Carlos Cestero Venegas MIR 4º año Medicina Familiar y Comunitaria. Sesión clínica. Servicio de Urgencias CHUB. Mayo 2016

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1 Carlos Cestero Venegas MIR 4º año Medicina Familiar y Comunitaria Sesión clínica. Servicio de Urgencias CHUB. Mayo 2016

2 Definición del dolor: IASP: una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño. Diferentes terminologías: Características del dolor:

3 Tipos de dolor: Según el origen del dolor: - Dolor oncológico - Dolor no oncológico Según la evolución del dolor: - Dolor agudo - Dolor crónico Según la etiología del dolor: -Nociceptivo -Neuropático Según la localización del dolor: - Somático - Visceral Otros: -Psicógeno - Irruptivo

4 Dolor irruptivo: Exacerbación transitoria sobre un dolor basal contínuo adecuadamente controlado. Inicio rápido (3 minutos), intensidad moderada-severa (EVA>6) y escasa duración (30 minutos) Se clasifica en: - Espontáneo: sin un desancadenanted claro - Incidental: relacionada con a)acción voluntaria (caminar) b)acción involuntaria (tos o deglución) c)al realizar procedimientos (curas)

5 Receptores opioides: Membrana plasmática células neuronales y otras: - SNC: asta dorsal, putamen-caudado d y tálamo - SNP: ganglios de las raíces dorsales, terminaciones sensoriales y simpáticas, s plexo mientérico i y submucoso s del intestino - Otras: SI, suprarrenales, endotelio, m. liso, gland. exocrinas A nivel pre, post y extrasináptico: ti μ, δ, κ, ORL-1 - Agonistas puros (μ): morfina, metadona, oxicodona, fentanilo - Agonistas parciales (μ): buprenorfina -Agonistas(κ)-Antagonistas g (μ) Mixtos:Pentazocina - Antagonistas puros: Naloxona y Naltrexona

6 Tolerancia opioide: Concepto: disminución de la eficacia de un fármaco tras su administración de forma aguda o crónica. Mecanismos: no muy claros. Se postula: - A nivel celular: l modificaciones i en los receptores. - A nivel sinapsis: libera NT y activa Recept. NMDA. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides: -Receptores diferente afinidad por opioides. - Distinta respuesta a analgesia y efectos adversos. Efectos adversos: corrección con rotación opioide (a veces añadir 2º opioide si mal control analgésico)

7 Efectos adversos opioides: Aparecen por acumulación de metabolitos GASTROINTESTINALES: - Náuseas y vómitos Haloperidol/Metoclopramida (a dosis bajas) - Estreñimiento Laxantes SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: - Xerostomía - Retención urinaria - Retención hídrica - Hipotensión postural SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: - Somnolencia Metilfenidato - Delirium - Hiperalgesia - Alteración cognitiva - Alucinaciones - Convulsiones - Depresión respiratoria - Mioclonías NIO CUTÁNEO: - Prurito a) informar Hidratación + Cambio de opioide - Sudoración b) Reducir dosis Reducción de dosis + Psicoestimulantes a) Cambiar (delirium hipoactivo)

8 Opioides potentes: Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Buprenorfina Hidromorfona

9 Morfina: Indicaciones: - Mórfico potente de elección vía oral (de referencia). - Tratamiento de dolor moderado-severo (cáncer). Dosis: cada 4 horas Rescates 1/6 a 1/10 de la dosis(máx 4 rescates/día). Inicio de la administración (impregnación): 1.- Si comenzamos por MLI: a) Iniciar por 5 mg/4h si pacientes ancianos, con IRC o pacientes que nunca los han tomado previamente. b) Iniciar por 10 mg/4h si el paciente ya tomaba previamente opioides c) Una dosis de rescate igual a la pautada de inicio/4h durante la fase de ajuste de tratamiento. Ses sión Clínica Servicio Urge encias. Badaj joz, Mayo

10 Morfina: 2.- Si comenzamos por MLC (Morfina liberación retardada): a) Iniciar por mg/12h si pacientes ancianos, con IRC o pacientes que nunca han tomado previamente opioides b) Iniciar por mg/12h si el paciente ya tomaba previamente opioides c) Cubrir inicio de acción con MLI (Morfina liberación inmediata) por pico a las 3-6h, con dosis de rescate si fueran necesario de MLI cada 4 horas durante la fase de ajuste de tratamiento.

