NOTAS FARMACOTERAPÉUTICAS

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1 NOTAS FARMACOTERAPÉUTICAS Áreas 1, 2, 3, 5 y 7 de Atención Primaria Servicio Madrileño de Salud - COMUNIDAD DE MADRID Vol. 12 Núm. 8 Año 2005 La artrosis u osteoartritis (OA) es una enfermedad degenerativa articular. No se conocen con exactitud las causas de la misma y la teoría más generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el anabolismo y catabolismo del condrocito, dando como resultado una destrucción acelerada de la matriz extracelular. El motivo más habitual de consulta relacionado con artrosis, se refiere a OA de columna, aunque la mayoría de estudios están realizados en pacientes con OA de rodilla y en menor medida con OA de cadera. La OA es la enfermedad articular más frecuente, teniendo un gran impacto en la incapacidad temporal y constituyendo la causa principal de discapacidad entre los ancianos. El factor de riesgo más importante de desarrollar OA es la edad y así hasta el 70% de los mayores de 70 años tienen alteraciones radiológicas compatibles con artrosis aunque sólo el 10-20% presentan sintomatología asociada. El diagnóstico de OA es principalmente clínico. En esta revisión se aborda el efecto de las diferentes alternativas terapéuticas en el control del dolor, en la mejora de la función articular y en el retraso de la progresión de la enfermedad. Coste Promedio Mensual del Tratamiento. PARACETAMOL 2g/día 4g/día IBUPROFENO EFG 400mg/8h 600mg/8h DICLOFENACO EFG 50mg/8h Analgésicos Acción Rápida TRAMADOL EFG 50mg/8h 50mg/6h 100mg/8h *CELECOXIB 200mg/día GLUCOSAMINA 1,5g/día CONDROTÍN SULFATO 800mg/día DIACEREÍNA 50mg/12h 200mg/12h **ÁCIDO HIALURÓNICO 5 Jeringas 20 mg/2ml: 251,62 Analgésicos Acción Lenta Fuente de datos: BOT Base de Datos del Medicamento y Parafarmacia. Actualización 01/09/2005 * Requiere visado de inspección ** EXO, excluido de la oferta de la S.S. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA INTRODUCCIÓN No existe tratamiento curativo de la OA. Actualmente el manejo de la enfermedad se basa en la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas con el fin de aliviar la sintomatología, mejorar la movilidad y la calidad de vida. El tratamiento debe individualizarse según factores de riesgo, nivel de dolor e incapacidad, deseos y expectativas del paciente (1,2). MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EJERCICIO FÍSICO El grupo Cochrane ha demostrado en dos revisiones sistemáticas que el ejercicio físico aeróbico reduce el dolor y mejora la capacidad funcional en OA de rodilla y cadera (3), siendo igual de efectivo el ejercicio de baja o alta intensidad (4). PÉRDIDA DE PESO La mayor evidencia existe en OA de rodilla. En el resto de OA se acepta de forma general que la pérdida de peso cuando el IMC>28 Kg/m 2 es una medida beneficiosa al reducir la fuerza de fricción de la articulación afectada (5). OTRAS MEDIDAS Podrían ser de utilidad otras medidas no farmacológicas, como el empleo de bastones y prótesis, la estimulación eléctrica transcutánea, fisioterapia, acupuntura y la aplicación de bolsas de hidrocoloide frío (5). CONCLUSIONES En este momento, no existe tratamiento curativo ni enlentecedor de la enfermedad artrósica. El manejo de la artrosis se debe hacer mediante una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Paracetamol, a dosis de hasta 4g/día, es el fármaco de elección por su relación beneficio/riesgo. Los AINE sistémicos pueden ser más eficaces que paracetamol, pero el potencial de efectos adversos de estos fármacos limita su utilización en largos periodos de tiempo. Los pacientes en tratamiento con celecoxib, también tienen riesgo de hemorragia GI. Los tratamientos tópicos con AINE o capsaicina pueden tener cierta utilidad en la OA de rodilla a corto plazo. No hay datos que apoyen la utilización de AINE tópico más allá de dos semanas. No hay evidencias sólidas que apoyen el papel de los SYSADOA (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína y ácido hialurónico) en retrasar la progresión de la artrosis. No es posible conocer la capacidad intrínseca analgésica de los SYSADOA (en los estudios los pacientes podían recibir libremente paracetamol o AINE), ni hay estudios de calidad que los comparen con paracetamol ó AINE. En todo caso, parecen tener una eficacia analgésica pequeña-moderada. Los corticoides intra-articulares producen un beneficio en la crisis aguda que en parte está ligado al propio procedimiento de drenaje. 27

