Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en el Hospital

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1 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en el Hospital Universitario Virgen del Rocío

2 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío INDICE DESCRIPCION DE METODOS FARMACOLÓGICOS Y MECANICOS EN LA PROFILAXIS DE LA ETV..3 RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS DE LA ETV EN EL HVR...6 Pacientes Quirúrgicos.6 o Valoración del riesgo trombótico o Todos los pacientes quirúrgicos o Inicio y Dosificación o Uso de medidas mecánicas o Duración de la profilaxis o Cirugía Cardíaca o Cirugía Vascular o Cirugía General o Cirugía Urológica o Cirugía Ginecológica o Cirugía Torácica o Cirugía Bariátrica o Cirugía Laparoscópica o Neurocirugía o Cirugía Vertebral o Cirugía Ortopédica y Traumatológica o Traumatismo grave Lesión Espinal Escayola de mm.ii Quemados Pacientes Obstétricas..17 o Valoración del riesgo trombótico o Antecedentes previos de ETV y trombofilia o Cesárea Pacientes Médicos 19 o Valoración riesgo trombótico o Patologías médicas más prevalentes o Cuidados Paliativos o UCI o Paciente con tratamiento previo antiplaquetario y anticoagulante o Marcapasos Otras Consideraciones 23 RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE EL DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE EL DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ETV.. 32 ANEXO-I. TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL USO DE FIBRINOLÍTICOS EN EL TEP...35 TABLAS..36 Tabla 1. Características de las heparinas de bajo peso molecular y dosificación en ETV Tabla 2. Tiempos de seguridad en el uso de farmacos anticoagulantes y anestésia regional Tabla 3. Valoración del riesgo trombótico en el paciente quirúrgico Tabla 4. Valoración del riesgo hemorrágico Tabla 5. Contraindicaciones de las medias elásticas Tabla 6. Valoración del riesgo trombótico en la paciente obstétrica Tabla 7. Tabla para el cálculo del riesgo trombótico en los procesos médicos Tabla 8. Factores de riesgo para TEP Tabla 9. Datos clínicos asociados al tromboembolismo pulmonar Tabla 10. Estimación de la probabilidad clínica de TEP Tabla 11. Escala de Wells para la estimación de la probabilidad clínica de la TVP Tabla 12. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico Tabla 13. Interaciones medicamentosas de los Cumarínicos AUTORES.49 1

3 DESCRIPCION DE METODOS FARMACOLÓGICOS Y MECANICOS EN LA PROFILAXIS DE LA ETV METODOS MECANICOS Los métodos mecánicos combaten la estasis venosa e incluyen: - Las medias anti-embolismo / Medias de compresión graduadas (MCG) - Compresión intermitente neumática (CIN) - Bomba pedia (BP) Los primeros entran dentro de los métodos mecánicos pasivos y los otros de los activos. No están claras las diferencias en efectividad entre los métodos activos (CIN y BP). Dentro de las medias o métodos mecánicos pasivos existen dos modalidades, que aún aportando una compresión graduada, se utiliza en indicaciones diferentes y ofrecen diferentes niveles de compresión. Las medias anti-embolismo están diseñadas para la prevención del tromboembolismo venoso en el paciente inmovilizado y las medias de compresión graduada para el manejo y tratamiento del síndrome postrombótico, que a veces aparece tras una TVP, aunque no es está la única indicación. Por lo cual en términos de profilaxis de la ETV siempre nos referiremos a las medias anti-embolismo, aunque en muchas recomendaciones se refieran a ellas, en términos generales, como medias elásticas o medias de compresión graduadas. Las medias elásticas (anti-embolismo) ejercen una presión circunferencial desde la zona distal a la proximal de la pierna, aproximadamente desde 18 mmhg en el tobillo a 8 mmhg en la zona más alta del muslo. Tienen dos potenciales acciones preventivas en el paciente inmovilizado, incrementar la velocidad del flujo sanguíneo y prevenir la distensión venosa pasiva, evitando la lesión subendotelial y la activación de los factores de la coagulación. La aplicación de las medias no está asociada a riesgo hemorrágico, aunque no están exentas de otros tipos de riesgos de lesiones, por lo que su uso debe ser vigilado y existen una serie de circunstancias clínicas en las cuales no podrán ser utilizadas. La longitud más idónea de las medias es un tema controvertido y abierto a debate, no existe evidencia randomizada que una longitud sea mejor a otra. Las medias hasta el muslo pueden ser más difíciles de usar y podrían enrollarse y crear un efecto torniquete. La sensatez del clínico y la preferencia del paciente serán determinantes en la decisión de la longitud de las medias. La compresión intermitente neumática (CIN) implica el uso de un dispositivo como un pantalón inflable alrededor de la pierna, el cual puede ser inflado mediante una bomba neumática. La bomba suministra ciclos de aire comprimido, los cuales inflan y desinflan el dispositivo mejorando el retorno 2

4 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío venoso. Esto combate la ETV a través de cambios hemodinámicos, reduciendo la estasis sanguínea y estimulando la actividad fibrinolítica. La bomba pedia (BP) está diseñada para estimular el flujo venoso en la planta del pie, imitando la compresión del plexo venoso que se produce al caminar y así reduciendo la estasis en el paciente inmovilizado. METODOS FARMACOLOGICOS Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se obtienen a partir de la fragmentación de la heparina estándar o no fraccionada (HNF) por métodos de despolimerización enzimática o química, obteniéndose mezclas de polisacáridos de menor longitud y peso molecular. La disminución del peso molecular tiene consecuencias directas sobre la actividad biológica y la farmacocinética de las HBPM respecto a las HNF: inhiben fundamentalmente el factor X, se unen menos a las proteínas plasmáticas, tienen una vida media plasmática más larga con una mayor biodisponibilidad y con menos variaciones individuales. (Tabla-1) Estas características determinan las principales ventajas clínicas de las HBPM: pueden administrarse por vía subcutánea una o dos veces al día y su efecto terapéutico es más predecible, lo que permite ajustar la dosis sin necesidad de realizar controles de coagulación. Los efectos adversos más importantes de las HBPM son la hemorragia y la trombopenia. La hemorragia es más frecuente en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal. Todas las HBPM pueden inducir trombocitopenia pero en mucha menor frecuencia que la HNF. Se debe controlar la aparición de este efecto adverso mediante la realización de recuentos plaquetarios periódicos. La trombopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: precoz, que aparece antes del 5º día de su utilización, suele ser moderada, autolimitada, y en la mayoría de casos no es necesario suspender la administración. Tipo II o trombocitopenia tardía que suele aparecer a partir del séptimo día del inicio de la administración de la heparina, tiene un mecanismo inmune y puede complicarse con procesos tromboticos venosos y arteriales. Pocos ensayos clínicos han aportado cifras de esta complicaciones, pero conocemos por estudios observacionales que su incidencia con las con las HBPM es infrecuente, con cifras de 0.80%; 95% CI, 0.43%-1.34% (10). Cuando se asocia a fenómenos trombóticos obliga a suspender la profilaxis con heparina y sustituirla por otros fármacos antitrombóticos que no muestran reacción cruzada con las heparinas como el fondaparinux, ribaroxabán, lepirudina, dabigatrán y los anticoagulantes orales. Fondaparinux. Disponible en el HUVR sólo para indicaciones restringidas, por ejemplo en caso de trombocitopenia inducida por heparina y alergias a HBPM. Es un pentasacárido sintético indirecto del factor Xa (potencia la inhibición que ejerce la antitrombina sobre el factor Xa). No tiene efecto directo sobre la actividad de la trombina (factor IIa) ni sobre las plaquetas. No se debe prescribir a mujeres 3

