De modo general puede admitirse que el tratamiento variará en función de la severidad del cuadro depresivo:

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1 BOLETIN DE INFORMACION TERAPEUTICA Servicios de Farmacología Clínica y Farmacia USO DE ANTIDEPRESIVOS EN EL ANCIANO El envejecimiento progresivo de la población y las características de recurrencia de esta enfermedad, hacen que cada vez sea mayor el número de adultos con depresión que entran en la etapa de la vejez, lo que nos lleva a pensar que el problema puede ir aumentando con el paso de los años. Por otro lado, si bien el adulto joven con depresión no presenta, por lo general, otras enfermedades físicas asociadas, no suele ocurrir lo mismo con el anciano. Por ello, en el anciano surgen problemas derivados de la polifarmacia, es decir, de la toma de un número más o menos importante de medicamentos. Ello plantea dos problemas. El primero, y quizá el menos frecuente, es que la depresión esté producida o sea agravada por la toma de algún medicamento, como puede ocurrir con algunos IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes, AINE, la metildopa o un neuroléptico. En segundo lugar, a la hora de seleccionar un tratamiento habrá que tener en cuenta las posibles interacciones con la medicación que toma el paciente con el fin de evitar la aparición de efectos adversos. Por otro lado, hay que recordar que en la vejez aparecen cambios que afectan a la farmacocinética y farmacodinámica; estos cambios suelen traducirse en concentraciones plasmáticas más altas y prolongadas respecto a los pacientes jóvenes y en una mayor sensibilidad a los efectos de los fármacos, sobre todo a sus efectos adversos. Finalmente, el incumplimiento terapéutico es un problema que afecta de modo importante a los ancianos (deterioro de la memoria y de otras funciones cognitivas). De modo general puede admitirse que el tratamiento variará en función de la severidad del cuadro depresivo: Depresión leve: suele ser suficiente con desarrollar una adecuada psicoterapia, dirigida por un profesional con experiencia en el tema. Si el paciente no presenta mejoría tras 6 semanas o permanece aún sintomático al cabo de 12 semanas habría que considerar que la psicoterapia es ineficaz y comenzar un tratamiento farmacológico. Depresión moderadasevera: generalmente la psicoterapia no resuelve totalmente el problema y se precisa farmacoterapia antidepresiva desde el primer momento. Elección de un antidepresivo para el anciano en función de los datos de eficacia. La revisión sistemática de la literatura indica que existen numerosos datos que apoyan la eficacia de los antidepresivos; generalmente proceden de ensayos controlados, aleatorizados, doble ciego, comparativos con placebo o de antidepresivos entre sí, y de metaanálisis (13). La población que se ha estudiado de forma mayoritaria es la adulta, por la mayor prevalencia de la enfermedad; sin embargo, se ha estudiado en menor medida la población geriátrica de forma específica. Algunos ensayos clínicos incluyen tanto adultos como ancianos pero generalmente no se diferencian los resultados correspondientes a unos y otros. La investigación es todavía más escasa en dos situaciones especiales: los ancianos más viejos (mayores de 80 años) y los ancianos con enfermedades físicas asociadas. Los resultados de algunos metaanálisis (4,5) sobre estudios procedentes de ancianos demuestran que los antidepresivos tricíclicos (ATC) son igualmente eficaces a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pero no es menos cierto que los ensayos clínicos que han utilizado la nortriptilina

2 ajustando la dosis en función de sus niveles plasmáticos han obtenido tasas de remisión elevadas (60 78%) que no se alcanzan con algunos ISRS a dosis fijas (6). También merecen especial atención los datos referentes a la eficacia de la moclobemida (IMAO tipo A reversible) en los ancianos. Los resultados de un metaanálisis (7) sobre estudios comparativos de moclobemida con el resto de antidepresivos muestra una eficacia similar a la de los ATC y a la de los ISRS. La experiencia con los antidepresivos denominados atípicos (trazodona, nefazodona, venlafaxina) es todavía limitada lo que impide proponer conclusiones consistentes al respecto. Por consiguiente, en general, y en cuanto a eficacia, puede concluirse que los fármacos antidepresivos producen una mejoría de los síntomas de la depresión tanto en el adulto como en el anciano y que no se observan diferencias apreciables entre los antidepresivos tricíclicos clásicos y el grupo de los ISRS. Elección del antidepresivo en función de los datos de seguridad en el anciano. Dado que el análisis de la eficacia no resuelve el problema de qué antidepresivo utilizar, analizaremos los datos de seguridad: efectos adversos, gravedad del cuadro de intoxicación y posibilidad de que se produzcan cuadros de privación al