11 Morfina: 3.- Pacientes con dolor severo es posible iniciar dosis con bolos de morfina intravenosa o subcutánea. Ajustar dosis: tras 24 horas, sumando dosis total diaria + rescates, a repartir cada 4 horas, dejando nuevos rescates a partir de la nueva dosis. MORFINA Liberación inmediata Liberación controlada ORAL Sevredol 10 y 20 mg MTS 5,10,15,30,60,100,200mg Dura: 4h/12-24h Inicio: 20-30/ min Pico:30-90/ min PARENTERAL Inicio: 5-10 min Pico: 20-30min Duración: 3-4h Oramorph 2,6,20mg/mL Zomorph 10,30,60, 100 mg Ampollas al 1% 10mg (1mL) 1mL = 10 mg Ampollas al 2% 20 mg (2mL) 1mL = 20 mg Viales al 2% 400 mg (20mL) 1mL = 20 mg Ampollas al 4% 400 mg (10 ml) 1mL = 40 mg Ses sión Clínica Servicio Urge encias. Badaj joz, Mayo

12 Fentanilo: Indicaciones: paciente con cáncer avanzado - FTD (Fentanilo transdérmico): Dolor crónico y disfagia. -CFTM (Citrato Fentanilo transmucoso): Manejo de dolor irruptivo. Rápido inicio. Dosis: Ajuste 48-72h y aumentar μg/h si fuera necesario. Colocación del parche de FTD: a) Zona de piel lisa e intacta; si es necesario rasurar vello b) Sustituir el parche a las 72h rotando zona de colocación

13 Fentanilo: Inicio de la administración (Impregnación): -Iniciar el tratamiento con FTD: a) Pasar de dosis de morfina oral diaria a dosis equianalgésica de FTD (Recordar reducir entre 20-30% la dosis) b) Iniciar directamente con parche de 12 μg/h si no estaba previamente con tratamientos con opioides menores ó 25 μg/h si ya estaba con opioides menores. - Cubrir las primeras 12 horas tras la colocación del parche con: a) MLI si lo utilizamos en primera línea analgésica b) MLC coincidiendo con parche de FTD si ya estaba siendo tratado t previamente con Morfina

14 Fentanilo: Manejo del dolor irruptivo: en caso de necesitar más de 4 rescates ajustar la dosis basal - Oral (Actiq): 200 mcg cada 15 min hasta alcanzar la dosis. - Sublingual (Abstral): 100 mcg cada 15-30min hasta alcanzar la dosis. - Bucal (Effentora): 100 mcg cada 30 min hasta alcanzar la dosis. - Nasal (Pecfent): 100 mcg/fosa/30 min hasta dosis. (Dosis techo 400 mcg en cada fosa)

15 Fentanilo: Rescates para cubrir dolor irruptivo: a)1/6-1/10 1/10 la dosis diaria cada 4 horas si fuera necesario b) Si supera los 4 rescates/día sumar a la basal. PARENTERAL (FIV) INICIO:1min; PICO: 3-5min DURACIÓN:1h TRANSDÉRMICO (FTD) INICIO:8-12min PICO: 12-24min DURACIÓN: 72h TRANSMUCOSO (CFTM) INICIO:5-15min PICO: 15-40min DURACIÓN: 1-3h Fentanest 0.15mg(3mL) Durogesic 12,25,50,75, y 100 (μg/h) Matrifen 12,25,50,75 y 100 (μg/h) Fendivia 12,25,50, y 100 (μg/h) Fentanilo 12,25,50,75 y 100 (μg/h) Actiq 200,400,600,800,1200,1600μg Abstral 100,200,300,400,600,800μg Effentora 100,200,400,600 y 800μg Pecfent 100 y 400 μg Sesión Clínica Servic cio Urgencia as. Badajoz, Mayo 2016

16 Oxicodona: Indicaciones: Control del dolor de tipo visceral y neuropático en pacientes con cáncer mod.-sev. Dosis: - OLI(Liberación inmediata): 5 mg/4h si ancianos, IRC o tto previo opioide. - OLC (Liberación continuada): mg/12h si no tto previo con opioides - Rescate: 1/6-1/10/2h (OLI/MLI/CFTM) PARENTERAL INICIO: minutos PICO: min DURACIÓN: 3 6 horas ORAL INICIO: 30 minutos PICO: 60 min DURACIÓN: 7-12 horas Oxynorm 10mg/mL ó 20mg/2mL Oxycontin 10, 20, 40, 80 mg Targin 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20 mg Oxynorm cápsulas de 5, 10 y 20 mg Oxynorm solución 1 mg/ml ó 10 mg/ml Sesión Clínica Servic cio Urgencias s. Badajoz, Mayo 2016

