Kaiser Permanente Choice Solution. A CHOICE Administrators Program. Guía de inscripción para los empleados

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1 Kaiser Permanente Choice Solution A CHOICE Administrators Program Guía de inscripción para los empleados

2 Contenido Sus opciones de beneficios...3 Comparación entre los planes HMO, POS, PPO y HDHP*...4 Resumen de beneficios de la HMO...5 Resumen de beneficios POS 20/$1, Condiciones de servicio de POS...7 Resumen de beneficios de PPO 30/$ Condiciones de servicio de PPO...9 Resumen de beneficios de HDHP 1900* y HDHP 2700*...10 Condiciones de servicio de HDHP...11 Qué necesita para inscribirse...12 Cómo usar su hoja de trabajo personalizada...13 Llene su solicitud de inscripción...14 Encuentre su médico...15 Formulario de inscripción...16 Procedimientos para inscribirse...17 Cobertura para el cónyuge y los hijos/nietos...18 Cobertura para parejas de hecho y Declaración del Proyecto de Ley 88 - Paridad de Salud Mental...19 * Plan de Salud con Deducible Alto que califica para una HSA Si tiene alguna pregunta sobre las inscripciones en el plan Kaiser Permanente Choice Solution, por favor llame a nuestro Centro de Servicio al Cliente al (800) , de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. 2

3 Opciones de cobertura Sus opciones de beneficios Planes de pagos suplementarios de la HMO Una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) presta servicios médicos por medio de médicos y hospitales por contrato. Su Médico de Atención Primaria (PCP) administra dentro de la red todos los servicios de atención médica. Usted selecciona primero un PCP (su médico) Su PCP se encarga de las referencias a hospitales y especialistas No se tienen que pagar deducibles Usted efectúa un pago suplementario bajo en cada visita al consultorio médico Los dependientes califican hasta los 26 años de edad Usted puede también autorreferirse a determinados especialistas Planes de seguro POS El plan Punto de Servicio (POS) de Kaiser Permanente (POS 20/$1,000) permite a los miembros obtener servicios con proveedores de HMO que ofrecen los pagos suplementarios y beneficios más atractivos. Los miembros también tienen la libertad de recibir servicios tanto de proveedores participantes de la red como de proveedores no participantes (si aceptan efectuar pagos suplementarios un poco más altos en algunos casos y una variedad más limitada de beneficios con cobertura). Plan de seguro PPO Una Organización de proveedores preferidos (PPO) ofrece beneficios con una red participante de médicos con la opción de salirse de la red pagando costos un poco más altos. Las PPO no requieren que usted seleccione un PCP Planes de Salud con Deducibles Altos (HDHP) Los planes HDHP 1900 y HDHP 2700 de Kaiser Permanente son Planes de Salud con Deducibles Altos que califican para las HSA y permiten a los miembros tanto pagar primas mensuales más bajas como abrir Cuentas de Ahorros para la Salud (HSA, por sus siglas en inglés) con ventajas impositivas para ahorrar y cubrir los gastos de su propio bolsillo, recibiendo a la vez atención de los médicos de primera de Kaiser Permanente. Ambos planes ofrecen alternativas asequibles que permiten a los miembros controlar los costos de su atención médica por medio de primas más bajas, tener deducibles más altos de los planes y abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) con ventajas impositivas para guardar fondos libres de impuestos* y cubrir gastos médicos que califiquen, como pagos suplementarios, deducibles, recetas médicas y hasta anteojos. Y, al igual que una IRA, sus fondos se incrementan gracias a que se difieren los impuestos y a que se reinvierten año tras año, lo cual puede traducirse potencialmente en ahorros sustanciales de jubilación a largo plazo. * Las referencias sobre los impuestos sólo se relacionan con los impuestos federales sobre el ingreso. El aspecto impositivo varía de un estado a otro. Si desea más información, consulte a su asesor financiero, de inversiones o fiscal. 3

4 Descripción de sus opciones de beneficios Comparación entre los planes HMO, POS, PPO y HDHP Plan de pagos suplementarios de la HMO Conforme a un plan HMO tradicional de Kaiser Permanente (Plan 10 y Plan 30), el Médico de Atención Primaria (PCP) del miembro coordina todo el acceso a especialistas y hospitalizaciones. Estos planes tienen pagos suplementarios fijos, no cuentan con deducible anual individual/familiar y establecen un límite máximo de gastos de su propio bolsillo. Miembro de una HMO Plan 10 $10 visita al consultorio Plan 30 $30 visita al consultorio Médico de Atención Primaria Plan 10 $10 visita al consultorio Plan 30 $30 visita al consultorio Plan 10 $200 de pago suplementario diario Plan 30 $400 de pago suplementario diario Especialista Hospitalización Plan de deducible de la HMO Kaiser Permanente ofrece asimismo un plan de deducible de HMO con primas más bajas (Plan 20/$1,000 y Plan 40/$2,800) con deducibles anuales y coseguros para algunos servicios de proveedores. El deducible para el Plan 20/$1,000 es de $1,000 (individual) / $2,000 (familia) y el deducible para el Plan 40/$2,800 es de $2,800 (individual) / $5,600 (familia). Sin embargo, muchos servicios preventivos (visitas al consultorio médico, laboratorio y medicamentos genéricos) se obtienen con un pago suplementario fijo (sin la necesidad de cumplir con el deducible) y usted sigue disfrutando de la protección económica que le ofrecen los límites anuales de gastos de su propio bolsillo. Miembro de una HMO Plan 20/$1,000 $20 visita al consultorio Plan 40/$2,800 $40 visita al consultorio Médico de Atención Primaria Plan 20/$1,000 $20 visita al consultorio Plan 40/$2,800 $40 visita al consultorio Plan 20/ $1,000 $1,000 de deducible, luego el 20% Plan 40/$2,800 $2,800 de deducible, luego el 30% Specialist Especialista Hospitalization Hospitalización Plan POS El plan POS de Kaiser Permanente (POS 20/$1,000) permite a los miembros obtener servicios con proveedores de HMO que ofrecen los pagos suplementarios y beneficios más atractivos. Los miembros también tienen la libertad de recibir servicios tanto de proveedores participantes como de proveedores no participantes (si aceptan efectuar pagos suplementarios un poco más altos en algunos casos y una variedad más limitada de beneficios con cobertura). Miembro de una POS POS 20/$1,000 $20 visita al consultorio POS 20/$1,000 $30 visita al consultorio POS 20/$1,000 visita al consultorio - 40% después POS del 30/$1, deducible 500 office visit - 50% after deductible Proveedores de HMO Proveedores participantes Proveedores Non-Participating no participantes Providers Plan de PPO Conforme a un plan PPO, los miembros no seleccionan un Médico de Atención Primaria (PCP). Los miembros de una PPO pueden autorreferirse a especialistas. Los miembros pueden recibir dos niveles de atención: ir con médicos de la red o ir fuera de la red. PPO 30/$500 Pago suplementario de $30 para visita a consultorio dentro de la red Pago suplementario de 50% después del deducible para visita a consultorio fuera de la red Hospitalización dentro de la red $250 de deducible por admisión, luego el 20% Hospitalización fuera de la red $500 de deducible por admisión, luego el 50% Plan de Salud con Deducible Alto Los miembros reciben servicios médicos de un Médico de Atención Primaria de Kaiser Permanente y también pueden abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) opcional y contribuir fondos a la misma, lo cual les permite ahorrar y cubrir gastos médicos que califican sin incurrir en impuestos federales.** HDHP 1900* HDHP 2700* Sin cargos después del deducible $30 después del deducible Médico de Atención Primaria HSA Se acumulan intereses libres de impuestos y se usan fondos para cubrir gastos médicos que califiquen * Plan de Salud con Deducible Alto que califica para una HSA ** Las referencias sobre los impuestos sólo se relacionan con los impuestos federales sobre el ingreso. El aspecto impositivo varía de un estado a otro. Si desea más información, consulte a su asesor financiero, de inversiones o fiscal. Las consultas de obstetricia/ginecología no requieren una autorización previa ni referencias (puede ser el proveedor primario). Ciertas especialidades permiten que el miembro acuda a un especialista sin referencia. Este beneficio varía según la región geográfica. 4