5 embarazadas a menos que sea estrictamente necesario. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con fondaparinux. Dabigatrán es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible de la trombina, por lo que bloquea la conversión de fibrinógeno a fibrina. Fue aprobado para la prevención de la ETV en pacientes adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla. Se recomienda iniciar la profilaxis con 110 mg, administrados 1-4 h después de la cirugía y continuar con 220 mg/día. La dosis en ancianos o en enfermos con aclaramiento de creatinina entre ml/min, se comienza con 75 mg y posteriormente se pasa a 150 mg. Entre las advertencias y precauciones especiales que consta en ficha técnica está el uso de anestesia espinal, epidural o punción lumbar por riesgo de hematomas y parálisis. En cuanto a su uso en embarazadas, se ha demostrado toxicidad reproductiva en estudios animales, pero se desconoce el riesgo en humanos. Por lo que se recomienda no utilizar excepto si fuese claramente necesario. El periodo de lactancia natural debe interrumpirse durante el tratamiento con dabigatrán etexilato. Rivaroxabán. No está incluido en el HUVR, aún así dado que estamos dando información de los métodos farmacológicos, lo citamos en este apartado. Es un nuevo fármaco anticoagulante oral, inhibidor directo del FXa. Fue aprobado para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Se recomienda dosis de 10 mg/24h. iniciadas 6-10 horas después de la intervención. En cuanto a los tiempos de seguridad con respecto a la anestesia espinal/epidural o punción lumbar, se recomienda: no retirar catéter antes de 18 h después de última administración; dar siguiente dosis mínimo 6 h después de retirada de catéter epidural o 24 h después de una punción traumática. Su uso en el embarazo está contraindicado ya que atraviesa la placenta, así como durante la lactancia. Los antagonistas de la vitamina K, acenocumarol (Sintrom ) y warfarina (Aldocumar ), actúan impidiendo la carboxilación hacia formas activas de diversos factores de la coagulación, como el II, VII, IX y X así como de las proteínas C y S. Son dos fármacos parecidos en sus características farmacocinéticas, desarrollando su acción máxima en 1-4 días. Tras la suspensión del tratamiento se mantienen sus efectos durante dos días en el caso de acenocumarol y de dos a cinco días para la warfarina. Su uso en el embarazo está contraindicado por embriopatías, trastornos graves del SNC y sangrado en neonatos. Los anticoagulantes orales interaccionan con múltiples fármacos. Se debe tener especial precaución en la administración de analgésicos y antiinflamatorios, porque las posibilidades de interacción son múltiples. 4

6 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS DE LA ETV EN EL HUVR GENERALIDADES - Se recomienda la elaboración de una estrategia local activa, expresada por escrito, que aborde la prevención de la ETV. Se recomienda el uso de estrategias de implementación eficaces (ej: sistemas de soporte de decisión) frente al uso único de métodos pasivos (sesiones clínicas y distribución de material educativo). Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010 y ACCP Se debe valorar a todo paciente que ingrese en el Hospital para identificar aquel con riesgo para ETV.Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010,ACCP 2008 y PRETEMED 2007 PACIENTES QUIRURGICOS VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO - En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si el procedimiento quirúrgico requiere anestesia general y el tiempo quirúrgico es superior a 90 min. ó 60 min., si la cirugía afecta a pelvis o miembros inferiores. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si debe ser sometido a cirugía urgente intrabdominal con procesos inflamatorios (peritonitis) Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si se espera una importante reducción de su movilidad. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si presenta algunos de los factores de riesgo (tabla 3 y 4). Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010 TODOS LOS PACIENTES QUIRURGICOS - Se aconseja interrumpir el tratamiento con contraceptivos orales estrogénicos u hormonoterapia sustitutiva 4 semanas antes de una cirugía programada. Se informaría de otros métodos de contracepción alternativos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Se sugiere la valoración individualizada del paciente sobre el uso de la anestesia regional frente a la general, por tener ésta menos riesgo de ETV. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE

7 - Si se usa anestesia regional se debe planificar el tiempo de administración de los fármacos profilácticos de ETV para minimizar el riesgo de hematoma epidural. Si el paciente está ya en tratamiento con fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes, se debe contemplar la información contenida en ficha técnica en cuanto a la planificación del tiempo de administración y a la seguridad del uso de estos fármacos en relación con la anestesia regional. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 INICIO Y DOSIFICACIÓN - Se recomienda que los clínicos sigan las pautas de cada agente antitrombótico dadas por los fabricantes y que conste en ficha técnica. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP El inicio de la profilaxis en procedimientos quirúrgicos ortopédicos, en pacientes que reciben HBPM, se recomienda iniciarla preoperatoriamente o postoperatoriamente de forma indistinta. El comienzo de los fármacos profilácticos se realizan tras la cirugía en el caso de dabigatran, rivaroxaban [no incluido en el HUVR] y fondaparinux. No se recomiendan su uso en embarazo. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP Se debe considerar la insuficiencia renal en la dosificación de la HBPM, fondaparinux y dabigatrán, en particular en pacientes ancianos y con riesgo elevado de hemorragia. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP Se recomienda algunas de las siguientes opciones en situación de insuficiencia renal: Utilizar una dosis inferior del fármaco o efectuar un seguimiento de los niveles del fármaco o su efecto anticoagulante (control anti-xa en el caso de HBPM y Fondaparinux) Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008 USO DE MEDIDAS MECANICAS - Se recomienda la utilización de medidas físicas de profilaxis en pacientes con alto riesgo de hemorragia o como complemento de la profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo trombótico (tabla 3) Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP Considerar las contraindicaciones para el uso de medias elásticas (tabla 5) Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE Se debe valorar la talla apropiada de las medias elásticas y enseñar su uso al paciente. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE Se debe revalorar la talla en caso de edema o inflamación postoperatoria. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE

8 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - Se debe solicitar la opinión del experto en sospecha de patología arterial. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE Las medias elásticas deben producir una compresión en la pantorrilla de mmhg. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Recomendad el uso de las medias elásticas día y noche hasta que la movilidad del paciente no esté reducida. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Se debe quitar la media e inspeccionar la piel diariamente. La inspección de la piel debería realizarse 2-3 veces al día en caso de importante movilidad reducida, piel delicada o falta de sensibilidad, especialmente en las zonas de los talones y la prominencias óseas. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Si el paciente presenta rojeces, opacidades o marcas en la piel, especialmente en talones o prominencias óseas se debe aconsejar el uso discontinuado de las medias elásticas o alternativamente otras medidas físicas (compresión neumática intermitente o la bomba pedia) Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE Enseñar al paciente cómo usar las medias elásticas y hacerle entender que esta medida podría disminuir el riesgo de ETV. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE No usar los mecanismos de compresión neumática intermitente o de la bomba pedia, si existe alergia a algún componente de fabricación. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Recomendar el uso de CIN o BP el máximo de tiempo que el paciente pueda tanto si está en la cama como sentado en un sillón. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010 DURACION DE LA PROFILAXIS FARMACOLÓGICA - En pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía gastrointestinal, torácica, urológica, bariátrica y vascular se recomienda prolongar los fármacos hasta que la movilidad no esté reducida- generalmente de 5 a 7 días-. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE En pacientes de cirugía laparoscópica en los que se haya utilizado medidas profilácticas farmacológicas y si se prevé una movilidad reducida tras el alta se recomienda prolongar la medicación hasta 5-7 días Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE Se recomienda utilizar la tromboprofilaxis farmacológica en la prótesis de cadera, de rodilla o en la cirugía por fractura de cadera al menos durante 10 días. Se aconseja que se prolongue 7

9 al menos hasta 35 días o hasta que se alcance la movilidad completa. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada de ACCP En pacientes que se sometan a cirugía abdominal o pélvica por cáncer, se recomiena prolongar hasta 28 días tras la intervención. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008 CIRUGIA CARDÍACA - Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a cirugía cardíaca que no estén con tratamiento anticoagulante y se haya valorado el riesgo trombótico (tabla3).grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE Se recomienda continuar con las medidas profilácticas hasta que el paciente no tenga limitada su movilidad. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 CIRUGIA VASCULAR - Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a cirugía vascular que no estén con tratamiento anticoagulante y se haya valorado el riesgo trombótico (tabla 3). Si existe enfermedad arterial, el uso de medias elásticas debería ser valorado por un experto. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 CIRUGIA GENERAL - En pacientes de cirugía general, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso de una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía general, con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía general con múltiples factores de riesgo (pacientes considerados de alto riesgo trombótico), se recomienda combinar los métodos farmacológicos con el uso de métodos físicos, como medias de compresión gradual (MCG) o compresión neumática intermitente (CIN). Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP

