Juan Javier Manzanares Sacristán

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1 Juan Javier Manzanares Sacristán

2 La Próxima Revolución en el Tratamiento de la Diabetes? Berazategui: Curan diabetes con cirugía metabólica Nuestro método: una cirugía más suave y más eficaz. Medprive selecciona los mejores médicos y centros para Cirugía para Diabetes Tipo 2 (Cirugía Metabólica) en Madrid al mejor precio desde Cirugía ambulatoria pionera para personas con diabetes

3 PRIMER TRANSPLANTE DE PANCREAS EN ESPAÑA

4 PREVALENCIA DE LA DIABETES Pandemia del siglo XXI? Alta prevalencia 7-10 % población 2 millones de diabéticos en España diabéticos 1 en España Alrededor de diabéticos en C y L Alrededor de 5000 Diabéticos 1 en C y L nuevos casos de Diabetes 1 al año < 30 años

5 - 3ª causa de muerte en mujeres y 7ª en hombres - La nefropatía diabética es la causa mas frecuente de I. renal y necesidad de diálisis. ( >25 veces mas) % desarrollará I. Renal Crónica - La retinopatía diabética se presenta en el 80% después de 15 años de su aparición - IAM es la principal causa de muerte - Supone el 50% de las amputaciones que se realizan - Causa de un 25-30% de disfunción eréctil - Neuropatia

6 PANCREAS ARTIFICIAL

7 San Cosme y San Damián 1905 Cornea Eduard Zim (Austria) 1950 Riñón Richard Lawer (Chicago) 1963 tx hígado Thomas Starzl (Iowa) 1963 tx de pulmón D. Hardy (Jakson) 1966 páncreas W. Kelly (Minnesota) 1967 Corazón Ch. Barnard (Sudafrica ) 1991 Intestino delgado Abu- Elmagd (Pittsburg)

8 OBJETIVOS DEL TRASPLANTE DE PANCREAS NORMALIZACION MANTENIDA DE LA GLUCOSA EVITAR LA HIPER O HIPOGLUCEMIAS EVITAR EL USO DE INSULINA EXÓGENA EVITAR LOS CONTROLES PERIODICOS DE GLUCEMIA EVITAR DIETA ESTRICTA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA PREVENIR COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

9 MAS DE 27OOO TRASPLANTES EN EL MUNDO

10 NUMERO DE TRASPLANTES 2013 ESPAÑA MUNDO RENALES HIGADO CORAZON PULMON PANCREAS INTESTINO TOTAL

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12 PRIMER TRASPLANTE UNIVERSIDAD DE MINNESOTA KELLY- LILLEHEY PANCREAS SEGMENTARIO CON LIGADURA DEL CONDUCTO. RIÑON SIMULTANEO MUJER DE 28 AÑOS. AL SEXTO DIA INSULINA. PANCREATITIS. RECHAZO EXERESIS DE LOS INJERTOS Y MUERTE POR EMBOLISMO

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17 MODALIDADES DE TRASPLANTE Trasplante de páncreas aislado etapa pre-erc Trasplante combinado de páncreas y riñón (85%) etapa ERCA Trasplante de páncreas tras trasplante renal etapa ERCA - tras txr de donante vivo - tras txr de donante muerto

18 COMPLICACIONES TRASPLANTE

19 COMPLICACIONES I UROLOGICAS Hematuria Fístula urinaria Infecciones urinarias recurrentes Uretritis, estenosis Deshidratación, acidosis metabólica Pancreatitis de reflujo

20 COMPLICACIONES II RECHAZO Es la causa mas frecuente de pérdida del injerto Aparece en el 85% de los casos La mayor parte de los casos son reversibles La hiperglucemia es marcador tardío Los marcadores de rechazo renal preceden al pancreático (creatinina, B 2 globulina, amilasuria...) Diagnóstico definitivo : BIOPSIA HA DESCENDIDO CON LOS NUEVOS PROTOCOLOS DE 30% A 2-3%

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22 CRITERIOS SELECCIÓN DONANTE Indicaciones 1. IMC < 30 Kg/m 2. Peso mayor de 35 kg 3. Estabilidad hemodinámica 4. Ausencia de enfermedad infecciosa o transmisible 5. Edad ideal de años Contraindicaciones 1. Historia de diabetes 2. Patología pancreática previa. 3. Contaminación intra-abdominal severa 4. Hipotensión e hipoxemia severa 5. Ateroesclerosis severa, infiltración grasa o edema pancreático 6. Abuso crónico de alcohol, drogas

