HOSPITAL GENERAL DE MACAS PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Transcripción

1 HOSPITAL GENERAL DE MACAS 2015

2 CODIGO: HGM-01 FECHA DE ELAB: FEBRERO DE 2015 PROTOCOLO-12 VERSION: 1 FECHA DE APROBACIÓN: FEBRERO 10 DE 2015 Pág. : 2 de 19 REALIZADO POR: Dr. Juan Pablo Román Médico Especialista en Medicina Interna REVISIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO 10/FEBRERO/2015 Dr. Marco Villegas / Director Asistencial Dr. Edwin Sarche / Coordinador de Calidad Dra. Silvia Duchicela / Neonatóloga Dr. Milton Tenezaca / Imagenólogo Dr. Manolo Vásquez / Epidemiólogo Dra. Izvieta Despaigne / Cirujana Lic. Norma Guallpa / Enfermera Líder de Neonatología Lic. Joanna Buchelli / Enfermera Líder de Consulta Externa Dra. Karina Orellana / Dermatóloga Dra. Magdalena Morocho / Pediatra Dra. Johanna Collaguazo / Bioquímica Dr. José Luis Carbonell / Médico Internista Dr. Héctor Remache / Coordinador de Docencia e Investigación Dr. Wilson Brito / Cirujano Dra. Cinthya Urquía / Traumatóloga Dr. Juan Pablo Román / Médico Internista Dr. Xavier Moreno / Cirujano 2

3 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 3 de 18 CONTENIDO PÁGINA: 1. PRESENTACIÓN DEL PROTOCOLO INTRODUCCIÓN OBJETIVOS ALCANCE DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS DISPOSICIONES GENERALES RESPONSABLES DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO BIBLIOGRAFÍA

4 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 4 de PRESENTACIÓN DEL PROTOCOLO La Constitución de la República del Ecuador en su Cap.II, Sección 7, Art 32 Derechos del Buen Vivir define: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional El Plan Nacional para el Buen Vivir en el objetivo 3 manifiesta: Aumentar la esperanza y calidad de vida de la población : plantea políticas orientadas al cuidado y promoción de la salud; a garantizar el acceso a servicios integrales de salud; el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica: el reconocimiento e incorporación de las medicinas ancestrales y alternativas. El Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria Nacional de la República del Ecuador, a través de la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, el 17 de mayo de 2013, suscribió el Contrato No , CONTRATACIÓN DE UNA EMPRESA QUE REALICE LA PREPARACIÓN Y ACREDITACIÓN DE 44 HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE ECUADOR, EN BASE AL MODELO CANADIENSE con la ONG Accreditation Canadá International. Este proceso de acreditación responde a la decisión gubernamental de que la Red Pública de Salud 4

5 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 5 de 18 alcance estándares internacionales de calidad y seguridad en atención y prestación de servicios a la ciudadanía. Mediante lo descrito el sistema de salud pública del país, necesita protocolizar cada uno de los procedimientos que se realizan en el paciente con el objetivo de asegurar la calidad de atención y garantizar la recuperación en el menor tiempo posible. En tal virtud; en el Hospital General de Macas, se plantea la necesidad de elaborar un Protocolo que permita determinar el procedimiento de evaluación de riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes hospitalizados por morbilidades de resolución clínica y quirúrgica siendo capaz de prevenirlos en la medida de lo posible, instaurando una metodología estandarizada, que facilite el cumplimiento de los objetivos. La aplicación de este Protocolo, fortalecerá dos ámbitos: 1. Al proceso de Acreditación que está atravesando el hospital. 2. A la toma de decisiones oportunas para evitar eventos tromboembólicos. 5

6 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 6 de INTRODUCCIÓN En el Ecuador como en todo el mundo la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una condición clínica con alta morbimortalidad. El Hospital General de Macas es considerado la Unidad Médica de referencia provincial para la resolución de problemas clínicos y quirúrgicos durante el año 2014 se registraron 4465 ingresos hospitalarios de los cuales; el 25% fueron para resolución quirúrgica, y el 15% para el Servicio de Medicina Interna con condiciones asociadas a la edad y comorbilidades que los predispone a eventos tromboembólicos razones por las cuales la elaboración de un protocolo de prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en la Institución se fundamenta. El presente protocolo reúne las recomendaciones dadas en el III Comité Consenso sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembolica Pulmonar realizado en el año 2011 con la participación de un equipo multidisciplinario convocado por la Sociedad Ecuatoriana de Tórax (SET) siendo escogidas por su alto apego a la realidad nacional, y su rigurosidad al usar niveles de evidencia médica para cada una de sus recomendaciones. 3. OBJETIVOS GENERALES: Implementar un conjunto de normas técnicas en las unidades clínicas y quirúrgicas del Hospital General Macas para disminuir el riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos en pacientes hospitalizados mediante la evaluación y estratificación de riesgo teniendo en cuenta las características individuales, el tipo de cirugía y la proyección de estancia hospitalaria contribuyendo de ésta manera a disminuir riesgos prevenibles y fortaleciendo la recuperación y consecuente reinserción del paciente a la comunidad. 6