10 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - En pacientes de cirugía general con riesgo de hemorragia se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CIN al menos hasta que disminuya el riesgo hemorrágico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008 CIRUGIA UROLÓGICA - En pacientes de cirugía urológica, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso de una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía urológica con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes con cirugía urológica que tienen hemorragia activa o un riesgo muy elevado de presentarla, se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CIN, al menos hasta que disminuya el riesgo de hemorragia. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía urológica con múltiples factores de riesgo se recomienda el uso combinado de medidas mecánicas, MCG o CIN con farmacológicas, HBPM. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008 CIRUGIA GINECOLOGICA - En pacientes de cirugía ginecológica, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso de una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía ginecológica, con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes de cirugía ginecológica con múltiples factores de riesgo (pacientes considerados de alto riesgo trombótico), se recomienda combinar los métodos farmacológicos con el uso de métodos físicos, como medias de compresión gradual (MCG) o compresión neumática intermitente (CIN). Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008 CIRUGIA TORÁCICA - En pacientes de cirugía torácica con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP

11 - En pacientes de cirugía torácica que tienen hemorragia activa o un riesgo muy elevado de presentarla, se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CIN, al menos hasta que disminuya el riesgo de sangrado. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008 CIRUGIA BARIÁTRICA - Para pacientes sometidos a cirugía bariátrica, se recomienda profilaxis rutinaria con HBPM, fondaparinux o la combinación de uno de estos métodos farmacológicos con CIN. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP Para pacientes sometidos a cirugía bariátrica, se recomienda dosis más altas que las normalmente empleadas para los pacientes no obesos. Se sugiere ajustar la dosis con controles anti-xa Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP2008 CIRUGIA LAPAROSCÓPICA - En pacientes de cirugía laparoscópica no se recomienda una profilaxis sistemática distinta de la movilización intensiva. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes de cirugía laparoscópica y con factores de riesgo para ETV se recomienda el uso de profilaxis con HBPM o fondaparinux. Si el paciente tuviera riesgos de hemorragia se recomienda el uso de métodos mecánicos, CIN o MCG. Si el paciente tuviera múltiples factores de riesgo se recomienda el uso combinado de métodos mecánicos y farmacológicos. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008 y NICE NEUROCIRUGIA - Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a neurocirugía (craneal o espinal). Comenzad con medidas mecánicas el día del ingreso y continuad durante el tiempo que el paciente tenga su movilidad reducida. Añadid medidas farmacológicas si no existen riesgos hemorrágicos graves, considerando los factores de riesgo individuales del paciente. (tabla 3). Prolongad los fármacos hasta que la movilidad no esté reducida- generalmente 5 a 7 días. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP No se recomienda proponer profilaxis farmacológica a aquellos pacientes con traumatismos craneales o espinales o malformaciones vasculares, por ejemplo aneurismas cerebrales o 10

12 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío hemorragia traumática o no traumática aguda hasta que la situación clínica se estabilice. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP Se recomienda utilizar sistemáticamente tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a neurocirugía mayor mediante el uso óptimo de compresión neumática intermitente.grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008* CIRUGIA VERTEBRAL - En cirugía vertebral con factores de riesgo de trombosis, edad avanzada, diagnostico de neoplasia, déficit neurológico, ETV previa o abordaje quirúrgico anterior, se recomienda el uso de las siguientes opciones: HBPM postoperatoria o uso óptimo peri operatorio de compresión neumática intermitente. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En cirugía vertebral con múltiples factores de riesgo de trombosis, edad avanzada, diagnostico de neoplasia, déficit neurológico, ETV previa o abordaje quirúrgico anterior, se recomienda la combinación de medidas farmacológicas y físicas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008 PROTESIS DE CADERA - En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, se recomienda el uso sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto quirúrgico y 12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada 24h. 2) HBPM horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados 6 h tras el cierre quirúrgico. 3) Rivaroxaban [no incluido en el HUVR] 6-10 horas tras la cirugía o 4) Dabigatran horas tras cirugía. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, que tienen un elevado riesgo de sangrado, se recomienda el óptimo uso de tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión venosa o bomba pedia. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008* - En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, que tienen un elevado riesgo de sangrado, en cuanto el riesgo de sangrado disminuya se recomienda que la tromboprofilaxis farmacológica le sea añadida o que sustituya a las medidas físicas. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008* PROTESIS DE RODILLA 11

13 - En pacientes que se sometan a una prótesis de rodilla programada, se recomienda el uso sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto quirúrgico y 12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada 24h. 2) HBPM horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados 6 h tras el cierre quirúrgico. 3) Rivaroxaban[no incluido en el HUVR] 6-10 horas tras la cirugía o 4) Dabigatran horas tras cirugía. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP En pacientes que se sometan a una prótesis de rodilla programada, el uso óptimo de la compresión neumática intermitente es una opción alternativa a la profilaxis anticoagulante. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE En pacientes sometidos a prótesis de rodilla que tienen un elevado riesgo de sangrado, se recomienda el uso óptimo de tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o bomba pedia. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, se aconseja que la tromboprofilaxis farmacológica sea añadida o que ésta sustituya a los métodos físicos. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008 FRACTURA DE CADERA - En pacientes que se sometan a una intervención por fractura de cadera, se recomienda el uso sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto quirúrgico y 12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada 24h. 2) HBPM horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados 6 h tras el cierre quirúrgico. Grado de recomendación: Sólida.Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP No se recomienda fondaparinux para uso preoperatorio en pacientes de cirugía de fractura de cadera. Si llega a utilizarse preoperatoriamente, debería suspenderse 24 horas antes de la cirugía y reanudarlo 6 horas tras el cierre quirúrgico si no hay riesgo hemorrágico. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE Si es probable que se retrase la intervención quirúrgica, se recomienda iniciar la profilaxis con HBPM durante el periodo entre el ingreso hospitalario y la intervención quirúrgica. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP Se recomienda la profilaxis mecánica si la profilaxis farmacológica está contraindicada por un riesgo elevado de hemorragia. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, se recomienda, que la tromboprofilaxis farmacológica sea añadida o sustituya a las medidas físicas. Grado de recomendación: Sólida.Recomendación adaptada de ACCP 2008 ARTROSCOPIA DE RODILLA 12

14 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - Para pacientes que se sometan a artroscopia de rodilla y tengan algún riesgo adicional de ETV o después de un procedimiento complicado, se recomienda la profilaxis con HBPM.Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008 TRAUMATISMO GRAVE - Se recomienda utilizar sistemáticamente tromboprofilaxis en los pacientes traumatizados, si es posible. Grado de recomendación: sólida.recomendación adaptada de ACCP En traumatismo mayor -Injury Severity Score de al menos 9- y en ausencia de contraindicaciones importantes se recomienda el uso de HBPM comenzando tan pronto como se considere que es seguro administrarla- Una alternativa aceptable es la combinación de HBPM y método mecánico de tromboprofilaxis. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de ACCP Si las HBPM están contraindicadas por sangrado activo o alto riesgo de hemorragia clínicamente importante, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión elásticas. Cuando el riesgo de sangrado disminuya se recomienda añadir tromboprofilaxis farmacológica. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes ingresados por traumatismo con dificultades de movilidad y sometidos a rehabilitación, se sugiere continuar la tromboprofilaxis con HBPM o Anticoagulantes orales, INR: 2-3.Grado de recomendación: observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008 LESION ESPINAL - Se recomienda profilaxis combinada con métodos mecánicos y farmacológicos en pacientes con lesión espinal. Se debe valorar regularmente el riesgo trombótico (tabla 3 y 4) y hemorrágico del paciente. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de NICE Se recomienda comenzar con las medidas mecánicas tan pronto como sea posible y continuad hasta que la movilidad no esté reducida. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP Si el beneficio de evitar el riesgo trombótico es superior al riesgo de sangrado y el riesgo de sangrado es bajo, añadid medidas farmacológicas, HBPM. Si existe insuficiencia renal seguid las recomendaciones dadas en esta guía. Continuad con las medidas farmacológicas hasta que la movilidad no esté reducida. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de NICE Para pacientes con lesión medular aguda se recomienda el uso óptimo de compresión neumática intermitente o medias de compresión elásticas cuando la profilaxis anticoagulante 13

