Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Resumen de Beneficios y Formulario de Divulgación Grupo de Pequeñas Empresas SmartCare HMO 20 Standard Plan 6EP

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3 OPCIONES DE PRESTACIÓN Cuando se trata del cuidado de su salud, las mejores decisiones se toman con las mejores opciones. Health Net of California, Inc. (Health Net) le brinda alternativas que contribuirán a que usted reciba la atención que se merece. Este Resumen de Beneficios y Formulario de Divulgación (por sus siglas en inglés, SB/DF) responde a las preguntas básicas sobre este versátil plan. Si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Por teléfono al O escriba a: Health Net of California P.O. Box Van Nuys, CA Antes de rechazar esta cobertura, revise cuidadosamente sus opciones. Debe tener presente que las compañías que venden seguros de salud individuales, por lo general, requieren una revisión de su historial médico que podría resultar en una prima mayor o en que se le deniegue la cobertura en su totalidad. Este Resumen de beneficios/formulario de divulgación (SB/DF) es sólo un resumen de su plan de salud. La Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) del plan, que recibirá después de inscribirse, contiene los términos y condiciones exactos de su cobertura de Health Net. Usted tiene derecho a revisar la EOC antes de inscribirse. Para obtener una copia de la EOC, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado al Consulte también el Contrato Grupal de Servicios Profesionales y Hospitalarios (emitido para su empleador) para determinar las disposiciones contractuales que le rigen. Es importante que lea cuidadosamente este SB/DF y la EOC del plan cuando los reciba, especialmente aquellas secciones que se apliquen a las personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Este SB/DF incluye una matriz de beneficios en la sección titulada Programa de beneficios y cobertura. S

4 LEA ESTE IMPORTANTE AVISO SOBRE EL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN DE SALUD HEALTH NET HMO SMARTCARE NETWORK Y LA OBTENCIÓN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES MÉDICOS Y HOSPITALARIOS DE SMARTCARE NETWORK Excepto en los casos de atención de emergencia, los beneficios para los servicios médicos y hospitalarios conforme a este plan Health Net HMO SmartCare Network ( SmartCare Network ) sólo se encuentran disponibles si usted vive o trabaja en el área de servicio de SmartCare Network y usa un médico u hospital de SmartCare Network. Cuando se inscribe en este plan SmartCare Network, usted sólo puede usar un médico u hospital que pertenezca a SmartCare Network y debe elegir a un Médico de Atención Primaria de SmartCare Network. Usted puede obtener servicios y suministros auxiliares, de farmacia o de salud del comportamiento cubiertos de parte de cualquier proveedor auxiliar, de farmacia o de salud del comportamiento participante de Health Net. OBTENCIÓN DE SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN HEALTH NET HMO SMARTCARE NETWORK TIPO DE PROVEEDOR HOSPITAL MÉDICO AUXILIARES FARMACIA SALUD DEL COMPORTA- MIENTO DISPONIBLE EN *Sólo en hospitales de Smart- Care Network *Sólo en hospitales de SmartCare Network Todos los proveedores auxiliares contratados por Health Net Todas las farmacias participantes de Health Net Todos los proveedores de salud del comportamiento contratados por Health Net * Los beneficios de este plan para los servicios médicos y hospitalarios sólo se encuentran disponibles para los servicios cubiertos recibidos de un médico u hospital de SmartCare Network, excepto (1) en caso de atención requerida de urgencia fuera de un radio de 30 millas de su grupo médico y toda la atención de emergencia; (2) las referencias a proveedores que no pertenecen a SmartCare Network están cubiertas cuando son emitidas por su grupo médico de SmartCare Network; y (3) los servicios cubiertos prestados por un proveedor que no pertenece a SmartCare Network cuando Health Net los autoriza. Para obtener más información, consulte Especialistas y referencia de la atención en la sección Cómo funciona el plan, y Emergencias en la sección Beneficios y cobertura. En el Directorio de Proveedores de Health Net SmartCare Network se indica el área de servicio y una lista de proveedores Médicos y Hospitalarios de SmartCare Network. Además, los médicos y hospitales de SmartCare Network se enumeran en línea en nuestro sitio Web El Directorio de Proveedores de SmartCare Network es distinto a otros directorios de proveedores de Health Net. Puede solicitar una copia del Directorio de Proveedores de Health Net SmartCare Network en línea o llamando al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. No todos los médicos y hospitales que tienen contrato con Health Net son proveedores de SmartCare Network. Sólo aquellos médicos y hospitales específicamente identificados como participantes de SmartCare Network pueden proporcionar servicios conforme a este plan, excepto en los casos descritos en el cuadro anterior.

