ORIENTACIONES PARA ESTABLECER CRITERIOS DE SELECCION DEL CONTENIDO TECNICO DEL MATERIAL A SER DIVULGADO Y PRODUCIDO EN EL OIAPSS

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1 ORIENTACIONES PARA ESTABLECER CRITERIOS DE SELECCION DEL CONTENIDO TECNICO DEL MATERIAL A SER DIVULGADO Y PRODUCIDO EN EL OIAPSS MARZO 2013

2 INDICE INTRODUCCION 3 DEL CONOCIMIENTO A LA ACCION 4 RAZÓN DE SER DEL OIAPSS 6 ORIENTACION DE LOS CAMBIOS 9 CON CUALES HERRAMIENTAS 10 MODELOS DE UTILIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO 10 OBSTACULOS PARA USAR EL CONOCIMIENTO 14 ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LOS OBSTACULOS 15 RESULTADOS POSIBLES DEL OIAPSS 16 BIBLIOGRAFIA 19

3 3 INTRODUCCION El objetivo de este trabajo es presentar una perspectiva que sirva de marco para establecer los criterios con los cuales seleccionar los contenidos para el OIAPSS y para orientar las acciones que se desarrollen en los núcleos considerando la situación de los sistemas sanitarios de los países que participan en el Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud. En la primera parte se presenta un esbozo de la situación de los sistemas sanitarios y en la segunda parte los modelos que se usan para promover la utilización del conocimiento científico para la toma de decisión y finalmente se sugieren una serie de criterios y actividades y productos de acuerdo a los objetivos delineados en los documentos y actividades del OIAPSS.

4 4 DEL CONOCIMIENTO A LA ACCION La relación entre conocimiento y acción ha producido un largo debate, al menos en los últimos 40 años. En el campo de la salud, desde la década de los 50 se ubican, grosso modo, dos perspectivas sobre la influencia que tiene el conocimiento científico sobre la formulación de políticas y programas (Brint 1993). De un lado, encontramos la perspectiva conceptual (Weiss 1977, Bice 1980 en Brint 1993) que sostiene la creencia que los conocimientos científicos son aprovechados en la formulación de políticas aportando gradualmente «luz» a los análisis de los problemas sociales. Toman como ejemplo de esto a intelectuales como Keynes y Beveridge que influyeran sobre las políticas económicas y sociales del siglo XX. Este tipo de influencia es reconocido en el ámbito de las ideas, conceptos, valores e ideología. Por otro lado, se encuentra una perspectiva instrumental que promueve la utilización del conocimiento científico en relación a los procesos decisionales (Olson et al 2000). En esta línea, el valor del conocimiento científico se establece en su capacidad de asociar respuestas a problemas precisos. En este sentido, podríamos decir que hay una asociación con esta perspectiva y con la concepción mecánica del proceso decisional, descontextualizado de la política y de las relaciones de poder que se ponen en juego en las decisiones políticas, asumiendo a éstas como un asunto técnico enmarcadas en la relación entre el decisor y el científico. De esta línea, se deriva la perspectiva que actualmente encontramos en el campo de la salud y que promueve el aumento de la utilización del conocimiento científico para formular políticas y programas. Así, estas dos perspectivas ponen el acento en puntos diferentes. La conceptual se centra en ideas, nociones, conceptos, valores y análisis. La instrumental se enfoca en evidencias sistematizadas, síntesis, resúmenes para decisores y la acumulación de evidencias y la red de expertos.