15 esté contraindicada debido al alto riesgo de sangrado poco después de la lesión. Cuando el riesgo de sangrado disminuya se recomienda añadir o sustituirla por la tromboprofilaxis farmacológica. Grado de recomendación: sólida.recomendación adaptada de ACCP Para pacientes con lesión medular aguda incompleta asociada con evidencia de hematoma espinal en el TAC o en la RNM, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecánica en vez de tromboprofilaxis farmacológica al menos los primeros días después de la lesión. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008 ESCAYOLA DE MIEMBROS INFERIORES - Se recomienda considerar la profilaxis farmacológica tras valoración riesgo-beneficio (tabla 3 y tabla 4), valoración clínica y consenso con el paciente Utilizad HBPM, si hay insuficiencia renal seguid las recomendaciones dadas en esta guía. Grado de recomendación: observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010 QUEMADOS - Se recomienda que los pacientes quemados con otros factores de riesgo para ETV, como edad avanzada, obesidad mórbida, quemaduras extensas o en extremidades inferiores, traumatismo concomitante, uso de catéter venoso femoral o inmovilidad prolongada reciban tromboprofilaxis farmacológica, si es posible. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de ACCP Para los pacientes quemados con factores de riesgo adicional de ETV, si no hay contraindicaciones, se recomienda el uso de HBPM, empezando tan pronto como se considere que es seguro administrarlas. Grado de recomendación: expertos. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes quemados con sangrado activo se recomienda el uso de medidas mecánicas, suspendiendo las medidas farmacológicas solamente si no se corrige el sangrado con medios quirúrgicos. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008 PACIENTES OBSTETRICAS VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO - Se recomienda el uso de profilaxis con HBPM antenatal y hasta 7 días tras el parto en mujeres que presenten 3 o más factores de riesgo [tabla 6: factores de riesgo trombótico en pacientes obstétricas] -distintos al antecedente de ETV previa o al diagnóstico de trombofilia, que tienen otras consideraciones reseñadas- Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

16 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - Se recomienda la profilaxis postnatal hasta 7 días tras el parto en presencia de dos factores de riesgo persistentes (tabla-6). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009 ANTECEDENTES PREVIOS DE ETV o TROMBOFILIA - Se recomienda el uso de profilaxis postparto con HBPM hasta 6 semanas postparto en mujeres con antecedentes previos de enfermedad tromboembólica venosa; aunque no se haya realizado profilaxis antenatal [mujeres con un único episodio trombótico y con un factor de riesgo desencadenante identificado]. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 6 semanas tras el parto en mujeres con trombofilia congénita o adquirida asintomática, aunque no hayan recibido profilaxis antenatal. La intensidad de la profilaxis podría incrementarse dependiendo de los antecedentes familiares u otros factores de riesgo asociados Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Pacientes muy obesas con IMC> 40 Kg/m2 se debería considerar el uso de profilaxis con HBPM hasta 7 días tras el parto Categorizada como buena práctica clínica. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists La profilaxis postparto debería comenzar tan pronto como finalice el parto, guardando el periodo de tiempo de seguridad si se ha usado anestesia regional -más de 4 horas o 6 horas si la introducción del catéter fue traumática- Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists La HBPM es el fármaco de elección durante el periodo antenatal. Es tan segura y eficaz como la Heparina no fraccionada durante el embarazo. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Los anticoagulantes orales no deberían ser utilizados durante el embarazo, sin embargo son seguros tras el parto y en el periodo de lactancia. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Toda mujer que esté administrándose HBPM tiene que ser advertida que si presenta hemorragia vaginal, si está de parto o ella piensa que pueda estarlo, debe suspender el fármaco y debe ser revalorada para la reanudación de la HBPM, según circunstancias clínicas individualizadas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009 CESAREA - Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 7 días tras el parto, en ausencia de contraindicaciones, en las mujeres que vayan a ser sometidas a cesáreas urgentes. Grado de 15

17 recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 7 días tras el parto, en ausencia de contraindicaciones, en las mujeres que vayan a ser sometidas a cesáreas programadas que tengan 2 o más factores de riesgo. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists En pacientes que se sometan a cesárea y presenten múltiples factores de riesgo (más de 3 factores) se sugiere que se usen métodos mecánicos, medias de compresión gradual o CIN, junto a medidas farmacológicas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP Las pacientes que reciben HBPM antenatal deberían continuar con la dosis profiláctica hasta 6 semanas postparto, aunque debe ser revalorada en cuanto a riesgo trombótico tras el parto. Si están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales, éstos deben ser introducidos tras el parto cuando el riesgo hemorrágico sea bajo. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists En pacientes cuyos factores de riesgo persistan más de 7 días postparto, la profilaxis debería mantenerse hasta 6 semanas o mientras que los factores de riesgo estén presentes. Categorizada como buena práctica clínica. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists En pacientes con sangrado activo o riesgo de sangrado elevado y con indicación de profilaxis farmacológica sería más conveniente el uso de medidas mecánicas, Ej.: medias de compresión gradual. Tan pronto como el riesgo inmediato de sangrado se haya reducido debería instaurarse las medidas farmacológicas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE PACIENTES MEDICOS VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO - Se sugiere el uso de la tabla para el cálculo del riesgo de ETV en procesos médicos de la guía PRETEMED 2007 (tabla-7). Grado de recomendación: expertos. Recomendación adaptada de PRETEMED En el paciente médico el riesgo de ETV está incrementado si se espera o está sufriendo una situación que reduzca su movilidad habitual o presenta algunos de los factores de riesgo (tabla 7) Grado de recomendación: sólida Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y PRETEMED

18 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - Se debe valorar el riesgo hemorrágico antes de usar medidas farmacológicas. No se debe usar medidas farmacológicas con algún factor de riesgo para hemorragias (tabla-4), al menos que el riesgo trombótico supere al hemorrágico. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adoptada de NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed En pacientes médicos con riesgo elevado de ETV y en los que esté contraindicado el uso de anticoagulantes, se recomienda aplicar medidas físicas de profilaxis, MCG, CIN o bomba pedia. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adoptada de ACCP 2008, NICE 2010 y Pretemed Considerar el uso del filtro temporal de vena cava en pacientes con muy alto riesgo de ETV en los que las medidas farmacológicas y mecánicas estén contraindicadas (ej: ETV previa o neoplasia activa) tras valoración individualizada y decisión consensuada entre diferentes especialistas médicos y el paciente. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adoptada de la NICE En los pacientes médicos que requieran profilaxis farmacológica, se debe realizar con HBPM. Otra alternativa es el fondaparinux, que será de elección en las trombopenias inducidas por HBPM. Seguid las recomendaciones indicadas en esta guía en caso de insuficiencia renal. Grado de recomendación: sólida. Recomendación basada en NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed El inicio del tratamiento farmacológico debe realizarse tan pronto como se haya realizado la valoración de riesgos trombóticos y hemorrágicos del paciente y debe mantenerse hasta que persista el riesgo trombótico. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adoptada de NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007 AVC - Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVCA isquémico con déficit motor en MMII y bajo riesgo de hemorragia intracraneal. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adoptada de Pretemed Se sugiere profilaxis con HBPM a partir del 3er día en pacientes con AVCA hemorrágico con déficit motor en MMII tras excluir aneurismas o malformación arterio-venosa. Grado de recomendación: expertos. Recomendación adoptada de Pretemed Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten establecer recomendaciones específicas sobre la profilaxis con medidas físicas en pacientes con AVCA. Los métodos no farmacológicos sólo estarían indicados como único método profiláctico en los casos de ACV isquémico con una clara contraindicación a los fármacos antitrombóticos.los datos extraídos de diversos estudios indican una mejor eficacia a la CIN o bomba pedia. Grado de recomendación: observacional. Recomendación adoptada de NICE 2010 y Pretemed

19 IAM - Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con IAM hospitalizados, si no estuviese incorporada previamente al tratamiento. Grado de recomendación: sólida. Recomendación basada en Pretemed 2007 y NICE 2010 INSUFICIENCIA CARDIACA - Se recomienda profilaxis con HBPM o Fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina) durante el periodo de ingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007 EPOC - Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con EPOC descompensada mientras estén encamados o cuando se asocien otros factores de riesgo. Grado de recomendación: sólida.recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007 INFECCION AGUDA - Se recomienda profilaxis con HBPM durante al menos 10 días en pacientes con infección aguda grave encamados. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007 CANCER - En los pacientes con cáncer que requieran profilaxis farmacológica, se debe realizar con HBPM. Otra alternativa: fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina). En el caso de insuficiencia renal seguid las recomendaciones específicas de esta guía. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con neoplasias que no reciban tratamiento quimioterápico y no tengan otros factores de riesgo asociados. Grado de recomendación: observacional. Recomendación basada en NICE 2010 y Pretemed