2 La educación sanitaria en pacientes con OA de rodilla, ha mostrado en ensayos clínicos, ser una herramienta eficaz en reducir el dolor del paciente y la frecuencia de visitas al médico, debiendo incorporarse como una actividad habitual en el manejo de las enfermedades crónicas (1).La evidencia de la educación sanitaria es menor en pacientes con OA de cadera (2). MEDIDAS FARMACOLÓGICAS La Liga Europea de Reumatología recomienda en las pautas EULAR asociar medidas farmacológicas y nofarmacológicas, pero aconsejan analgesia simple desde el principio del episodio del dolor (1,2).Sin embargo existen periodos de tiempo en los cuales el paciente permanece asintomático y en ellos no es necesario realizar tratamiento farmacológico. La Liga Europea de Reumatología (1,2) y el Colegio Americano de Reumatología (6), clasifican el tratamiento farmacológico en: - Fármacos que modifican la sintomatología: SMOADS (Symptom Modifying OsteoArthritis DrugS). Aquí se encuentran: - Fármacos de acción rápida: analgésicos, AINE y glucocorticoides intraarticulares. - Fármacos de acción lenta ó SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis): condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína y ácido hialurónico. - Fármacos que modifican la enfermedad artrósica: DMOADS (Disease Modifying OsteoArthritis DrugS). Actualmente no existe ningún fármaco que pueda incluirse en este grupo farmacológico. PARACETAMOL Y AINE Paracetamol tiene eficacia probada en el tratamiento del dolor de la OA leve moderada y es seguro a largo plazo, por lo que figura en las principales guías como fármaco de primera elección en pacientes con OA (1,2,5). Se puede usar hasta dosis de 4 g/día sin riesgo de toxicidad hepática. Dos metanálisis recientes (7,8) y una revisión sistemática de guías clínicas (9) concluyen que en estudios a corto plazo, paracetamol es inferior a AINE en la reducción del dolor en reposo y al caminar, en pacientes con OA grave. No se ha podido confirmar si este hecho se mantiene a largo plazo, ya que no se han realizado estudios al respecto por el potencial de efectos adversos gastrointestinales, renales y cardiovasculares de estos fármacos (5). Los inhibidores de la prostaglandina reducen la respuesta inflamatoria inmediata en la articulación, pero pueden inhibir a largo plazo la curación, siendo otro motivo que limita su utilización a largo plazo (10). En cuanto a la elección del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en cuanto a las respuestas individuales como lo documenta una revisión de la Cochrane (11).La elección debe ser indivi- dualizada según la patología asociada, la medicación concomitante que esté recibiendo y los factores de riesgo de sufrir eventos gastrointestinales graves (12). En cuanto a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COXIB), hay que recordar que rofecoxib se ha retirado del mercado farmacéutico mundial por su clara asociación con efectos adversos cardiovasculares. Del análisis riguroso y completo de los datos disponibles con celecoxib, se desprende que este inhibidor de la COX-2 no es menos gastrolesivo que otros AINE clásicos como ibuprofeno o diclofenaco (12,13).Los coxibs están contraindicados si existe patología cardiovacular, y se deben usar con precaución si existen factores de riesgo cardiovascular (12). Se recomienda asociar un gastroprotector en personas mayores o con otros factores de riesgo gastrointestinal (uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales, historia de úlcera péptica hemorrágica o hemorragia gastrointestinal) (5,14). OPIOIDES Hay pocos estudios de calidad y larga duración que analicen la utilidad de opioides en pacientes con OA, y su utilización se apoya en la mayor capacidad analgésica de estos fármacos. En el manejo del dolor crónico, los estudios se han realizado principalmente con tramadol y en menor medida con morfina, codeína y oxicodona. En relación a los beneficios del fentanilo transdérmico (FTD) en el alivio del dolor en pacientes con artrosis, en Medline sólo aparece un estudio abierto realizado con 159 pacientes y en el que FTD no se compara con otros analgésicos (15) no existiendo por tanto evidencias que sustenten su uso