23 FACTORES DE RIESGO EN EL DONANTE IMC > 30 Edad mayor de 45 años Anatomía aberrante de arteria hepática Edema pancreático Estancia hospitalaria prolongada Esplenectomía previa Causa de muerte por ACV Transfusiones previas masivas

24 Enfermos con insuficiencia renal crónica + diabetes 1 Edad : + 45 años Ausencia de vasculopatía periférica y coronariopatía Ausencia de neuropatía incapacitante Método electivo de diálisis : hemodiálisis

25 VENTAJAS DEL TRASPLANTE Eliminación de necesidad de insulina exógena Desaparición de los controles de glucemias diarios No restricciones dietéticas Ausencia de complicaciones agudas de hipo o hiperglucemia Liberación de la diálisis Reversibilidad parcial de problemas neurológicos y/o vasculares Mejora de la supervivencia Buena calidad de vida

26 RESULTADOS I Neuropatía: Recuperación de la conducción neurosensitivamotora. Mejoría de la polineuropatía y piernas inquietas Retinopatía Mejoría de la progresión y edema macular (aunque suelen llegar estabilizados por tto. con lasser) Enf. Cardiovascular Sigue observándose progresión de lesiones establecidas macrovascular

27 RESULTADOS II CALIDAD DE VIDA Escasas restricciones que mejoran la sensación de bienestar e independencia Percepción del control de su propio destino Rehabilitación hacia una vida normal con bienestar físico, psicológico y social

28 INDICACIONES TRASPLANTE PANCREAS

29 INCONVENIENTES DEL TRASPLANTE Es una cirugía mayor. Morbimortalidad Resultados a largo plazo SON ENFERMOS TRANSPLANTADOS NO CURADOS - medicación toda la vida - efectos secundarios : piel > 21 veces linfomas >49 veces Kaposi >500 veces vulva y ano > 100 veces hígado > 15 veces

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33 RESULTADOS Supervivencia del paciente y del injerto en las diversas modalidades de trasplante de páncreas (0PTN/SRTR annual report) 1 año 3 años 5 años Barna 5 años p 136 SPK Paciente 95% 91% 86% 97 8% Páncreas 85% 79% 71% 86 8% Riñón 92% 85% 76% 89 7% PAK Paciente 96% 90% 84% Páncreas 79% 68% 56% PTA Paciente 95% 92% 90% Páncreas 73% 58% 53% SPK: Trasplante simultaneo de páncreas y riñón PAK: Tx en pacientes con trasplante de riñón previo PTA: Tx aislado

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37 CONCLUSIONES TRASPLANTE DE PANCREAS Mejor opción n terapéutica para mayoría a de pacientes con DM1 e IRC ( asociada a tx renal) y para pacientes seleccionados con DM1 sin IRC (tx páncreas p aislado) o pacientes con DM1 y tx renal previo funcionante (comprobación n científica 3) Rápida mejoría a en el control metabólico Buenos resultados a corto/medio plazo Baja tasa de complicaciones Mejores resultados con el trasplante combinado

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39 ISLOTES DE LANGERHANS

40 Trasplante de islotes Primeros intentos serios en descripción de método de aislamiento 1989 primer caso de inmunoindependencia 1992 en España primera experiencia en el HC San Carlos 5 grupos de trabajo en España actualmente

41 Trasplante de islotes Inyección de liberasa colagenasa Introducción en cámara de Riccordi Colocación en medio de nutrientes y oxígeno Inyección en vena porta

42 TRASPLANTE DE ISLOTES

43 VENTAJAS DEL TX DE ISLOTES BAJO RIESGO SIMPLIFICACION DEL PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO CASI AMBULATORIO POSIBILIDAD DE Tx REPETIDOS POSIBILIDAD DE AUTOTRANSPLANTE POSIBILIDAD DE EVITAR TRATAMIENTO INMUNO POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO EN FASES INICIALES

44 DIFICULTADES Y LIMITACIONES DIFICULTAD TECNICA DEL PROCESO COSTE DE INFRAESTRUCTURA Y RR.HH. INSUFICIENTE CANTIDAD DE ISLOTES DESTRUCCION DE ISLOTES TRANSPLANTADOS - lesión de islotes en el procedimiento - problemas técnicos en el aislamiento - hipoxia de los islotes - contaminación - respuesta inflamatoria - rechazo inmunológico SE CAMBIA INSULINA POR INMUNODEPRESION

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46 COMPLICACIONES TRASPLANTE DE ISLOTES SANGRADO (10%) TROMBOSIS DE LA PORTA O ALGUNA RAMA (10%) ULCERAS BUCALES (92%) ANEMIA (81%) LEUCOPENIA (75%) NAUSEAS, VÓMITOS (45%)

