EKG: normalidad y sus variantes. Patologías más frecuentes

Transcripción

1 EKG: normalidad y sus variantes. Patologías más frecuentes FRANCISCO GARCÍA ANGLEU. Unidad de Cardiología pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

2 Nociones básicas Papel de registro: Amplitud: - Velocidad registro: 25 mm/seg. - 1 mm = 0.04 seg. - 5 mm = 0.2 seg. 1 mv = 10 mm

3 Nociones básicas SEGMENTOS: PQ y ST INTERVALOS : PR y QT

4 BD BI Derivaciones monopolares de los miembros PI a V R a V L a V F

5 Derivaciones de miembros Derivaciones bipolares de los miembros a V R - - D I + a V L - D II D III + + a V F

6 Derivaciones de miembros PLANO VERTICAL

7 Derivaciones precordiales - V1: 4º EICD - V2: 4º EICI -V3: V2 -V4 - V4: 5º EICI - LMC - V5: 5º EICI - LAA - V6: 5º EICI - LAM - V3R: Simétrica V3 - V4R: Simétrica V4

8 Derivaciones precordiales - V1: 4º EICD - V2: 4º EICI -V3: V2 -V4 - V4: 5º EICI - LMC - V5: 5º EICI - LAA - V6: 5º EICI - LAM - V3R: Simétrica V3 - V4R: Simétrica V4 PLANO HORIZONTAL

9 Derivaciones

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11 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

12 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

13 Ritmo - Ritmo sinusal: Onda P seguida de QRS. - Eje de P: 0º y +90º Onda P positiva en D-II, D-I y avf. - No cambios con edad

14 Ritmo EJE DE P CUADRANTE INFERIOR DERECHO (> + 90º) - Inversión auricular - Derivaciones mal puestas

15 Ritmo EJE DE P CUADRANTE SUPERIOR (< 0º) - Ritmo nodal de la unión con cond. retrógrada - Marcapasos auricular ectópico bajo

16 Ritmo Onda P seguida de QRS. Eje en cuadrante inferior izquierdo

17 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

18 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

19 Frecuencia cardíaca 300 spm

20 Frecuencia cardíaca Recién nacido años años años > 6 años

21 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y IQT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

22 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

23 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: - Localizar un cuadrante utilizando D-I y avf - Buscar derivación con un complejo QRS equifásico (Eje perpendicular)

24 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: D I 0º + 30º avf + 70º + 60º + 90 º

25 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS:

26 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: - RN º - 1 mes º - 3 años º - Adulto º

27 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje de T Edad Media Lím. Norm. < 1 mes + 25º -40 / + 100º > 1 mes + 45º 0º / + 90º

28 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: - RN º - 1 mes º - 3 años º - Adulto º Angulo QRS-T: Agudo Eje de T Edad Media Lím. Norm. < 1 mes + 25º -40 / + 100º > 1 mes + 45º 0º / + 90º

29 Ángulo QRS-T Ángulo QRS - T - Informa de anomalías en la repolarización ventricular. - Más fiable que T - Valores normales:. Ángulos similares. < 1 mes: ángulo ancho. 3 meses: aprox. + 30º. > 3 m: más estrecho QRS y T suelen tener misma positividad Puede ser anormal si > 60 º, SIEMPRE anormal si > 90 º.

30 Ángulo QRS-T D I avf -Eje QRS: + 70 º -Eje T: + 45 º -Ángulo QRS T: 25 º

31 Ángulo QRS-T D I avf -Eje QRS: + 20º Estenosis valvular aórtica -Eje T: - 70 º -Ángulo QRS T: 90 º

32 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T EJE QRS PATOLÓGICO EJE SUPERIOR - Hemibloqueo anterior izquierdo. Defecto tipo canal. Atresia tricúspide -BRD DESVIACIÓN DERECHA -HVD -BRD DESVIACIÓN IZQUIERDA - HVI (Sobrecarga volumen) - Bloqueo rama izquierda - Hemibloqueo anterior izquierdo