generalizado. Las guías clínicas incluyen los opioides menores como una alternativa, en monoterapia o en asociación a paracetamol o AINE, en pacientes que no se controlan con estos fármacos o en los casos en que estén contraindicados. Los opioides también pueden ser de utilidad en pautas cortas en pacientes con exacerbaciones agudas. El tratamiento de primera elección para el alivio del dolor en artrosis es paracetamol, utilizando AINE menos gastrolesivos como ibuprofeno o diclofenaco cuando exista inflamación (1,2,5,13). Los AINE sólo han mostrado un beneficio clínico superior a paracetamol, en estudios de corta duración y en pacientes con OA grave, pero el potencial de efectos adversos de estos fármacos limita su uso a largo plazo, importante en pacientes con esta patología crónica. 28

3 TRATAMIENTOS LOCALES AINE TÓPICOS Un meta-análisis publicado en 2004, concluyó que los AINES tópicos son más eficaces que el placebo en el alivio del dolor y mejoría en la funcionalidad sólo durante las dos primeras semanas de tratamiento; trascurrido ese tiempo no mostraron ser mejores que placebo y no existen por tanto razones que justifiquen su uso a largo plazo (16). Hay pocos estudios que comparen de forma directa AINE tópicos con sistémicos. En el meta-análisis anteriormente citado (16), se analizó este subgrupo de pacientes, observándose que los AINE sistémicos son más eficaces que AINE tópicos en cualquier semana del tratamiento, aunque sólo se alcanzó significación estadística en la primera semana del tratamiento. CAPASAICINA TÓPICA La aplicación tópica de crema de capsaicina en manos y rodillas en pacientes con dolor moderado puede tener una utilidad ocasional (1,17). Este fármaco origina sensación de escozor y quemazón en la zona de aplicación hasta en el 80% de los casos, aunque este efecto parece disminuir con el uso continuado. En España se encuentra comercializada como especialidad farmacéutica financiada la concentración del 0,075%. CORTICOSTEROIDES INTRAARTICULARES (IA) EN OA RODILLA En una reciente revisión Cochrane (18) se aglutinan los resultados de 26 ensayos clínicos que comparan el efecto de los corticosteroides IA frente a placebo, ácido hialurónico ó lavados articulares en la reducción del dolor, mejoría de la funcionalidad y evaluación global del paciente (n=1.721). Los corticosteroides IA son mejores que placebo y proporcionan un alivio rápido del dolor aunque su efecto no se mantiene a largo plazo. Mientras los corticosterioides IA fueron igual de eficaces que las inyecciones de ácido hialurónico en las primeras cuatro semanas de tratamiento, a partir de este periodo el ácido hialurónico fue más eficaz. No se observaron diferencias significativas en cuanto a eficacia ni seguridad entre los corticoides IA y el lavado articular (18). Los tratamientos tópicos tienen una utilidad limitada en la artrosis y su efecto se limita al corto plazo. La inyección IA de corticoides sólo resuelve el problema durante un corto periodo de tiempo y es igual de eficaz que realizar un lavado articular. FÁRMACOS DE ACCIÓN LENTA: SYSADOA Los fármacos SYSADOA comparten una característica clínica común: en los ensayos clínicos en los que se ha observado beneficio sintomático, éste se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirar el fármaco, por ello tienen esta denominación en contraposición con los medicamentos clásicos de acción rápida como paracetamol o AINE. Por el retraso en el inicio de su acción, los pacientes requieren medicación de rescate. Principales problemas metodológicos observados en los estudios realizados con SYSADOA (19,20) : - La mayoría de los ensayos se han realizado en artrosis de rodilla y hay poca información de pacientes con artrosis de cadera. - Los estudios realizados para ver el papel condroprotector de estos fármacos, miden variables intermedias tales como el estrechamiento articular, variable difícil de estandarizar y de la cual se desconoce su relevancia clínica. No está establecida la idoneidad de la progresión radiológica como parámetro para evaluar la progresión de la enfermedad. - No hay estudios que hagan valoraciones a largo plazo, tales como necesidad de reemplazo de la articulación o tiempo necesario para cirugía. - La duración de los estudios es corta, y en aquellos más largos se observa menor beneficio. - Posibles sesgos en