DOSSIER DE PACIENTES QUEMADOS

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1 DOSSIER DE PACIENTES QUEMADOS Fresenius Kabi España S.A. Todos los derechos reservados. La explotación, reproducción, distribución, copia y/o impresión y/o comunicación pública de este contenido está expresamente prohibida, así como una modificación total o parcial de este documento, sin la expresa autorización de Fresenius Kabi España S.A. Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 1

2 PACIENTES QUEMADOS 1. Definición La respuesta metabólica a la agresión térmica se produce en 2 fases: - Fase ebb o de shock: es la fase inmediatamente posterior a la quemadura y puede durar de horas a días. Se produce un rápido desarrollo de hipovolemia que requiere una fluidoterapia de resucitación. Durante esta fase se produce una disminución del volumen sanguíneo y disminución del gasto cardíaco que se acompaña de un estado hipometabólico (disminuye el consumo de oxígeno y se produce hipotermia) - Fase flow: aumenta el gasto cardíaco (aumento del consumo de oxígeno e hipermetabolismo). Esta respuesta hipermetabólica se acompaña de fiebre, pérdida de peso y depleción de la masa magra. Entre los mecanismos que desencadenan esta respuesta se incluyen: Liberación de mediadores inflamatorios e inmunológicos: IL-6, IL-1, TNF (factor de necrosis tumoral), IFN-g y radicales libres de oxígeno producidos por las células del sistema reticuloendotelial. Mediadores hormonales: catecolaminas (sus niveles en orina se correlacionan con la extensión de la quemadura), glucagón (favorece la glucogenolisis y la neoglucogénesis) y cortisol (favorece la movilización de aminoácidos del músculo y de ácidos grasos del tejido adiposo). Translocación de bacterias y endotoxinas. De hecho, se ha visto que en las primeras horas después de la agresión térmica se pierde la función de barrera intestinal. Evaporación de agua de la superficie quemada ya que la quemadura destruye la piel, principal barrera frente a la evaporación. Los pacientes quemados, son los que tienen el metabolismo más aumentado de todos los enfermos o pacientes críticos 1. El catabolismo aumenta hasta un 40% a 60% si existen complicaciones o se desarrolla sepsis 1. El hipermetabolismo y el catabolismo muscular continúan hasta que la herida se cierra completamente. Seis y nueve meses después de la quemadura, hay un déficit total de crecimiento óseo que se prolonga hasta dos años después al accidente, resultando como complicación, osteopenia que afectará al pico de acumulación de masa ósea. Los niños con quemaduras severas de magnitud > 80%, presentan un retraso de crecimiento lineal durante años. 2. Se producen cambios en la regulación hipotalámica de la temperatura, por lo que los pacientes deben acondicionarse en habitaciones con temperatura controlada a 20-33ºC. 2. Clasificación En función del tejido afectado, las quemaduras pueden clasificarse en: Figura 1: Clasificación de las quemaduras Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 2

3 El diagnóstico es observacional y, debido a la rápida intervención necesaria en este tipo de pacientes, más que un diagnóstico lo que se realiza es una evaluación del estado del paciente y de la magnitud de la quemadura para definir el porcentaje de superficie corporal total quemada. 3. Complicaciones Se puede presentar: - hiper- o hipoglucemia - retraso del crecimiento - neuropatía - hirsutismo - disfunción hepática - broncoespasmo - colapso cardio-vascular 1. Otras posibles complicaciones son: Deshidratación en las primeras fases Infección que puede derivar en sepsis Malnutrición a causa del incremento exacerbado de los requerimientos de macronutrientes, sobretodo proteínas Osteopenia y retraso del crecimiento en niños Insuficiencia respiratoria aguda por SDRA Fracaso renal agudo 4. Tratamiento Dietético Una de las principales características del soporte nutricional en los pacientes quemados son los elevados requerimientos energéticos y el severo catabolismo proteico que presentan. Son, probablemente, los pacientes con un mayor grado de catabolismo proteico. La desnutrición se acompaña de una pérdida de peso rápida, proteólisis muscular, balance nitrogenado negativo, mala cicatrización de las heridas, deterioro de la función inmune y mayor mortalidad. El principal objetivo nutricional es prevenir la desnutrición y el déficit de nutrientes. Un adecuado aporte de calorías, proteínas y micronutrientes evitará la pérdida de peso y masa corporal y permitirá el proceso de cicatrización. Requerimientos energéticos Para estimar los requerimientos energéticos del paciente quemado, el método de elección es la calorimetría indirecta, cuya eficacia ha sido demostrada en diversos ensayos clínicos 2. Las tablas 1 y 2 recogen algunas de las principales ecuaciones predictivas para el calculo de los requerimientos energéticos en pacientes quemados adultos y pediátricos respectivamente. Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 3

4 ECUACIONES PARA EL CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN PACIENTES QUEMADOS ADULTOS Energético Basal según Harris-Benedict Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 4