33 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T EJE T PATOLÓGICO - Hipertrofia ventricular (Tensión) - Bloqueo de rama - Pericarditis - Miocarditis - Isquemia miocárdica - Arritmias ventriculares - Patología intracraneal ÁNGULO QRS-T ANCHO - Hipertrofia ventricular (Tensión) - Alteraciones conducción ventricular - Disfunción miocárdica

34 Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: Variable con la edad Derecho en neonatos 90º entre 1-6 meses NORMAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Eje T: Polaridad similar al QRS QRS T : Angulo Agudo

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36 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

37 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

38 Intervalos PR, QRS y QT INTERVALO PR Tiempo de despolarización auricular y el retardo fisiológico del impulso en el nódulo AV Varía con edad y F.C. Límites inferiores de normalidad: - < 3 años seg (2 mm) años seg (2.5 mm) - > 16 años seg (3 mm)

39 Intervalos PR, QRS y QT DURACIONES DEL QRS Niños prematuros Niños a término Niños de 1-3 años Niños > 3 años Adultos 0.04 seg 0.06 seg 0.07 seg 0.08 seg 0.10 seg

40 Intervalo QT - Varía con la frecuencia cardíaca - Intervalo QT corregido (Fórmula de Bazett) QTc = QT medido / V intervalo RR (Normal <0.45 segundos)

41 Intervalo QT QT LARGO - Hipocalcemia - Miocarditis - Afecc. miocárdicas difusas - Síndrome QT largo: - Lange-Nielsen - Romano-Ward - Fármacos QT CORTO -Impregnación digitálica -Hipercalcemia -Sdr. QT corto Eritromicina Claritromicina Cisapride Domperidona

42 Intervalo QT 15 x 0.04 = 0.6 seg QT QTc = V RR 9 x 0.04 = seg QTc = = = V seg

43 Intervalos PR, QRS y QT DURACIONES MEDIAS PR 2 3 mm QRS QTc mm < 450 mseg

44 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

45 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

46 Duración y amplitud de onda P Duración onda P: -Normal: seg -1.5 mm - - Máximo: seg (< 12 meses) - 2 mm m seg (> 12 meses) mm- -Prolongado: HAI Amplitud onda P: - D-II: aprox. 1.5 mm (Máx. 3 mm) - Más de 3 mm: HAD

47 Duración y amplitud de onda P Duración onda P: > 2.5 mm HAI Amplitud onda P: - D-II: > 3 mm HAD

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49 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

50 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

51 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal AMPLITUD QRS Un voltaje del QRS anormalmente alto en su respectiva derivación es el criterio más importante de HIPERTROFIA VENTRICULAR. HVD HVI

52 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal AMPLITUD QRS

53 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal AMPLITUD ANORMAL DE QRS DEFLEXIONES GRANDES - Hipertrofia ventricular - Alter. conducción ventricular. Bloqueos de rama. Preexcitación. Bloqueo intraventricular. Marcapaso ventricular artificial QRS DE BAJO VOLTAJE ( < 5 mm) - Miocarditis - Pericarditis - Hipotiroidismo -Obesos -RN

54 Relación R / S Antes del nacimiento: - Iguales presiones en ambos ventrículos - Mayor resistencia pulmonar que sistémica - Mayor masa muscular derecha a partir de 35 sem.

55 Relación R / S. Fisiopatología RELACIÓN DE PESO VI / VD 30 sem EG / 1 33 sem EG / 1 36 sem EG / 1 Al nacimiento / 1 1 mes / 1 6 meses / 1 Adulto / 1

56 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal RELACIÓN R/S Relación anormal es importante criterio diagnóstico de hipertrofia ventricular.

57 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal RELACIÓN R/S

58 Relación R / S anormal HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA R / S aumentado en: V4R, V1, V2 Mayor valor si R > 5 mm y Edad > 5 meses R / S disminuido en V5 y V6 Mayor valor si < 1 en V6 y Edad > 1 mes V4R V6

59 Relación R / S anormal HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA R / S aumentado en: V5 y V6 45 mm R / S disminuido en V4, V1 y V2 V4R V6