5 Resumen de beneficios de la HMO EL PROPÓSITO DE ESTE CUADRO ES AYUDARLE A COMPARAR CIERTOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y SÓLO ES UN RESUMEN. SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA, SE DEBE CONSULTAR EL FOLLETO EVIDENCE OF COVERAGE Y EL CONTRATO DEL PLAN. BENEFICIOS MÉDICOS Deducible por año calendario: Individual Familia Límite máximo anual de gastos de su propio bolsillo: Individual / Familia (1) VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO LABORATORIO Y RAYOS X ATENCIÓN HOSPITALARIA Sala de emergencias BENEFICIOS DE RECETAS MÉDICAS (Farmacia y pedidos por correo) (2) Receta Genérica Receta De marca BENEFICIOS ADICIONALES Maternidad (Cuidado prenatal) Cirugía de pacientes ambulatorios Atención médica en el hogar (hasta un máximo de 100 visitas de dos horas por año calendario) Atención en instalación de enfermería especializada: Servicios de ambulancia Terapia física, ocupacional y del habla Servicios de salud mental En el consultorio médico En el hospital Servicios de farmacodependencia En el consultorio médico En el hospital (sólo desintoxicación) HMO 10 HMO 30 HMO 20 / $1,000 El miembro paga El miembro paga El miembro paga Sin deducible $1,500 / $3,000 Pago suplementario de $10 por tipo de servicio (4) Pago suplementario de $200 por día Pago suplementario de $50 por visita (se exonera si se le admite en el hospital) Pago suplementario de $20 Sin cargo 0 por procedimiento Sin cargo (Máximo de 3 visitas en un día) Pago suplementario de $200 por admisión (hasta 100 días por período de beneficios) Pago suplementario de $50 por viaje (visita individual) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) Pago suplementario de $200 por día (visita individual) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) Sin deducible $3,000 / $6,000 Pago suplementario de $30 Pago suplementario de $10 por tipo de servicio (4) Pago suplementario de $400 por día Pago suplementario de $100 por visita (se exonera si se le admite en el hospital) Pago suplementario de $30 después del deducible de $100 para medicamentos de marca Sin cargo Pago suplementario de $250 por procedimiento Sin cargo (Máximo de 3 visitas en un día) Pago suplementario de $400 por admisión (hasta 100 días por período de beneficios) Pago suplementario de $100 por viaje Pago suplementario de $30 Pago suplementario de $30 (visita individual) Pago suplementario de $15 (visita de grupo) Pago suplementario de $400 por día Pago suplementario de $30 (visita individual) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) $1,000 / $2,000 (aplicado al máximo de los gastos de su propio bolsillo) (1) $3,500 / $7,000 Pago suplementario de $20 (5) después del deducible (3) 20% después del deducible 20% después del deducible Pago suplementario de $30 Sin cargo 20% después del deducible Sin cargo (5) (Máximo de 3 visitas en un día) 20% después del deducible (hasta 100 días por período de beneficios) Pago suplementario de $150 por viaje después del deducible Pago suplementario de $20 después del deducible Pago suplementario de $20 (visita individual) (5) (visita de grupo) (5) 20% después del deducible Pago suplementario de $20 (visita individual) (5) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) (5) Pago suplementario de $200 por día Pago suplementario de $400 por día 20% después del deducible HMO 40 / $2,800 El miembro paga $2,800 / $5,600 (aplicado al máximo de los gastos de su propio bolsillo) (1) $5,600 / $11,200 Pago suplementario de $40 (5) después del deducible (3) 30% después del deducible 30% después del deducible Pago suplementario de $35 Sin cargo 30% después del deducible Sin cargo (5) (Máximo de 3 visitas en un día) 30% después del deducible (hasta 60 días por período de beneficios) 0 por viaje después del deducible Pago suplementario de $40 después del deducible Pago suplementario de $40 (visita individual) (5) Pago suplementario de $20 (visita de grupo) (5) 30% después del deducible Pago suplementario de $40 (visita individual) (5) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) (5) 30% después del deducible 1 El Máximo Anual de Gastos de su Propio Bolsillo es el límite de la cantidad total que un individuo o familia debe pagar para recibir ciertos Servicios en un Año Calendario (según se describe en el folleto Evidence of Coverage). Existen algunos beneficios que no cuentan para el deducible. Las cantidades que paga por servicios con cobertura sujetos a deducible, así como algunos otros servicios descritos en la sección Deducibles del folleto Evidence of Coverage, cuentan para el máximo anual de gastos de su propio bolsillo. 2 Se cubren los medicamentos con receta de acuerdo con el formulario de Kaiser Permanente cuando los recete un Médico del Plan y se obtengan en Farmacias del Plan. Los pagos suplementarios de algunos medicamentos son diferentes; por favor consulte el folleto Evidence of Coverage si desea información detallada de los pagos suplementarios de los medicamentos con receta. 3 por tipo de servicio (excepto por RM, TC y PET, cuyo pago suplementario es de $50 por procedimiento) después del deducible. 4 por tipo de servicio (excepto por RM, TC y PET, cuyo pago suplementario es de $50 por procedimiento). 5 El deducible no se aplica a este tipo de visitas al consultorio del proveedor del plan: visitas al consultorio del médico, exámenes de evaluación preventiva para adultos, visitas de cuidado preventivo para niños sanos, visitas de planificación familiar, visita programada de cuidado prenatal y la primera visita después del parto, exámenes de la vista, pruebas del oído, pruebas de las alergias, educación para la salud, atención médica en el hogar, salud mental. Este resumen de beneficios se ha actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales así como con las disposiciones pertinentes de las leyes federales recién promulgadas de reforma del cuidado de salud. A medida que recibamos más orientación y explicaciones sobre las nuevas leyes de reforma de cuidados de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento del Trabajo y los Servicios de Impuestos Internos de Estados Unidos, se nos podría exigir hacer cambios adicionales a este resumen de beneficios. Este resumen de beneficios, en su formato actualizado, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (según corresponda). 5

6 Resumen de beneficios de POS EL PROPÓSITO DE ESTE CUADRO ES AYUDARLE A COMPARAR CIERTOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y SÓLO ES UN RESUMEN. SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA, SE DEBE CONSULTAR EL CERTIFICATE OF INSURANCE Y EL CONTRATO DEL PLAN. BENEFICIOS MÉDICOS Deducible por año calendario: Individual / Familia VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO LABORATORIO Y RAYOS X ATENCIÓN HOSPITALARIA Sala de emergencias BENEFICIOS DE (8) (9) RECETAS MÉDICAS Receta Genérica POS 20 / $1,000 HMO Proveedores PHCS (PPO) Proveedores no participantes (fuera de la red) El miembro paga El miembro paga El miembro paga Sin deducible $1,000 / $3,000 (1) $1,000 / $3,000 (1) Pago suplementario de $20 Pago suplementario de $30 40% (10) después del deducible Sin cargo Pago suplementario de $250 por admisión 0 (5) por visita (se exonera si se le admite en el hospital) 20%después del deducible 20%después del deducible de $250 por admisión (4) 40% (10) después del deducible 40%(máx. por día de $1,000) 0 (11) por visita, 0 (11) por visita, independientemente de la instalación u hospital independientemente de la instalación u hospital Pago suplementario de $20 (si se obtiene en farmacias participantes) (6)(7) Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) Receta De marca Receta La mayoría fuera del formulario BENEFICIOS ADICIONALES Maternidad (Cuidado prenatal) Límite máximo anual de gastos de su propio bolsillo: Individual / Familia Beneficio máximo mientras esté asegurado Cirugía de pacientes ambulatorios Atención médica en el hogar (hasta 100 visitas de dos horas por año calendario) Atención en instalación de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficio) Servicios de ambulancia Terapia física, ocupacional y del habla Servicios de salud mental En el consultorio médico En el hospital Servicios de farmacodependencia En el consultorio médico 6 Receta Pedidos por correo Genérica De marca En el hospital Pago suplementario de $30 Pago suplementario de $40 (días 1-30) Pago suplementario de $20 (días ) Pago suplementario de $30 (días 1-30) Pago suplementario de $60 (días ) Sin cargo $1,500 / $3,000 Ilimitado 0 por procedimiento Sin cargo Pago suplementario de $250 por admisión Pago suplementario de $50 por viaje Pago suplementario de $20 Pago suplementario de $20 (visita individual) (visita de grupo) Pago suplementario de $250 por admisión Pago suplementario de $20 (visita individual) Pago suplementario de $5 (visita de grupo) Pago suplementario de $250 por admisión (sólo para desintoxicación) Pago suplementario de $40 después del deducible de marca de $250 (si se obtiene en farmacias participantes) (6)(7) Pago suplementario de $50 después del deducible de $250 (si se obtiene en farmacias participantes) (6)(7) Sin cobertura 20%después del deducible $3,000 / $9,000 (2) $2,000,000 (3) 20%después del deducible 20%después del deducible (deducible máximocombinado de $50 por año calendario) 20%después del deducible de $250 por admisión (límite combinado de 60 visitas por año calendario) Pago suplementario de $50 (11) por viaje Pago suplementario de $30, límite combinado de 60 visitas por año calendario Pago suplementario de $30 20%después del deducible de $250 por admisión Pago suplementario de $30 20%después del deducible de $250 por admisión Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) 40% (10) después del deducible $4,500 / $13,500 (2) $2,000,000 (3) 40% (10) después del deducible 20%después del deducible (deducible máximo combinado de $50 por año calendario) 40%después del deducible de $500 por admisión (límite combinado de 60 visitas por año calendario) Pago suplementario de $50 (11) por viaje 40%, límite combinado de 60 visitas por año calendario 40%después del deducible 40%(máx. por día de $1,000) 40%después del deducible 40%(máx. por día de $1,000)