20 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con mieloma múltiple en tratamiento quimioterápico y talidomida o lenalidomida durante el primer año de tratamiento. Grado de recomendación: sólida. Recomendación basada en Pretemed CUIDADOS PALIATIVOS - Se recomienda el uso de medidas farmacológicas en pacientes de cuidados paliativos que tengan una patología aguda potencialmente reversible. Elegid entre HBPM o fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina). En caso de insuficiencia renal seguid las recomendaciones específicas de esta guía. Grado de recomendación: expertos. Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed No se recomienda el uso rutinario de medidas mecánicas o farmacológicas en pacientes ingresados para cuidados terminales. Grado de recomendación: expertos. Recomendación apoyada por NICE UCI - Valorad el riesgo-beneficio de medidas profilácticas a todos los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Revaloración del riesgo trombótico-hemorrágico diariamente y más frecuentemente si las condiciones clínicas cambian rápidamente. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010 TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO Y ANTICOAGULANTE - Proponed medidas profilácticas a los pacientes en tratamiento con antiplaquetarios y que presenten riesgo para ETV. Considerad los riesgos hemorrágicos y las comorbilidades como la trombosis arterial. Si el riesgo trombótico supera al hemorrágico considerad el uso de medidas farmacológicas, según el motivo de ingreso en el hospital. Si el riesgo hemorrágico supera al trombótico considerad el uso de medidas mecánicas. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE No se debe proponer el uso de profilaxis ni mecánicas ni farmacológicas si el paciente sigue tratamiento con HBPM, fondaparinux, HNF o antagonistas de la vitamina K y se encuentra en rango terapéutico. Asegurad la continuación del tratamiento en el hospital. Grado de recomendación: sólida Recomendación apoyada por NICE

21 MARCAPASOS - No se recomienda profilaxis de ETV en el período posterior a la implantación de un marcapasos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación basada en Pretemed OTRAS CONSIDERACIONES - Considerad que las heparinas son de origen animal y que podría ser un motivo de preocupación para algunos pacientes. Para estos pacientes proponed alternativas de productos sintéticos, basados en el juicio clínico y el consenso con el paciente tras la discusión de ventajas e inconvenientes. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación apoyada por NICE Antes de comenzar la profilaxis informad acerca de los riesgos y posibles consecuencias de la ETV, importancia de la profilaxis y sus efectos adversos y el correcto uso de las medidas profilácticas (Ej.: medias elásticas, compresión neumática intermitente o bomba pedia). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación apoyada por NICE

22 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR - La estrategia diagnóstica del TEP se basa en una valoración de la sospecha clínica ya sea empíricamente o usando escalas clínicas validadas. Se recomienda el uso de criterios validados para la valoración de la sospecha clínica alta, moderada y baja. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - Ante la sospecha inicial de TEP, se buscarán los factores de riesgo o factores predisponentes (Tabla-8), se buscarán datos clínicos más frecuentemente asociados al TEP (Tabla-9). Se solicitará pruebas elementales básicas: ECG, Rx de tórax, analítica (incluyendo dímero-d) y gasometría arterial. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - Debe establecerse una estimación de la probabilidad clínica de TEP (Tabla-10). Recomendamos utilizar la escala de Ginebra. Todos los pacientes considerados de "alta probabilidad" y una proporción variable de los de "probabilidad intermedia" (dependiendo de la valoración individual de cada caso), serán considerados como "sospecha clínica fundada o razonada de TEP". Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada de la ESC Guidelines y modificada por consenso. - Tan pronto exista una "sospecha clínica fundada o razonada de TEP", se indicará reposo, anticoagulación urgente (salvo contraindicaciones) e ingreso hospitalario (en cama monitorizada o no según situación clínica) para: 1) Tratamiento anticoagulante o fibrinolítico y 2) Confirmar diagnóstico mediante técnicas de imagen. Se comenzará el tratamiento antitrombótico apropiado (salvo contraindicaciones) con carácter urgente, sin esperar a la confirmación definitiva del TEP mediante las técnicas de imagen. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave), por el propio TEP y/o por patología cardiorrespiratoria previa, serán ingresados en UCI, mientras que los pacientes con situación clínica estable pueden ser ingresados directamente en camas de hospitalización convencional. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - Considerad determinar BNP,troponina y la realización de ecocardiograma urgente para valorar la existencia de sobrecarga/disfunción del VD así como descartar que el estado crítico del paciente se deba a otras patologías. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - En los diversos algoritmos diagnósticos de TEP, se considera la Angio-TC como la principal técnica de imagen diagnóstica del TEP, por lo que, en general, debe solicitarse idealmente en las primeras 24 horas de toda sospecha razonada de TEP hemodinámicamente estable. En caso de inestabilidad hemodinámica, las técnicas de imagen pertinentes deben solicitarse en la primera hora. A los pacientes con una Angio-TC de buena calidad sin hallazgos, no es necesario 21

23 realizarles más técnicas diagnósticas y no precisan tratamiento para TEP. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - En TEP graves, como indicaría la presencia de hipotensión o shock, se recomienda como pruebas diagnósticas el angiotc urgente o la eco cardiografía a pie de cama (dependiendo de las circunstancias clínicas). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - La gammagrafia pulmonar podría considerarse como una técnica de imagen inicial si es rápidamente accesible, la Rx de tórax es normal y no hay enfermedad cardiopulmonar coexistente o en casos de alergia a contrastes yodados. Grado de recomendación: Observacional.Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - En un subgrupo de pacientes con sospecha de TEP (Ej.: fallo renal, alergias a contrastes yodados...) se podría considerar la realización de una ecografía de miembros inferiores para diagnosticar TVP y obviar la necesidad de otras pruebas de imagen si resultara positiva.grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - El ecocardiograma no suele formar parte de las técnicas diagnósticas de primera línea en la mayor parte de algoritmos de estudio del TEP, salvo en el caso del paciente en estado crítico o hemodinámicamente inestable.grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - La angiografía pulmonar ha sido considerada como el gold Standard para el diagnóstico de TEP. Pero, por ser invasiva, costosa y requerir personal especializado, sólo debe ser considerada en pacientes con sospecha fundada de TEP, cuando las otras exploraciones no han podido confirmar el diagnóstico, o cuando no es factible realizarlas por estar el paciente en estado crítico. Grado de recomendación: Expertos.Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA - En una baja probabilidad clínica (bpc) o intermedia probabilidad clínica (ipc) la determinación de DD normal (con tests de alta sensibilidad tipo ELISA o variantes como ELFA) excluye la posibilidad de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA y de la ESC Guidelines. [Nota: Actualmente el HUVR dispone de un test turbidimétrico de alta sensibilidad, cuyo punto de corte es 500ng/ml] - En una bpc una gammagrafia pulmonar de perfusión normal excluye la posibilidad de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una bpc una gammagrafia de perfusión no diagnóstica (baja o moderada probabilidad de TEP) podría excluir el TEP si se combina con una ecografía de miembros inferiores negativa para TVP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una bpc un TAC multidetector negativo excluye con seguridad el diagnóstico de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una bpc una gammagrafia pulmonar de alta probabilidad podría diagnosticar un TEP pero necesitaría de otras exploraciones para su confirmación en determinados pacientes. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines 22

24 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - En una bpc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una bpc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una bpc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - Ante cualquier categoría de sospecha clínica (alta, intermedia o baja) si el angio TAC pulmonar muestra una única trombosis arterial subsegmentaria se requeriría de otras pruebas diagnósticas para confirmar el TEP. Si las otras pruebas diagnósticas fueran negativas la decisión de tratamiento anticoagulante debería ser considerado según la situación clínica indivualizada del paciente. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines y modificada por consenso. - En una intermedia probabilidad clínica (ipc) la determinación de DD normal, con tests de moderada sensibilidad, (como los métodos turbidimetricos o los métodos tipo point of care ), requieren de otras pruebas para excluir la posibilidad de TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines[Nota: Actualmente el HUVR dispone de un test turbidimétrico de alta sensibilidad, cuyo punto de corte es 500ng/ml] - En una ipc una gammagrafia de perfusión normal excluye la posibilidad de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc una gammagrafia de perfusión no diagnóstica (baja o moderada probabilidad de TEP) podría excluir o confirmar el TEP si se combina con una ecografía de miembros inferiores para TVP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc un TAC multidetector negativo excluye con seguridad el diagnóstico de TEP Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc una gammagrafia pulmonar de perfusión de alta probabilidad confirma el diagnóstico de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una ipc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines 23