abandonar el tratamiento. La siguiente tabla (8,9,10), además de permitirnos recordar qué fármacos pertenecen a cada grupo farmacológico, trata de resumir los datos disponibles sobre los efectos adversos de los antidepresivos. Grupo farmacológico y fármaco ATC Aminas terciarias Amitriptilina Imipramina Clomipramina Doxepina Sedación Efectos anticolinérgicos 1 Hipotensión ortostática Toxicidad cardíaca 2 Mortalidad en sobredosis Otros Aminas secundarias Desipramina Nortriptilina Amoxapina Maprotilina / / / / Efectos extrapiramidales ISRS Fluoxetina Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram / / / / / Efectos gastrointestinales, ansiedad, insomnio, disfunción sexual Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina / Hipertensión diastólica dosisdependiente IMAO (tipo A, reversible) Moclobemida / Insomnio Otros Nefazodona Mianserina Discrasias sanguíneas

3 Trazodona Priapismo 1 sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, empeoramiento de glaucoma, trastornos de la memoria, desorientación, confusión (por su acción central). 2 aumento de la frecuencia cardíaca, enlentecimiento de la conducción cardíaca que puede dar lugar a bloqueos cardíacos. En la citada tabla se aprecia que el riesgo de padecer efectos adversos con los ATC es mayor que con los ISRS. Pero los ISRS presentan otros efectos adversos, como son los gastrointestinales, efectos neurológicos y psiquiátricos (anorexia, cefalea, ansiedad, insomnio) y alteraciones de la función sexual. En conjunto, la frecuencia de efectos adversos que se observa en los ensayos clínicos es semejante para los distintos grupos farmacológicos. Lo que cambia, sin embargo, es el perfil de dichos efectos, siendo los de los ATC potencialmente más graves que los de los ISRS. Además, los efectos de los ISRS suelen ser dosis dependiente y autolimitados a pesar de mantener el tratamiento. Dentro de los ATC, en los ancianos se prefiere utilizar las aminas secundarias por producir menos efectos adversos anticolinérgicos, menor hipotensión ortostática y menor sedación. La aparición de este tipo de reacciones adversas puede incapacitar de forma importante al anciano y desencadenar un problema muy importante, como son las caídas, de las que pueden derivarse traumatismos craneoencefálicos y fracturas de cadera; la retención urinaria y el glaucoma son dos de los efectos anticolinérgicos que tienen mayor trascendencia en la vida del anciano. Dentro de las aminas secundarias, la desipramina tiene un perfil más favorable, aunque la mayor experiencia se tiene con la nortriptilina. Sin embargo en lo referente a cardiotoxicidad y a mortalidad por sobredosis, las aminas secundarias no parecen diferenciarse de las aminas terciarias, lo que hace que sus ventajas sean sólo parciales. Es importante destacar también los efectos cognitivos de los ATC (11): la acción anticolinérgica central puede producir trastornos de la memoria, comunes en el anciano; incluso pueden desencadenar un síndrome anticolinérgico central caracterizado por agitación, confusión, apatía y desorientación, que puede ser diagnosticado de demencia o de empeoramiento del cuadro depresivo lo que lleva a un tratamiento erróneo del paciente. Este cuadro está favorecido por la toma de cualquier otra medicación que tenga algún efecto anticolinérgico. Respecto a los ISRS, existen algunas diferencias entre ellos, en su mayor parte derivadas de su diferente farmacocinética. Fluoxetina: Tanto la fluoxetina como su metabolito activo tienen una larga semivida de eliminación horas) lo que produce menos síntomas de privación al suspender el tratamiento pero puede prolongar los efectos adversos y las interacciones durante largo tiempo. Produce niveles plasmáticos más altos en el anciano que en el adulto lo que obliga a comenzar el tratamiento con dosis más bajas. Existen algunas presentaciones comerciales en forma de solución oral que permiten una administración más cómoda en el anciano. Paroxetina: Su semivida de eliminación es más corta (24 horas) y no produce metabolitos activos lo que favorece una desaparición más rápida de sus efectos en caso de toxicidad, o interacción farmacológica, pero desencadena con más facilidad cuadros de privación si se suspende bruscamente. Produce mayores niveles plasmáticos en el anciano que en el adulto lo que obliga a comenzar el tratamiento con dosis más bajas. Es más sedante que los otros, lo que puede ser útil cuando hay cuadros de ansiedad o insomnio asociados; por ello se recomienda su administración por la noche, al contrario que los otros ISRS que se administran preferentemente por la mañana. Se tiene una mayor experiencia con este fármaco en el anciano y se ha establecido su seguridad en los pacientes con enfermedad cardíaca. Sertralina: Su semivida de eliminación es de 24 horas (como la de la paroxetina), presentando por ello las mismas ventajas e inconvenientes que esta.