5 5 El hecho es que los problemas que dominaron las agendas de salud en los 60 y 70 (inequidades, uso ineficiente de recursos, mala calidad asistencial, etc) continúan actualmente, sólo que, con una mayor complejidad debido a procesos como el de la transnacionalización, globalización, aumento de información y nuevas tecnologías que combinado con mejoras en la educación y en indicadores sociales, entre otra cosa, ha impactado en el aumento de expectativas y exigencias ciudadanas a los sistemas sanitarios. De ahí, que actualmente, se demanda un estilo de toma de decisión con mayor inteligencia. «Se trata que las políticas sanitarias se sustenten en un conocimiento mejor de la realidad y en opciones de intervención más efectivas» (Figueras, 2010). En este marco, surgen los observatorios como una especie de Policy broker (Sabatier et Waible 2007) con el rol de traducir y transferir evidencia científica para la decisión y colaborar en la aplicación del conocimiento en las políticas y en las organizaciones sanitarias. Consideramos que esa transferencia se suele asumir de una manera simplista, como si se resolviera, ya sea a través de equipos de investigación conformados por investigadores y decisores o trasladando a los políticos las preocupaciones de los investigadores, ignorando o desconociendo la complejidad de los procesos decisorios y los conflictos que se presentan relacionados con la distribución y ejercicio del poder. Se sabe que los intereses de los investigadores y las necesidades y urgencias de los políticos, la mayoría de las veces no coinciden. Se sabe también que la evidencia útil para los sistemas sanitarios es aquella que es inteligencia para la acción. Pero, en el marco de este trabajo y a los fines de ir configurando un marco para el OIAPSS nos preguntamos : que tipo de acción interesa promover desde el OIAPSS? Para responder a esta pregunta comenzaremos viendo el contexto de desarrollo del OIAPSS y su razón de ser.

6 6 RAZÓN DE SER DEL OIAPSS El OIAPSS en su lema define su posición política e ideológica y enuncia su camino y delinea su horizonte de acción. Cuando se plantea como lema En defensa de los sistemas de salud universales bajo control público, por un lado se reconoce el rol del estado para garantizar el acceso universal a la salud y la importancia de la capacidad de gobierno en salud para fortalecer el control público. Por otro lado, si consideramos la noción de en defensa de, está implícito el reconocimiento del campo de la salud como un espacio de conflictos (entre clases/intereses o fracciones de clases/intereses) donde se encuentran actores en posiciones que intentan colocar temas en la agenda política. Esta situación será particular en cada contexto de los países que participan en el OIAPSS. Eso nos lleva a considerar la situación de los sistemas sanitarios de los países que participan en el OIAPSS y reflexionar sobre que criterios identificar para orientar los contenidos y acciones del OIAPSS hacía que cambios, con que resultados y con que herramientas. La situación de los países participantes En este momento, el OIAPSS está constituido por países 1 con sistemas de salud con diferentes grados de desarrollo en relación a la universalidad y grados diversos de control público. Esta situación muestra una heterogeneidad significativa, pero también hay aspectos que son comunes y quizás, es allí, donde se podría intentar incidir. 1 Los países que participan actualmente en el OIAPSS son : Argentina, Brasil, Colombia, España, Perú y Portugal. Los que están en proceso de integrarse son : Honduras, México, Paraguay y Uruguay

7 7 En relación a la concepción básica de los sistemas tenemos que, Brasil, España y Portugal asumen como principio orientador y expresado en sus marcos legislativos a la salud como derecho y responsabilidad estatal de garantizarlo. Sin embargo, España y Portugal, que lograron grandes avances en la conformación de un sistema universal, en particular España, hoy enfrentan una lucha intensa de defensa del sistema público contra las reformas neoliberales que imponen la privatización de la salud, atacando así el núcleo del derecho a la salud. Brasil, es uno de los países latinoamericano del OIAPSS que más avanzó en la conformación de un sistema universal, enfrenta problemas organizativos o de recursos para concretizar la cobertura poblacional universal, si bien existe en gran medida una cobertura de servicios, aún persisten barreras de acceso. En estos tres países, puede haber relación contractual con prestadores privados, pero el control y regulación lo ejerce el sector público. El resto de países participantes en el OIAPSS presentan marcos legislativos donde no se define claramente a la salud como derecho, y la relación público-privada se enmarca en la lógica de sistemas segmentados y fragmentados donde se combina un débil sector público con modelos de seguros (públicos y privados). La cobertura de servicios es a través de paquetes de servicios, restringidos o amplios, según capacidad de pago. Así, esa relación queda configurada por la separación de funciones, financiamiento, compra de servicios, prestación y regulación, siendo este último ejercido por el sector público debilitado e imposibilitado de regular y controlar a actores privados poderosos y con mayores capacidades de negociación y de colocación de temas en la agenda. En este esquema, países como Perú y Uruguay están intentando orientar los cambios hacia la cobertura poblacional universal. Perú con una fuerte participación social a través de un Foro nacional de salud y Uruguay con la integración de fondos para avanzar en la cobertura de servicios. El resto de países no presentan señales de estar instrumentando alternativas para avanzar en la universalidad y algunos de ellos