25 - En una alta probabilidad clínica (apc) no se recomienda la determinación de DD ya que un resultado negativo no excluye la posibilidad de TEP, incluso utilizando tests de alta sensibilidad. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA y de la ESC Guidelines - En una apc y resultados negativos de un angio-tac se requiere de posteriores pruebas diagnósticas para la confirmación del TEP en pacientes seleccionados. Podría plantearse la repetición del angiotac si por los motivos que fueran las condiciones de realización y el equipo no hubieran sido los óptimos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines y modificada por consenso - En una apc una gamma grafía pulmonar de perfusión de alta probabilidad confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una apc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una apc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - En una apc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines - Considerad en pacientes embarazadas con sospecha de TEP realizar una ecografía de miembros inferiores para diagnosticar TVP, aunque esté asintomática y obviar la necesidad de otras pruebas de imagen si resultara positiva. Recomendación adaptada por consenso en el grupo de trabajo - En pacientes embarazadas con sospecha de TEP se preferiría la realización del angio-tac [preferentemente con protección mamaria] frente a la gammagrafia pulmonar de perfusión. Otra alternativa: gammagrafía pulmonar de perfusión con la mitad de la dosis de radioisótopos.grado de evidencia: Observacional. Recomendación adaptada por consenso 24

26 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ALGORITMOS EN El DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR Sospecha de TEP [inestabilidad hemodinamica*] No Angio-TAC Inmediatamente disponible Ecocardiografía Sobrecarga aguda VD Sí No Sí Angio-TAC disponible y Paciente estabilizado Angio-TAC Ninguna prueba disponible o Paciente inestable positivo negativo Búsqueda de otros diagnósticos Trombolisis/Embolectomia no justificadas** Tratamiento para TEP Considerad Trombolisis o Embolectomia Búsqueda de otros diagnósticos Trombolisis/Embolectomia no justificadas *Definición inestabilidad hemodinámica: Shock cardiogénico o Presión arterial sistólica < 90 mmhg ó necesidad de soporte inotrópico para mantener PAS en cifras más elevadas ** Si no existiese juicio alternativo y con alta sospecha clínica no se considera que el diagnostico de TEP esté descartado y la anticoagulación debe ser mantenida hasta la realización de alguna técnica diagnóstica, aunque la trombolisis no está justificada Sospecha de TEP [parámetros hemodinámicos estables*] Valoración de la probabilidad clínica de TEP Baja/Intermedia probabilidad Alta probabilidad Dímero-D negativo positivo Angio-TAC positivo negativo No TEP Tratamiento injustificado TEP Tratamiento justificado No TEP NoTratamiento o Considerad otras pruebas *La gammagrafia pulmonar podría considerarse como una técnica de imagen inicial si es rápidamente accesible, la Rx de tórax es normal y no hay enfermedad cardiopulmonar coexistente o en casos de alergia a contrastes yodados.**opciones en caso de negatividad del angio TAC y moderada-alta sospecha clínica: 1)repetir angiotac/flebotac si el primero fue de dudosa calidad,2) FleboTAC, 3)Ecografía de MM.II o 4) FleboRM, 5) Angiografia o 6)Ecografías de MM.II seriadas. Dimero D de alta sensibilidad (tipo ELISA o ELFA). 25

27 RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA - La estrategia diagnóstica de la TVP se basa en una valoración de la sospecha clínica. Se recomienda el uso de criterios validados para la valoración de la sospecha clínica alta, moderada y baja. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - Ante la sospecha inicial de TVP, se buscaran factores de riesgo o factores predisponentes, datos clínicos y se solicitaran analítica elemental incluyendo dímero-d según probabilidad clínica- Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - Debe establecerse una estimación de la probabilidad clínica de TVP (Tabla 11). Recomendamos utilizar la escala de Wells. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - Tan pronto exista una sospecha clínica de TVP en mm.ii se indicará anticoagulación urgente, preferentemente HBPM ajustada al peso Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En los diversos algoritmos diagnósticos se considera la ecografía venosa compresiva (EVC) como la principal técnica de imagen diagnóstica de la TVP. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients RECOMENDACIONES VALIDAS SI ASUMIMOS UNA ALTA SENSIBILIDAD DEL DD (>98%)(Metodo ELISA o ELFA) [Actualmente el HUVR dispone de un test turbidimétrico cuyo punto de corte es 500ng/ml] - En pacientes con baja o moderada probabilidad clínica, recomendamos la determinación de Dímero D (DD) como prueba inicial sobre la realización de la EVC. Si el DD (de alta sensibilidad) fuera negativo sólo se requeriría seguimiento clínico y si fuera positivo la realización de una EVC. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con baja probabilidad clínica y DD (de alta sensibilidad) positivo, se sugiere repetir la EVC sobre seguimiento clínico o la realización de EVC de venas distales. Grado de 26

28 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con moderada probabilidad clínica y DD (de alta sensibilidad) positivo, se sugiere repetir la EVC sobre seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con alta probabilidad clínica, se recomienda la EVC como prueba inicial. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con alta probabilidad clínica, se sugiere repetir la EVC, si la inicial fuera negativa, sobre la determinación de DD. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatient RECOMENDACIONES VALIDAS SI ASUMIMOS UNA MODERADA SENSIBILIDAD DEL DD (>95%)(Metodo Turbidimetrico o Point of care ) - En pacientes con baja probabilidad clínica, recomendamos la determinación de Dímero D (DD) como prueba inicial sobre la realización de la EVC. Si el DD fuera negativo sólo se requeriría seguimiento clínico y si fuera positivo la realización de una EVC. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con baja probabilidad clínica y DD positivo, si la ECV es negativa se sugiere repetir la EVC sobre seguimiento clínico o la realización de EVC de venas distales. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con moderada probabilidad clínica y DD positivo, si la ECV es negativa, se sugiere repetir la EVC sobre seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con alta probabilidad clínica, se recomienda la EVC como prueba inicial. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con alta probabilidad clínica, se sugiere repetir la EVC, si la inicial fuera negativa, sobre la determinación de DD. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación 27

29 adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatient RECOMENDACIONES VALIDAS SI EL DD NO ESTÁ DISPONIBLE - En pacientes con sospecha de TVP se recomienda la realización de una EVC proximal de miembros inferiores como prueba inicial sobre cualquier otro tipo de estrategias. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con baja probabilidad clínica y EVC negativa, se recomienda seguimiento clínico frente a la realización de otras prueba. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con baja probabilidad clínica y EVC positiva, se sugiere tratamiento sobre la realización de flebografía para confirmar la TVP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con moderada y alta probabilidad clínica y EVC positiva, se sugiere tratamiento sobre la realización de otras pruebas. Grado de recomendación: Sólida - En pacientes con moderada y alta probabilidad clínica y EVC negativa, se recomienda repetir la EVC sobre el seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients OTRAS RECOMENDACIONES - En pacientes con sospecha de TVP que tiene una EVC dudosa o con limitaciones técnicas, recomendamos la repetición de la EVC o flebografia a lo largo del periodo de tratamiento o seguimiento clínico -dependiendo de la probabilidad clínica-. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients - En pacientes con moderada o alta sospecha en la que el test diagnóstico se retrasen recomendamos que se inicie el tratamiento anticoagulante hasta que la prueba diagnóstica se realice. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients 28

30 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ALGORITMO EN El DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Sospecha de TVP valoración probabilidad clinica Baja Alta Moderada DD DD Ecografía compresiva Seguimiento Clínico + Ecografía compresiva - Seguimiento Clínico - Ecografía compresiva + Repetición Ecografía compresiva Tratamiento TVP Repetición Ecografía compresiva Tratamiento TVP Dimero D de alta sensibilidad (tipo ELISA o ELFA). 29