7 Condiciones de servicio de POS Este cuadro sólo contiene un resumen de los beneficios. Para poder entender completamente los beneficios, por favor lea este resumen junto con el Certifica te of Insura nce de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), en el cual se explican en forma completa los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información en este Resumen de Beneficios no se debe usar como una Descripción Sumaria del Plan ni debe servir como el Certifica te of Insura nce. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) y Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de KFHP, Inc., aseguran conjuntamente el plan de seguro POS. KFHP asegura el nivel de proveedores HMO y KPIC asegura los niveles de proveedores participantes y no participantes. Notas (1) Los deducibles no cuentan para cubrir el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo. (2) Los Cargos con Cobertura en que se incurra para cubrir el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo al nivel de los Proveedores No Participantes se acumularán para cumplir con el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo al nivel de los Proveedores Participantes. Los Cargos con Cobertura en que se incurra para cumplir con el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo en el nivel de los Proveedores Participantes no se acumularán para cumplir con el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo en el nivel de los Proveedores No Participantes. (3) Se combina la cantidad de beneficios máxima mientras se esté asegurado para los servicios que prestan los Proveedores Participantes y los Proveedores No Participantes. (4) Los pagos deducibles por admisión no se incluyen en los Pagos Deducibles del Año Calendario ni en el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo. (5) Kaiser Foundation Health Plan, Inc. cubre los servicios médicos de emergencia. Es posible que los servicios médicos que no sean de emergencia que se reciban en un entorno de atención de emergencia y que no tengan cobertura como un beneficio de Health Plan califiquen para cobertura con KPIC. KPIC no cubre los recargos del Departamento de Emergencia. (6) Entre las farmacias participantes se incluyen Albertsons, Kmart, Longs, Raley's, Rite Aid, Safeway, Sav-on, Vons y Walgreens. (7) Los pagos suplementarios y deducibles de farmacia no quedan sujetos al Pago Deducible del Año Calendario ni al Máximo de Gastos de su Bolsillo ni se incluyen para cubrirlos. Se excluyen de la cobertura determinados medicamentos con receta. (8) Kaiser Permanente Insurance Company cubre recetas que no están en el formulario. Exclusiones y limitaciones de los Proveedores Participantes y de los Proveedores No Participantes Salvo que se cubran específicamente con la Póliza de Grupo, se excluyen los gastos en que se incurra y que se relacionen con estos servicios: Los cargos, servicios o cuidados que preste o reembolse Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP); que no sean médicamente necesarios; que excedan el Cargo Máximo Permitido; que no se puedan obtener en los Estados Unidos; que sean para comodidad personal; que no se completen de conformidad con las órdenes del médico. Las cuotas o cargos de una instalación con Departamento de Emergencia por admisiones hospitalarias que no sean de emergencia y que ocurran en fin de semana (de viernes a domingo). Los cargos que resulten del trabajo o que se puedan cubrir con el seguro de compensación obrera u otra ley semejante, o para los cuales se requiere por ley que el Titular de la Póliza de Grupo o el Miembro mantenga una forma alternativa de seguro o cobertura. Los cargos debidos a problemas médicos relacionados con el servicio militar o que se prestan a cuenta del gobierno. Los servicios o la atención que un familiar o un residente del núcleo familiar preste en la casa del Miembro. El cuidado dental y los rayos X dentales, aparatos u ortodoncia, incluida la cirugía en la mandíbula, excepto que se deba a una lesión que sufran los dientes naturales. Los servicios cosméticos; la cirugía plástica; el cambio de sexo; la disfunción sexual; los arreglos para embarazos por encargo de terceros; los medicamentos o diagnósticos biotecnológicos; los fármacos o medicinas sin receta; los tratamientos, procedimientos o fármacos que Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) determine que son experimentales o de investigación. Los servicios educativos, de asesoramiento, terapia o cuidado para deficiencias en el aprendizaje o problemas conductuales. Los servicios, atención o tratamiento de la obesidad o del control de peso, o relacionados con éstos. Los servicios, atención o tratamiento de trastornos de las articulaciones craneomandibulares o temporomandibulares, o relacionados con las mismas, excepto para el tratamiento quirúrgico del trastorno que sea médicamente necesario. Los servicios, atención o tratamiento de terapia musculoesquelética; educación para la salud; biorretroalimentación; hipnoterapia; exámenes físicos de rutina para adultos; vacunas; servicios medicosociales; exámenes, aparatos o terapia del oído; queratotomía radial o procedimientos semejantes; inversión de la esterilización; o atención de rutina para los pies, o relacionados con éstos. Los servicios o cuidado que se requieran por orden de un tribunal judicial o para efectos de seguro, viaje, empleo, escuela, campamento, licencias de gobierno o fines semejantes. Los trasplantes, incluidos los costos del donante. La atención de custodia; atención en una instalación de cuidado intermedio; terapia de mantenimiento para rehabilitación; o gastos de vivienda o transporte. El tratamiento de enfermedades mentales; abuso de sustancias nocivas. Los servicios o suministros necesarios para el tratamiento de una lesión sufrida, entre otras causas, porque el Asegurado: Cometió o trató de cometer un delito mayor; participó en una actividad ilegal; estuvo ebrio o bajo los efectos de un narcótico, excepto cuando se lo administre un médico. Los servicios de una enfermera privada. El cuidado de la vista, incluidos exámenes de rutina, refracciones oculares, ortóptica, anteojos, lentes de contacto o accesorios. Fármacos y medicamentos para dejar de fumar. Cuidado extendido de niños sanos para jóvenes de 17 a 18 años, servicios para los cuales por lo general no se impone un cargo cuando no se tiene seguro. (9) Se cubren los medicamentos con receta de acuerdo con el formulario de Kaiser Permanente cuando los recete un Médico del Plan y se obtengan en Farmacias del Plan. Los pagos suplementarios de algunos medicamentos son diferentes; por favor consulte el folleto Evidence of Covera ge y/o Sum m a ry of Benefits a nd Covera ge (www.kpchoicesolution.com/documents/) para obtener información adicional sobre los pagos suplementarios de medicamentos con receta. (10) Los pagos se basan en el Cargo Máximo Permitido para Servicios con Cobertura, el cual puede equivaler a una cantidad menor de la que el proveedor realmente facture. Las personas con cobertura asumen la responsabilidad del pago de cualquier cantidad que exceda el Cargo Máximo Permitido para Servicios con Cobertura. El Cargo Máximo Permitido es el menor de estos cargos: los Cargos Usuales, Habituales y Razonables; la Tarifa Negociada; y los Cargos por Servicios con Cobertura Realmente Facturados. (11) Las visitas a la sala de emergencia y los servicios de ambulancia por problemas médicos de emergencia tienen cobertura como un beneficio HMO por servicios proporcionados por cualquier proveedor. Los pagos suplementarios pagados por las visitas a la sala de emergencia y los servicios de ambulancia por problemas médicos de emergencia no están sujetos, ni contribuyen hacia el cumplimiento del Pago Deducible del Año Calendario o del Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo. Este resumen de beneficios se ha actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales así como con las disposiciones pertinentes de las leyes federales recién promulgadas de reforma del cuidado de salud. A medida que recibamos más orientación y explicaciones sobre las nuevas leyes de reforma de cuidados de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento del Trabajo y los Servicios de Impuestos Internos de Estados Unidos, se nos podría exigir hacer cambios adicionales a este resumen de beneficios. Este resumen de beneficios, en su formato actualizado, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (según corresponda). Aprobación reglamentaria pendiente 7