5 A menos que se indique específicamente lo contrario, el uso de los siguientes términos en este Resumen de beneficios/formulario de divulgación (SB/DF) se refiere únicamente a SmartCare Network según se explicó anteriormente. Health Net Área de servicio de Health Net Hospital Médico afiliado, grupo médico participante, médico de atención primaria, médico, proveedor participante, grupos médicos contratados y proveedores contratados Red Directorio de proveedores Estándares de Acceso Alternativo a Health Net SmartCare Network SmartCare Network incluye Médicos de Atención Primaria, Especialistas y Hospitales participantes en el área de servicio de SmartCare, que comprende regiones de los Condados de Los Angeles, San Bernardino y San Diego, y todo el Condado de Orange. Sin embargo, los afiliados a SmartCare que residen en las regiones de los siguientes códigos postales del área de servicio de SmartCare en los Condados de Orange y San Diego deberán viajar según se indica para recibir servicios hospitalarios que no sean de emergencia Millas Condado de Orange: Capistrano Beach, Dana Point, San Clemente, San Clemente, San Clemente, San Juan Capistrano, Silverado, Laguna Niguel, Trabuco Canyon, Trabuco Canyon, Rancho Santa Margarita, San Juan Capistrano, Ladera Ranch Condado de San Diego: Alpine, Jamul, Fallbrook, Pala, Pauma Valley, Ramona Si tiene alguna pregunta sobre el Área de Servicio de SmartCare Network, la elección de su Médico de Atención Primaria de SmartCare Network, el acceso a la atención de especialistas o sus beneficios, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada..

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7 ÍNDICE Cómo funciona el plan...3 Programa de beneficios y cobertura...6 Límites de cobertura...13 Beneficios y cobertura...15 Administración de la utilización...19 Pago de honorarios y cargos...20 Centros...23 Renovación, continuidad o finalización de la cobertura...24 Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan...27 Información sobre los beneficios adicionales del plan...28 Servicios de salud del comportamiento...28 Programa de medicamentos que requieren receta médica...30 Aviso de servicios de idiomas...36

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9 SB/DF DE HMO 3 CÓMO FUNCIONA EL PLAN Lea la siguiente información para saber de quién puede obtener cuidado de la salud o qué grupo médico debe utilizar. SELECCIÓN DE MÉDICOS Y DE GRUPOS MÉDICOS Cuando se inscribe en Health Net, usted elige un grupo médico contratado. De su grupo médico, selecciona un médico para que le brinde el cuidado de la salud básico; éste es su Médico de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP). Health Net requiere la designación de un Médico de Atención Primaria. Un Médico de Atención Primaria proporciona y coordina su atención médica. Usted tiene derecho a designar a cualquier Médico de Atención Primaria que participe en nuestra red y que esté disponible para aceptarle a usted o a sus familiares, sujeto a los requisitos del grupo médico. Para los niños, se puede designar a un pediatra como el Médico de Atención Primaria. Hasta que usted haga esta designación, Health Net designará uno por usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar un Médico de Atención Primaria y para ver una lista de los Médicos de Atención Primaria participantes, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio de HMO de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra disponible en el sitio Web de Health Net en Cada vez que usted o un familiar cubierto necesiten cuidado de la salud, su Médico de Atención Primaria les proporcionará la atención médicamente necesaria. La atención de especialistas también está disponible cuando su Médico de Atención Primaria o grupo médico le refieren. No es necesario que elija al mismo grupo médico o Médico de Atención Primaria para todos sus familiares. Los grupos médicos, con los nombres de los médicos, se indican en el Directorio de HMO de Health Net. CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO Elegir a un Médico de Atención Primaria es importante para la calidad de la atención que usted recibe. Para que esté cómodo con su elección, le sugerimos lo siguiente: Analice cualquier problema importante de salud con su Médico de Atención Primaria elegido. Consulte a su Médico de Atención Primaria o grupo médico sobre las políticas de referencias a especialistas y los hospitales que utiliza el grupo médico. Asegúrese de que usted y sus familiares tengan un acceso adecuado a la atención médica, seleccionando un médico que se encuentre dentro de un radio de 30 millas de su hogar o trabajo. ESPECIALISTAS Y REFERENCIA DE LA ATENCIÓN Si usted necesita atención médica que su Médico de Atención Primaria no puede proporcionarle, éste puede referirle a un especialista o a otro proveedor de cuidado de la salud para que reciba dicha atención. Su grupo médico debe autorizar todos los tratamientos recomendados por dicho proveedor.

