LXXXI Congreso Nacional de Urología

Transcripción

1 LXXXI Congreso Nacional de Urología Sesión: SV-06 Próstata, oncología (incluye 3D) Moderadores: T. Pereira Arias, F. Cáceres Jiménez Sala: Sala Greco C2; Día: Jueves 16 de junio; Hora: 17:30-19:00 V-42: Papel del ganglio centinela en cáncer de próstata: técnica quirúrgica Leibar, A.; Cogorno, L.; Linares, E.; Sánchez, J.; Ríos, E.; Linares, A.; López-Tello, J.; Díez, J.; Álvarez, M.; Martínez-Piñeiro, L. Servicio de Urología. H. U. Infanta Sofía. Madrid V-43: Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) guiado por fusión de las imágenes ecográficas y de resonancia magnética en la terapia focal del cáncer de próstata localizado De Gracia Nieto, A.E.; Sánchez Salas, R.; Barret, E.; Sivaraman, A.; Fregeville, A.; Renard- Penna, R.; Rozet, F.; Galiano, M.; Cathelineau, X. Institut Mutualiste Montsouris. 42 Boulevard Jourdan, Paris, Francia. T-44: Lesión arterial durante una linfadenectomía pélvica laparoscópica González Rodríguez Iván; Medina González A; Blanco Fernández R; Gil Ugarteburu R; Fernández-Pello Montes S; Díaz Méndez B; Baldissera Aradas JV; Mosquera Madera J Servicio de Urología del Hospital de Cabueñes T-45: Prostatectomía Radical Robótica: Técnica de preservación de estructuras anatómicas Ruibal Moldes M.; Duarte Novo E.; López García, D.; Alavrez Castelo, L. Servicio de Urología. Hospital San Rafael. A Coruña V-46: Prostatectomia radical laparoscopica extraperitoneal en paciente trasplantado renal Quicios Dorado, C.; Cabello Benavente, R.; Alcoba García, M.O.; Gomis Goti, C.; González Enguita, C. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. T-47: Prostatectomía radical laparoscópica con el sistema 3D y linfadenectomía pélvica extendida previa a la desinserción vesical en el cáncer de próstata de alto riesgo Blanco Fernández, R; Gil Ugarteburu, R; Medina González, A; Baldissera Aradas, J.V.; Pérez García, C; Rúger Jimenez, L; González Rodríguez, I; Mosquera Madera, J Servicio de Urología. Hospital de Cabueñes

2 V-48: Apex prostatico: preservacion del esfinter externo en la prostatectomia radical robotica Loizaga Iriarte,Ana; Lacasa Viscasillas,Isabel; Cachi Fuentes,Guido; Araujo Suarez,Ana; Rodriguez Villegas,Dilar; Santos Martín,Aida; Unda Urzaiz,Miguel Hospital Universitario Basurto V-49b: Disección pelviperineal de los musculos puborrectal y puboperineal (DPPMS) + rabdomiodisección ventral prostática (RBDMDVP): dos gestos quirúrgicos para la continencia urinaria post-prl Laucirica Gari O.; Gómez Lanza, Esther; Hajianfar, Ramin; Martínez Cáceres, Pedro; Lladó Carbonell, Carlos; Sotelo Burillo, Esther; Pedemonte Vives, Jaime; Vallejo, Carlos; Henao, Santiago; Belles, Francisco; Díaz Ortega, Jose Luis; Muniesa Marta Hospital Moises Broggi (Consorci Sanitari Integral) V-49: Mantenimiento de las estructuras de sosten periuretral en la prostatectomia radical robotica Loizaga Iriarte,Ana; Lacasa Viscasillas,Isabel; Cachi Fuentes,Guido; Araujo Suarez,Ana; Rodriguez Villegas,Dilar; Santos Martín,Aida; Unda Urzaiz,Miguel Hospital Universitario Basurto