5 ECUACIONES PARA EL CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN PACIENTES QUEMADOS EN EDAD PEDIÁTRICA. Requerimientos proteicos Si bien no está claramente definida la cantidad óptima de proteínas a administrar, se ha demostrado que el uso de dietas hiperproteicas con una relación nitrógeno/energía no proteica de 1/100 mejoran la supervivencia en el paciente quemado 14. Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 5

6 Según el porcentaje de superficie corporal quemada, se requieren entre 1,5 y 3 g proteína/kg peso/día. En la tabla 3 se recogen algunas de las fórmulas propuestas para el cálculo de las necesidades proteicas en el paciente adulto y pediátrico. Cabe tener en cuenta además, la fuente de proteínas utilizada así como el tipo de aminoácidos. Las proteínas deben ser de alto valor biológico y preferentemente proteínas enteras en lugar de aminoácidos libres 15. Otro aspecto es el posible papel inmunomodulador de la arginina. En animales de experimentación, se ha visto que la suplementación con arginina aumenta el peso del timo y acentúa la respuesta de los linfocitos T. Este efecto inmunomodulador aumenta la supervivencia y mejora la respuesta de hipersensibilidad retardada 15. Recientes publicaciones indican la efectividad del aporte de glutamina. Tabla 3: Aportes de proteína recomendados en el soporte nutricional de los pacienetes quemados 3,4,5,7,10. Requerimientos de hidratos de carbono Los requerimientos en hidratos de carbono aumentan tras la agresión térmica. Es importante garantizar un aporte adecuado debido a su efecto ahorrador de proteínas, evitando así un excesivo catabolismo proteico. Deben constituir, por lo menos, el 60-70% de las kcal totales. En el paciente quemado es frecuente que aparezca hiperglucemia, debiéndose por ello monitorizar los niveles de glucosa en plasma y orina de forma a mantenerlos por debajo de 200 mg/dl. Esta hiperglucemia es debida a un aumento en la secreción de glucagón y glucocorticoides, sin que se produzca sin embargo una disminución de la utilización periférica de glucosa 16. Requerimientos de grasas Debido a su elevado valor calórico, las grasas pueden administrarse en menor volumen, lo que permite reducir el aporte de hidratos de carbono sin aumentar la osmolaridad. No está definida la cantidad óptima de grasas que deben administrarse a estos pacientes si bien se recomienda que no supere el 30%. Para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, el 4% del aporte calórico diario debe ser en forma de ácidos linoleico y linolénico. Requerimientos de elementos minerales y vitaminas Se recomienda suplementar en zinc ( mg/día), especialmente importante en estos pacientes debido a que está implicado en la síntesis de proteínas y la regeneración tisular. Se ha estudiado ampliamente el papel del cobre, viéndose que durante la semana de post-agresión los pacientes presentan elevadas pérdidas exudativas de cobre, lo que implicará un incremento de los requerimientos. El aporte de cobre en pacientes pediátricos con quemaduras resulta adecuado en las dosis recomendadas por AMA-ASCN (American Medical Association-American Society for Clinical Nutrition) (20 mg /kg/dia). Berger y cols. consideran insuficientes las recomendaciones de FNB-NRC (Food and Nutrition Board of the National Research Council) en grandes quemados. Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 6

7 Con un aporte temprano adicional a las recomendaciones de cobre (2,1 mg), Se (200 mg) y Zn (20 mg) en pacientes quemados que reciben nutrición enteral, se consiguen mantener los niveles de leucocitos, así como los niveles plasmáticos de cobre, selenio y zinc, existiendo una menor incidencia de infecciones 17 y 18. En cuanto a las vitaminas, la American Dietetic Assotiation, recomienda duplicar el aporte de vitaminas liposolubles sobre las ingestas recomendadas. Entre las vitaminas, se recomienda aumentar el aporte de vitamina C ( mg/día) ya que favorece el proceso de cicatrización y de vitamina A ( UI/día) por su efecto protector de piel y mucosas. Matsuda y cols., sugieren un incremento aún mayor de vitamina C y proponen la administración diaria de 24g Nutrición Enteral Pese al soporte nutricional, los pacientes perderán un 30% de su masa corporal por lo que hay que recorrer a la alimentación continua. El soporte nutricional en pacientes con quemaduras severas es mejor aceptado si se empieza la nutrición enteral de forma temprana. Diversos estudios han demostrado los beneficios de un inicio precoz del soporte nutricional. Tabla 4: Estudios sobre nutrición enteral temprana en pacientes quemados Se ha visto que la alimentación enteral temprana preserva la integridad de la mucosa intestinal, promueven una buena circulación sanguínea de la misma y regulan la motilidad 24. Las dieta ricas en hidratos de carbono y proteínas incrementan la producción de insulina endógena 25. Los pacientes quemados requerirán insulina endógena para controlar la hiperglucémia. Un control estricto de la glucemia, contribuye a mejorar la cicatrización de las heridas y disminuir el riesgo de infección y la mortalidad 26 y 27.Es relativamente común emplear nutrición mixta o complementaria (enteral + parenteral) para poder cubrir los altos requerimientos calórico-proteicos. Vía de administración Los nutrientes pueden administrarse por vía enteral (oral o sonda) o parenteral. La mayoría de los pacientes quemados con menos de un 15-20% de superficie corporal quemada pueden cubrir sus requerimientos energético-proteicos mediante una dieta oral. Esta dieta debe ser hipercalórica, hiperproteica (proteínas de alto valor biológico) y con un adecuado aporte en elementos minerales y vitaminas. La nutrición enteral por sonda está indicada en aquellos pacientes que no pueden ingerir el 75% de sus necesidades energético-proteicas por vía oral, habitual en pacientes con un porcentaje de superficie corporal quemada superior al 20%. Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 7