10 4 SB/DF DE HMO Usted no necesita la autorización previa de Health Net ni de ninguna otra persona (incluido un Médico de Atención Primaria) para obtener acceso a la atención de ginecología y obstetricia de parte de un profesional para el cuidado de la salud de nuestra red que se especialice en dicha atención. Sin embargo, el profesional para el cuidado de la salud posiblemente deba cumplir con determinados procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado previamente o seguir los procedimientos para realizar referencias. Para obtener una lista de los profesionales para el cuidado de la salud participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio de HMO de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra disponible en el sitio Web de Health Net en ACCESO A ESPECIALISTAS DE HMO Health Net ofrece Rapid Access (Acceso Rápido), un servicio que le facilita ponerse en contacto rápidamente con un especialista en la red de Health Net. Pregunte a su grupo o consulte el Directorio de HMO de Health Net para ver si su grupo médico permite las autorreferencias o las referencias directas a especialistas dentro del mismo grupo. Las autorreferencias le permiten comunicarse directamente con un especialista para consultas y evaluaciones. Las referencias directas permiten a su médico referirle directamente a un especialista sin necesidad de contar con la autorización de su grupo médico. La información sobre las políticas de referencias de su grupo médico también se encuentra disponible en nuestro sitio Web en ATENCIÓN PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS Health Net tiene contrato con MHN Services, una compañía afiliada de servicios administrativos de salud del comportamiento (el Administrador de Salud del Comportamiento), que administra los servicios de salud del comportamiento para trastornos mentales y condiciones relacionadas con la dependencia de sustancias químicas. Para obtener más información sobre cómo recibir la atención y sobre los requisitos de autorización previa del Administrador de Salud del Comportamiento, consulte la sección Servicios de Salud del Comportamiento de este SB/DF. SERVICIOS DE CVS MINUTECLINIC CVS MinuteClinic es un centro de cuidado de la salud, generalmente ubicado dentro de las farmacias CVS, que está diseñado para ofrecer una alternativa a la visita al consultorio de un Médico para el tratamiento no programado de enfermedades o lesiones que no son de emergencia, como amigdalitis estreptocócica, conjuntivitis aguda o alergias estacionales. Las consultas en un centro CVS MinuteClinic están cubiertas como se muestra en la sección Programa de Beneficios y Cobertura. Usted no necesita autorización previa ni referencia de su médico de atención primaria o grupo médico contratado para obtener acceso a los servicios de CVS MinuteClinic. Sin embargo, se requiere una referencia del Médico de Atención Primaria o Grupo Médico contratado para cualquier consulta con un Especialista. Para obtener información más detallada sobre los centros CVS MinuteClinic, consulte la EOC del plan o comuníquese con Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. CÓMO INSCRIBIRSE Complete el formulario de inscripción que se encuentra en el paquete de inscripción y entrégueselo a su empleador. Si dicho formulario no está incluido, su empleador puede pedirle que utilice un

11 SB/DF DE HMO 5 formulario electrónico de inscripción o un sistema interactivo de respuesta de voz para inscribirse. Comuníquese con su empleador para obtener más información. Algunos hospitales y otros proveedores no prestan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos conforme a la Evidencia De Cobertura del plan y que usted o uno de sus familiares podrían necesitar: Planificación familiar Servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia Esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto Tratamientos de infertilidad Aborto Antes de inscribirse, debe obtener información adicional. Llame a su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al , para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita.