3 V-42 Papel del ganglio centinela en cáncer de próstata: técnica quirúrgica Leibar, A.; Cogorno, L.; Linares, E.; Sánchez, J.; Ríos, E.; Linares, A.; López-Tello, J.; Díez, J.; Álvarez, M.; Martínez- Piñeiro, L. Servicio de Urología. H. U. Infanta Sofía. Madrid Introducción El verde de indocianina (IndoCianineGreen, ICG) es un colorante fluorescente utilizado inicialmente en cardiología en los años 60. Posteriormente se le ha descubierto diferentes aplicaciones en el area oncológica por su capacidad de difundir por el tejido linfático, teniendo potencial utilidad en la búsqueda del ganglio centinela de diferentes tumores. Objetivo En este video se pretende mostrar la técnica de inyección de ICG en la próstata, evaluando su utilidad para localizar el ganglio centinela, en el contexto clínico del abordaje quirúrgico del cáncer de próstata. Material y métodos Se diluye 25 mg de verde de indocianina en 5 cc de agua estéril. Posteriormente por via transperineal y guiado ecograficamente, se realiza la punción de la glándula periférica en el lóbulo patológico inyectando 1 cc (5mg). En caso de no tener experiencia con la punción transperineal puede ser de ayuda realizar mediciones desde la sonda ecográfica a la cara posterior de la próstata, y luego medir las dimensiones AP y transversal. Con estas medidas podemos dibujar la impronta prostática sobre el periné para tener una guía para la punción. Es muy importante a la hora de realizar la punción colocar la aguja y el transductor paralelo al suelo para que la aguja llegue al sitio deseado, ya que pequeños ángulos de desviación a nivel superficial, en la piel, pueden generar una desviación importante de la aguja. Si el paciente tiene indicación de linfadenectomía se realiza una punción de ambos lóbulos. Posteriormente se realiza la colocación del paciente y la introducción de los trócares. Se procede a la visualización con una luz especial para evaluar la presencia de fluorescencia de ganglios. Éstos se tomaran como ganglios centinelas, enviándolos por separado de la linfadenectomía reglada. Resultados Se ha observado un 87 % de pacientes que captan correctamente el verde de indocianina; cadena obturatriz, 35 (55%), cadena iliaca externa, 25(39%), cadena iliaca común, 4(6%), de un total de 63 casos. Conclusiones Actualmente el estudio se halla en fase de análisis de los datos para evaluar la posibilidad de identificar con buena fiabilidad el ganglio centinela, para así determinar

4 V-43 Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) guiado por fusión de las imágenes ecográficas y de resonancia magnética en la terapia focal del cáncer de próstata localizado De Gracia Nieto, A.E.; Sánchez Salas, R.; Barret, E.; Sivaraman, A.; Fregeville, A.; Renard-Penna, R.; Rozet, F.; Galiano, M.; Cathelineau, X. Institut Mutualiste Montsouris. 42 Boulevard Jourdan, Paris, Francia. Introducción y objetivos La terapia focal (TF) ha surgido como una alternativa intermedia entre la vigilancia activa y el tratamiento radical del cáncer de próstata (CaP). En este vídeo, se presenta nuestra experiencia inicial en la técnica de fusión de imágenes de ecografía (USG) y resonancia magnética multiparamétrica (RM-MP) para guiar al ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés) en la TF del CaP localizado. Materiales y métodos Presentamos un hombre de 65 años con un IMC de 25.1, PSA total de 4,59 ng/dl, volumen prostático (VP) de 28,72 cc y diagnóstico de CaP Gleason 3+3 en una lesión de 15 mm en el lóbulo posterior izquierdo confirmada por RM-MP y una biopsia por saturación. Se realiza una RTUP previa cuando el VP 45 cc o cuando existan síntomas urinarios obstructivos (SUO). La TF se realizó con el dispositivo Focal One (EDAP TMS, Francia). La lesión fue marcada previamente en la RM-MP por un radiólogo. La fusión se realizó con un software informático. Realizamos una ecografía con medio de contraste ecográfico endovenoso postoperatoria y una RM al mes para visualizar la zona tratada. Resultados Realizamos una RTUP previa por SUO. La zona de ablación fue de 6,76 cc. Tiempo quirúrgico de 50 min. El alta al tercer día post-operatorio. La USG post-quirúrgica como la RM al mes eran compatibles con necrosis. Nuestra experiencia inicial con el Focal One incluye a 37 pacientes, media de edad de 67,4 (SD 7,3), PSA total medio de 7,6 (6,6 a 8,7), VP medio de 41,4 cc (SD 14,8). Lesión unilateral en la RM en el 89,3% (25) y en la biopsia en el 97,3% (36). Según el Gleason, el 59,5% eran 6 (3+3), el 32,4% 7 (3+4), el 5,5% 7 (4+3) y el 2,7% 8 (4+4). El volumen tratado medio fue de 6,3 cc (4.5 a 8.5). Se dieron 13,5% (5 casos) de complicaciones: 4 casos manejados ambulatoriamente. Conclusión Es una técnica mínimamente invasiva, factible y reproducible, que produce necrosis de la zona tratada y permite una recuperación temprana y una corta estancia postoperatoria en pacientes candidatos a tratamiento focal.