60 HIPERTROFIA BIVENTRICULAR Criterios de voltaje positivo para hipertrofia derecha e izquierda (Sin BRD ni pre excitación) Criterios de voltaje positivos para HVD o HVI y voltajes relativamente grandes para el otro ventrículo Complejos QRS grandes equifásicos en dos o más derivaciones y en precordiales de transición (V2 a V5) Fenómeno de Katz Wachtel: Si el voltaje total (R+S) en V4 es mayor de 60 mm

61 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal ONDA Q - Despolarización del tabique ventricular - Amplitud máxima en avf, V5 y V6 (< 5 mm) - Duración media: 0.02 seg (0.5 mm) (No superior a 0.03 seg)

62 Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal AMPLITUD QRS Hipertrofia ventricular: Voltaje anormalmente alto en derivación correspondiente RELACIÓN R/S Importante criterio de hipertrofia ONDA Q (5 mm) Signo de hipertrofia con sobrecarga

63 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

64 Secuencia de estudio - Ritmo: Sinusal y eje de P - Frecuencia cardíaca: Variable según edad - Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T - Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) - Duración y amplitud de onda P - Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal - Segmento ST y onda T

65 Segmento ST y Onda T SEGMENTO ST - ST normal es horizontal e isoeléctrico. - Si está prolongado aumenta el intervalo QT, para el que sí hay valores de referencia. - Desviaciones del ST de hasta 2 mm en precordiales izquierdas son normales.

66 Segmento ST y Onda T SEGMENTO ST ANORMAL (elevado o bajo) - Pericarditis - Miocarditis - IAM o isquemia - Hiper / hipokaliemia - Hipertrofia ventricular grave (Tensión) - Aneurisma ventricular - Fármacos (Digital) - Patología intracraneal

67 Segmento ST y Onda T ONDA T ANORMAL ALTA O PICUDA - Hiperpotasemia - HVI (Volumen) - AVC (Hemorrágico) -IAM posterior PLANAS O BAJAS - Hipopotasemia -RN normales - Hipotiroidismo - Hiper/hipoglucemia - Pericarditis - Miocarditis - Isquemia miocárdica - Digital

68 Segmento ST y Onda T ONDA T ANORMAL

69 Repolarización precoz Segmento ST elevado en todas las derivaciones con Onda T positivas Segmento ST descendido en todas las derivaciones con Ondas T negativas Ondas T relativamente altas. Vector T normal Representa la repolarización precoz de algunas zonas del miocardio ventricular

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71 Gran variabilidad con edad Frecuencia Ejes Intervalos

72 Características del RN -Voltajes QRS algo pequeños en derivaciones de miembros - Eje derecho - Dominancia ventricular derecha - Ondas T en V1 positivas 1-3 días de vida

73 1 semana - 1 mes - Desviación eje a la derecha - R dominante en precordiales derechas - Ondas T mayores que en RN - Ondas T en V1 suelen ser negativas

74 1-6 meses - Eje entre aprox. +90º - Relación R/S en V2 cercana a 1, en V1 > 1 - Onda R dominante en V4R y V1 - Onda T en V1 permanece negativa

75 6 meses - 3 años - Eje QRS suele estar a menos de 90 º - Relación R/S < 1 en V1 - Onda R dominante en V6

76 3-8 años - Progresión R/S en precordiales - Potenciales todavía relativamente grandes en precordiales derechas - Ondas Q de precordiales izquierdas relativamente largas

77 ECG en pediatría 8-16 años - Eje del QRS aproximadamente +60º - Patrón QRS del adulto en precordiales - Amplitud relativamente grande del QRS en precordiales - Ondas T en V1 pueden ser positivas. Ondas T negativas no son anormales en V1-V4

78 Adultos - Eje QRS aproximadamente + 50º - Dominancia de ventrículo izquierdo - Ondas T en precordiales más anteriores (T positiva de V2-V6)

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80 ARRITMIAS en la infancia Arritmia respiratoria Taquicardia paroxistica Contracciones ventriculares prematuras Bloqueo A-V Bloqueo de rama

81 ARRITMIAS Arritmia respiratoria: - Mantiene morfología y relación normales P-QRS - Puede haber pequeños cambios cíclicos en la configuración de la onda P y en intervalo PR - Más acentuada en adolescentes - ES FISIOLÓGICA