12 6 SB/DF DE HMO PROGRAMA DE BENEFICIOS Y COBERTURA EL OBJETIVO DE ESTA MATRIZ ES QUE SE LA USE COMO AYUDA PARA COMPARAR SUS BENEFICIOS DE COBERTURA; PERO ES SÓLO UN RESUMEN. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DE LA COBERTURA, SE DEBEN CONSULTAR EL CONTRATO DEL PLAN Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA (EOC). Matriz de beneficios principales y cobertura Deducibles... Consulte la parte Cobertura de medicamentos que Requieren Receta Médica de esta matriz Máximos de por vida... Ninguno Desembolso máximo Un afiliado... $2500 Familia (dos afiliados o más)... $5000 Una vez que sus pagos por servicios cubiertos igualen a la cantidad que se muestra anteriormente en cualquier año calendario, no se requerirán co-pagos adicionales por los servicios cubiertos durante el resto del año calendario. Cuando un afiliado individual de una familia alcance el desembolso máximo individual, el resto de los familiares inscritos deben continuar pagando los co-pagos por los servicios y suministros cubiertos hasta que la cantidad total de los co-pagos pagados por la familia alcance el desembolso máximo familiar, o hasta que cada familiar inscrito alcance, de manera individual, el desembolso máximo individual. Los pagos por cualquier servicio, deducible o beneficio suplementario no cubiertos por este plan no se considerarán para el desembolso máximo de este año calendario, a menos que se indique lo contrario. Usted deberá continuar pagando por cualquier beneficio adicional. Servicios profesionales Los co-pagos que se indican a continuación se aplican únicamente a los servicios profesionales. Los servicios que se prestan en un hospital o en un centro ambulatorio también están sujetos al co-pago por servicios hospitalarios o del centro ambulatorio. Para determinar si se puede aplicar algún co-pago adicional, consulte Servicios de hospitalización y Servicios para pacientes ambulatorios en esta sección. Consulta al médico... $20 Consultas con especialistas... $20 Consulta en CVS Minute Clinic (por servicios de atención preventiva)... Totalmente cubierto Consulta en CVS Minute Clinic (por todos los demás servicios que no sean de atención preventiva)... $20 Visitas prenatales y postnatales al consultorio*... $20 Parto normal, cesárea, atención del recién nacido como paciente hospitalizado... Totalmente cubierto

13 SB/DF DE HMO 7 Tratamiento de complicaciones del embarazo, incluyendo abortos médicamente necesarios...consulte la nota a continuación** Servicios del cirujano o cirujano asistente...totalmente cubierto Administración de anestésicos...totalmente cubierto Procedimientos de laboratorio y servicios de imágenes de diagnóstico (incluyendo rayos X)...Totalmente cubierto Tomografía (CT), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), imágenes por resonancia magnética (MRI), ventriculografía nuclear (MUGA) y tomografía por emisión de positrones (PET)...$150 Terapia de rehabilitación (incluye fisioterapia, y terapia del habla, ocupacional y respiratoria)...$20 Trasplantes de órganos y células madre (no experimentales ni de investigación)...totalmente cubierto Quimioterapia...Totalmente cubierto Radioterapia...Totalmente cubierto Exámenes de la vista y la audición (para diagnóstico o tratamiento)...$20 Las autorreferencias están permitidas para los servicios de obstetricia y ginecología, incluyendo atención preventiva, embarazo y problemas ginecológicos. Los requisitos de co-pago pueden diferir dependiendo de los servicios prestados. La cirugía incluye la reconstrucción quirúrgica de un seno a raíz de una mastectomía, incluyendo la cirugía para restaurar la simetría; además incluye la prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedema. Si bien Health Net y su grupo médico determinarán los servicios más adecuados, solamente su Médico de Atención Primaria determinará la duración de la hospitalización. *Las visitas al consultorio para atención prenatal, postnatal y del recién nacido relacionadas con servicios preventivos están cubiertas en su totalidad. Si el objetivo principal de la visita al consultorio no está relacionado con un servicio preventivo o si se reciben otros servicios no preventivos durante la misma visita al consultorio, el co-pago anterior se aplicará a los servicios no preventivos. **Los requisitos de los co-pagos o coseguros correspondientes se aplican a cualquier servicio y suministro requerido para el tratamiento de una enfermedad o condición, incluyendo, pero sin limitarse a, complicaciones del embarazo. Por ejemplo, si la complicación requiere una visita al consultorio, entonces se aplicará el co-pago o coseguro por visita al consultorio. Atención preventiva Atención preventiva de adultos Evaluaciones periódicas de salud, incluyendo examen para mujeres saludables y exámenes físicos preventivos anuales (18 años y mayores)...totalmente cubierto Vacunas (18 años y mayores)...totalmente cubierto