8 Resumen de beneficios de PPO EL PROPÓSITO DE ESTE CUADRO ES AYUDARLE A COMPARAR CIERTOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y SÓLO ES UN RESUMEN. SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA, SE DEBE CONSULTAR EL CERTIFICATE OF INSURANCE Y EL CONTRATO DEL PLAN. PPO 30 / $500 BENEFICIOS MÉDICOS Proveedores participantes de la red Proveedores no participantes de la red El miembro paga El miembro paga Deducible por año calendario: Individual / Familia VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO LABORATORIO Y RAYOS X ATENCIÓN HOSPITALARIA $500 / $1,500 (1) Pago suplementario de $30 (5)(9) 20%después del deducible (5)(9) 20%después del deducible de $250 por admisión (4) $750 / $2,250 (1) 50%después del deducible 50%después del deducible 50%después del deducible de $500 por admisión (4) Sala de emergencias 20%después del deducible 20%después del deducible BENEFICIOS DE RECETAS Receta Genérica Receta De marca Receta La mayoría fuera del Formulario Receta Pedidos por correo BENEFICIOS ADICIONALES Maternidad (Cuidado prenatal) Servicios quiroprácticos Límite máximo anual de gastos de su propio bolsillo: Individual / Familia Beneficio máximo mientras esté asegurado Cirugía de pacientes ambulatorios Atención médica en el hogar (hasta un máximo de 100 visitas combinadas de 2 horas por año calendario) Atención en instalación de enfermería especializada Servicios de ambulancia Terapia física, ocupacional y del habla Servicios de salud mental En el consultorio médico Enfermedades mentales graves (8) En el hospital Enfermedades mentales graves (8) En el consultorio médico Todas las demás enfermedades mentales con cobertura En el hospital Todas las demás enfermedades mentales con cobertura Servicios de farmacodependencia En el consultorio médico En el hospital (sólo desintoxicación) 8 Pago suplementario de $15 (5)(7) (si se obtiene en farmacias participantes) Pago suplementario de $40 (5)(7) después del deducible de $250 (si se obtiene en farmacias participantes) Pago suplementario de $60 (5)(7) después del deducible de $250 (si se obtiene en farmacias participantes) El doble del pago suplementario único correspondiente por receta, hasta un suministro de 100 días 20%después del deducible Pago suplementario de $15, 20 visitas combinadas Asignación anual de $50 para aparatos quiroprácticos $2,000 / $6,000 (2) Ilimitado 20%después del deducible 20% (10) después del deducible 20%después del deducible de $250 por admisión (4) (límite combinado de 60 visitas por año calendario) 40% (6) después del deducible 20%, límite combinado de 60 visitas por año calendario Pago suplementario de $30 (5)(9) 20%después del deducible de $250 por admisión (4) Pago suplementario de $30 (5)(9) 20%después del deducible de $250 por admisión (4) Pago suplementario de $30 (5)(9) 20%después del deducible de $250 por admisión (4) Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) Sin cobertura Sin cobertura (si se obtiene en farmacias no participantes) 50%después del deducible N/A $6,000 / $18,000 (2) $5,000,000 (3) 50%después del deducible 20% (10) después del deducible 50%después del deducible de $500 por admisión (4) (límite combinado de 60 visitas por año calendario) 40% (6) después del deducible 50%, límite combinado de 60 visitas por año calendario 50%después del deducible 50%después del deducible de $500 por admisión (4) 50%después del deducible 50%después del deducible de $500 por admisión (4) 50%después del deducible 50%después del deducible de $500 por admisión (4)

9 Condiciones de servicio de PPO Este cuadro sólo contiene un resumen de los beneficios. Para poder entender completamente los beneficios, por favor lea este resumen junto con el Ce rt ifica t e o f In su ra n ce de Kaiser Permanente Insurance Company, en el cual se explican en forma completa los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información en este cuadro no es para usarse como una Descripción Sumaria del Plan ni para servir como el Ce rt ifica t e o f In su ra n ce. Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de KFHP, Inc., asegura el plan de seguro PPO. Notas (1) Los Cargos con Cobertura que se apliquen para cumplir con los Deducibles al nivel de Proveedores Participantes no se aplicarán para cumplir con los Deducibles al nivel de Proveedores No Participantes. De igual modo, los Cargos con Cobertura que se apliquen para cumplir con los Deducibles al nivel de Proveedores No Participantes no se aplicarán para cumplir con los Deducibles al nivel de Proveedores Participantes. (2) Los Cargos con Cobertura en que se incurra para cubrir el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo al nivel de los Proveedores No Participantes se acumularán para cubrir el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo al nivel de los Proveedores Participantes. Los Cargos con Cobertura en que se incurra para cumplir con el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo en el nivel de los Proveedores Participantes no se acumularán para cumplir con el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo en el nivel de los Proveedores No Participantes. (3) Beneficio máximo mientras esté asegurado para los servicios que prestan los Proveedores No Participantes. (4) Los pagos deducibles por admisión de pacientes hospitalizados no se incluyen en los Pagos Deducibles del Año Calendario ni en el Máximo de Gastos de su Propio Bolsillo. (5) Exentos del deducible. (6) La Red de Proveedores Participantes no tiene contrato para cubrir los servicios de ambulancia. Por lo tanto, el servicio de ambulancia médicamente necesario que no sea de emergencia se paga al nivel de Proveedores No Participantes. La cobertura para el servicio de ambulancia que no sea de emergencia tiene un límite máximo de $2,000 por año calendario para todos los servicios que cubra KPIC. (7) Los pagos suplementarios de la Farmacia de MedCare no quedan sujetos al Deducible del Año Calendario ni al Máximo de Gastos de su Bolsillo ni cuentan para cubrirlos. Se excluyen de esta cobertura determinados medicamentos con receta. (8) Las Enfermedades Mentales Graves se limitan a las siguientes: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. (9) Los Deducibles, incluido el Deducible del Año Calendario, el Coseguro y los Pagos Suplementarios no se aplican a los Beneficios Preventivos que exige la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA) proporcionados por Proveedores PHCS. Este resumen de beneficios se ha actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales así como con las disposiciones pertinentes de las leyes federales recién promulgadas de reforma del cuidado de salud. A medida que recibamos más orientación y explicaciones sobre las nuevas leyes de reforma de cuidados de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento del Trabajo y los Servicios de Impuestos Internos de Estados Unidos, se nos podría exigir hacer cambios adicionales a este resumen de beneficios. Este resumen de beneficios, en su formato actualizado, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (según corresponda). Exclusiones y limitaciones de los Proveedores Participantes y de los Proveedores No Participantes Salvo que se cubran específicamente con la Póliza de Grupo, se excluyen los gastos en que se incurra y que se relacionen con estos servicios: Los cargos, servicios o cuidados que preste o reembolse Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP); que no sean médicamente necesarios; que excedan el Cargo Máximo Permitido; que no se puedan obtener en los Estados Unidos; que sean para comodidad personal; que no se completen de conformidad con las órdenes del médico. Las cuotas o cargos de una instalación con Departamento de Emergencia por admisiones hospitalarias que no sean de emergencia y que ocurran en fin de semana (de viernes a domingo). Los cargos que resulten del trabajo o que se puedan cubrir con el seguro de compensación obrera u otra ley semejante, o para los cuales se requiere por ley que el Titular de la Póliza de Grupo o el Miembro mantenga una forma alternativa de seguro o cobertura. Los cargos debidos a problemas médicos relacionados con el servicio militar o que se prestan a cuenta del gobierno. Los servicios o la atención que un familiar o un residente del núcleo familiar preste en la casa del Miembro. El cuidado dental y los rayos X dentales, aparatos u ortodoncia, incluida la cirugía en la mandíbula, excepto que se deba a una lesión que sufran los dientes naturales. Los servicios cosméticos; la cirugía plástica; el cambio de sexo; la disfunción sexual; los arreglos para embarazos por encargo de terceros; los medicamentos o diagnósticos biotecnológicos; los fármacos o medicinas sin receta; los tratamientos, procedimientos o fármacos que Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) determine que son experimentales o de investigación. Los servicios educativos, de asesoramiento, terapia o cuidado para deficiencias en el aprendizaje o problemas conductuales. Los servicios, atención o tratamiento de la obesidad o del control de peso, o relacionados con éstos. Los servicios, atención o tratamiento de trastornos de las articulaciones craneomandibulares o temporomandibulares, o relacionados con las mismas, excepto para el tratamiento quirúrgico del trastorno que sea médicamente necesario. Los servicios, atención o tratamiento de terapia musculoesquelética; educación para la salud; biorretroalimentación; hipnoterapia; vacunas; servicios medicosociales; exámenes, aparatos o terapia del oído; queratotomía radial o procedimientos semejantes; inversión de la esterilización; o atención de rutina para los pies, o relacionados con éstos. Los servicios o cuidado que se requieran por orden de un tribunal judicial o para efectos de seguro, viaje, empleo, escuela, campamento, licencias de gobierno o fines semejantes. Los trasplantes, incluidos los costos del donante. La atención de custodia; atención en una instalación de cuidado intermedio; terapia de mantenimiento para rehabilitación; o gastos de vivienda o transporte. Los servicios o suministros necesarios para el tratamiento de una lesión sufrida, entre otras causas, porque el Asegurado: Cometió o trató de cometer un delito mayor; participó en una actividad ilegal; estuvo ebrio o bajo los efectos de un narcótico, excepto cuando se lo administre un médico. Los servicios de una enfermera privada. El cuidado de la vista, incluidos exámenes de rutina, refracciones oculares, ortóptica, anteojos, lentes de contacto o accesorios. Fármacos y medicamentos para dejar de fumar. Servicios para los cuales por lo general no se impone un cargo cuando no se tiene seguro. (10) Deducibles máximos combinados de $50 por año calendario. 9