7 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 7 de 18 ESPECÍFICOS: Instituir un conjunto de normas a seguir por el personal de las Áreas clínicas y quirúrgicas para la prevención de eventos tromboembólicos en los pacientes hospitalizados del Hospital General Macas. Contribuir con la recuperación de los pacientes evitando el aparecimiento de complicaciones cardiovasculares mediante la aplicación de medidas de prevención tromboembólicas. Evitar las secuelas a largo plazo de eventos tromboembólicos venosos como el Síndrome Post-Trombótico. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. 4. ALCANCE Este Protocolo es de aplicación en los servicios de hospitalización de las áreas Clínicas y Quirúrgicas del Hospital General de Macas, incluyendo el área de cuidado crítico, por lo tanto es de responsabilidad de los profesionales relacionados a mencionadas áreas de la Institución. 5. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV): Síndrome clínico que involucra dos entidades: Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboembolia Pulmonar (TEP). Trombosis Venosa Profunda (TVP): Es la presencia de coágulos en el lecho vascular venoso (miembros inferiores, miembros superiores, lecho esplácnico e intracraneal) como manifestación de la existencia de uno o más de los factores de la triada de Virchow (éstasis venosa, hipercoagulabilidad sanguínea y lesiones de la 7

8 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 8 de 18 pared vascular). La TVP puede desencadenar dos complicaciones: la TEP y el Síndrome Post-trombótico. Tromboembolia Pulmonar: El embolismo pulmonar es la complicación más grave de la TVP y se define como la obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares por un trombo proveniente de un sitio lejano, cuyo cuadro clínico dependerá del grado de oclusión de la vasculatura pulmonar y de posibles comorbilidades. La oclusión del lecho pulmonar arterial puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente. Tromboprofilaxis: Consiste en la aplicación de medidas físicas y/o farmacológicas encaminadas a prevenir el TEV y sus complicaciones en pacientes con patologías que favorecen a la aparición de trombosis. 8

9 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 9 de DISPOSICIONES GENERALES 6.1 RESPONSABLES La Dirección Asistencial y la Unidad de Calidad, serán los responsables de velar el cumplimiento del Protocolo de Profilaxis de Tromboembolismo Venoso del Hospital General de Macas. El equipo de profesionales serán los responsables de la evaluación y estratificación de riesgo de los pacientes; así como, la implementación de medidas preventivas como profilaxis de eventos tromboembólicos. 6.2 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO El Hospital General de Macas cuenta con políticas de tromboprofilaxis La tromboprofilaxis dependerá de la clasificación de riesgos aplicada a cada paciente. El médico registrará en el sistema médico Hosvital las indicaciones de tromboprofilaxis en cada paciente. Todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y con hospitalización posterior debe recibir un método de prevención de complicaciones trombóticas. Los factores de riesgo para ETEV (Tabla 1) siguen estando en relación con la clásica triada de Virchow. Mediante la identificación de los factores de riesgo se puede estratificar la probabilidad de eventos tromboembólicos. 9

10 HOSPITAL GENERAL DE MACAS FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 10 de 18 Tabla 1. Los factores hereditarios más frecuentes se hallan en relación con los marcadores de hipercoagulabilidad (Tabla 2). Tabla 2 10

11 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 11 de 18 Una vez identificados los factores de riesgo es necesario realizar la predicción de eventos tromboembólicos mediante la Escala de Wells para Trombosis Venosa Profunda (Tabla 3) y Tromboembolia Pulmonar (Tabla 4) determinándose el riesgo mediante la Tabla 5. Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5. Determinación de riesgo de eventos tromboembólicos. PROBABILIDAD CLÍNICA PUNTAJE Baja 0-4 Intermedia 5-8 Alta > 9 11

12 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 12 de 18 Tabla 6 Es así como una vez determinado el riesgo clínico (Tabla 6) se desarrollan las pautas terapeúticas que permitirán evitar eventos tromboembólicos (Tabla 7) y su dosificación terapeútica (Tabla 8): Tabla 7 12