14 8 SB/DF DE HMO Atención preventiva de niños Evaluaciones periódicas de salud, incluyendo recién nacidos, atención para bebés saludables, exámenes físicos preventivos anuales y vacunas desde el nacimiento hasta los 30 días...totalmente cubierto desde los 31 días hasta los 17 años... Totalmente cubierto A efectos de la salud preventiva, los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a, evaluaciones periódicas de salud, procedimientos de diagnóstico preventivos y exámenes preventivos de la vista y la audición, según las recomendaciones publicadas por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. Además, está cubierta una prueba de detección de cáncer de cuello uterino anual que incluye un examen de Papanicolaou, una prueba de detección del virus del papiloma humano (por sus siglas en inglés, HPV), que cuenta con la aprobación de la Administración federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, FDA), y la opción de cualquier prueba de detección de cáncer de cuello uterino aprobada por la FDA. Tratamiento para alergias y otras inyecciones (excepto inyección para la infertilidad) Pruebas de alergia... $20 Suero para alergias... Totalmente cubierto Servicios de inyecciones para alergias... $20 Vacunas: Para cumplir los requisitos de viajes al extranjero... $20 Vacunas: Para cumplir los requisitos relacionados con el trabajo... $20 Todas las demás inyecciones (excepto inyección para la infertilidad) Medicamentos inyectables administrados por un médico (por dosis)... Totalmente cubierto Medicamentos auto inyectables... 30% Servicios en centros para pacientes ambulatorios Servicios en centros para pacientes ambulatorios (que no sean cirugía)... 20% Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cirugía realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)... $500 Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio... $250 Servicios de hospitalización Habitación semiprivada en un hospital o unidad de cuidados especiales con servicios auxiliares, incluyendo atención por maternidad (sin límite de días)... $500 por día por un máximo de 3 días por cada admisión

15 SB/DF DE HMO 9 Hospitalización en un centro de enfermería especializada (limitada a 100 días por cada año calendario) Días 1 a 10...Totalmente cubierto Días 11 a $25 por día Visita del médico al hospital o centro de enfermería especializada...totalmente cubierto El co-pago o coseguro por hospitalización para pacientes internados mencionado anteriormente se aplica a cada día de hospitalización para un adulto, un niño o un recién nacido. Cobertura de la salud de emergencia Sala de emergencias (cargos profesionales y del centro)...$150 Centro de atención de urgencia (cargos profesionales y del centro)...$50 No se aplicarán co-pagos por visitas a la sala de emergencias o a centros de atención de urgencia, si el afiliado es admitido como paciente hospitalizado directamente desde la sala de emergencias o el centro de atención de urgencia. Una visita a uno de los centros de atención de urgencia que sea propiedad de y esté administrado por el grupo médico del afiliado será considerada una visita al consultorio y se aplicará el co-pago por visita al consultorio, si lo hubiera. Servicios de ambulancia Ambulancia terrestre...$100 Ambulancia aérea...$100 Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Para conocer las definiciones, las descripciones de beneficios y las limitaciones aplicables, consulte la sección Programa de medicamentos que requieren receta médica de este SB/DF. Los co-pagos y deducibles por medicamentos que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo, salvo en el caso de co-pagos y deducibles por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores usados para el tratamiento del asma, y suministros para diabéticos. Deducible Deducible por medicamentos de marca (por afiliado, por año calendario)...$150 El deducible por medicamentos que requieren receta médica (por afiliado, por año calendario) se debe pagar para los servicios cubiertos por medicamentos que requieren receta médica antes de que Health Net comience a pagar. Farmacia de venta minorista participante (suministro para un período de hasta 30 días) Medicamentos del Nivel I (principalmente genéricos)...$15 Medicamentos del Nivel II (principalmente de marca, medidores de flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos, incluida la insulina)...$40 Medicamentos del Nivel III...$60