17 Buprenorfina: Indicaciones: control del dolor mod.-sev. En pacientes con cáncer, sobre todo si disfagia. Dosis: - 35 μg/h/72 horas + Rescates bupren. sl mg. - Tras 4 semanas de tto cambiar el parche a las 96h. PARENTERAL SUBLINGUAL INICIO: min PICO: 120 min DURACIÓN: 6 9 horas TRANSDÉRMICO INICIO: horas PICO: 48 horas DURACIÓN: 72 horas MANTENIMIENTO: 27 h sin parche Buprex 0.3 mg (1mL) Buprex 0.2 mg Transtec 35, 52.5 y 75 μg/h Mayo 2016 icio Urgencia as. Badajoz, Clínica Serv Sesión

18 Hidromorfona: Indicaciones: control del dolor por cáncer Dosis: - Iniciar: 4-8 mg/12-24h si anciano, IRC o no tto pr. - Iniciar con 16 mg si tto previo con opioides. - Subida: 4-8 mg/12-24 horas dejando pasar, al menos, 48 horas - Rescates: MLI, OLI cada 2 horas. ORAL INICIO: 8-20 min PICO: horas DURACIÓN: 24 h ORAL: INICIO: min PICO: min DURACIÓN: 7-12 h Jurnista 4, 8, 16, 32 mg (cada 24h) Palladone continus 4, 8, 16, 24 mg (cada 12h) Sesión Clínica Servic cio Urgencias s. Badajoz, Mayo 2016

19 Pérdida de la vía oral: Vía transdérmica: eficaz y no invasivo (elección) Vía subcutánea: - Morfina 2 (v.o.):1 //Máx. 5mL/h//2-3 ml/bolo/4h. - Oxicodona 2:1// perfusión contínua ó bolos/4h -FentaniloM10mg=F150mcg g // 100 (M.o.):1 (F.sc.) Vía intravenosa: si contraindicada la vía subcutánea. - Morfina 3(v.o.):1 ó 1(v.iv.):11 (oxicodona v.iv.) - Oxicodona 2(v.o.):1 - Fentanilo 1 (transdérmico): 1

20 Rotación de opioides: Cambio de un opioide potente por otro para un control analgésico adecuado en pacientes en los que: - Incremento progresivo de dosis no lo consigue. - Aparecen efectos adversos (principalmente i NIO). - Necesidad de cambio de vía de administración. Eliminación metabolitos neurotóxicos acumulados. Reducción de dosis equianalgésica 20-30% Cambio progresivo en 3-5 días o cambio brusco con ingreso para controlar el dolor.

21 Rotación de opioides: Sesi ión Clínica Servicio Urgencias. Badajoz, Mayo 2016

22 Rotación de opioides: Regla Oxicodona oral Mg/d 2 :2 2 :2 Morfina subcutánea Mg/d MORFINA ORAL mg/d :2 2 3 :3 Fentanilo transdérmico mcg/h Morfina intravenosa Mg/d Rescates: 1/6-1/10 dosis

23 Varillas López MP, Sánchez Posada R, Mota Vargas R, et al. SES. Guía Clínica: Manejo de Opioides potentes para el dolor por cánceren pacientes con enfermedad terminal. Equipo de Cuidados Paliativos Badajoz Primera re-edición. Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, Ellershaw JE, Elsner F, Eugene B, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine. 2008; 22: Thomas J, Karver S, Cooney G, Chamberlain B, Watt C, Slatkin N, et al. Methylnaltrexone for opioideinduced constipation in avanced illness. The New England Journal of Medicine. 2008; 358: Slatkin N, Thomas J, Lipman AG, Wilson G, Boatwright ML, Wellman C, Zhukovsky DS, Stephenson R, Portenoy R, Stambler N, Israel R. Methylnaltrexone for threatment of opioide-induced constipation in avanced illness patients. J. Support Oncol Jan-Feb; 7(1): Chamberlain BH, Cross K, Winston JL, Thomas J, Wang W, Su C, Israel RJ. Methylnaltrexone threatment of opioide-induced constipation in patients with avanced illness. J Pain Symptom Manage Nov; 38 (5): Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November Caraceni A, Kassa S, Hanks G. The EAPC recommendations on opioids in cancer pain. Parallel Symposium in 12th Congress of the EAPC, Lisbon, Portugal, May Klepstad P, Kassa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink P. Inmediate or sustained-release morphine for dose finding during satrt of morphine to cancer patients: a randomised, double-blind trial. Pain. 2003; 101 (1-2):

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