la selección de pacientes: se incluyen pacientes no obesos y sin inflamación articular, que tengan OA leve o moderada y que no hayan tomado previamente medicación. Esto dificulta la extrapolación hacia los pacientes que habitualmente se encuentran en la práctica clínica. - La mayoría de los ensayos antiguos tienen deficiencias metodológicas en el diseño, así no queda claro el procedimiento de aleatorización y habitualmente no realizan análisis por intención de tratar. GLUCOSAMINA Glucosamina (G) forma parte de los proteoglicanos y glucosaminoglicanos que son componentes estructurales del cartílago. El último meta-análisis que analiza los efectos de este fármaco se ha llevado a cabo en el año 2003 (21) y en febrero de 2005 el grupo Cochrane ha actualizado la revisión sistemática (22) con el fin de incorporar los hallazgos de los dos ensayos de mayor duración, que corresponden a tres años (n=412) (23,24). 29

4 Las principales conclusiones fueron (21,22) : Capacidad analgésica y funcional: glucosamina en el conjunto de los 20 ECA, es superior a placebo en cuanto a mejoría del dolor y el índice Lequesne, aunque los resultados no son positivos de modo uniforme. Esto podría en parte estar motivado por la heterogeneidad de los preparados ya que en Estados Unidos G está comercializada solamente como suplemento dietético de venta libre. El beneficio analgésico de G se consideró moderado según los revisores Cochrane. Además es difícil poder conocer la capacidad analgésica intrínseca de este fármaco ya que en la mayoría de los ensayos los pacientes podían tomar de forma libre paracetamol o AINE. No hay ensayos clínicos de calidad que comparen G con AINE. Así por ejemplo sólo hay dos estudios comparativos con ibuprofeno, con 178 y 40 pacientes con OA unilateral de rodilla, de 4 y 8 semanas de duración respectivamente. En la agrupación de resultados realizados por el grupo Cochrane, se observó que glucosamina era superior a piroxicam e ibuprofeno cuando se medía la variable dolor y fue similar a estos AINE cuando la variable resultado era el cambio en la puntuación del Índice de Lequesne (22). Progresión radiológica de la OA de rodilla: en los dos ensayos realizados, que excluían pacientes obesos (23,24),se observó que 1500 mg de G durante 3 años (n=412), producía un retraso en la progresión radiológica natural de la OA de rodilla. El perfil de seguridad durante este tiempo fue similar a placebo. Recientemente se ha publicado un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo (n=137) cuyo objetivo principal es valorar los efectos de suspender el tratamiento con glucosamina en un subgrupo de pacientes que llevaban este fármaco (media 1,5 años) y tenían una percepción subjetiva de mejoría con el mismo. A los seis meses de suspender el tratamiento, se observa que no hay diferencias entre el grupo placebo y el que continúa recibiendo G, en cuanto a las variables estudiadas: porcentaje de recaídas de la enfermedad, escalas de dolor, calidad de vida o consumo da analgésicos (25). Las reacciones adversas observadas en ensayos clínicos no difieren respecto al placebo, son leves, afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal, y son reversibles. Sin embargo autores como Chan22 mostraron su preocupación por el efecto adverso potencial de G a largo plazo en la homeostasis de la glucosa, ya que podría aumentar la resistencia a la insulina y afectar a la secreción de la misma. En cualquier caso, no hay estudios que permitan conocer el efecto de G más allá de 3 años, por lo que no se debería sobrepasar este periodo de tratamiento. CONDROITÍN SULFATO Condroitín sulfato (CS) es también una sustancia natural que forma parte de los componentes estructurales del cartílago. De forma similar a lo que sucede con la G, la información sobre su eficacia procede de ensayos financiados por el fabricante, la mayoría realizados en OA de rodilla. En el meta-análisis de Richy et al. previamente citado (21), se agrupan los ensayos clínicos que comparan glucosamina (n=1.020, 7 ECA) y condroitín sulfato (n=755, 8 ECA) frente a placebo. No hay ensayos clínicos que comparen directamente G con CS ni los SYSA- DOA con otros fármacos activos. Sólo hay comparaciones frente a placebo. En este meta-análisis se pasa varias escalas para ver la calidad metodológica de los ensayos, observándose que los