5 T-44 3D Lesión arterial durante una linfadenectomía pélvica laparoscópica González Rodríguez Iván; Medina González A; Blanco Fernández R; Gil Ugarteburu R; Fernández-Pello Montes S; Díaz Méndez B; Baldissera Aradas JV; Mosquera Madera J Servicio de Urología del Hospital de Cabueñes INTRODUCCIÓN: Las lesiones vasculares arteriales en cirugía pélvica laparoscópica son raras. Gran parte de ellas se producen durante la colocación de puertos de trabajo, y en estos casos la reparación debe realizarse en campo abierto. Cuando la lesión se produce durante el tiempo laparoscópico la reparación puede hacerse por vía laparoscópica sin comprometer la seguridad del paciente. Las lesiones aórticas o de iliaca común pueden ser reparadas con sutura directa, pues su calibre dificulta la estenosis posterior. En arterias de menor calibre, como la iliaca externa, las lesiones transversales tienen bajo riesgo de estenosis, y pueden ser reparadas de manera directa. Las lesiones longitudinales cortas deben ser suturadas en sentido transversal, pero si son demasiado largas, debe utilizarse material protésico para evitar una estenosis posterior. El objetivo de este vídeo es mostrar el proceso de reparación de una lesión vascular arterial intraoperatoria por vía laparoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 67 años, en el que se realiza una linfadenectomía pélvica previa a una prostatectomía radical laparoscópica. Tras la linfadenectomía izquierda sin complicaciones se inicia la derecha, produciéndose una lesión espiroidea de unos 2 cm de longitud en la arteria iliaca externa derecha. RESULTADOS: Se disecan los cabos arteriales y se clampan con las propias pinzas de laparoscopia a su mínima presión. Heparinización. Cierre de la apertura con una prótesis de Dacron, con la superficie externa cubierta de colágeno, suturada con Prolene 6/0 de doble aguja. Tras la finalización de la sutura persiste cierto sangrado, por lo que se coloca Celulosa Oxidada sobre la sutura y se mantiene con una suave presión durante 10 minutos, hasta que el sangrado cede. El tiempo de clampado arterial es 60 minutos. Se comprueban los pulsos distales. La prostatectomía se suspende y el paciente es dado de alta en 6 días sin otras complicaciones. El paciente debe ser tratado con antiagregantes durante al menos 6 meses. Posteriormente recibirá radioterapia para su cáncer de próstata. CONCLUSIÓN: Las complicaciones vasculares durante cirugía laparoscopia pélvica pueden ser resueltas de manera laparoscópica sin que ello comprometa el resultado de la reparación, manteniendo los principios que rigen la cirugía clásica.