8 8 presentan indicadores que, más que ser indicadores de salud, son indicadores de denegación del derecho a la salud o de inequidades 2. A manera de conclusión, podríamos sostener que grosso modo, los desafíos que enfrentan los sistemas sanitarios de los países participantes del OIAPSS son los siguientes : Promoción de una mayor movilización social en defensa del sistema sanitario público Decisión política y políticas orientadas a fortalecer el sistema público Mayor capacidad de planeación estratégica y de gobernanza (intersectorial) para impactar en los determinantes de inequidades en salud Decisión política y respuesta organizacional para enfrentar la segmentación y fragmentación Un arquitectura adecuada para las relaciones interfederativas y las dificultades de la centralización-descentralización / regionalización Fortalecimiento de las redes de servicio integrales e integradas Una nueva cultura organizacional e institucional que promueva un sujeto transformador y comprometido con la defensa de lo público En este marco se revela importante subrayar que el OIAPSS, potencialmente, es una herramienta tecno-política (combina juicio técnico con juicio político) con el objetivo de colaborar al incremento de la capacidad del gobierno en salud para fortalecer el control público que garantice el acceso universal de los sistemas sanitarios y la participación social 3 en los procesos decisorios. 2 Cfr. Perfiles de países OPS 3 Aquí asumimos a la participación social en un sentido de carácter político relacionada con la democratización o participación amplia de los ciudadanos en procesos decisorios en una sociedad dada. Esto lleva a colocar en el centro la problemática del poder, ya que, en el sentido planteado implica considerar las múltiples acciones que diferentes fuerzas sociales (en un contexto dado) ejercen con el objetivo de influenciar las orientaciones de las políticas públicas de salud.

9 9 ORIENTACION DE LOS CAMBIOS Desde el marco delineado arriba consideramos que los procesos de toma de decisión que interesan al OIAPSS son aquellos orientados a modificar una práctica, comportamiento o estado de situación hacia los objetivos que defiende el OIAPSS. En este sentido, consideramos relevante la perspectiva de Testa (2007) sobre las decisiones políticas orientadas a transformar. Sostiene que la actitud crítica no alcanza (querer un mundo diferente no es suficiente para transformarlo), debe ser complementada con la aptitud crítica (cómo pensar), es decir, la capacidad adquirida para examinar reflexivamente los hechos para extraer de ellos conclusiones pertinentes que generen acciones que correspondan. Y así como es difícil modificar la actitud crítica es posible generar y fortalecer la aptitud crítica que sólo puede modificarse a través de capacitación. De la combinación de actitud crítica y aptitud crítica resultan sujetos transformadores que generan propuestas políticas de soluciones con preferencias sociales. Es decir, que esa combinación resulta crucial para los procesos decisorios en salud de la región donde se interesa el OIAPSS. En este sentido, el OIAPSS podría ser una herramienta para promover el uso del conocimiento y la capacitación para los procesos decisorios y también buscando fortalecer esa combinación de actitud y aptitud criticas no sólo en los decisores políticos sino también en las organizaciones sociales ligadas al campo de la salud.

10 10 CON CUALES HERRAMIENTAS Modelos de utilización del conocimiento Carole Weiss (1979) propuso una tipología de modelos de utilización del conocimiento en las políticas públicas basado en siete tipos donde los cinco primeros supone un interés de los decisores en el conocimiento producido en investigaciones. En una revisión realizada por Trottier et al (2004) encontraron que al menos, los cinco primeros modelos son los más usados. Modelo por el conocimiento producido (Knowledge driven), el simple hecho que la investigación produce un resultado conduce a que éste sea considerado y utilizado. Este modelo en otros autores toma el nombre de modelo del experto (Denis, Beland et al 1996) o modelo empirista (Bulmer 1982). La utilización del conocimiento es vista como un proceso unidireccional del investigador al decisor (Merton 1965, Snow 1969, Campbell 1988). Una variante de este modelo de aplicación del conocimiento (AC) para la toma de decisión en la tipología de Lavis et al (2006) es denominado modelo Push. Los conocimientos del investigador son el principio catalizador del cambio gracias a herramientas presentadas de manera atractivas (síntesis de evidencias (Policy Briefs), notas de orientación, videos, etc) hacen más accesibles las conclusiones. Estas técnicas toman en cuenta el contexto y las relaciones de poder político pero son los decisores quienes reciben las informaciones sobre un tema en particular. Un buen ejemplo de este modelo push es la Red EVIPNet de OPS- OMS, en la cual se usan combinadamente con los modelos pull e integrado que mencionamos adelante. Modelo de resolución de problemas, parte de la formulación de un problema a resolver y de una decisión política a tomar, el conocimiento producido ayuda a identificar y seleccionar la respuesta.

