REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

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1 REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Publicación Oficial de la SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Año 18 - Nº2 - Diciembre 2007

2 SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA PERIODO DRA. MARCELA LARRAGUIBEL Q. DRA. MARITZA CARVAJAL G. Presidenta Vice-Presidenta DRA. PATRICIA URRUTIA G. Secretaria General DRA. MARTA HERNANDEZ CH. Tesorera Directores DRA. CAROLA ALVAREZ Q. DR. JUAN FCO. CABELLO A. DRA. CECILIA RUIZ C. DRA. VIVIANA VENEGAS S. DRA. ISABEL LOPEZ S. Past-President GRUPOS DE ESTUDIO Grupo Chileno de Trastornos del Desarrollo Presidenta Flga. Marcia Cabezas G. Grupo de Estudios Psicopatológicos Coordinador Dr. Juan Enrique Sepúlveda Grupo de Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de La Infancia y Adolescencia Presidenta Dra. Claudia Castiglioni

3 REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA DRA. FREYA FERNANDEZ K. Editora Revista Práctica Privada DR. RICARDO GARCIA S. Editor Asociado Psiquiatría Universidad de Chile DRA. ISABEL LOPEZ S. Editora Asociada Neurología Clínica Las Condes DRA. M. ANGELES AVARIA B. Asesora Resúmenes en Inglés Hospital Roberto del Río DRA. VIVIANA HERSCOVIC Asesora Resúmenes en Inglés Clínica Psiquiátrica Universitaria Comité Editorial Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile - Santiago Dra. Claudia Amarales O. Hosp. Regional Punta Arenas Dr. Cristian Amézquita G. Práctica Privada - Concepción Dra. María Eliana Birke L. Hospital Militar de Antofagasta Dra. Verónica Burón K. Hospital Luis Calvo Mackenna - Santiago Dr. Manuel Campos P. Universidad Católica de Chile - Santiago Dra. Marta Colombo C. Hospital Carlos Van Buren - Valparaíso Dra. Perla David G. Clínica Dávila - Santiago Dra. Flora De La Barra M. Universidad de Chile - Santiago Flgo. Marcelo Díaz M. Hospital Sótero del Río - Santiago Dra. Alicia Espinoza A. Hospital Félix Bulnes - Santiago Dra. Marcela Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria - Santiago Dr. Pedro Menéndez G. Hospital San Juan de Dios - Santiago Dr. Tomás Mesa L. Universidad Católica de Chile - Santiago Dr. Hernán Montenegro A. Universidad de Santiago USACH - Santiago Dr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren - Valparaíso Dr. Fernando Pinto L. Hospital Coyhaique Dra. Begoña Sagasti A. Instituto Neuropsiquiatría IPSI Viña del Mar Ps. Gabriela Sepúlveda R. PhD. Universidad de Chile - Santiago Dra. Ledia Troncoso A. Hosp. Clínico San Borja Arriarán - Santiago Dr. Mario Valdivia P. Hospital Regional de Concepción Dr. Julio Volenski B. Hospital de Iquique Comité Editorial Internacional Neurología Dr. Jaime Campos Hosp. Clínico de San Carlos Madrid - España Dra. Patricia Campos Universidad Cayetano Heredia - Perú Dra. Lilian Czornyj Hospital de Niños Garrahan - Argentina Dr. Philip Evrard Clinique Saint-Joseph - Francia Dr. Agustin Leguido Universidad de Philadelphia - Estados Unidos Dr. Jorge Malagón Academia Mexicana de Neurología - México Dr. Joaquín Peña Hosp. Clínico La Trinidad - Venezuela Psiquiatría Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto - Canadá Dr. Pablo Davanzo Univ. de California UCLA - Estados Unidos Dr. Gonzalo Morandé Hospital Niño Jesús - España Dr. Francisco de la Peña Universidad Nacional Autónoma de México Dr. Daniel Pilowski Universidad de Columbia Estados Unidos