10 Resumen de beneficios de HDHP EL PROPÓSITO DE ESTE CUADRO ES AYUDARLE A COMPARAR CIERTOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y SÓLO ES UN RESUMEN. SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA, SE DEBE CONSULTAR EL CERTIFICATE OF INSURANCE Y EL CONTRATO DEL PLAN. BENEFICIOS MÉDICOS HDHP 1900* HDHP 2700* El miembro paga El miembro paga Deducible por año calendario: Individual / Familia (1) $1,900 / $3,800 $2,700 / $5,400 Límite máximo anual de gastos de su propio bolsillo: Individual / Familia (2) CUIDADO PREVENTIVO Examen físico de rutina VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO LABORATORIO Y RAYOS X - PACIENTES AMBULATORIOS LABORATORIO Y RAYOS X - RM/CT/PET ATENCIÓN HOSPITALARIA Sala de emergencias $3,400 / $6,800 $0 sin deducible $0 por visita después del deducible $0 después del deducible $50 por procedimiento después del deducible $300 diarios después del deducible $100 por visita después del deducible $5,000 / $10,000 $30 por visita sin deducible Pago suplementario de $30 después del deducible $10 por tipo de servicio después del deducible $50 por procedimiento después del deducible 20%por admisión después del deducible 20% por visita después del deducible BENEFICIOS DE RECETAS MÉDICAS (3) Receta Genérica Receta De marca Receta Pedidos por correo Genérica Receta Pedidos por correo De marca BENEFICIOS ADICIONALES Maternidad (Cuidado prenatal) 2. a opinión de un cirujano Cirugía de pacientes ambulatorios Atención médica en el hogar (Máximo de 100 visitas de dos horas en un año) Atención en instalación de enfermería especializada (límite máximo de 100 días por período de beneficios) Servicios de ambulancia Terapia física, ocupacional y del habla Servicios de salud mental Honorarios del médico Atención hospitalaria Servicios de farmacodependencia En el consultorio médico En el hospital *Plan de Salud con Deducible Alto que califica para una HSA después del deducible Pago suplementario de $30 después del deducible después del deducible (días 1-30) Pago suplementario de $20 después del deducible (días ) Pago suplementario de $30 después del deducible (días 1-31) Pago suplementario de $60 después del deducible (días ) $0 sin deducible $0 por visita después del deducible $150 por procedimiento después del deducible $0 por visita después del deducible Atención prolongada - $0 por admisión después del deducible $100 por viaje después del deducible $0 después del deducible $0 por visita después del deducible $300 por admisión después del deducible $0 por visita después del deducible $300 por admisión después del deducible después del deducible Pago suplementario de $30 después del deducible después del deducible (días 1-30) Pago suplementario de $20 después del deducible (días ) Pago suplementario de $30 después del deducible (días 1-31) Pago suplementario de $60 después del deducible (días ) $0 sin deducible Pago suplementario de $30 después del deducible 20% después del deducible $0 por visita después del deducible Atención prolongada - 20%por admisión después del deducible 20% por viaje después del deducible Pago suplementario de $30 después del deducible Pago suplementario de $30 por visita después del deducible 20% por admisión después del deducible $30 por visita después del deducible 20% por admisión después del deducible 10

11 Condiciones de servicio de HDHP Kaiser Permanente Health Plan (KFHP), asegura los Planes de Salud con Deducibles Altos. Notas (1) En el caso de la inscripción propia, se debe cubrir todo el Deducible Anual Individual antes de que se aplique el pago suplementario o el coseguro al miembro individual. En el caso de la cobertura de la familia, se debe cubrir todo el Deducible Anual de la Familia antes de que se aplique el pago suplementario o el coseguro a cualquier miembro individual de la familia. (2) El Máximo Anual de Gastos de su Propio Bolsillo es el límite de la cantidad total que un individuo o familia debe pagar para recibir ciertos Servicios en un Año Calendario [según se describe en el folleto Evidence of Coverage y/o Summary of Benefits and Coverage (www.kpchoicesolution.com/documents/)]. En el caso de la inscripción propia, se debe cubrir todo el Máximo Anual Individual de Gastos de su Propio Bolsillo antes de que se aplique el límite al miembro individual. En el caso de la cobertura de la familia, se debe cubrir todo el Máximo Anual de la Familia de Gastos de su Propio Bolsillo antes de que se aplique el límite a cualquier miembro individual de la familia. (3) Se cubren los medicamentos con receta de acuerdo con el formulario de Kaiser Permanente cuando los recete un Médico del Plan y se obtengan en Farmacias del Plan. Los pagos suplementarios de algunos medicamentos son diferentes; por favor consulte el folleto Evidence of Coverage y/o Summary of Benefits and Coverage (www.kpchoicesolution.com/documents/) para obtener información adicional sobre los pagos suplementarios de medicamentos con receta. (4) De conformidad con los cambios en las leyes federales, ciertos servicios preventivos no quedan sujetos a estos ni a otros pagos suplementarios. Por favor consulte el folleto Evidence of Coverage o el Certificado de Seguro Médico. Este resumen de beneficios se ha actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales así como con las disposiciones pertinentes de las leyes federales recién promulgadas de reforma del cuidado de salud. A medida que recibamos más orientación y explicaciones sobre las nuevas leyes de reforma de cuidados de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento del Trabajo y los Servicios de Impuestos Internos de Estados Unidos, se nos podría exigir hacer cambios adicionales a este resumen de beneficios. Este resumen de beneficios, en su formato actualizado, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (según corresponda). *Plan de Salud con Deducible Alto que califica para una HSA 11

12 Si escoge los planes 200 ó 250, debe seleccionar un dentista: MES DÍA AÑO *Plan de Salud con Deducibles Altos elegible para HSA Recursos que necesita para inscribirse Recursos que necesita para inscribirse Es fácil seleccionar los beneficios adecuados con Kaiser Permanente Choice Solution ya que le facilitamos todos los detalles, desde la suma que contribuirá su empleador a los beneficios, hasta el valor de cada beneficio para usted y/o los dependientes que inscriba. Solicitud de inscripción médica / dental / de vida LLENE en su TOTALIDAD la solicitud, FÍRMELA y anote la FECHA en la misma para su tramitación. SI RENUNCIA A LA COBERTURA, DEBERÁ FIRMAR Y FECHAR LA SECCIÓN DE RENUNCIA EN LA PÁGINA 3 DE ESTA SOLICITUD. A. Información personal Elija una opción: Inscripción como empleado nuevo Inscripción nueva de renovación Inscripción nueva de COBRA Nombre de la compañía Núm. de teléfono del empleador Puesto del empleado Fecha de empleo a tiempo completo Sexo Masc. Fem. Estado Casado(a) Soltero(a) (Observación: Si usted o alguno de sus dependientes no va a inscribirse, usted debe llenar y firmar la sección de renuncia en la página 3.) civil Pareja de hecho Apellido del empleado Número de Seguro Social del empleado Nombre del empleado Fecha de nacimiento Número de grupo Domicilio Núm. de apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono del domicilio ( ) Dirección de correo electrónico Dirección postal (si es diferente del domicilio) B. Beneficio médico (seleccionar solamente un plan) HMO POS PPO Plan 10 Plan 30 POS 20/$1,000 PPO 30/$500 Plan 20/$1,000 Plan 40/$2,800 HDHP* HDHP 1900* HDHP 2700* C. Información de inscripción (Llenar esta sección SOLAMENTE si elige cobertura médica y/o dental para usted o sus dependientes) Empleado Cónyuge/Pareja de hecho Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Apellido De vida solamente Nombre Relación con el empleado Cónyuge Pareja de hecho Número de Seguro Social Sexo Fecha de nacimiento Discapacitado? Inscripción para? Sí No Sí No Sí No Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental * Los nietos pueden estar cubiertos si el padre o la madre está inscrito(a). Indicar el nombre del padre/de la madre inscrito(a): NOTA: Para la inscripción de dependientes adicionales, llene las secciones A y C en una solicitud por separado. D. Beneficios opcionales Pregunte al administrador de su plan médico si su empleador ofrece alguno de los beneficios opcionales que figuran a continuación Llene las secciones A, C y E para la cobertura del seguro de vida DHMO 200 PPO 1000 FFS 1000 DHMO 250 PPO 1500 FFS 1500 COBERTURA DENTAL Dentista: Núm. de identificación: Marque si el dentista es el proveedor actual Marque si desea que se le asigne un dentista SEGURO DE VIDA Nombre completo del beneficiario Relación del beneficiario Fecha de nacimiento del beneficiario PREMIUM ONLY PLAN (P.O.P.) Deseo pagar mi parte de las primas de seguro elegibles antes de los impuestos (1 of 4) FIRMAR Y FECHAR LAS SECCIONES PERTINENTES EN EL REVERSO DEL FORMULARIO KP 0310SP 3/ Hoja de trabajo personalizada 2. Solicitud de inscripción Encuentre su médico Antes de determinar el plan más adecuado para usted, visite nuestro sitio Web para verificar si su médico se encuentra en nuestra red. n Vaya a n Oprima Provider / Rx Search (Búsqueda de proveedor / medicamento) n Escriba el apellido de su médico Si su médico no está disponible, le facilitamos el proceso de encontrar rápidamente un nuevo médico en su área. 12 Nota importante: Llame a su médico antes de inscribirse para asegurarse de que participa en el plan de salud que haya seleccionado. Medicamentos con receta: Si usted o un dependiente necesita un medicamento específico, puede comparar la cobertura del plan de salud por medio de nuestra función Formulary Search (Búsqueda en el formulario) en Mientras se encuentre en entérese de los magníficos descuentos disponibles a través de Cal Perks. Oprima HUGE DISCOUNTS (Grandes descuentos) para ver una lista de descuentos.