11 11 Este modelo también es llamado engineering (Bulner 1982): es el modelo de ciencias aplicadas. El científico es visto como un técnico-ingeniero cuyos conocimientos producidos permiten encontrar el medio más apropiado para resolver problemas (Schon 1994). Estos dos primeros modelos (Knowledge driven, engineering) corresponden al modelo instrumental de utilización del conocimiento descrito por Peltz (1978). Estos modelos son los más próximos al de evidence-based, actualmente utilizado en el ámbito clínico, administrativo y político para sostener la toma de decisión. En la tipología de AC de Lavis este modelo es llamado Pull, los utilizadores de la investigación son los principales motores de la acción. Los decisores solicitan información sobre determinado tema, los investigadores en respuesta producen el conocimiento solicitado respondiendo así a la demanda. Modelo interactivo, plantea que el pasaje del conocimiento a la práctica se realiza a través de intercambios interactivos y multidimensionales que se realizan a partir de interacciones sostenidas desde el proceso de producción del conocimiento hasta la definición de resultados. Este modelo es muy próximo al modelo de investigación-acción y a las corrientes construccionistas. En la tipología de Lavis del AC, este modelo es mencionado como Modelo de intercambio y reposa sobre la alianza entre investigadores y utilizadores de la investigación que colaboran para beneficio mutuo. Realizan ejercicios de prioridades de proyectos de investigación colaborativa y se crean sistemas de conocimiento (base de datos). En este modelo los brokers (agentes intermediarios) de la investigación suelen jugar un rol crucial. Modelo de esclarecimiento progresivo, el conocimiento sirve para penetrar progresivamente en el debate público y cambiar una visión eventualmente sobre temas novedosos. También llamado modelo conceptual se apoya sobre el carácter informal del proceso de decisión y de los desafíos complejos que lo

12 12 acompañan. Este modelo sostiene que las decisores no utilizan el conocimiento de manera inmediata y que sus decisiones reposan sobre un saber integrado y asimilado (Lomas 1997, Champagne et al 1998). Para que el conocimiento sea utilizado, los autores sostienen que debe haber una difusión constante y sostenida del conocimiento para que se creen las condiciones propicias para su utilización. La Fundación canadiense para la investigación en servicios de salud se apoya en este modelo para fortalecer la utilización del conocimiento y estrechar lazos entre investigadores y decisores, Modelo político, los resultados de la investigación son utilizados para justificar una posición política. También llamado Modelo estratégico o simbólico (Peltz 1978), sitúa a la investigación en un proceso de intercambio y negociaciones entre actores sociales (Denis et al 1996). El pasaje del conocimiento a la práctica se realiza a través de los aportes que se ofrecen a los actores para la defensa de sus posiciones. Modelo táctico, el hecho de usar el conocimiento para demostrar la responsabilidad del decisor, retardar la toma de decisión o justificar decisiones impopulares. La investigación como parte integrante del proyecto intelectual de la organización, la investigación y la política se nutren e influencian mutuamente. Finalmente, Lavis et al (2006) en su tipología presentan un modelo Integrado que se apoya en una plataforma de aplicación del conocimiento (PAC) emergente; puede ser una institución a nivel nacional o regional que favorece los lazos de intercambio al interior del sistema. Seria un equivalente institucional de un broker del conocimiento. El PAC se esfuerza por relacionar las necesidades del proceso de elaboración de políticas con las herramientas de investigación, además de promover el diálogo público, la comprensión de la evidencia producida por la investigación.