47 CANDIDATOS DIABETES 1 INESTABLE ± 5 AÑOS (péptido <0 4) EDAD LAPAROTOMIA PREVIAS SIN ESTEATOSIS ATEROSESCLEROSIS ILIACAS ENFERMEDAD RENAL QUE NO REQUIERA TX DIABETES LABIL

48 CANDIDATOS

49 RESULTADOS al año <10% Injerto insulinindependencia 1 año 80% 52% 2 años 50% 24% 5 años 28% <10% -Mejora el estado de hiperglucemia % según hospitales GRUPOS DE ESTUDIO: Edimburgo, Protocolo CIT07

50 FUTURO MEJORAR LAS CONDICIONES TECNICAS DE AISLAMIENTO PRESERVACION DE LA MASA TRASPLANTADA REDUCIR LA MUERTE DE ISLOTES FUENTES DE SISTEMAS DE EXPANSION DE ISLOTES IN VITRO FUENTES ALTERNATIVAS DE CEL. PRODUCTORAS DE INSULINA Elaboración de microcápsulas Autotrasplante de médula ósea nanovacunas

51 ORIGEN POTENCIAL DE CELULAS PRODUCTORAS DE INSULINA -ISLOTES HUMANOS: - Islotes de donantes cadáver - Expansión ex vivo de islotes -ISLOTES XENOGENICOS -CELULAS PRODUCTORAS DE INSULINA GENERADAS POR BIOINGENIERIA: - LINEAS CELULARES BETA DE ROEDORES TRANSFORMADAS - LINEAS CELULARES BETA HUMANA TRANSFORMADAS - CÉLULAS NEUROENDOCRINAS TRANSFORMADAS - CÉLULAS SOMATICAS -CELULAS MADRE: - EMBRIONARIAS - ADULTAS (PANCREATICAS, EXTRAPANCREATICAS)

52 CIRUGIA METABOLICA

53 CIRUGIA METABOLICA

54 TECNICAS QUIRURGICAS ANTIOBESIDAD Restrictivas Mixtas /derivativas

55 RESOLUCION DIABETES SEGÚN TECNICA Derivación biliodigestiva 98% Derivación gastroyeyunal 83 7% Gastroplastia 71% Banda 47%

56 RESULTADOS CIRUGIA DERIVATIVA

57 TEORÍAS AYUNO TEORIA DEL INTESTINO PROXIMAL TEORIA DEL INTESTINO DISTAL Grelina Cambio flora intestinal

58 TEORIA DEL INTESTINO DISTAL

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60 HORMONAS DIGESTIVAS

61 Factores favorables < 10 años de enfermedad < 5 años de insulina Péptido C elevado > 0 4 ng/ml Experiencia de equipo Q IMC Descartar otro tipo de diabetes Historia psiquiátrica? A Pacientes con : >20 años de enfermedad : > 15 años de insulina : > 60 años Puede resolver la sintomatología acompañante pero quedan con alguna pastilla

62 IMC < 30? No hay consenso de las distintas sociedades No se indica para diabetes solo, hiperlipidemia, HTA Pero : - en Grasa visceral aumentada, reducir complicaciones micro o macro vasculares, morbimortalidad cardiovascular a largo plazo - Existencia de síndrome metabólico

63 Es segura la cirugía? Efectos indeseables tempranos: o Fallo sutura 3% o Hemorragia 1% o obstrucción 2% o Dumping 10% Efectos a largo plazo: o Ferropenia y anemia o Hipoavitaminosis B o Déficit de Ca y Zinc o Esteatorrea o Puede haber intolerancia a la lactosa En obesos Cirugia plástica?

64 HAY REMISION NO CURACION

65 CONCLUSIONES Hay alternativa quirúrgica para la diabetes En la actualidad debemos tratar situaciones avanzadas No se curan CAMBIAMOS INSULINA POR INMUNOSUPRESION Una política de vida saludable podría disminuir la tasa de DM2 (95%) Si no se cuidan se revierte la clínica Hay REMISION NO CURACION PERSONALIZAR TRATAMIENTO

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68 COMPLICACIONES DIABETES 2 ATROFIA CEREBRAL; Hemorragias espontaneas Limitaciones cognitivas (Alzheimer)

69 ANATOMIA DEL PANCREAS

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71 ANTECEDENTES Solo 13 Tx 1995 > 7500 Tx En España º Tx Tx Tx en 4 centros Tx en 10 centros

72 TECNICAS QUIRURGICAS ANTIOBESIDAD Restrictivas Mixtas /derivativas

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