6 T-45 3D Prostatectomía Radical Robótica: Técnica de preservación de estructuras anatómicas Ruibal Moldes M.; Duarte Novo E.; López García, D.; Alavrez Castelo, L. Servicio de Urología. Hospital San Rafael. A Coruña Actualmente la prostatectomía radical robótica constituye el tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado. La calidad de la cirugía robótica basada en la alta resolución de la visión 3D y en la precisión de los instrumentos y movimientos, nos permite la posibilidad de reducir las secuelas en esta cirugía sin comprometer el control oncológico. El mejor conocimiento de las estructuras anatómicas responsables tanto de la continencia urinaria como de la potencia sexual conjuntamente con la precisión de la cirugía robótica nos ha permitido mejorar los resulatdos funcionales en esta cirugía. Presentamos un vídeo 3D de prostatectomía radical robótica con el Da Vinci Xi, en el cual se realiza la preservación de importantes estructuras responsables de la potencia sexual como de la continencia urinaria: cuello vesical, fascia Denonvilliers, fascia endopélvica y prostática, ligamentos puboprostáticos y complejo de Santorini, bandeletas neurovasculares y reconstrucción de los ligamentos pubovesicales. Con la finalidad de mejorar los resultados se realiza un control selectivo de los pequeños vasos de los pedículos prostáticaos evitando lesiones nerviosas. Paciente de 52 años con T.R.: normal, PSA de 3.5 ng/ml y una biopsia con un adenoca Gleason Vi en 2 cilindros derechos. E El tiempo quirúrgico fue de 75 minutos, el sangrado de 220 cc y la estancia de 48 h. La anatomía patológica Ca próstata Gleason VI con márgenes negativos pt2b. Tras retirada de sonda vesical a los 10 días el paciente es continente y potencia sexual en el primer mes tras la cirugía.

7 V-46 Prostatectomia radical laparoscopica extraperitoneal en paciente trasplantado renal Quicios Dorado, C.; Cabello Benavente, R.; Alcoba García, M.O.; Gomis Goti, C.; González Enguita, C. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. INTRODUCCIÓN: El incremento progresivo en la edad de los receptores de trasplante renal y la determinación del PSA ha supuesto un aumento en la tasa de detección de cáncer de próstata localizado (CaP). Existen escasas referencias en la literatura de prostatectomía radical: retropúbica, perineal o laparoscópica (PRL), en pacientes trasplantados renales. MATERIAL Y METODOS: Paciente de 55 años, con trasplante renal funcionante (2002) en fosa iliaca derecha (FID). Actualmente en situación de fallo crónico del injerto en prediálisis, con creatinina de 4,6 mg/dl. Tras detección de un PSA 5,12 ng/ml, con tacto rectal no sospechoso se practica biopsia prostática con diagnostico de adenocarcinoma prostático Gleason 7(3+4) bilateral (ct1c). Se decidió un abordaje quirúrgico radical que condicionara un menor impacto sobre su potencial opción de un segundo trasplante renal. RESULTADOS: Se realiza PRL extraperitoneal descendente, sin linfadenectomia asociada: apertura bilateral de la fascia endopélvica y disección de músculo elevador del ano hasta ápex de forma bilateral. Disección de ambas vesículas seminales y deferentes previa a sección del cuello. Sección de cuello con preservación del mismo. Se utilizó tijera monopolar y pinza bipolar para la disección y hemostasia. Control de pedículos con hem-o-loks. Sección de complejo con tijera monopolar y corte frío. Anastomosis uretrovesical con sutura continua 180º V-lock 2/0. La presencia del injerto renal en la FID obligó a una leve modificación en la colocación de los puertos, sin dificultar el resto de pasos de la técnica. La anatomía patológica definitiva fue de adenocarcinoma prostático Gleason 6(3+3) multifocal y bilateral (pt2c). Tras 12 meses de seguimiento tiene PSA 0,03ng/ml. CONCLUSIONES: La PRL extraperitonal es una alternativa viable y oncológicamente segura en receptores de trasplante renal con CaP localizado.