13 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 13 de 18 Tabla 8. Dosis recomendadas de las diferentes heparinas de bajo peso molecular Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Riesgo Moderado 20 mg/24 horas 2500 UI/24 h 3000 UI/24 h Riesgo Alto 40 mg/24 horas 5000 UI/24 h 4000 UI/24 h 6000 UI/24 h Inicio Preoperatorio Preoperatorio Preoperatorio A partir de lo expuesto y basado en evidencia científica el Hospital General Macas desarrolla las siguientes recomendaciones dependientes de la especialidad y las características del paciente. RECOMENDACIONES EN CIRUGÍA GENERAL 1.- En pacientes quirúrgicos de bajo riesgo que son sometidos a un procedimiento menor y que no tienen factores de riesgo adicionales, se recomienda exclusivamente la movilización temprana (evidencia 1c). 2.- Para pacientes quirúrgicos con riesgo moderado que son sometidos a un procedimiento menor, con edad entre 40 y 60 años o que tienen factores de riesgo adicionales, o aquellos que son sometidos a cirugía mayor y tienen más de 40 años sin factores de riesgo adicionales, se recomienda HNF a dosis de 5000 UI cada 12 horas o Heparina de bajo peso molecular. 3.- En pacientes sometidos a cirugía general de alto riesgo, se recomienda profilaxis con HNF a dosis de 5000 UI tres veces al día o Heparina de bajo peso molecular. 4.- En pacientes quirúrgicos de alto riesgo que tengan asociados otros factores de riesgo, se recomienda que, además de los métodos farmacológicos se combinen con métodos no farmacológicos (evidencia 1A). 5.- En los pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda usar métodos no farmacológicos hasta que pase el riesgo de sangrado, para luego sustituir con métodos farmacológicos (evidencia 1 c). 13

14 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 14 de 18 RECOMENDACIONES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 1.- Sin factores de riesgo asociados se recomienda la movilización temprana (evidencia 1A). 2.- Con factores de riesgo asociados se recomienda tromboprofilaxis con Heparina no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular (evidencia 1c). RECOMENDACIONES EN TRAUMATOLOGÍA Recomendaciones en Artroplastia de Cadera 1.- Heparina de bajo peso molecular (a dosis de alto riesgo, iniciar 12 horas antes de la cirugía o horas después de la cirugía. 2.- En los pacientes con riesgo de sangrado se recomienda el uso de compresión neumática intermitente, luego que pase el riesgo se recomienda usar método farmacológico o la asociación entre los 2 métodos (evidencia 1c). 3.- Se recomienda mantener tromboprofilaxis por 10 hasta 30 días luego de la cirugía con Heparina de bajo peso molecular (evidencia 1C). Recomendaciones en Artroplastia de Rodilla 1.- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR a dosis de alto riesgo o dosis ajustadas de antagonistas de vitamina K para mantener INR entre 2 y El uso óptimo de los dispositivos mecánicos es una alternativa a la profilaxis anticoagulante (evidencia 1B). 3.- Se recomienda mantener tromboprofilaxis por 10 hasta 30 días luego de la cirugía con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (evidencia 1C). Recomendaciones en Politrauma 1.- Sin contraindicación mayor, se recomienda iniciar la profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR tan pronto como sea posible (evidencia 1A). 2.- La profilaxis no farmacológica se recomienda cuando la HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR no pueda iniciarse de manera temprana o está 14

15 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 15 de 18 contraindicada con sangrado activo o alto riesgo de hemorragia (evidencia 1B). 3.- Se recomienda extender la tromboprofilaxis hasta el alta hospitalaria, durante el período de rehabilitación e inmovilidad del paciente politraumatizado (evidencia 1C). Al alta hospitalaria se recomienda continuar la profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR o antagonistas de la vitamina K (evidencia 1C). RECOMENDACIONES EN PACIENTES DE CUIDADOS INTENSIVOS 1.- En los pacientes admitidos a la unidad de Terapia Intensiva la recomendación es determinar el riesgo de TVP hasta lo cual tromboprofilaxis de rutina en todos (evidencia 1A). 2.- Con riesgo moderado para ETEV (clínicos o postoperatorio de cirugía general) la recomendación es tromboprofilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (evidencia 1A). 3.- Con riesgo alto (por trauma mayor o cirugía ortopédica) la recomendación es tromboprofilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (evidencia 1A). RECOMENDACIONES EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA 1.- Las pacientes que son sometidas a procedimientos quirúrgicos menores y no tiene factores de riesgo, se recomienda movilización y deambulación temprana (evidencia 1A). 2.- Las pacientes que son sometidas a cirugías laparoscópicas ginecológicas y que no tienen factores de riesgo asociados se recomiendan tromboprofilaxis de rutina y movilización temprana (evidencia 1B). 3.- Las pacientes que son sometidas a cirugías laparoscópicas ginecológicas y que tienen factores de riesgo asociados se recomienda tromboprofilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR y métodos no farmacológicos (Compresion neumática intermitente, medidas de compresión gradual). 4.- Las pacientes que son sometidas a cirugía ginecológica mayor y que tiene factores de riesgo para ETEV se recomienda HEPARINA DE BAJO 15