4 Sus niveles plasmáticos son comparables a los que se obtienen en el adulto, lo que supone una ventaja a la hora de dosificar el fármaco. Fluvoxamina: Su semivida de eliminación es de 1224 horas y no produce metabolitos activos. No parece que sus niveles plasmáticos se encuentren aumentados en el anciano. Parece, por tanto que la sertralina o la paroxetina podrían ser más adecuados para su utilización en el anciano, aunque las diferencias no parecen demasiado importantes. Los IMAO se han empleado en escasa proporción, a pesar de ser los primeros antidepresivos descubiertos, por su perfil de efectos adversos, su gran frecuencia de interacciones y su potencial para inducir una reacción tiramínica con determinados alimentos. Con la aparición de los IMAO tipo A reversibles (moclobemida) se ha mejorado el perfil de efectos adversos respecto a los fármacos previos, si bien se sigue manteniendo la recomendación de no ingerir grandes cantidades de alimentos ricos en tiramina. Por lo tanto, la frecuencia de efectos adversos también es similar en los distintos grupos pero el perfil de efectos adversos es potencialmente menos grave para los ISRS que para los ATC, sobre todo si nos referimos a cardiotoxicidad y a muerte por sobredosis. Elección del antidepresivo en función de los datos sobre interacciones farmacológicas. Tal como se ha indicado antes, las interacciones farmacológicas deben ser tenidas en cuenta a la hora de elegir un antidepresivo concreto. Los ATC pueden verse implicados en diversas interacciones farmacológicas de importancia clínica: Fármacos que aumentan los niveles de ATC y potencian sus efectos: cimetidina, fenotiazinas, haloperidol, fluoxetina, paroxetina, cloranfenicol. Fármacos que reducen los niveles de ATC y disminuyen su efecto: barbitúricos, fenitoína, carbamazepina. Fármacos que potencian sus efectos anticolinérgicos: algunos antiparkinsonianos, antihistamínicos H 1, fenotiazinas, tioxantenos, clozapina, digoxina, ipatropio. Los ATC potencian la acción de los anticoagulantes orales, con el consiguiente riesgo de hemorragia. Los ATC reducen el efecto de la guanetidina y clonidina. La administración conjunta con alcohol o con IMAO puede dar lugar a reacciones importantes derivadas de la potenciación mutua de los efectos. En cuanto a los ISRS, sobre todo paroxetina y fluoxetina actúan como inhibidores de sistemas oxidativos microsomales a nivel hepático por lo que pueden modificar el metabolismo de algunos fármacos y potenciar el efecto de: ATC, betabloqueantes, algunos antiarrítmicos (tipo IC), antihistamínicos H1, antipsicóticos (haloperidol, perfenazina, tioridazina), algunas benzodiazepinas (alpazolam, midazolam, diazepam), cisaprida. Estas interacciones son potenciales y en algunos casos no se conoce su verdadera importancia clínica; también hay que señalar que existen diferencias entre los diferentes ISRS ya que cada uno inhibe específicamente unos isoenzimas microsomales determinados. La alta unión a proteínas de fluoxetina, sertralina y paroxetina, puede desplazar a otros fármacos (warfarina, ácido valproico, fenitoína, digitálicos) y aumentar sus concentraciones libres y su efecto. Con fluvoxamina en cambio las interacciones por desplazamiento son poco probables. Hay que recordar que el empleo de dosis muy altas de ISRS o su asociación con otros fármacos agonistas serotoninérgicos (IMAO, incluída selegilina, meperidina, dextrometorfán, triptófano) puede desendenar un cuadro grave, el denominado síndrome serotoninérgico caracterizado por síntomas neuromusculares (temblor, mioclonias, hiporreflexia), ansiedad, agitación, confusión, fiebre, diarrea, dolor abdominal y alteraciones cardiovasculares, que en algún caso ha llegado a ser mortal. Tanto los ATC como los ISRS pueden encontrarse involucrados en interacciones farmacológicas de relevancia clínica, por lo que la decisión sobre qué fármaco usar depende de la medicación que esté tomando el paciente, de la probabilidad de que se desencadene una interacción y de la gravedad de ésta, lo cual en muchas ocasiones es difícil de predecir.