13 13 Puede contribuir a la creación de una base de conocimiento fácil a utilizar y a organizar discusiones, reuniones, cursos y reforzar competencias. Un ejemplo es Foro de Salud de McMaster A manera de conclusión y considerando las orientaciones y naturaleza del OIAPSS como una red de redes heterogénea podemos sugerir los siguientes criterios en relación a la manera de promover la utilización del conocimiento para los procesos de decisión política : a) El OIAPSS no es un sistema de información convencional, que busca la exhaustividad y descripción. Es una plataforma de información estratégica para promover procesos de decisiones políticas que fortalezcan sistemas universales bajo control público, b) Esto implica que se organiza alrededor de problemas críticos (estructurales y muchas veces cuasi-estructurados) que obligan a los decisores a tomar posición y que son relevantes para la construcción de la agenda orientada por los intereses que defiende el OIAPSS. c) Esto, significa que sí bien, hay problemas comunes de la acción práctica, es decir, problemas comunes que se presentan al trabajar en una práctica (gobierno de salud) con problemas, lo que conforma muchas veces un escenario de juego difuso fuzzy gambling (Dror), nos obliga a considerar como principios básicos el indeterminismo y la creatividad teniendo a la incerteza como restricción, por otro lado (Testa 2007). d) Cada núcleo del OIAPSS, según el contexto, tendrá problemas críticos particulares, de allí que se asume que los contextos diferentes exigen estrategias diferentes. e) Es importante reconocer que es irrealista pensar que la evidencia científica tenga un efecto inmediato o directo sobre las políticas sanitarias, o que sea el único factor de influencia sobre las decisiones que se adopten. Reconocemos que en el proceso de decisión se ponen en juego diversos factores como, la

14 14 experiencia previa, los arreglos políticos, disputas ideológicas, disputas corporativas, fuertes intereses económicos, la necesidad de generar consenso con diferentes actores políticos, etc. f) Pero, reconocemos la importancia de promover procesos deliberativos para la toma de decisión política en salud, lo que implica colaborar con mejorar las condiciones para la participación social en dichos procesos. g) En ese sentido el rol del OIAPSS es ser un facilitador de espacios de diálogos que fortalezcan los procesos de democratización en salud a través de un uso mayor del conocimiento para la elaboración de políticas más eficientes y eficaces y para promover una actitud crítica combinada con una aptitud crítica (sujetos transformadores). OBSTACULOS PARA USAR EL CONOCIMIENTO Los estudios revisados muestran que los obstáculos para usar el conocimiento son de orden cultural, organizacional y relacionados a la naturaleza de la investigación a manera de resumen son los siguientes : Falta de tiempo Problemas para acceder a los resultados de la investigación Problemas para comprender la lengua (en que esta escrita la información, la mayoría de las publicaciones en salud son en inglés) o el lenguaje (demasiado teórico o sofisticado) Falta de actitud de evaluación crítica para jerarquizar la evidencia Falta de confianza para aportar cambios basados en el conocimiento producido por la investigación Falta de control sobre la práctica Una cultura organizacional resistente al cambio Una cultura organizacional que no valoriza el conocimiento La ausencia de consenso sobre lo que es la evidencia Ausencia de mecanismos de enlace o interacción (brecha) entre el mundo de los decisores políticos y el mundo de los investigadores

15 15 ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LOS OBSTACULOS OBSTACULOS ESTRATEGIAS FACTORES ESTRUCTURALES FACTORES COMPORTAMENTALES DIFUSION Broker del conocimiento Difusión continua y constante de los resultados de investigación a través de todos los mecanismos posibles. Difusión y comunicación adaptada en función de los tipos de utilizadores del conocimiento CUESTION Y RESULTADO DE LA INVESTIGACION Mecanismos de vinculación entre la investigación y el contexto de acción para determinar el problema de investigación y asegurar la interacción entre investigador y decisor CULTURALES Red de relaciones entre investigadores y decisores Cambiar el modo de producción de conocimiento Adaptado de Trottier et al 2004