16 10 SB/DF DE HMO Medicamentos para Dejar de Fumar * (cubiertos para una terapia de hasta 12 semanas por año calendario si usted está simultáneamente inscrito en un programa integral de apoyo de modificación del comportamiento para dejar de fumar)... 50% Supresores del Apetito... 50% Lancetas... Totalmente cubierto Dispositivos anticonceptivos (incluyendo diafragmas y capuchones cervicales)... $40 Programa obligatorio de compra por Correo después de la 2.ª receta surtida (suministro para un período de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento) Medicamentos del Nivel I (principalmente genéricos)... $30 Medicamentos del Nivel II (principalmente de marca, medidores de flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos, incluida la insulina)... $80 Medicamentos del Nivel III... $120 Lancetas... Totalmente cubierto Para obtener información sobre la Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al número de teléfono que aparece en la contraportada. Los medicamentos genéricos se despacharán cuando un medicamento genérico equivalente se encuentre disponible, a menos que el médico o el afiliado soliciten específicamente un medicamento de marca. Cuando se despacha un medicamento de marca y existe un equivalente genérico disponible en el mercado, el afiliado debe pagar el deducible por medicamentos que requieren receta médica, y la diferencia entre el equivalente genérico y el medicamento de marca, más el co-pago por medicamentos del Nivel I o del Nivel III. Sin embargo, si en la receta médica se indica dispense as written (despachar tal como se indica), do not substitute (no sustituir) o palabras de significado similar escritas de puño y letra del médico para indicar la necesidad médica, sólo se aplicará el deducible por medicamentos que requieren receta médica según lo requerido para medicamentos de marca y el co-pago por medicamentos del Nivel II o del Nivel III, según corresponda. * Debe ser aprobado por Health Net y el grupo médico del afiliado. Los co-pagos y deducibles por medicamentos que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo, salvo en el caso de co-pagos por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores usados para el tratamiento del asma, y suministros para diabéticos. Los co-pagos en porcentajes se basarán en la tasa de farmacia contratada de Health Net. Si el precio de venta minorista es menor que el co-pago aplicable, entonces usted pagará el precio de venta minorista. Los gastos cubiertos de medicamentos que requieren receta médica corresponden a la tasa de farmacia contratada de Health Net o al precio de venta minorista de la farmacia para los medicamentos que requieren receta médica, lo que sea menor. Este plan utiliza la Lista de Medicamentos Recomendados. La Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net (la Lista ) es aquella lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y condiciones. Es preparada por Health Net y distribuida a los médicos contratados por Health Net y a

17 SB/DF DE HMO 11 las farmacias participantes de Health Net. La Lista también muestra qué medicamentos son del Nivel I, Nivel II o Nivel III, de modo que usted pueda saber qué co-pago se aplica al medicamento cubierto. Los medicamentos que no se encuentren en la Lista (que no estén excluidos ni limitados en la cobertura) también están cubiertos mediante el co-pago de medicamentos del Nivel III. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Las solicitudes urgentes de autorización que emiten los médicos se procesan tan pronto como sea posible, sin exceder las 72 horas, después de la recepción por parte de Health Net de la solicitud y de cualquier información adicional solicitada por Health Net que sea razonablemente necesaria para tomar la determinación. Las solicitudes de rutina de los médicos se procesan de manera oportuna, sin exceder los 5 días, según sean apropiadas y médicamente necesarias para la naturaleza de la condición del afiliado, después de la recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y solicitada por Health Net para tomar la determinación. Si desea una copia de la Lista de Medicamentos Recomendados, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al número que aparece en la contraportada de este folleto o visite nuestro sitio Web en Materiales Médicos Equipo médico duradero (incluyendo nebulizadores, mascarillas y tubos para el tratamiento del asma)...50% Pago máximo de Health Net por año calendario...$2000 Aparatos Ortóticos (como aparatos ortopédicos, soportes y yesos)...totalmente cubierto Equipo para Diabéticos: Para obtener información sobre el beneficio de suministros para diabéticos, consulte la sección Programa de medicamentos que requieren receta médica de este SB/DF....20% Calzado para diabéticos...totalmente cubierto Prótesis...Totalmente cubierto El máximo por año calendario no se aplica a aparatos ortóticos ni a nebulizadores, mascarillas y tubos utilizados para el tratamiento del asma. El equipo para diabéticos cubierto por el beneficio médico (a través de Equipo para Diabéticos ) incluye monitores del nivel de glucosa en sangre diseñados para las personas con impedimentos visuales, bombas de insulina y suministros relacionados. Además, los siguientes suministros están cubiertos por el beneficio médico tal como se especifica: a través del beneficio de prótesis, se proporcionan calzado para diabéticos, aparatos para la vista (excluyendo lentes y accesorios) para ayudar a las personas con impedimentos visuales en la dosificación correcta de la insulina; a través del beneficio de medicamentos auto inyectables, se proporciona Glucagón. La capacitación para el autocontrol, la educación y la terapia de nutrición médica estarán cubiertas sólo si son brindadas por profesionales para el cuidado de la salud titulados, con conocimiento y experiencia en el control o el tratamiento de la diabetes (proporcionadas a través del beneficio de educación del paciente). El equipo y los suministros para diabéticos cubiertos por el beneficio de medicamentos que requieren receta médica incluyen insulina, marcas específicas de monitores del nivel de glucosa en sangre y tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre, tiras reactivas para el control de los niveles de Cetona en orina, lancetas y dispositivos tipo lancetas para punción, marcas específicas de sistemas de administración con pluma para la administración de insulina (incluidas las agujas para la pluma) y marcas específicas de jeringas para insulina.