4 INFORMACION GENERAL Origen y Gestión La Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, es el órgano oficial de expresión científica de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA) y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín. La gestión editorial esta delegada a un director de la Revista, un director asociado de Psiquiatría y otro de Neurología, más un comité editorial quienes tienen plena libertad e independencia en este ámbito. Misión y Objetivos La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran las áreas de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría, Neurocirugía Infantil, Psicología y Educación de modo de favorecer la integración de miradas y el trabajo interdisciplinario. Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial, salud pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos. Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos, revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios sobre artículos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias. Público Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y Adolescencia, otros médicos, profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieran información sobre el material contenido en la revista. Modalidad editorial Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplan con las instrucciones a los autores, señalados al final de cada número. Resúmenes e Indexación La revista está indexada con Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. Índice bibliográfico Médico Chileno. Sitio WEB Ministerio de Salud. Acceso libre a artículos completos on line Abreviatura Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN Diseño Juan Silva: / F Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dra. Freya Fernández Kaempffer, Editora Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2º piso interior, Fonos: / Fax: e.mail Pag. Web : www. sopnia.com Santiago. Chile.

5 REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA AÑO 18 - Nº 2 - DICIEMBRE 2007 ISSN CONTENIDOS EDITORIAL Dr. Andrés Barrios 6 TRABAJO ORIGINAL DE INGRESO Evaluación del uso de vídeo juego en escolares de la Región Metropolitana Elias Arab, Katerina Sommer, Viviana Herskovic, Sandra Sommer, Cecilia Sandoval, Catalina Poblete 7 REVISION DE TEMAS Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes Flora de la Barra 13 CONTRIBUCIONES Grupo de Expertos Nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (GENPETDAH, A.C.). 1er Consenso Latinoamericano sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, México, Junio de Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT Tc99m HMPAO Ismael Mena, Rodrigo Correa, Armando Nader, Virginia Boehme 41 Alteraciones neuro-funcionales en trastornos del ánimo que cursan con conductas auto-mutilatorias: estudio de perfusión regional cerebral a partir de la técnica de Neuro-SPECT Tc99-HMPAO Ismael Mena, Rodrigo Correa, Armando Nader 57 Viaje de estudio al Hospital de niños de Boston. Comentarios de nuestra experiencia vivida. Marcelo Muñoz, Bernardita Suárez, Carolina Heresi 72 Dr. Francisco Mena Cruzat, Premio Ricardo Olea G., Entrevista Claudio Reyes 78 REVISION DE LIBROS Psiquiatría del Adolescente, Carlos Almonte 83 REUNIONES Y CONGRESOS 84 GRUPOS DE ESTUDIOS 84 NOTICIAS 85 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 87 5

6 EDITORIAL Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Año 18, Nº 2, Diciembre 2007 Editorial Dr. Andrés Barrios R. 1 ACTUALIZACION PROFESIONAL: UNA NE- CESIDAD. La formación profesional es un proceso continuo a través de toda la vida laboral y personal. Después de una formación como especialista en centros debidamente acreditados, una de las tareas principales y obligatorias, es mantenerse debidamente actualizado. De esta manera podremos ofrecer una atención de calidad a nuestros pacientes y ser un aporte real dentro de los otros profesionales donde interactuamos. El grado de actualización que vamos adquiriendo depende del interés personal y de los medios que dispongamos para ello. Cuánto tiempo y dinero invertimos en este objetivo?, cuáles son los mecanismos e instancias que usamos para ello?. Estas preguntas se resolverán principalmente de acuerdo al interés individual, pero debieran existir siempre actividades mínimas asequibles a todos. Una vía importante de acceso a la educación médica continua es la pertenencia a una Sociedad Científica, ésta a través de la organización de cursos, Grupos de Estudio, Programa de Educación Médica Continua o con el aporte de instituciones relacionadas con dicha Sociedad, pone a disposición del socio una gran variedad de instancias donde se puede tener acceso a actualizaciones de primer nivel y a un costo razonable. La principal actividad científica de nuestra Sociedad es el Congreso anual. Un grupo importante de personas invierte un gran esfuerzo en el desarrollo de un programa de alto interés científico y la presencia de invitados nacionales e internacionales experimentados que le dan un realce especial a esta actividad. Si bien se discute del costo de estas actividades y los lugares elegidos para realizarlos, los congresos realizados en los ùltimos años han sido un ejemplo de equilibrio entre calidad académica y la agradable distención del encuentro social y cultural. Otro medio de educación continua es el acceso a Revistas y boletines científicos a través de Internet. Las Sociedades Científicas deben aportar a sus socios a través de estos medios, con suscripciones a revistas especializadas y acceso a sitios específicos en le red. Para muchos socios esto representa una facilidad que incentiva al ingreso y pertenencia a ellas. Las actividades de Docencia en Centros Universitarios es una actividad que obliga a estar actualizado a los profesionales pertenecientes a ellos, además de ofrecer acceso a otros medios de información en forma rápida. En conclusión, mantenerse actualizado y vigente es un deber del profesional médico, existen recursos disponibles cuyo costo es abordable para la gran mayoría. Además de la responsabilidad ética de ofrecer a nuestros pacientes la mejor atención, la Educación Continua será un requisito básico para reacreditarse como especialista en un futuro próximo. 1 Neurólogo Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Director SOPNIA 6