ensayos realizados con G tienen mejor calidad que los realizados con CS (diferencias significativas). De la comparación indirecta entre CS y G, se desprende que la capacidad de ambos fármacos es similar en cuanto a la reducción del dolor y mejora de la funcionalidad. Sin embargo G tiene dos ensayos clínicos de larga duración que permiten estimar el efecto en cuanto al estrechamiento del espacio articular mientras que los ensayos clínicos realizados con CS, no permiten conocer el efecto en este parámetro y por tanto la posible modificación estructural que produce (21). Un ECA con CS sulfato llevado a cabo en pacientes con OA de rodilla que tomaban AINE durante los meses previos, no demostró mejoría significativa en el análisis por intención de tratar (26). DIACEREÍNA Diacereína (D) es un medicamento con actividad inhibidora de la interleukina-1, que son enzimas que intervienen en la degradación del cartílago articular. Hay pocos ensayos clínicos publicados que evalúen la eficacia de este fármaco (27) y suelen ser de corta duración. Sólo hay publicado un ensayo clínico de larga duración en pacientes con OA de cadera que evalúa la eficacia de D frente a placebo después de tres años de tratamiento (ECHODIAH, n=507) (28).A lo largo de este periodo hubo una importante pérdida de sujetos (49% en grupo D y 45% en grupo placebo), principalmente los de OA más grave, abandonando por efectos adversos un 25% en el grupo activo frente a un 11% en el placebo. Los resultados mostraron que D era similar a placebo en cuanto a conseguir mejoría sintomática y capacidad funcional y era mejor que placebo en retrasar la disminución del espacio articular (porcentaje de pacientes que al menos tuvieron una reducción de 0,5 mm). Los propios autores concluían indicando que la posible relevancia clínica de este aspecto requería posteriores estudios, que hasta la fecha no han sido realizados. En relación a la posible utilidad de este fármaco en OA de rodilla, hay un ECA que evalúa la eficacia y seguridad de varias dosis diarias (50, 100 y 150 mg) frente a placebo en 484 pacientes con artrosis sintomática de rodilla (29). Se excluyeron los sujetos con artrosis severa. Se observó en el análisis por intención de tratar una mejoría significativa en el dolor referido por el paciente, siendo la dosis óptima la de 100 mg/dia. La diferencia media en la mejoría del dolor entre el grupo placebo y el de D fue de 8 mm en una escala de mm. 30

5 ÁCIDO HIALURÓNICO INTRARTICULAR: VISCOSUPLEMENTACIÓN El ácido hialurónico (AH), es una sustancia que forma parte del líquido sinovial. Es un compuesto formado por disacáridos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. En España actualmente sólo está disponible un preparado de alto peso molecular, siendo una especialidad farmacéutica (Hyalgan ) que requiere receta para su dispensación y que está excluida de la financiación por el Sistema Nacional de Salud. Aunque hay datos que apuntan un mayor beneficio con los preparados de mayor peso molecular,no hay datos concluyentes al respecto (30). La posología recomendada en la ficha técnica de Hyalgan es una administración intraarticular a la semana, durante 5 semanas. En ensayos clínicos sin embargo se han utilizado pautas que oscilan entre 3-5 inyecciones semanales. La utilización de AH es creciente en los últimos años a pesar de los posibles sesgos en los ensayos clínicos publicados (20) y la dificultad de valorar en los mismos preparaciones heterogéneas en cuanto a tipo de preparado, dosis, duración y medida de resultados (5). Recientemente se han publicado dos meta-análisis (31,32) y dos revisiones sistemáticas (33,34) que de forma consistente indican que los beneficios obtenidos con AH respecto a placebo son pequeños y así Lo et al (31) observan que el 80% del beneficio se debe al procedimiento que incluye el aspirado del líquido intra-articular. Las variables resultado estudiadas son el alivio de dolor y mejoría de la movilidad, no existiendo ningún ensayo clínico dirigido a conocer el posible papel condroprotector de este fármaco. En un meta-análisis que analiza la eficacia por subgrupos de edad, se observa que las personas con más de 65 años y con OA de rodilla más avanzada son curiosamente las que menos se benefician de este tratamiento (5,32). Sin embargo es precisamente a los pacientes con artrosis