8 Productos de nutrición enteral recomendados para el paciente quemado: 6. Bilbliografía 1- Lee JO, Herndon DN. Modulation of the post-burn hypermetabolic state. En: Cynober L, Moore FA. Nutrition and critical care. Nestlé nutrition workshop series. Clinical & performance Program (8); Cunningham JJ, Hegarty MT, Meara PA y cols. Measured and predicted calorie requirements of adult during recovery from severe burn trauma. Am J Clin Nutr 1989;49: Curreri PV, Richmond D, Marvin J y cols. Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974;65: Davies JWL, Liljedahl SL. Metabolic consequences of an extensive burn. En: Polk HC, Stone HH, eds. Contemporary Burn Management, Boston, little Brown & Co 1971; Long CA. Energy expenditure of major burns. J Trauma 1979; 19: Wilmore DW. Nutrition and metabolism following thermal injury. Clin Plast Surg 1974;1: Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 8

9 7- Molnar JA, Wolfe RR, Burke JF y cols. Burns : metabolism and nutritional therapy in thermal injury. En: Schneider HA, Anderson CE, Coursin DB, eds. Nutritional support of medical practice. 2ª ed. Philadelphia, Harper & Row Publishers 1983; Ireton-Jones CS, Baxter CR. Nutrition for adult burn patients : a review. NCP 1991; 6: Allard JP, Pichard C, Hoshino E y cols. Validation of a new formula for calculating the energy requirements of burn patients JPEN 1990; 14: Deitch EA. Nutritional support of the burn patient. CritCare Med 1995;11: Rodríguez DJ. Nutrition in patients with severe burns. State of the art. J Burn Care Rehabil 1996; 17: Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 9

10 12- Day T, Dean P, Adams MC y cols. Nutritional requirements of the burned children: The Curreri Junior Formula. Proc Am Burn Assoc 1986; 18: Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH y cols. Reassessing caloric requirements in paediatric burn patients. J Burn Care Rehabil 1988; 9: Alexander JW, McMillan BG, Stinnett JD y cols. Beneficial effects of agressive protein feeding in severely burned children. Ann Surg 1980;192: Trocki O, Mochikuzi H, Dominioni L y cols. Intact protein versus free aminoacids in the nutritional support of thermally injured animals. JPEN1986;10: Gottschlich MM, Jenkins M, Warden G y cols. Differentials effects of three enteral dietary regimens on selected outcome variables in burn patients. JPEN 1990;14: Saffle JR, Young E, Sullivan J. A randomized trial of indirect calorimetry based feeding in thermal injury. J Trauma 1990;30: Celaya S. Tratado de nutrición artificial. 1: August DA y Kushner RF. The 1995 ASPEN standards for nutrition support: hospitalised patients. NCP 1995;10: Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, y cols. Very early supplementation in burned patients. Am J Clin Nutr 1990; 51: Mochikuzi H, Troki O, Dominoi L y cols. Mechanism of prevention of post-burn hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding. Ann Surg 1984; 200: García-Luna PP, Gómez-Cía T, Garrido M y cols. Tolerance to early intragastric enteral feeding of patients with severe burns and its effects on the occurrence of septic syndrome. Clin Nutr 1994; 13 (supp 1) : Pereira JL, Gómez-Cía T, Garrido M y cols. Disminución de la incidencia de síndrome séptico tras nutrición enteral precoz en grandes quemados. Nutr Hosp. 1996; 11: Bermejo T, Hidalgo FJ. Antioxidantes: una terapéutica de futuro? Nutr Hosp 1997; 12: Hart DW, Wolf SE, Zhang XJ y cols. Efficacy of high-carbohydrate diet in caloric illness. Crit Care Med 2001;29: Ferrando AA, Chinkes DL, Wolf SE y cols. A submaximal dose of insulin promotes net skeletal muscle protein synthesis in patients with severe burns. Ann Surg 1999;229: Van Der Berghe G, Wouters P, Weekers F y cols. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345: Links Guía básica para el tratamiento del paciente quemado: Soporte nutricional, hipermetabolismo. Necesidades nutricionales de un niño que ha sufrido una quemadura: Recomendaciones para alimentar a un niño con quemaduras. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado: Fresenius Kabi España, S.A. Pacientes Quemados / Página 10

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