7 TRABAJO ORIGINAL DE INGRESO Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Año 18, Nº 2, Diciembre 2007 Evaluación del uso de video juego en escolares de la Región Metropolitana Elías Arab 1, Katerina Sommer 2, Viviana Herskovic 3, Sandra Sommer 4, Cecilia Sandoval 1, Catalina Poblete 5 RESUMEN Introducción: Los Video Juegos (VJ) producen alteraciones fisiológicas y conductuales a corto plazo. Un 10-15% de los jugadores desarrollan conductas adictivas. Objetivo: Describir el uso de los VJ en población escolar de la región metropolitana, analizar variables individuales y familiares, determinando asociación entre el uso de los VJ y factores de riesgo para adicción. Diseño: Estudio prospectivo descriptivo. Autoaplicación de encuesta con criterios de Tejeiro para adicción a VJ y Apgar familiar. Se utilizó stata 8.1. Resultados: 363 niños encuestados entre 9 y 16 años. Los varones cumplen más criterios para adicción a VJ (p< 0.05). Se diferenciaron 2 grupos, bajo riesgo (52.03%) y alto riesgo de adicción a VJ (47.97%). Mayor riesgo de adicción en niños insertos en familias disfuncionales con mala supervisión parental y que juegan más de una hora de lunes a viernes. Conclusiones: Se observa asociación entre mayores puntajes en la escala de adicción a VJ con sexo masculino, disfunción familiar, menor supervisión parental, menor rendimiento escolar y mayor número de horas dedicadas al uso de video juegos. Es fundamental ampliar la muestra para determinar si los criterios pueden ser aplicados a la población general. Palabras Claves: Video juegos, adicción, escolares. 1 Psiquiatra Infanto-juvenil. Clínica Los Tiempos 2 Psiquiatra Infanto-juvenil. Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna. 3 Psiquiatra Infanto-juvenil. Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile 4 Alumna Medicina. Universidad Diego Portales 5 Psiquiatra Infanto-juvenil. Hospital Roberto del Río Trabajo recibido 30Julio Enviado para revisión 3 Agosto Aceptado para publicación 30 Agosto ABSTRACT Introduction: Video games produce physiologic and conductual abnormalities in short terms. 10 to 15% of the video game players develop addictive conducts. Objective: To describe the use of the video games in the school age population in the metropolitan region and analyze individual and family variables, to determine an association between the use of video games and the presence of risk factors for addiction. Design: Prospective descriptive study consistent in the selfaplication questionnaire based on Tejeiros addiction to video game criteria and family Apgar. Stata 8.1 was used. Results: The questionnaire was aplicated to 363 children between 9 and 16 years old. Men fulfill more video game addiction criteria. (p < 0.05). Two groups were determined, low risk (52,03%) and high risk for videogame addiction (47,97%). Higher risk of video game addiction was found in children with family malfunction and poor parental supervision that played video games for more than one hour from Monday to Friday. Conclusions: There is an association between high score in the video game addiction scale, male gender, family malfunction, low parental supervision, low scholastic yield and greater number of hours dedicated to video games. It is fundamental to extend the sample, to determine whether the criteria can be applied to the general population. Key Words: Video games, addictions, school age. INTRODUCCION Los Video juegos nacen en la década de los 70 y actualmente están distribuidos en todo el mundo. Las ventas anuales de las empresas que comercializan estos productos han aumentado dramáticamente de U$ 100 millones 7