31 RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ETV TRATAMIENTO DE LAS TVP - En pacientes con TVP confirmada objetivamente se recomienda tratamiento con HBPM sc o fondaparinux. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con sospecha elevada de TVP se recomienda tratamiento con anticoagulantes hasta que se disponga de los resultados de los tests diagnósticos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP aguda se recomienda que el tratamiento inicial con HBPM o fondaparinux tenga una duración al menos 5 días y hsta que el INR sea >2 durante 24 horas. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP aguda se podría iniciar la administración de antivitamina K (AVK), junto con la HBPM o fondaparinux, el primer día de tratamiento. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP aguda se recomienda iniciar tratamiento con HBPM sc una o dos veces al día, en régimen domiciliario si es posible o en régimen hospitalario si es necesario. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP tratados con HBPM se recomienda no usar monitorización de rutina midiendo los niveles de anti-xa. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes seleccionados con TVP aguda proximal (Ej: trombosis iliaca y/o femoral proximal en miembros inferiores y troncos venosos centrales en miembros superiores, con menos de 14 días de síntomas, buen estado funcional y esperanza de vida 1 año) y que tenga riesgo hemorrágico bajo, se sugiere que la trombolisis directa con fibrinolíticos introducidos con catéter puede ser usada para reducir los síntomas agudos y la morbilidad del síndrome postrombótico, si se cuenta con personal experimentado y recursos para su realización. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP Después del uso de la trombolisis directa con catéter con éxito, se sugiere la corrección de las lesiones venosas subyacentes utilizando angioplastia y stent o las compresiones extrínsecas (Ej.: patología ósea). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP Después del uso de la trombolisis directa con catéter con éxito, se recomienda el uso de tratamiento anticoagulante, con la misma intensidad y durante el mismo tiempo que los pacientes similares en los que no se ha utilizado. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes seleccionados con TVP aguda proximal (Ej: trombosis iliofemoral, con menos de 14 días de síntomas, buen estado funcional y esperanza de vida 1 año) y que tenga riesgo hemorrágico bajo, se sugiere que el tratamiento mediante trombolisis sistémica puede ser usado para reducir los síntomas agudos y la morbilidad del síndrome postrombótico, si no se dispone de trombolisis directa por catéter. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP

32 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS TVP - Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de las TVP trombectomía mecánica percutánea o trombectomia venosa operatoria serán considerados en casos individualizados cuando otros tratamientos no hayan podidos ser aplicados y previa valoración del riesgo-beneficio de cada técnica. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación modificada por consenso. FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR [Considerad que actualmente se implantan los filtros temporales en lugar de los permanentes] - En pacientes con TVP el tratamiento de elección no es el filtro de vena cava inferior (FVCI). No se recomienda usar de rutina un filtro de vena cava inferior (FVCI) añadido al tratamiento anticoagulante. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP proximal aguda, si no se puede usar tratamiento anticoagulante por el riesgo hemorrágico, se recomienda la colocación de un FVCI. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TVP aguda en los que se ha colocado un FVCI como alternativa a la anticoagulación, se recomienda la administración subsiguiente de tratamiento anticoagulante convencional cuando su riesgo hemorrágico desaparezca Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP OTRAS RECOMENDACIONES - En pacientes con TVP aguda se recomienda la deambulación temprana, de preferencia al reposo inicial en cama, cuando esto sea posible. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes en los que, de manera inesperada, se detecte una TVP asintomática, se recomienda el mismo tratamiento inicial y a largo plazo que en pacientes comparables con TVP sintomática. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP Para un paciente que ha tenido una TVP proximal sintomática, se recomienda el uso de una media de compresión elástica con un gradiente de presión a nivel del tobillo de mmhg, si esto es posible. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP La compresión puede incluir vendajes, debe iniciarse lo antes posible después de la terapia anticoagulante y se mantendrá un mínimo de 2 años, y más tiempo si los pacientes tienen síntomas de síndrome postrombótico. 31

33 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR - En pacientes con TEP confirmada objetivamente se recomienda tratamiento con HBPM sc o fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina). Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En todo paciente con TEP se debería evaluar la posibilidad de tratamiento fibrinolítico. - En pacientes con sospecha elevada de TEP se recomienda tratamiento con anticoagulantes hasta que se disponga de los resultados de las pruebas diagnósticas. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP aguda se recomienda que el tratamiento inicial con HBPM o fondaparinux tenga una duración de al menos 5 días yhasta que el INR sea >2 durante 24 horas. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP aguda se podría iniciar la administración de antivitamina K (AVK), junto con la HBPM o fondaparinux, el primer día de tratamiento Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP Si se utiliza HNF hiv tras el bolo inicial (80 UI/Kg o 5000 UI), se recomienda su administración en infusión continua (a dosis de 18 UI/Kg. /h o UI/h) con ajuste de la dosis para conseguir y mantener una ratio del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): 1,5-2,5. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En paciente con TEP agudo estable desde un punto de vista hemodinámico, se recomienda la HBPM en lugar de la HNF iv. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP hemodinámicamente inestable en aquellas situaciones en las que pueda haber problemas con la absorción subcutánea o en pacientes en los que se considere el tratamiento fibrinolítico, se sugiere HNF i.v frente a HBPM s.c o fondaparinux. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP aguda estables hemodinamicamente tratados con HBPM no se recomienda la monitorización rutinaria con niveles anti-fxa. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con inestabilidad hemodinámica, se recomienda el uso de tratamiento fibrinolítico, a menos que haya contraindicaciones absolutas por riesgo de sangrado Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP La decisión sobre la utilización de tratamiento fibrinolítico depende de la valoración clínica de la gravedad del TEP, del pronóstico y del riesgo de sangrado. Para la mayoría de los pacientes con TEP se recomienda no utilizar tratamiento fibrinolítico. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes seleccionados con TEP y sin hipotensión, denominados de riesgo intermedio cuando existe disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía o aumento de troponinas, la fibrinolisis puede ser considerada. Grado de recomendación:expertos. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines y sugerida por revisores externos. (Ver anexo I) 32

34 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío - En pacientes con TEP se recomienda que la administración de tratamiento fibrinolítico se realice por una vía periférica. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP se recomienda que se utilicen pautas de tratamiento fibrinolítico de corta duración (Ej.: infusión de dos horas). Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP Para la mayoría de pacientes con TEP no se recomienda utilizar técnicas de cateterismo intervencionistas. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del TEP- embolectomia- o bien cateterismo intervencionista serán considerados en casos individualizados y muy seleccionados cuando esté contraindicada la fibrinolisis por el riesgo de sangrado, o cuya situación clínica no permita que la fibrinolisis sistémica tenga tiempo de hacer efecto, si se dispone se experiencia. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP En pacientes con TEP el tratamiento de elección no es el filtro de vena cava inferior (FVCI). No se recomienda usar de rutina un filtro de vena cava inferior (FVCI) añadido al tratamiento anticoagulante. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP Si no se puede realizar tratamiento anticoagulante por el riesgo de sangrado, se recomienda la colocación de un filtro de vena cava. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP Para los pacientes con TEP en los que se coloque un filtro de vena cava como alternativa a la anticoagulación, se recomienda que sean anticoagulados tan pronto como el riesgo de sangrado desparezca. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008 TRATAMIENTO DE LA ETV EN EMBARAZADAS - En mujeres embarazadas se recomienda el tratamiento inicial con dosis ajustadas de HBPM, tras el tratamiento inicial, se recomienda que la HBPM debe ser continuada durante todo el embarazo. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En mujeres embarazadas con ETV aguda se sugiere que los anticoagulantes deben ser continuados por al menos 6 semanas tras el parto (considerando un mínimo total de duración de tratamiento del episodio de ETV de 6 meses) Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP En mujeres embarazadas que reciben dosis ajustadas de HBPM o HNF, recomendamos la suspensión de la heparina al menos 24h antes de la inducción del parto. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP

35 ANEXO I Superada la fase de revisión bibliográfica, selección y evaluación de guías, se publicó en Circulation la guía de la American Heart Association (AHA) disponible online en Esta guía aporta a las ya seleccionadas el siguiente algoritmo sobre el uso de los fibrinolíticos en el TEP, incorporado a sugerencia de revisores externos. TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL USO DE FIBRINOLÍTICOS EN EL TEP - Probabilidad de TEP por encima del umbral de tratamiento: la probabilidad de enfermedad (si no es posible la obtención de tests diagnósticos objetivos) por encima de la cual se debe tratar al paciente - Para la clasificación del TEP: Nivel de evidencia: Observacional - Para el uso de fibrinolíticos en el TEP. Nivel de evidencia: Expertos 34