más severa y que no han mejorado con tratamientos previos a los que se está inyectando AH en nuestro medio. En relación a otros fármacos activos: Frente a AINE: Sólo hay publicados en Medline dos ECA con un número pequeño de pacientes (N=165 y n=102) y resultados dispares, lo que no permite sacar conclusiones sobre el efecto de AH en relación a AINE (35,36). Frente a Corticoides: En la revisión Cochrane anteriormente citada (18), se compara la eficacia de Hyalgan con acetato de metilprednisolona (4 ECA) y con hexacetonida de triamcinolona (1 ECA). No hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor espontáneo en las primeras cuatro semanas, aunque entre las semanas 5 a 13, los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de este AH. Cuando se medían otras variables tales como número de articulaciones con dolor moderado o intenso durante la descarga de peso o al caminar, se observó que ambos fármacos son igual de eficaces independientemente de la semana en la cual se evaluase el resultado. A nivel de seguridad, no se han observado diferencias en cuanto al número de abandonos ó el número de articulaciones con reacciones locales, entre la inyección IA de AH y de corticoides (18). El beneficio discreto de AH en cuanto a mejoría del dolor, hay que entenderlo en el contexto de un procedimiento invasivo no exento de efectos secundarios, que requiere varias consultas médicas generalmente en atención especializada. Estos aspectos motivan que no sea un tratamiento coste-efectivo, y la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias haya elaborado un informe que recomienda a las autoridades sanitarias Las dificultades metodológicas observadas en general en los ensayos realizados con SYSADOA nos deberían hacer reflexionar en torno a dos aspectos: Dificultad de integrar la significación estadística encontrada en una variable intermedia en nuestra práctica asistencial. - No está establecida la idoneidad de la progresión radiológica como parámetro para evaluar la progresión de la enfermedad - La mejoría de los pacientes en cuando al dolor o la funcionalidad, se miden mediante escalas visuales o cuestionarios. Estas herramientas están validadas y reconocidas pero las diferencias observadas respecto a placebo, aunque significativas, pueden ser poco relevantes. Así por ejemplo después de tres meses de tratamiento con G o CS, la mejoría mínima en el dolor valorado por el paciente en una escala de 10 cm es de 1,26 cm y sólo uno de cada cinco pacientes obtiene beneficio sintomático (20). Validez externa: Los sujetos con resultados positivos son en su mayoría pacientes diferentes a los que se indica tratamiento farmacológico en la práctica clínica. COMBINACIÓN DE FÁRMACOS Hay una evidencia escasa del efecto beneficioso de combinar paracetamol y/o AINE con SYSADOA o dos SYSADOA entre sí en el control de los síntomas y evolución de la articulación artrósica. Dado que la mayor ventaja de SYSADOA actualmente se deriva en el potencial ahorro de analgésicos, se necesitan ensayos bien diseñados que puedan responder a esta cuestión (37). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (11) El reemplazo total de rodilla o de cadera, es una buena opción en pacientes con dolor crónico y limitación funcional en los que hayan fallado otras estrategias. A veces es difícil decidir el momento óptimo de recurrir a la cirugía. En el caso de OA de rodilla, la cirugía obtiene buenos resultados en el 90% de los pacientes, con mejoría en el dolor, estado funcional, y calidad de vida, mostrando que el 85% de los pacientes están satisfechos con el resultado. La mayor evidencia está en estudios con un seguimiento de dos años, pero los resultados son también positivos en estudios con cinco a diez años de seguimiento. El índice total de complicaciones es del 5,5%, incluyendo infección, trombosis venosa profunda, herida mal curada y 0,5% de muerte durante la cirugía. 31

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62(12): Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2005; 64(5): Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla. En: La biblioteca Cochrane Plus, 2005 Numero 2. Oxford: Update Sofware Ltd. Disponible en [Modificación más reciente enero 2001]. 4. Brosseau L, MacLeay L, Robinson V, Wells G, Tugwell G. 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