8 T-47 3D Prostatectomía radical laparoscópica con el sistema 3D y linfadenectomía pélvica extendida previa a la desinserción vesical en el cáncer de próstata de alto riesgo Blanco Fernández, R; Gil Ugarteburu, R; Medina González, A; Baldissera Aradas, J.V.; Pérez García, C; Rúger Jimenez, L; González Rodríguez, I; Mosquera Madera, J Servicio de Urología. Hospital de Cabueñes Introducción y objetivos: La prostatectomía radical laparoscópica permite reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de trasfusión sanguínea. El sistema 3D podría optimizar la disección prostática y mejorar el tiempo quirúrgico. La linfadenectomía pélvica extendida está indicada en los casos de cáncer de próstata (CaP) de alto riego y aquellos de riesgo intermedio en los que la probabilidad de afectación ganglionar es superior al 5%. Ésta incluye los ganglios adyacentes a la arteria iliaca común hasta cruce con uréter, vena y arteria iliaca externa, fosa obturatriz y arteria iliaca interna. El objetivo de éste video es mostrar la técnica de PRL y linfadenectomía pélvica realizada en nuestro servicio en la que la disección ganglionar precede a la desinserción vesical de la pared anterior abdominal lo que nos permite un mejor acceso a los ganglios del territorio de la arteria iliaca común y por tanto obtener un mayor número, además de una mejor exposición para la disección prostática. Material y métodos: Paciente de 68 años. Próstata II/IV con nódulo pétreo (ct2b). PSA 4,2ng/ml. Biopsias positivas para adenocarcinoma acinar convencional GS8(4+4). Volumen prostático 60cc. Estudios de extensión negativos. El video se muestra la técnica de PRL y linfadenectomía extendida. Acceso mediante minilaparotomía infraumbilical y colocación de trocar de Hasson. Cuatro trócares más en abanico, de izquierda a derecha 5mm- 12mm-5mm-5mm. Se realiza linfadenectomía inguinal extendida bilateral y posteriormente desinserción vesical de la pared abdominal anterior. Apertura roma de la fascia endopélvica. Disección y sección del cuello vesical. Disección y sección fría de uretra a ras de ápex. Embolsado de la pieza. Anastomosis uretrovesical con dos hemisuturas con Vicryl 2/0. Sonda vesical 18Ch. Resultados: El tiempo quirúrgico fue de 190 minutos; 80 minutos de linfadenectomía bilateral y 30 de anastomosis vesicouretral. Pérdidas hemáticas 300cc. El paciente permaneció 48horas ingresado y se retiró la sonda vesical al décimo día tras la cirugía. El estadiaje patológico fue un pt3bn1m0 con márgenes negativos. Conclusión: La PRL y linfadenectomía pélvica extendida previa a la desinserción vesical por el sistema 3D es una técnica reproducible que permite aumentar el número de ganglios obtenidos y reducir el tiempo quirúrgico.

9 V-48 Apex prostatico: preservacion del esfinter externo en la prostatectomia radical robotica Loizaga Iriarte,Ana; Lacasa Viscasillas,Isabel; Cachi Fuentes,Guido; Araujo Suarez,Ana; Rodriguez Villegas,Dilar; Santos Martín,Aida; Unda Urzaiz,Miguel Hospital Universitario Basurto INTRODUCCION EL apéx prostático precisa una delicada disección durante la prostatectomía radical robótica para mantener tanto el aspecto funcional, continencia, como el aspecto oncológico. MATERIAL Y METODOS Presentamos con detalle la técnica de preservación de los elementos del esfínter externo uretral, desde el rabdoesfínter, fibras circulares y longitudinales del esfínter liso, su vascularización e inervación. RESULTADOS Para una óptima técnica en el apex debemos comenzar con una preservación neurovascular máxima. Se debe intentar preservar tanto las ramas vasculares como las ramas autonómicas del plexo pélvico que van en ambos lados a las 5, a las 7 y a las 3 y a las 9 de la circunferencia uretral. El punto del Santorini no debe incluir el rabdoesfínter. La liberación del ápex debe ser cuidadoso porque en esta zona la próstata no tiene cápsula y es mas fácil dejar tejido. Vamos seccionando las fibras del esfínter que llegan hasta la próstata hasta obtener el máximo cabo uretral y la zona del ápex prostático. Una vez aislada la mayor longitud uretral, seccionamos paso a paso : rabdoesfínter, fibras circulares y fibras longitudinales del esfínter liso y seccionamos la cara posterior hacia la mitad del veru montanun. CONCLUSIONES La preservación del esfínter externo uretral en su mayor longitud y grosor posible durante una cuidadosa liberación del apéx prostático favorecen el mantenimiento de la continencia.