13 Cómo usar la hoja de trabajo personalizada Su hoja de trabajo personalizada La hoja de trabajo personalizada es un recurso estupendo ya que le muestra todas sus opciones de beneficios, y el costo asociado con cada opción, después de restar la contribución de su empleador. Esto significa que lo que ve en su hoja de trabajo es exactamente lo que pagará en cada período de paga. También puede ver el costo asociado para agregar a un cónyuge y/o dependientes a su cobertura. Use su hoja de trabajo personalizada para: n Comparar el costo de los planes de salud n Revisar las opciones de beneficios disponibles; elija entre los planes HMO, PPO o HSA n Escoger su nivel de beneficios Verifique su edad y el código postal de su casa Aquí se indica el costo del plan de su selección Ya se ha restado la contribución de su empleador Va a cumplir años? Se garantizan las tarifas durante 12 meses excepto si su cumpleaños lo pasa a un nuevo grupo de edades Aquí se indica la contribución de su empleador Para obtener la prima total, sume la columna de dependientes a la columna Employee Only (Solo el empleado) 13

14 Si escoge los planes 200 ó 250, debe seleccionar un dentista: MES DÍA AÑO *Plan de Salud con Deducibles Altos elegible para HSA Llene su solicitud de inscripción Solicitud de inscripción Se tardará solo unos minutos en llenar la solicitud de inscripción. Le recomendamos que una vez que llene la solicitud verifique los datos una vez más para asegurarse de haber llenado todos los campos exigidos. Además de la Solicitud de Inscripción del Empleado, los grupos que se inscriban y tengan de 2 a 14 empleados deberán llenar también la Declaración de Salud de Inscripción. Solicitud de inscripción médica / dental / de vida LLENE en su TOTALIDAD la solicitud, FÍRMELA y anote la FECHA en la misma para su tramitación. SI RENUNCIA A LA COBERTURA, DEBERÁ FIRMAR Y FECHAR LA SECCIÓN DE RENUNCIA EN LA PÁGINA 3 DE ESTA SOLICITUD. A. Información personal Elija una opción: Inscripción como empleado nuevo Inscripción nueva de renovación Inscripción nueva de COBRA Nombre de la compañía Núm. de teléfono del empleador Puesto del empleado Fecha de empleo a tiempo completo Sexo Masc. Fem. Estado civil Apellido del empleado Casado(a) Soltero(a) (Observación: Si usted o alguno de sus dependientes no va a inscribirse, usted debe llenar y firmar la sección de renuncia en la página 3.) Pareja de hecho Número de Seguro Social del empleado Seleccione el estado civil Nombre del empleado Fecha de nacimiento Número de grupo Domicilio Núm. de apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono del domicilio Dirección de correo electrónico Dirección postal domicilio) (si es diferente del ( ) B. Beneficio médico (seleccionar solamente un plan) HMO POS PPO Plan 10 Plan 30 POS 20/$1,000 PPO 30/$500 Plan 20/$1,000 Plan 40/$2,800 HDHP* HDHP 1900* HDHP 2700* C. Información de inscripción (Llenar esta sección SOLAMENTE si elige cobertura médica y/o dental para usted o sus dependientes) Empleado Cónyuge/Pareja de hecho Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Incluya los números de Seguro Social de los dependientes Apellido De vida solamente Nombre Relación con el empleado Cónyuge Pareja de hecho Número de Seguro Social Sexo Incluya la fecha de contratación Fecha de nacimiento Discapacitado? Sí No Sí No Sí No Inscripción para? Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental * Los nietos pueden estar cubiertos si el padre o la madre está inscrito(a). Indicar el nombre del padre/de la madre inscrito(a): NOTA: Para la inscripción de dependientes adicionales, llene las secciones A y C en una solicitud por separado. D. Beneficios opcionales Pregunte al administrador de su plan médico si su empleador ofrece alguno de los beneficios opcionales que figuran a continuación Llene las secciones A, C y E para la cobertura del seguro de vida DHMO 200 PPO 1000 FFS 1000 DHMO 250 PPO 1500 FFS 1500 COBERTURA DENTAL Dentista: Núm. de identificación: Marque si el dentista es el proveedor actual Marque si desea que se le asigne un dentista SEGURO DE VIDA Nombre completo del beneficiario Relación del beneficiario Fecha de nacimiento del beneficiario PREMIUM ONLY PLAN (P.O.P.) Deseo pagar mi parte de las primas de seguro elegibles antes de los impuestos (1 of 4) FIRMAR Y FECHAR LAS SECCIONES PERTINENTES EN EL REVERSO DEL FORMULARIO KP 0310SP 3/2012 E. Su reconocimiento LEGAL (Leer, firmar y fechar a pie de página) Secciones que se pasan por alto frecuentemente: Los números de Seguro Social de los hijos La casilla de dependientes discapacitados El paciente actual (para el plan HMO) El dentista seleccionado (para el plan DMO) El beneficiario del seguro de vida (si se ofrece este seguro) La fecha de contratación El estado civil Al presentar esta solicitud firmada, acuerdo y entiendo que el plan de salud que he elegido a través del programa Kaiser Permanente Choice Solution tendrá automáticamente un gravamen sobre cualquier pago de dinero proveniente de cualquier fuente, por servicios prestados en relación con una lesión causada por los actos u omisiones de terceros. Estoy de acuerdo, en nombre propio y en el de mis dependientes, en aceptar los beneficios, copagos, deducibles, exclusiones, limitaciones y otros términos del contrato de grupo pequeño del plan de salud. Autorizo a que mi médico, proveedor de atención médica, hospital, clínica u otro centro médicamente relacionado proporcionen mi información médica protegida, y la de mi dependiente o dependientes, incluidos expedientes médicos, a los planes de salud de Kaiser Permanente Choice Solution participantes o sus agentes autorizados con el propósito de revisar, investigar o evaluar una solicitud o reclamación, así como para una revisión de utilización y control de calidad. Autorizo a que los planes de salud de Kaiser Permanente Choice Solution participantes, así como sus agentes, personas designadas o representantes, divulguen a un hospital, plan de salud, compañía de seguros o proveedor de atención médica aquella información médica protegida que fuera necesaria para llevar a cabo cualquiera de esas actividades. Esta autorización entrará en vigor de inmediato y permanecerá vigente por un plazo máximo de 30 meses a partir de la fecha de su firma. Entiendo que yo, o una persona autorizada en mi nombre, tenemos el derecho de recibir una copia de este formulario de autorización. He leído y entiendo la información que se me ha proporcionado en referencia a los Premium Only Plans y las consecuencias tributarias. Declaro bajo pena de perjurio, de conformidad con las leyes del estado de California, que las siguientes declaraciones son verdaderas, correctas y hacen referencia al Empleador nombrado en esta solicitud, a mí mismo y a mis dependientes nombrados en esta solicitud: Trabajo activa y permanentemente para el Empleador y éste me considera elegible ya que trabajo 20 o más horas o 30 o más horas por semana, o califico como participante de COBRA/Cal-COBRA. No soy empleado temporal, de temporada, por día o según el artículo 1099 del IRS ni estoy asegurado, ni califico para estar asegurado, por la póliza sindical del Empleador. Las fechas de nacimiento de mis hijos son correctas. Son hijos naturales míos o de mi cónyuge/pareja de hecho, o son adoptados legalmente y/o pupilos legales no temporales míos o de mi cónyuge/pareja de hecho. El(la) hijo(a) cubierto(a) mío(a) o de mi cónyuge/pareja de hecho es el padre/madre de mis nietos o éstos han sido legalmente adoptados por mí o por mi cónyuge/pareja de hecho, y/o éstos son pupilos legales míos o de mi cónyuge/pareja de hecho. Entiendo que las declaraciones arriba indicadas están sujetas a confirmación en cualquier momento y estoy de acuerdo en proporcionar a CHOICE Administrators toda la información necesaria para probar su veracidad. Entiendo que las declaraciones falsas y/o la falta de proporcionar la información que se me solicite serán causa suficiente para dar por terminados todos los beneficios de Kaiser Permanente Choice Solution 15 días después de la fecha del aviso de terminación de beneficios, y yo seré responsable de todos los servicios y cargos contraídos a través de los proveedores del programa Kaiser Permanente Choice Solution a partir de dicha fecha. Entiendo que todas aquellas personas, negocios o planes de salud que sufran pérdidas debido a declaraciones falsas contenidas en esta declaración podrán presentar una demanda legal contra mí para recuperar dichas pérdidas. Las declaraciones hechas son la base sobre la que se puede emitir la cobertura. Si se ha omitido o se ha indicado falsamente algún dato esencial, se podrá cancelar la cobertura o el contrato del empleador se podrá rescindir. He LEÍDO, ENTIENDO y CONFIRMO que tanto yo como mis dependientes hemos satisfecho todos los requisitos de elegibilidad indicados en la cuarta página de esta solicitud. La ley de California prohíbe que los planes de servicios de atención médica requieran o usen pruebas de VIH como condición de la obtención de cobertura. Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan: Entiendo que (excepto en los casos del Tribunal de demandas de menor cuantía, de reclamaciones sujetas al procedimiento de apelaciones de Medicare, de si estoy inscrito en un grupo sujeto a ERISA, y de ciertas disputas relacionadas con beneficios) toda disputa que yo, mis herederos, parientes u otras partes asociadas, por una parte, puedan tener con Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), sus proveedores contratados de atención médica, administradores u otras partes asociadas, por otro lado, por supuestos incumplimientos de cualquier obligación surgida o relacionada con la membresía en KFHP o la cobertura de KPIC, incluidas todas las reclamaciones por negligencia médica u hospitalaria (una reclamación en el sentido de que los servicios médicos no fueron necesarios ni autorizados, o fueron prestados de una manera inapropiada, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de instalaciones o relacionadas con la cobertura o prestación de servicios o entrega de artículos, al margen de cualquier teoría legal, deberá ser decidida mediante arbitraje vinculante de conformidad con la ley de California y no mediante demanda judicial ni recurriendo a un procedimiento judicial, excepto que la ley vigente establezca una revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Convengo en renunciar a nuestro derecho de juicio ante jurado y acepto el uso del arbitraje vinculante. Entiendo que la disposición completa sobre arbitraje consta en la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y en el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance). Las disputas que surjan a causa de cualquiera de los siguientes productos de KPIC no están sujetas a arbitraje vinculante: 1) Los niveles 2 y 3 del Plan Punto de Servicio; 2) el Plan PPO, y 3) los Planes Dentales de KPIC. Firma del empleado Fecha: Nombre (en letra de molde) Solicitantes de COBRA: Indicar el evento calificador: Indicar el tipo de COBRA: Terminación del empleo COBRA Cal-COBRA Reducción de horas Hijo(a) ya no califica Divorcio/separación legal Fecha del evento calificador Derecho a Medicare Fallecimiento del empleado Para uso exclusivo de CHOICE Administrators Nuevo grupo-empleado Nuevo contrato Inscripción abierta Fecha de vigencia: (2 of 4) KP 0310SP A 3/2012 Firme la solicitud Firme aquí si acepta la cobertura 14