8 Año 18 Nº 2 en el año 1985 a U$ 4 billones el año Los Video juegos pueden producir múltiples efectos en los usuarios 2. Estudios preliminares muestran subdesarrollo de lóbulo frontal en jugadores frecuentes de video juegos 3. Se ha asociado a disminución de actividad beta medida por electroencefalograma, presentan dificultades en la concentración y mayor irritabilidad 4. Postulan que la exposición a violencia en los medios puede cambiar la respuesta cerebral a estímulos corrientes 5,6. Los Video juegos tienen la capacidad de inducir a corto plazo comportamientos violentos 7,8,9,10,11,12 como prosociales en los niños, siendo esta respuesta más intensa en niños pequeños 13,14. Es independiente de variables temperamentales. En adolescentes cuyo video juego favorito era violento presentaban menores niveles de empatía 15. El pronóstico a largo plazo para todas las edades es incierto, no pudiendo asociarse a algún tipo de psicopatología en especial 16. Algunos autores sugieren que entre un 10 a 15 %del total de jugadores, desarrollan conductas adictivas similares a la dependencia a sustancias 17,18 y/o juego patológico 19, presentando fenómenos de abstinencia, tolerancia y sensación de pérdida del control. Evaluación del uso de video juegos en escolares de la R.M. En muchos casos es utilizado como método para escapar de la realidad, presentando serias alteraciones a nivel social y familiar 20,21,22. No encontramos estudios del tema publicados en la literatura científica chilena. OBJETIVO El objetivo de nuestro trabajo es describir el uso de los Video Juegos en una muestra de población escolar de la región metropolitana, analizando variables individuales y familiares de la muestra para determinar si existe asociación entre estas variables y el uso de los video juegos. Además esperamos, con el análisis, poder encontrar algún factor protector o de riesgo para la conducta adictiva. DISEÑO Se realizó un estudio descriptivo, para lo cual se diseñó una encuesta que fue autoaplicada por los escolares que incluyó los criterios de Tejeiro 15 (Tabla 1) para adicción a video juegos, el Apgar familiar y algunas variables de información general. Tabla 1 Criterios de Tejeiro Cuando no estás jugando video juegos, piensas acerca de ellos, por ej. Te quedas recordando algún juego o estás planeando el próximo. 2. La cantidad de tiempo que ocupas en los video juegos, ha ido aumentando 3. Has tratado de controlar, cortar, o parar de jugar o usualmente juegas mas de lo que tenías planeado 4. Cuando pierdes en un juego o no obtienes el resultado deseado, necesitas jugar nuevamente para alcanzar tu meta. 5. Cuando no puedes jugar video juegos, te pones de mal humor o andas de mal genio. 6. Cuando te sientes mal, por ej. muy triste, nervioso o enojado, juegas videojuegos mas frecuentemente 7. A veces escondes o mantienes en secreto que has jugado video juegos a tus padres y/o amigos, o les cuentas que lo has hecho en menor cantidad 8. Para jugar video juegos te has escapado de clases, de algún trabajo o has tenido discusiones o peleas con alguien 9. Debido a los video juegos has disminuido el tiempo que dedicas a tus tareas, has dejado de comer o has pasado menos tiempo con tu familia o amigos. 8

9 Elías Arab et al Se realizó validación de la encuesta por expertos y consentimiento informado a los apoderados de los niños encuestados. El análisis estadístico uni y multivariado se realizó con Stata 8.1. La encuesta fue aplicada a escolares de 5º y 1º medio en 8 colegios de la región metropolitana elegidos al azar. Se estudiaron las siguientes variables: 1. Datos generales del escolar. 2. Supervisión parental. 3. Características de uso de Video juegos. 4. Calidad de vida familiar. RESULTADOS Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Se realizaron 363 encuestas a alumnos entre 9 y 16 años de los cuales un 37% eran varones y un 63% mujeres (fig. 1). Los varones cumplen más criterios de la escala de Tejeiro para adicción a video juegos que las mujeres, siendo esta diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p< 0.05) (Fig 2). Figura 1. Distribución por sexo Figura 2. Criterios de adicción según la escala de Tejeiro 9