18 12 SB/DF DE HMO Beneficios de trastornos mentales y dependencia de sustancias químicas Los beneficios son administrados por MHN Services, una compañía afiliada de servicios administrativos de salud del comportamiento, que proporciona servicios de salud del comportamiento. Para conocer las definiciones de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves del niño, consulte la sección Salud del comportamiento de este SB/DF o llame al Departamento de Servicios al Afiliado al número que aparece en la contraportada de este folleto. Enfermedad Mental Grave y Trastornos Emocionales Graves del Niño Consulta profesional para pacientes ambulatorios (evaluación psicológica o sesión terapéutica en un consultorio)... $20 Servicios para pacientes hospitalizados por día por un máximo de 3 días por cada admisión Otros Trastornos Mentales Consulta profesional para pacientes ambulatorios (evaluación psicológica o sesión terapéutica en un consultorio)... $20 Servicios para pacientes hospitalizados... $500 por día por un máximo de 3 días por cada admisión Máximo por año calendario consultas Dependencia de Sustancias Químicas Desintoxicación de atención aguda... $500 por día por un máximo de 3 días por cada admisión Máximo por año calendario días Cada sesión de terapia de grupo requiere sólo la mitad del co-pago por una visita privada al consultorio. Si dos o más afiliados de la misma familia asisten a la misma sesión de tratamiento para pacientes ambulatorios, sólo se aplicará un co-pago. Servicios de cuidado de la salud en el hogar Servicios de cuidado de la salud en el hogar (se requiere co-pago por cada día en que se realicen visitas de cuidado de la salud en el hogar)... $20 Máximo por año calendario consultas Otros servicios Esterilizaciones: Vasectomía... Totalmente cubierto Esterilizaciones: Ligadura de trompas... Totalmente cubierto Sangre, plasma sanguíneo, derivados de la sangre y factores de la sangre... Totalmente cubierto Diálisis renal... Totalmente cubierto Servicios en hospicio... Totalmente cubierto