15 Encuentre su médico Directorio de Proveedores en línea Si tiene en mente un médico, encuéntrelo en el sitio utilizando nuestra herramienta de búsqueda de médicos. 15

16 Si escoge los planes 200 ó 250, debe seleccionar un dentista: MES DÍA AÑO *Plan de Salud con Deducibles Altos elegible para HSA Formulario de inscripción Formulario de inscripción Secciones que se pasan por alto frecuentemente: Solicitud de inscripción médica / dental / de vida Los números de Seguro Social de los hijos, casilla de dependientes discapacitados El beneficiario del seguro de vida (si se ofrece este seguro) La fecha de contratación LLENE en su TOTALIDAD la solicitud, FÍRMELA y anote la FECHA en la misma para su tramitación. SI RENUNCIA A LA COBERTURA, DEBERÁ FIRMAR Y FECHAR LA SECCIÓN DE RENUNCIA EN LA PÁGINA 3 DE ESTA SOLICITUD. A. Información personal Elija una opción: Inscripción como empleado nuevo Inscripción nueva de renovación Inscripción nueva de COBRA Nombre de la compañía Núm. de teléfono del empleador Puesto del empleado Fecha de empleo a tiempo completo Sexo Masc. Fem. Estado civil Apellido del empleado Nombre del empleado Casado(a) Soltero(a) (Observación: Si usted o alguno de sus dependientes no va a inscribirse, usted debe llenar y firmar la sección de renuncia en la página 3.) Pareja de hecho Número de Seguro Social del empleado Fecha de nacimiento Número de grupo Domicilio Núm. de apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono del domicilio Dirección de correo electrónico Dirección postal (si es diferente del domicilio) ( ) B. Beneficio médico (seleccionar solamente un plan) HMO POS PPO HDHP* Plan 10 Plan 30 POS 20/$1,000 PPO 30/$500 HDHP 1900* HDHP 2700* Plan 20/$1,000 Plan 40/$2,800 C. Información de inscripción (Llenar esta sección SOLAMENTE si elige cobertura médica y/o dental para usted o sus dependientes) Empleado Cónyuge/Pareja de hecho Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Apellido De vida solamente Nombre Relación con Cónyuge el empleado Pareja de hecho Número de Seguro Social Sexo Fecha de nacimiento Discapacitado? Sí No Sí No Sí No Inscripción para? Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental El estado civil * Los nietos pueden estar cubiertos si el padre o la madre está inscrito(a). Indicar el nombre del padre/de la madre inscrito(a): NOTA: Para la inscripción de dependientes adicionales, llene las secciones A y C en una solicitud por separado. D. Beneficios opcionales Pregunte al administrador de su plan médico si su empleador ofrece alguno de los beneficios opcionales que figuran a continuación Llene las secciones A, C y E para la cobertura del seguro de vida DHMO 200 PPO 1000 FFS 1000 DHMO 250 PPO 1500 FFS 1500 COBERTURA DENTAL Dentista: Núm. de identificación: Marque si el dentista es el proveedor actual Marque si desea que se le asigne un dentista SEGURO DE VIDA Nombre completo del beneficiario Relación del beneficiario Fecha de nacimiento del beneficiario PREMIUM ONLY PLAN (P.O.P.) Deseo pagar mi parte de las primas de seguro elegibles antes de los impuestos (1 of 4) FIRMAR Y FECHAR LAS SECCIONES PERTINENTES EN EL REVERSO DEL FORMULARIO KP 0310SP 3/2012 Certificado de renuncia (adjunto al formulario de inscripción) Los empleados que renuncian a recibir la cobertura de atención médica y/o dental no califican de nuevo sino hasta el siguiente período de renovación. Renuncia a la cobertura médica / dental IMPORTANTE! Llene este formulario SOLAMENTE SI NO DESEA COBERTURA MÉDICA O DENTAL para usted y/o sus dependientes elegibles. Si lo ofrece su empleador, no podrá renunciar al beneficio de cobertura de vida y tendrá que llenar una solicitud de inscripción. A. Información personal Nombre de la compañía Núm. de teléfono del empleador Apellido del empleado Número de Seguro Social del empleado Nombre del empleado Núm. de grupo Se debe llenar el certificado de renuncia si el empleado renuncia a recibir cobertura; y/o El empleado renuncia a recibir cobertura para un cónyuge o hijo dependiente que califique B. Tipo de renuncia Mi empleador me ha ofrecido cobertura, pero en este momento deseo RECHAZAR la cobertura de la siguiente manera: 1) Cobertura médica para: Mí y mis dependientes Cónyuge/pareja de hecho Hijo(s)/nieto(s) 2) Cobertura dental para: Mí y mis dependientes Cónyuge/pareja de hecho Hijo(s)/nieto(s) C. Razón Se requiere solamente si el empleado renuncia a la cobertura 1) 2) Razón por la que renuncia a la cobertura médica: Otra cobertura de grupo Nombre de la aseguradora: Medicare Medi-cal Póliza individual Núm. de grupo Otra razón: (se requiere explicación) Razón por la que renuncia a la cobertura dental: Otra cobertura de grupo Nombre de la aseguradora: Núm. de grupo Medicare Medi-cal Póliza individual Otra razón: (se requiere explicación) Asegúrese de marcar el motivo correcto de la renuncia Si no elije cobertura ahora, Kaiser Permanente Choice Solution puede imponer un periodo de exclusión de hasta 12 meses y un periodo de exclusión por afecciones preexistentes de 6 meses, y ambas exclusiones pueden comenzar en el momento en que posteriormente la persona tome la decisión para elegir la cobertura. Esta disposición de renuncia no se aplicará si: 1) un tribunal ordena la cobertura de un cónyuge o hijo(a) y la solicitud de inscripción ocurre en un plazo no superior a 30 días a partir de la fecha de la orden judicial, o 2) el empleado satisface TODAS las condiciones siguientes: A) estaba cubierto por otro plan de salud patrocinado por el empleador en el momento de su elegibilidad inicial; B) perdió la cobertura como resultado de la terminación de empleo, un cambio en la clasificación de empleado, terminación involuntaria de la cobertura de otro plan, cese de la contribución del empleador, o fallecimiento o divorcio del cónyuge; C) solicita la inscripción en un plazo no superior a 30 días a partir de la fecha de la pérdida de la cobertura. Empleado FIRMAR AQUÍ PARA RENUNCIAR A LA COBERTURA: Fecha (3 of 4) Entiendo que si no elijo mi cobertura ahora CHOICE Administrators Insurance Services, Inc. puede imponer un periodo de exclusión de hasta 12 meses y un periodo de exclusión por afecciones preexistentes de 6 meses, y ambas exclusiones puede n comenzar en el momento en que posteriormente tome mi decisión para elegir la cobertura. También entiendo que si mi empleador me ofrece cobertura de vida, NO PUEDO RENUNCIAR A RECIBIR LA COBERTURA DE VIDA. KP 0310SP B 3/2012 Firme aquí si renuncia a tener cobertura para usted o sus dependientes. 16