10 V-49 Mantenimiento de las estructuras de sosten periuretral en la prostatectomia radical robotica Loizaga Iriarte,Ana; Lacasa Viscasillas,Isabel; Cachi Fuentes,Guido; Araujo Suarez,Ana; Rodriguez Villegas,Dilar; Santos Martín,Aida; Unda Urzaiz,Miguel Hospital Universitario Basurto INTRODUCCION La conservacion de la continencia durante la prostatectomía radical implica a varios pasos técnicos. Uno de ellos es la preservación de la fascia endopélvica junto a los ligamentos puboprostáticos lo que nos permite mantener el arco tendinoso que sostiene la uretra en su posición anatómica natural. MATERIAL Y METODOS La fascia endopélvica se fusiona con los ligamentos puboprostáticos y se continua hacia la espina isquiática formando el arco tendinoso. Describimos los detalles técnicos para mantener estas estructuras. Se diseca el espacio lateral entre los ligamentos puboprostáticos y el músculo puboperineal de manera roma. Se marca el límite proximal de la próstata incidiendo la fascia endopélvica en dicho nivel. Realizamos el aislamiento de los ligamentos puboprostáticos pasando el punto que nos liga el plexo de Santorini de manera superficial para evitar la lesión del rabdoesfínter. Una vez realizado el aislamiento del cuello vesical se procede a la separación de las bandeletas junto a la fascia preservada. En la parte distal rechazamos fascia, ligamentos y bandeletas hasta aislar el rabdoesfínter del apéx prostático quedando así mantenida la uretra por el arco tendinoso. CONCLUSIONES La preservación de la fascia endopélvica y los ligamentos puboprostáticos parece mejorar la continencia, al ser una estructura de sostén uretral que lleva fibras nerviosas hasta el esfínter.

11 V-49b Disección pelviperineal de los musculos puborrectal y puboperineal (DPPMS) + rabdomiodisección ventral prostática (RBDMDVP): dos gestos quirúrgicos para la continencia urinaria post-prl Laucirica Gari O.; Gómez Lanza, Esther; Hajianfar, Ramin; Martínez Cáceres, Pedro; Lladó Carbonell, Carlos; Sotelo Burillo, Esther; Pedemonte Vives, Jaime; Vallejo, Carlos; Henao, Santiago; Belles, Francisco; Díaz Ortega, Jose Luis; Muniesa Marta Hospital Moises Broggi (Consorci Sanitari Integral) Ambas técnicas aplicadas en la PRL consiguen un elevado índice de continencia urinaria en el postoperatorio inmediato, evaluado a las dos y cuatro semanas después de la extubación uretral en estos pacientes (72 y 85 % respectivamente, con 0 compresas/día). Preservación del Factor extrínseco: DPPMS: Consiste en una minuciosa disección del ms. Puborrectal de la fascia periprostática hasta alcanzar el tejido fibroadiposo medial. Seguidamente giramos 180 grados la óptica de 30 grados e iniciamos una minuciosa disección del ms. Puboperineal, solo visible de modo claro y completo de este modo; estos escasos fascículos musculares se disecan de la fascia perineal subyacente. En esta fase se precisa la sección parcial del ligamento puboprostático en el 75% de los casos. Posteriormente se procede al paso de la aguja para la ligadura del complejo venoso dorsal profundo del pene, garantizando no incluir fibras musculares del ms. Puboperineal y también evitando decapitar la porción más ventral del EUE. Preservación del Factor intrínseco: RBDMDVP: Se trata de disecar el apron esfinteriano EUE respecto de la superficie ventral de la glándula, avanzando a través del plano de clivaje que se establece entre la fascia periprostática por su vertiente ventral y el EFMA de Mc Neal, hasta alcanzar el inicio de la uretra membranosa y procediendo a este nivel con una meticulosa disección de la misma del interior del pico prostático, con el objeto de recuperar fibras del rabdomioesfínter del interior del pico prostático. Procediendo de este modo, preservamos casi ad integrum la longitud total de la uretra membranosa junto con su complejo esfinteriano-eue, consiguiendo con ello una correcta continencia urinaria.