19 SB/DF DE HMO 13 LÍMITES DE COBERTURA LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO (EXCLUSIONES Y LIMITACIONES) Servicios de ambulancia y de paramédicos que no resulten en el transporte del paciente o que no cumplan con los criterios de atención de emergencia, a menos que dichos servicios sean médicamente necesarios y se haya obtenido la autorización previa; Inseminación artificial; La terapia de biorretroalimentación (biofeedback) se limita al tratamiento médicamente necesario de determinados trastornos físicos, como incontinencia y dolor crónico; Concepción mediante procedimientos médicos (fertilización en vitro [por sus siglas en inglés, IVF], transferencia intratubárica de gametos [por sus siglas en inglés, GIFT] y transferencia intratubárica de cigotos [por sus siglas en inglés, ZIFT]); Calzado correctivo (como zapatos correctivos o aparatos ortóticos para los pies) que no se incorpora a un yeso, una férula, un aparato ortopédico o vendajes del pie, a menos que sea médicamente necesario para el control y el tratamiento de la diabetes; Servicios y suministros cosméticos; Cuidado bajo custodia o como residente; Servicios dentales. Sin embargo, están cubiertos los servicios dentales o de ortodoncia Médicamente Necesarios que sean una parte integral de la cirugía reconstructiva relacionada con procedimientos de paladar hendido. El paladar hendido incluye, además de la afección con el mismo nombre, el labio leporino u otras anomalías craneofaciales asociadas con el paladar hendido; Suministros desechables para uso en el hogar; Procedimientos experimentales o de investigación, excepto según lo establecido en las secciones Estudios clínicos y Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan de este SB/DF; Las pruebas genéticas no están cubiertas, excepto cuando Health Net las considera médicamente necesarias. El médico que receta tiene que solicitar una autorización previa para la cobertura; Audífonos; Servicios y suministros para la infertilidad; Terapia matrimonial, salvo cuando se proporciona en relación con otros servicios prestados para un trastorno mental tratable; Instituciones no elegibles. Este plan sólo cubre servicios o suministros proporcionados por un hospital que funcione legalmente, un centro de enfermería especializada aprobado por Medicare u otro centro debidamente autorizado, tal como se especifica en la EOC del plan. Cualquier institución que sea principalmente un lugar para personas de la tercera edad, una casa de reposo o cualquier institución similar, independientemente de cómo se la denomine, no es una institución elegible. Los servicios o suministros proporcionados por dichas instituciones no están cubiertos; Ortóptica (ejercicios oculares); Aparatos ortóticos (como aparatos ortopédicos, soportes y yesos) que no sean hechos a la medida para el cuerpo del afiliado. Consulte la viñeta sobre calzado correctivo que aparece anteriormente para conocer las limitaciones adicionales de los aparatos ortóticos para los pies; Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios (excepto según se indica en la sección Programa de medicamentos que requieren receta médica ); Artículos personales o para la comodidad; Autotratamiento del médico; Médicos que traten a familiares directos;

20 14 SB/DF DE HMO Visita del médico al hogar del afiliado; Habitación privada cuando sea hospitalizado, a menos que sea médicamente necesario; Atención de enfermería privada; Cirugía refractiva del ojo, a menos que sea médicamente necesaria, recomendada por el médico tratante del afiliado y autorizada por Health Net; Cirugía para revertir procedimientos de esterilización; Exámenes físicos de rutina (incluyendo exámenes psicológicos o pruebas de detección de drogas) para seguros, licencias, empleos, escuelas, campamentos u otros propósitos que no sean preventivos; Servicios y suministros que no estén autorizados por Health Net, el Administrador de Salud del Comportamiento o el grupo médico, de acuerdo con los procedimientos de Health Net; Los servicios para el tratamiento de dependencia de sustancias químicas (que no sean desintoxicación) no están cubiertos; Los servicios por un embarazo de madre sustituta están cubiertos cuando la madre sustituta está afiliada a Health Net. Sin embargo, cuando se obtenga un pago por la sustitución, Health Net tendrá un derecho de retención sobre dicho pago para recuperar sus gastos médicos; Servicios recibidos antes de la fecha de vigencia o después de la terminación de la cobertura, excepto según lo específicamente estipulado en la sección Extensión de Beneficios de la EOC del plan; Servicios relacionados con la educación o capacitación, incluyendo los servicios con fines profesionales o de empleo; Servicios de cambio de sexo; Tratamiento en un hospital estatal, salvo como resultado de una emergencia o atención requerida de urgencia; Estrés, salvo cuando el servicio se provee en relación con otros servicios prestados para un trastorno mental tratable; Tratamiento de trastornos de la articulación de la mandíbula o procedimientos quirúrgicos para reducir o realinear la mandíbula, a menos que sean médicamente necesarios; y Tratamiento de la obesidad, reducción de peso o control de peso, excepto el tratamiento de la obesidad mórbida. La lista anterior es parcial y se refiere a las exclusiones y limitaciones principales aplicables a la parte médica de su plan de Health Net. La EOC, que recibirá si se inscribe en este plan, contendrá la lista completa.