5 Los ISRS podrían considerarse la primera línea de tratamiento de la depresión del anciano en base a su perfil de toxicidad más favorable, aunque algunos autores consideran que su eficacia es algo menor en las depresiones muy severas. El mayor coste de la medicación del grupo de los ISRS hace que se sigan considerando útiles los ATC, principalmente las aminas secundarias, para tratar la depresión de ancianos menores de 75 años, sin enfermedades asociadas y, sobre todo, si el paciente ha respondido previamente al tratamiento con un ATC. ALGUNAS CUESTIONES DE INTERÉS A LA HORA DE ESTABLECER LA PAUTA TERAPÉUTICA (8,9,12). Qué dosis se debe emplear en el anciano?. En general, se prefiere comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas lentamente hasta obtener la eficacia adecuada. En el caso de ATC del grupo de las aminas terciarias la dosis inicial debe ser 1/2 o 1/3 de la dosis del adulto. Los ATC del grupo de las aminas secundarias no precisan una reducción tan importante. Dado que los niveles plasmáticos eficaces son semejantes a los del adulto lo más adecuado es realizar una correcta monitorización que nos permita ajustar la dosis de forma más segura. En el caso de los ISRS habría que comenzar con dosis menores en todos los casos, salvo si se emplea sertralina o fluvoxamina que no requieren ajuste de la dosis inicial. Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?. Los periodos de tratamiento que se recomiendan son los siguientes: Tratamiento agudo: puede ser necesario esperar hasta 612 semanas para observar la respuesta en el caso de los ancianos. Tratamiento de continuación, para evitar recaídas después del episodio agudo: como mínimo 6 meses con el mismo fármaco y a las mismas dosis usadas en el episodio agudo. Tratamiento de mantenimiento, que intenta prevenir la aparición de nuevos episodios depresivos: precisan este tipo de tratamiento aquellos pacientes con mayor probabilidad de recurrencias como son los ancianos con una historia de múltiples episodios depresivos, sobre todo si los episodios han sido severos y prolongados, aquellos cuya depresión ha sido de comienzo tardío y los que tienen otras enfermedades físicas asociadas. En tales casos, el tratamiento puede mantenerse desde 2 años hasta un tiempo indefinido. Qué debe hacerse si no hay una respuesta adecuada?. Si tras el periodo de tratamiento agudo no se observa una respuesta apropiada lo más conveniente sería cambiar el tratamiento antidepresivo y usar un antidepresivo de otro grupo farmacológico, si ello es posible. La asociación de antidepresivos que se emplea en los pacientes jóvenes resulta más peligrosa en los ancianos. En cualquier caso, la mejor opción sería consultar con el psiquiatra. BIBLIOGRAFÍA: 1. Steffens DC, Krishnan KR, Helms MJ. Are SSRIs better than TCAs?. Comparison of SSRIs and TCAs: a metaanalysis. Depress Anxiety 1997; 6: Joffe R, Sokolov S, Streiner D. Antidepressant treatment of depression: a metaanalysis. Can J Psychiatry 1996; 41: Song F, Freemantle N, Sheldon TA et al. Selective reuptake inhibitors: a metaanalysis of efficacy and acceptability. BMJ 1993; 306: McCusker j, Cole M, Keller E et al. Effectiviness of treatments of depression in older ambulatory patients. Arch Intern Med 1998; 158: Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a metaanalysis. J Affect Disord 1997; 46: Roose SP, Suthers KM. Antidepressant response in latelife depression. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 10): Amrein R, Stabl M, Henauer S et al. Efficacy and tolerability of moclobemide in comparison with placebo, tricyclic antidepressants, and selective serotonin reuptake inhibitors in elderly depressed patients: a clinical overview. Can J Psychiatry 1997; 42:

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