16 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 16 de 18 PESO MOLECULAR y medidas no farmacológicas (evidencia 1A). Recomendándose el inicio de la profilaxis precirugía manteniéndose hasta que la paciente se encuentre totalmente ambulatoria (evidencia 1B). RECOMENDACIONES EN MEDICINA INTERNA Recomendaciones en Cardiología Insuficiencia Cardíaca 1.- Se recomienda profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR a dosis altas en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva mientras presistan encamados (evidencia 1A). 2.- No se recomienda profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR a dosis baja (evidencia 1A). 3.- No está justificada la profilaxis sistemática en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (evidencia 2B). 4.- Si el paciente no está encamado, se recomienda en HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR en mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo asociado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circunstancia patológica (evidencia 1C). Recomendaciones en EPOC Descompensada 1.- Se recomienda profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR en pacientes con EPOC hospitalizados mientras estén encamados (evidencia 1A). 2.- No se recomienda la profilaxis con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR a dosis bajas (evidencia 1A). 3.- En pacientes en los que esté contraindicada la anticoagulación, se recomienda el uso de medidas físicas. Recomendaciones en los Pacientes Obesos 1.- Con alto riesgo: IMC > 50 kg/m 2, insuficiencia cardíaca o antecedente de ETEV. En el preoperatorio la tromboprofilaxis con enoxaparina 2mg/kg peso SC QD; en el postoperatorio dispositivos de compresión de pantorilla y continuar enoxaparina 1 mg/kg/dosis bid por 15 dias continuado de anticoagulación con warfarina para un objetivo de INR entre Con bajo riesgo: IMC < 50 kg/m 2, sin historia de ETEV ó cirugía previa. 16

17 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 17 de 18 En el preoperatorio enoxaparina 1,5 mg/kg peso SC QD; en el postoperatorio dispositivos de compresión de pantorilla, enoxaparina 1,5 mg/kg/dosis bid por 5 días. Contraindicaciones de Tromboprofilaxis Sangrado mayor activo: (Hemorragia intracerebral, Hemorragia digestiva) Coagulopatía INR mayor 1,5 y TTP > 40 seg. Trombocitopenia (plaquetas < 75000). Cuidados de Enfermería Inicio oportuno de la tromboprofilaxis Iniciar deambulación temprana Detectar precozmente signos de enfermedad venosa Información al paciente y familia sobre cuidados y signos de alarma Control del dolor Valorar efectos adversos de la profilaxis medicamentosa 17

18 FECHA DE APROBACIÓN: ENERO 30 DE 2015 Pág. : 18 de BIBLIOGRAFÍA 1. ROSERO, C; GUTIERREZ, M. III Comité Consenso sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Pulmonar. Sociedad Ecuatoriana del Tórax. Quito GOLDHABER SZ, ORTEL TL, BERRY CA, STOWELL SA, GARDNER AJ. Improving clinician performance of inpatient venous thromboembolism risk assessment and prophylaxis. Hosp Pract (1995) Apr;41(2): doi: /hp PENDERGRAFT T, LIU X, EDELSBERG J, PHATAK H, VERA-LLONCH M, LIU LZ, OSTER G. Prophylaxis against venous thromboembolism in hospitalized medically ill patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes Jan 1; 6(1): Epub 2013 Jan LIEW NC, CHANG YH, CHOI G, CHU PH, GAO X, GIBBS H, HO CO, IBRAHIM H, KIM TK, KRITPRACHA B, ET AL. Asian venous thromboembolism guidelines: prevention of venous thromboembolism. Int Angiol Dec; 31(6): DOBESH P. The importance of appropriate prophylaxis for the prevention of venous thromboembolism in at-risk medical patients. Int J Clin Pract Oct; 64(11):