36 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TABLA-1 Características de las heparinas de bajo peso molecular y dosificación en ETV P. molecular Rango Media Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina Actividad Xa/IIa Semivida plasmática Fármacos Hibor Boxol Fragmin 5:1 2,5:1 2,7:1 3,2:1 2:1 5 2,2 2,5 2,4 1,5 Clexane Decipar Fraxiparina (9500 UI /ml) Dosis profilácticas/día UI (0,2ml) 5000 UI (0,2 ml) UI (40 mg) Kg: 0,4 ml > 70 Kg: 0,6ml Dosis terapéuticas/12h 100 UI /Kg/12h 1mg/Kg/12h <60Kg:60mg/12h 61-80Kg:80mg/12h >80Kg: 100mg/12h 85,5 UI/Kg/12h < 50 Kg: 0,4 ml / 12h Kg: 0,5 ml / 12h Kg: 0,6 ml / 12h Kg: 0,7 ml / 12h > 80 Kg: 0,8 ml / 12h Innohep (10000 UI/ml) Kg: 0,35 ml > 70 Kg: 0,45ml Fármacos Uso terapéutico de 24h Dosis terapéuticas/24h Hibor Fragmin Clexane forte (15000 UI/ml) 115 UI/Kg/24h 50 Kg: 5000 UI / 24h Kg: 7500 UI/ 24h >70 Kg: UI /24h 200 UI / Kg /24h Kg:10000 UI /24h Kg:12500 UI /24h Kg:15000 UI /24h >83 Kg: UI /24h 1,5 mg/kg/día Clexane 60mg Clexane 80mg Clexane 100mg Clexane forte 120mg > 85 Clexane forte 150mg Fraxiparina forte (19000 UI /ml) 171 UI/Kg/día < 50 Kg: 0,4 ml / 24h Kg: 0,5 ml / 24h Kg: 0,6 ml / 24h Kg: 0,7 ml / 24h > 90 Kg: 0,9 ml / 24h Innohep (20000 UI/ ml) 175 UI /kg/ día Kg: 0,35 ml /24h Kg: 0,45 ml /24h Kg: 0,50 ml /24h Kg: 0,60 ml /24h Kg: 0,70 ml /24h Kg: 0,80 ml /24h >100 Kg: 0,90 ml /24h Recomendado ajuste de dosis para enoxaparina eninsuficiência renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). Profilaxis: 30mg/día. Tratamiento: 1 mg/kg/día Lovenox prescribing information. Aventis Pharmaceuticals. November 2005, 35

37 TABLA 2 TIEMPOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y ANESTÉSIA REGIONAL HBPM Profiláctica Terapéutica/12h Última dosis antes de la punción/retirada del catéter 12 h 24 h Prueba laboratorio recomendada Primera dosis después de la punción/retirada del catéter Tras punción única: 6h 6h Fondaparinux 36 h Tras retirada del catéter: 12h Dabigatrán N/R N/R N/R 18 h 6h * N/R Rivaroxaban [no incluido en el HUVR] Anticoagulantes orales 6h 6h 3 día INR 1,5 < 24h Primera dosis después de Cirugía tras anestesia neuroaxial 6h * 24h Reiniciar en las primeras 24 h del postoperatorio * Si punción hematica, retrasar siguiente dosis 24 h [Modificada de Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: ] N/R- No existen recomendaciones específicas 36

38 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TABLA 3 VALORACION DEL RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Se debe valorar a todos los pacientes desde el punto de vista de riesgo trombótico, en el momento de su admisión en el hospital, en pacientes quirúrgicos y pacientes con traumatismos si reúnen uno de los siguientes criterios: 1. Procedimiento quirúrgico con anestesia total y tiempo quirúrgico de más de 90 minutos, o 60 minutos si la cirugía afecta la pelvis o miembros inferiores. 2. Ingreso por cirugía urgente intrabdominal con procesos inflamatorios (peritonitis) 3. Se espera una importante reducción en la movilidad postoperatoria 4. Uno o más de los siguientes factores de riesgo: 1. Cáncer activo o paciente en tratamiento del cáncer 2. Edad mayor a 60 años 3. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos 4. Deshidratación 5. Trombofilias conocidas 6. Obesidad (Índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2) 7. Alguna de las más importantes comorbilidades médicas en patología cardíaca, metabólica, endocrina o respiratoria, enfermedades infecciosas e inflamatorias. 8. Tratamiento hormonal sustitutivo 9. Tratamiento estrogénico contraceptivo 10. Varices con flebitis [Modificada de Nice clinical guideline 92 Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010] [Paciente de muy alto riesgo trombótico: presenta alguno de los tres primeros puntos más tres factores de riesgo del punto cuarto. Consenso del grupo de trabajo] 37

39 TABLA -4 VALORACION DEL RIESGO HEMORRÁGICO Se debe valorar a todo paciente desde el punto de vista de riesgo hemorrágico antes de la indicación de medidas profilácticas farmacológicas. No se debe plantear medidas farmacológicas profilácticas si los riesgos hemorrágicos superan al riesgo trombótico. Factores de riesgo hemorrágico: Sangrado activo Enfermedades hemorrágicas adquiridas tales como el fallo hepático agudo Tratamiento actual con anticoagulantes orales con INR mayor a 2. Anestesia que recibiera punción lumbar en las próximas 12h. Anestesia previa que requieran punción lumbar en las últimas 4h Accidente cerebrovascular Trombocitopenia menor a /µL Hipertensión arterial no controlada (230/120 mmhg o más alta) Trastornos hemorrágicos hereditarios no tratados tales como hemofilia o la Enfermedad de von Willebrand [Modificada de Nice clinical guideline 92 Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010] 38

40 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TABLA-5 CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LAS MEDIAS ELASTICAS Diagnóstico o sospecha de enfermedad arterial periférica Antecedentes de by-pass arterial periférico Neuropatía periférica y otras causas de afectación sensorial Alguna afectación local que las medias puedan empeorar, por ejemplo: fragilidad de la piel, dermatitis, gangrena o injerto reciente Alergia conocida a algún material que contenga la media Insuficiencia cardiaca Edemas en miembros inferiores por insuficiencia cardiaca Tamaño de la pierna inusual Deformidad en miembros inferiores que impidan su uso [Modificada de Nice clinical guideline 92 Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010] 39

41 TABLA 6 VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA FACTORES DE RIESGO DE ETV EN EMBARAZO Y PUERPERIO Preexistentes ETV previa Trombofilia congênita 1. Déficit de antitrombina 2. Déficit de proteína C 3. Déficit de proteína S 4. Factor V Leiden 5. Mutación gen protrombina Trombofilia adquirida 1. Síndrome antifosfolípido 2. Anticoagulante lúpico 3. Anticuerpos anticardiolipinas Edad > 35 años Obesidad IMC>30 antes o al inicio del embarazo Paridad > 4 Grandes venas varicosas Paraplejia Drepanocitosis Enfermedades inflamatorias Procesos médicos (cardiopatías, síndrome nefrótico) Síndromes mieloproliferativos (trombocitemia esencial, policitemia vera) Transitorios o de nueva aparición a Procedimiento quirúrgico en el embarazo y puerperio (aborto, esterilización postparto) Hiperémesis Deshidratación Síndrome de hiperestimulación ovárica Infección grave(ej.: pielonefritis) Inmovilización con más de 4 días de reposo en cama Preclampsia Perdida sanguínea excesiva Trabajo de parto prolongado b Parto instrumental medio b Inmovilización tras el parto b a Aunque son factores aceptados que incrementan el riesgo trombótico, no existen datos sobre el riesgo incrementado por la asociación de muchos de ellos. En general, debería considerarse profilaxis antenatal con HBPM y, al menos, 7 días posparto en mujeres con 3 o más factores de riesgo. Y profilaxis postnatal cuando existen 2 factores, que sean distintos a ETV previa y trombofilia, que son considerados aparte. b Factores de riesgo postparto 40

42 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TABLA 7 CÁLCULO DEL RIESGO TROMBÓTICO EN LOS PROCESOS MÉDICOS Modificada Guía Pretemed

43 TABLA 8 FACTORES DE RIESGO PARA TEP Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar : proceso asistencial integrado

44 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío TABLA 9 DATOS CLINICOS ASOCIADOS AL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar : proceso asistencial integrado

45 TABLA 10 Estimación de la probabilidad clínica de TEP Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar: proceso asistencial integrado