17 Si escoge los planes 200 ó 250, debe seleccionar un dentista: MES DÍA AÑO *Plan de Salud con Deducibles Altos elegible para HSA Procedimientos para inscribirse Resumen Escoja en su hoja de trabajo un plan HMO, POS, PPO o HDHP* Seleccione su nivel de beneficios Compare los costos del plan de salud Llene todo el formulario de inscripción Solicitud de inscripción médica / dental / de vida LLENE en su TOTALIDAD la solicitud, FÍRMELA y anote la FECHA en la misma para su tramitación. SI RENUNCIA A LA COBERTURA, DEBERÁ FIRMAR Y FECHAR LA SECCIÓN DE RENUNCIA EN LA PÁGINA 3 DE ESTA SOLICITUD. A. Información personal Elija una opción: Inscripción como empleado nuevo Inscripción nueva de renovación Inscripción nueva de COBRA Nombre de la compañía Núm. de teléfono del empleador Puesto del empleado Fecha de empleo a tiempo completo Sexo Masc. Fem. Estado Casado(a) Soltero(a) (Observación: Si usted o alguno de sus dependientes no va a inscribirse, usted debe llenar y firmar la sección de renuncia en la página 3.) civil Pareja de hecho Apellido del empleado Número de Seguro Social del empleado Nombre del empleado Fecha de nacimiento Número de grupo Domicilio Núm. de apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono del domicilio ( ) Dirección de correo electrónico Dirección postal (si es diferente del domicilio) B. Beneficio médico (seleccionar solamente un plan) HMO POS PPO Plan 10 Plan 30 POS 20/$1,000 PPO 30/$500 Plan 20/$1,000 Plan 40/$2,800 HDHP* HDHP 1900* HDHP 2700* C. Información de inscripción (Llenar esta sección SOLAMENTE si elige cobertura médica y/o dental para usted o sus dependientes) Empleado Cónyuge/Pareja de hecho Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Hijo(a)/Nieto(a) Apellido De vida solamente Nombre Relación con el empleado Cónyuge Pareja de hecho Número de Seguro Social Sexo Fecha de nacimiento Discapacitado? Inscripción para? Sí No Sí No Sí No Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental Médica Dental * Los nietos pueden estar cubiertos si el padre o la madre está inscrito(a). Indicar el nombre del padre/de la madre inscrito(a): NOTA: Para la inscripción de dependientes adicionales, llene las secciones A y C en una solicitud por separado. Recordatorios importantes D. Beneficios opcionales Pregunte al administrador de su plan médico si su empleador ofrece alguno de los beneficios opcionales que figuran a continuación Llene las secciones A, C y E para la cobertura del seguro de vida DHMO 200 PPO 1000 FFS 1000 DHMO 250 PPO 1500 FFS 1500 COBERTURA DENTAL Dentista: Núm. de identificación: Marque si el dentista es el proveedor actual Marque si desea que se le asigne un dentista SEGURO DE VIDA Nombre completo del beneficiario Relación del beneficiario Fecha de nacimiento del beneficiario PREMIUM ONLY PLAN (P.O.P.) Deseo pagar mi parte de las primas de seguro elegibles antes de los impuestos FIRMAR Y FECHAR LAS SECCIONES PERTINENTES EN EL REVERSO DEL FORMULARIO (1 of 4) KP 0310SP 3/2012 Asegúrese de incluir en su solicitud la siguiente información: La fecha de contratación La fecha de nacimiento El nivel de beneficios del plan (#) La firma *Plan de Salud con Deducible Alto que califica para una HSA 17

18 Cobertura para el cónyuge y los hijos/nietos Cobertura para el cónyuge y los hijos/nietos Si está inscrito y tiene cónyuge y/o hijos, es posible que ellos también califiquen para recibir cobertura con su plan. CÓNYUGE: Debe estar casado legalmente con usted para poder calificar y recibir cobertura por medio del Programa Kaiser Permanente Choice Solution. Usted debe estar de acuerdo en notificar de inmediato a CHOICE Administrators Insurance Services, Inc. en cuanto termine el matrimonio. Elegibilidad de dependientes para el seguro MÉDICO: Hijo biológico o nieto del empleado elegible o del cónyuge del empleado elegible, o cónyuge o pareja de hecho del empleado elegible Tener menos de 26 años de edad (excepto si está discapacitado y la discapacidad se haya diagnosticado antes de los 26 años de edad) Elegibilidad de dependientes para el seguro DENTAL: Hijo biológico o nieto del empleado elegible o del cónyuge del empleado elegible, o cónyuge o pareja de hecho del empleado elegible Depender económicamente del empleado en un 50% por lo menos, para su manutención Estar soltero o no relacionado con una pareja de hecho Tener menos de 26 años de edad (excepto si está discapacitado y la discapacidad se haya diagnosticado antes de los 26 años de edad) Dependientes discapacitados: Los dependientes que no puedan mantenerse a sí mismos debido a una discapacidad mental o física continua que exista antes de la edad límite califican para cobertura hasta que termine la discapacidad. Se requerirán documentos para comprobar la condición. Una vez que el hijo llegue a la edad límite para recibir cobertura, se verificará la elegibilidad anualmente en la fecha del cumpleaños del hijo. No se requiere que usted extienda la cobertura a su cónyuge o sus hijos dependientes. Si no desea hacerlo, debe marcar las casillas correspondientes y firmar el Certificado de RENUNCIA indicando que no desea recibir cobertura para dependientes. Todos los miembros de la familia que se inscriban para recibir cobertura por medio del Programa Kaiser Permanente Choice Solution deberán seleccionar el mismo plan de salud y plan de beneficios participantes, aunque tienen la libertad de escoger diferentes médicos de atención primaria. Si se encuentra a la mitad de un tratamiento Y su médico actual no tiene contrato con el plan de salud que desea seleccionar, por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Centro de Servicio al Cliente llamando al (800) si desea información y asistencia adicionales. 18

19 Cobertura para parejas de hecho y Declaración del Proyecto de Ley 88 - Paridad de Salud Mental Cobertura para parejas de hecho Requisitos: El empleado y su pareja: Deben compartir una residencia común No deben estar casados de conformidad con una ley escrita o consuetudinaria ni ser parte de otra pareja de hecho Deben tener 18 o más años de edad Deben tener una relación íntima y comprometida Deben ser mentalmente competentes No deben estar emparentados consanguíneamente en un grado de cercanía tal que no se les permitiría casarse en este estado Deben estar de acuerdo en notificar de inmediato a CHOICE Administrators en cuanto termine la pareja de hecho Los miembros en una pareja de hecho con personas del mismo sexo o mayores de 62 años de edad requieren presentar un Certificado de Registro de Pareja de Hecho, todos los demás deben presentar una declaración jurada firmada de pareja de hecho. Declaración del Proyecto de Ley 88 - Paridad de Salud Mental Los planes de salud que ofrecen cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica también deben proveer cobertura para el diagnóstico y tratamiento médicamente necesario de enfermedades mentales graves de una persona de cualquier edad, y de trastornos emocionales graves de un menor, según se especifique, en los mismos términos y condiciones que se aplican a otros problemas médicos. Entre estos beneficios se incluirán servicios para pacientes hospitalizados, hospitalizaciones parciales y servicios para pacientes ambulatorios, además de medicamentos con receta si el plan incluye cobertura para medicamentos. Los beneficios de salud mental se deben aplicar de la misma manera que cualquier otro beneficio médico incluidos, entre otros, los beneficios máximos en toda una vida, pagos suplementarios y deducibles individuales y para familias. Entre las Enfermedades Mentales Graves se incluyen: la esquizofrenia, el trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), los trastornos depresivos mayores, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno generalizado del desarrollo o autismo, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. 19

20 A CHOICE Administrators Program KP0300SP.10.12

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