16 16 RESULTADOS POSIBLES DEL OIAPSS Considerando al OIAPSS como : A) Una plataforma ágil de información estratégica proponemos que los criterios para seleccionar los contenidos que alimenten dicha plataforma se organicen alrededor de : 1. Problemas críticos (estructurales) comunes a los núcleos de la red en el marco de la defensa de los sistemas de salud universales bajo control público. 2. Para la selección de contenidos relacionados con los sistemas de salud cabria distinguirlos en niveles de análisis y habrá que considerar cual será la estrategia de alimentación de la matriz del OIAPSS por parte de los núcleos y que serviría para comparar los sistemas sanitarios. a) nivel macro : fuentes secundarias existentes y datos básicos b) nivel meso : estado del arte de los sistemas en los países. Investigación y análisis comparativos de los indicadores que se plantean en la matriz del OIAPSS c) nivel micro : nacional o regional, estudios de casos, experiencias demostrativas de alto valor para aprender de la experiencia 3. Revisiones sistemáticas, resúmenes de políticas, informes técnicos, buenas prácticas. B) Como un espacio de diálogo y de apoyo a acciones comunicativas : 1. Organizar foros de discusión con la participación de los núcleos sobre temas estructurales o prioritarios para los núcleos 2. Video-conferencias calendarizadas con posibilidad de interaccionar con los núcleos 3. Diálogos deliberativos

17 17 4. Esquemas que permitan el acercamiento entre los investigadores, los decisores políticos y las organizaciones sociales C) Como un espacio de fortalecimiento de capacidades para el gobierno en salud : Cursos virtuales y presenciales sobre : 1. La utilización del conocimiento para la decisión política y fortalecimiento de la organización desde una perspectiva crítica 2. Modelos de toma de decisión política 3. Evaluación de impacto de las políticas 4. Comunicación para las políticas D) Como un espacio de difusión de la información : 1. Elaborar boletines, capsulas de videos, resúmenes de noticias y de experiencias de las cuales aprender y mantener canales fluidos y constantes de comunicación con los núcleos y la red de socios del OIAPSS. 2. Identificar un conjunto de materiales considerados relevantes (algo así como un set de documentos básicos) sobre lo que es un sistema de salud universal para difundir entre los núcleos y buscar una solución a los problemas de documentos escritos en otras lenguas para que se puedan difundir en el OIAPSS. E) Como un espacio de abogacia y militancia por la salud A nivel nacional - Evaluar la actuación de las administraciones pública y otros agentes y la legislación

18 18 y/o proyectos en cuanto a su avance o retroceso en el mantenimiento y mejora de los sistemas públicos de salud - Promover alianzas con otros sectores sociales y profesionales para defender/implantar/favorecer los sistemas públicos universales de salud A nivel internacional: - Monitorear las propuestas y los informes de los organismos internacionales en relación a la expansion y garantía del derecho a la salud y del reforzamiento de sistemas públicos de salud - Buscar alianzas estrategicas que permitan avanzar en este sentido y articular una política global de desarrollo y defensa de los servicios públicos de salud -Propiciar que el derecho a la salud y a sistemas de protección social públicos de cobertura universal esten presentes en la agenda internacional y aparezca como un compromiso de todos los Estados donde sus gobiernos se comprometan a implementar mecanismos para garantizar esos derechos.

19 19 BIBLIOGRAFIA Bennett, G. Jessani, N (2011) La boîte à outils sur l applications des connaissances. Press de l université du Québec, CRDI Denning S.(2009) What is knowlede management : Definitions?http://www.stevedenning.com/knowledge-management/what-is-knowledgemanagement.aspx Contandriopoulos, D ; Denis, J-L et al (2010) Knowlede exchange process in organizations and policy arenas : A narrative systematic review of the littérature, Milbank Quarterly, vol 88, (4) Lavis,JN et al (2005) How can research organizations more effectively transfer research knowledge to décision makers? The Milbank Quarterly 81(2) : Testa, M (2007) Decidir en salud : Quien? Cômo? Porqué? Salud Colectiva 3(3) ; Trottier,L.H., et Champagne, F. (2004) L utilisation des connaissances scientifiques : au cœur des relations de coopérations entre les acteurs, 49p. ISRC Weiss, CH (1979) The many meanings of research utilization Public Administration Review 39 :426-31

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