82 ARRITMIAS Arritmia respiratoria: Bradicardia - espiración Taquicardia - inspiración

83 ARRITMIAS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 1 por cada niños Frecuencia superior a 200 spm QRS estrecho No se suele ver la onda P

84 Diagnóstico y tratamiento de las arritmias Análisis del QRS Ausentes Presentes Asistolia (descartar desconexión). Anchos : Ventriculares. Características Estrechos : Supraventriculares. Lentos : Bradicardia. Frecuencia Rápidos : Taquicardia. Regular Ritmo Irregular Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal

85 Diagnóstico y tratamiento de las arritmias Análisis del QRS QRS estrechos: Ritmo supraventricular. Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal

86 Diagnóstico y tratamiento de las arritmias Análisis del QRS QRS anchos: Ritmo ventricular. Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal

87 Diagnostico y tratamiento de las arritmias TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO Inestable Estable Cardioversión 1º Maniobras vagales 2º ATP Otras medidas < 1 año > 1 año - ATP-Adenosina Digital Verapamil -Digoxina - Amiodarona Otras medidas Cardioversión Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal

88 Diagnóstico y tratamiento de las arritmias TAQUICARDIA CON QRS ANCHO ESTABLE INESTABLE Valorar Amiodarona Lidocaína Procainamida Sulfato de magnesio* CARDIOVERSIÓN Dosis crecientes 0,5 2 J/kg * Taquicardia ventricular polimorfa en torsaides des pointes Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal

89 ARRITMIAS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR FRECUENCIA 210 spm DURACIÓN QRS 0.04 seg Ondas P?

90 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (I) -Complejo QRS ancho antes del siguiente complejo QRS esperado en un ritmo regular -Onda T orientada en dirección opuesta al complejo QRS -No hay onda P precediendo al complejo -Pausa compensadora completa

91 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (II) -La duración de dos ciclos, incluida una contracción prematura, es igual que la de dos ciclos normales -Pueden ser unifocales (Todas de igual morfología) o multifocales (Distinta morfología) -Las CVP ocasionales son benignas, especialmente si disminuyen con el ejercicio y si son unifocales

92 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (III)

93 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (III) RR 2 x RR

94 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (VI) Criterios de Lown y Wolf de peligrosidad (1971) Grado 0...ausencia de CPV Grado 1...Monotopicas < 30 /hora Grado 2...Monotopicas >30 /hora Grado 3...Politopicas Grado 4a...Pareadas Grado 4b...En rachas y taquicardia ventricular Grado 5...R sobre T La valoracion de estos criterios siempre es dentro de un contexto clinico y debe realizarse con la tecnica de Holter

95 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (IV) BENIGNAS MALIGNAS Sin cardiopatía Intervalo de acoplamiento fijo Unifocales Disminuyen ó desaparecen con el ejercicio QT normal No fenómeno de R sobre T Con cardiopatía Intervalo variable Multifocales Aumentan con el ejercicio QT prolongado Fenómeno R sobre T

96 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (V) Fenómeno R sobre T: Arritmia caracterizada por la presencia de una contracción ventricular prematura que se produce sobre la onda T o antes de que finalice la onda T del latido anterior.

97 ALTERACIONES CONDUCCIÓN AV

98 BLOQUEO A-V COMPLETO No relación entre las P y los QRS. Congénito o Adquirido. Asociado o no a cardiopatías

99 BLOQUEO A-V COMPLETO CONGENITO Frecuencia: 1/ R.N. Relación con lupus materno

100 Bloqueo de rama derecha - El VD no se despolariza directamente por el sistema de Purkinje, sino a través del miocardio ventricular, mucho más lento. -Forma más fecuente de alteración de la conducción en pediatría, generalmente con rama intacta.

101 Bloqueo de rama derecha D-III V1

102 Bloqueo de rama derecha LA DURACIÓN DEL QRS NO ESTÉ AUMENTADA (< 0.12 SEG) 3 mm - EL PATRÓN RSR EN V1 ES NORMAL EN LOS NIÑOS SIEMPRE EL VOLTAJE QUE: DE LAS ONDAS R PRIMARIA O SECUNDARIA NO SEA ANORMALMENTE GRANDE

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