10 Año 18 Nº 2 Se realizó una diferenciación entre 2 grupos, los que cumplen 0-2 criterios se los consideró de bajo riesgo y corresponde a un 52.03% del total de la muestra y los con 3 o más criterios se consideraron con mayor riesgo de adicción a video juegos (47.97%). Del grupo mujeres un 35.8% no cumplió ningún criterio, versus un 9.4% en el grupo de los varones siendo esta diferencia estadísticamente significativa con un p<0.01. Encontramos un 64.6% de las mujeres dentro del grupo de bajo riesgo mientras que de los varones un 70.1 % se encontraba dentro del grupo de alto riesgo. El grupo de mayor riesgo tenía mayor disfunción familiar medido con el Apgar familiar, que los sujetos con bajo riesgo, con un p< Al realizar análisis univariado encontramos que los niños insertos en familias disfuncionales tienen 1.7 veces más riesgo de adicción que lo niños que viven en familias funcionales medidos con el Apgar familiar. Los sujetos con mayor riesgo de adicción juegan más horas en la semana y los fines de semana, que los con bajo riesgo de adicción (p< 0.01). Tienen además menor supervisión parental (p<0.01) y peores notas que el grupo de bajo riesgo (t< 0.01). La mala supervisión parental otorga 3 veces más riesgo de adicción. Los niños que juegan más de una hora de lunes a viernes tienen 5.3 veces más riesgo de adicción que los que juegan menos de una hora. Y tienen más riesgo de adicción que los que juegan más de una hora los fines de semana. No existe diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para actividades como deporte o actividades sociales, ni por edades. Tampoco existe diferencias en el lugar donde juegan video juegos. Al realizar análisis multivariado el mayor riesgo de adicción estaría dado por el número de horas que los niños dedican a los video juegos durante la semana, siendo esto estadísticamente significativo con un p< Evaluación del uso de video juegos en escolares de la R.M. Encontramos que el criterio 8 de la escala de Tejeiro 17 (para jugar video juegos te has escapado de clases, de algún trabajo o has tenido discusiones o peleas con alguien) presentó la mayor especificidad de todos los criterios aplicados, ya que el 100% de los niños que cumplían este criterio pertenecían al grupo de alto riesgo. Dentro del grupo de niños que juegan más de 1 hora durante la semana, los que cumplen el criterio 2 de la escala de Tejeiro 17 ( el tiempo que dedicas a los video juegos ha ido aumentando) tienen 4,7 veces más riesgo de ser adictos que los que cumplen otros criterios de la escala. Los niños que tienen alto riesgo de adicción a video juegos poseen mayor cantidad de anotaciones negativas en el colegio que los niños de bajo riesgo (p=0.001) CONCLUSIONES Este trabajo nos muestra que los escolares estudiados, que poseían mayores puntajes en la escala de adicción a video juegos, presentaban una asociación con sexo masculino, mayor número de horas dedicadas al uso de video juegos, menor rendimiento escolar, mayor cantidad de anotaciones negativas y mayor presencia de patrones familiares disfuncionales, destacando entre ellos una menor supervisión parental. Los niños que juegan más de una hora de lunes a viernes y cuyo tiempo dedicado al uso de videojuegos ha ido en aumento sería, en nuestra muestra, el grupo de mayor riesgo de desarrollar adicción a video juegos y si el niño se ha escapado de clases o a tenido discusiones con alguien a raíz del uso de los video juegos sería, según lo visto en nuestro trabajo, lo que tendría mayor especificidad para pesquisar adicción a video juegos. Pretendemos con este trabajo realizar un primer acercamiento a la evaluación de una realidad de nuestros niños y adolescentes, donde el pasar largas horas del día frente a una pantalla entreteniéndose con videos juegos es ampliamente aceptado y permitido por los 10

11 Elías Arab et al adultos. Esta situación, asociada a una escasa supervisión de las horas dedicadas a los video juegos sin un análisis criterioso, es peligroso por los posibles efectos que puede generar en el neurodesarrollo, en las relaciones afectivas y sociales de nuestros niños y por el eventual riesgo de generar una patología dentro del terreno de las adicciones. Es fundamental ampliar la muestra de nuestro estudio para poder determinar si los criterios pueden ser aplicados en la población general y realizar otros trabajos para evaluar la repercusión del uso de video juegos a largo plazo en nuestra población y determinar posibles estrategias a implementar en los escolares de mayor riesgo. Así mismo se hace necesario llegar a un consenso entre los especialistas para determinar específicamente los criterios que nos permitan hablar de adicción a video juegos, estableciendo puntos de corte de las escalas existentes para implementar el diagnóstico clínico como entidad nosológica y así desarrollar estrategias e intervenciones para manejar estas dificultades. BIBLIOGRAFIA 1. Villani S. Impact of Media on Children and Adolescent: a 10 Years Review of the Research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: Wang X, Perry A. Metabolic and Physiologic Responses to Video Game Play in 7- to 10- Year-Old Boys. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006, 160: Laukka, S.J., Jarvilehto, T., et al. Frontal midline theta related learning in a simulated driving task. Biol. Psychol. 1995, 40: Matsuda G., Hirak K.. Sustained Decrease in Oxygenated Hemoglobin During Video Games in Dorsal Prefrontal Cortex: A NIRS Study of Children. Neuroimage 2006, 29: Funk JB. Children s Exposure to Violent Video Games and Desensitization to Violence Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 2005, 14: Funk JB. Video games. Adolesc Med Clin. 2005,16: Paik H, Comstock G. The effects of Television Violence on Antisocial Behavior: a Meta-Analysis. Communic Res. 1994, 21: Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre Gentile DA, Lynch PJ, Linder JR, Walsh DA. The Effects of Violent Video Game Habits on Adolescent Hostility, Aggressive Behaviors, and School Performance. J Adolesc. 2004, 27: American Academy of Pediatrics, Committee on Public Education. Media violence. Pediatrics. 2001, 108: Cheng T, Brenner R, et al. Children s Violent Television Viewing: are parents monitoring?. Pediatrics. 2004; 114: Browne K, Hamilton C. Influence of violent media on children and adolescent. The Lancet 2005, 365: Harrison K, Cantor J. Tales from the screen: enduring fright reactions to scary media. Media Psychol. 1999, 1: Brady S., Matthews K. Effects Of Media Violence On Health-Related Outcomes Among Young Men. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160: Bushman B, Huesmann R. Short-term And Long- Therm effect of Violent Media on Aggression in Children and Adult. Arch Pediatr Adolesc Med 2006, 160: Bartholow BD, Sestir MA, et al. Correlates and consequences of exposure to video game violence: hostile, personality, empathy, and aggressive behavior. Pers Soc Psychol Bull. 2005, 31: Shapira N, Goldsmith T, et. al. Psychiatric Features Of Individuals With Problematic Internet Use. J Affect Disord 2000, 57: Tejeiro R., Bersabé R. Measuring Problem Video Game Playing in Adolescents. Adicction 2002, 97: Brian D. Wiemer-Hastings P. Addiction To The Internet And Online Gaming Cyberpsychology & Behavior, 2005, 8: American Psychiatry Association. Diagnosis and Statical manual of mental Disorders. Fourth Editions. Washington, DC. American Psychiatry Associations, Young, K. Internet Addiction: The Emergence Of A New Clinical Disorder. Cyberpsychology & Behavior 1996, 1: Barkin S., Ip E. Et Al.. Parental Media Mediations Styles For Children Aged 2 To 11 Years. Arch Pediatr Adolesc Med 2006, 160: Chiu S, Lee J, et. al. Video Game Addiction In Children And Teenagers In Taiwan. Cyberpsychology & Behavior 2004, 7: Correspondencia: Dr. Elías Arab L. e.mail: 11

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13 REVISION DE TEMAS Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Año 18, Nº 2, Diciembre 2007 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes Flora de la Barra 1 RESUMEN La conducta agresiva es un motivo de consulta frecuente para los profesionales de salud mental. Puede presentarse como síntoma primario en los diagnósticos disruptivos o asociado a otros trastornos psiquiátricos en los niños. Se revisan los avances más importantes en la literatura en cuanto a diagnóstico, factores de riesgo biológicos, familiares y ambientales, tratamientos medicamentosos y psicoterapéuticos. Se destacan los avances de investigación recientes que llevan a un pronóstico más optimista respecto de esta sintomatología. Palabras claves: agresividad en niños y adolescentes - trastorno de conducta - programas de tratamiento multimodal. SUMMARY Aggressive behavior in children is a frequent complaint presented to mental health professionals. It can occur as a main symptom in disruptive behavior disorders or as an associated symptom in other child psychiatric disorders. Recent advances in diagnosis, biological, familial and environmental risk factors, as well as medication and psychotherapeutic treatments are reviewed. The progress of research on recent years has led to a more optimistic view on the outcome of these disorders. Key words: aggression in children and adolescents-conduct disorder-multimodal treatment programs. 1 Psiquiatra Infanto-juvenil. Salud Mental Oriente. Facultad de Medicina U. de Chile. Depto. Psiquiatría. Clinica Las Condes. Trabajo recibido 9 Marzo Enviado par revisión 14 Septiembre Segunda revisión 7 Octubre Aprobado para publicción 21 Octubre INTRODUCCION La conducta agresiva se presenta asociada a varios cuadros clínicos en Psiquiatría de niños y adolescentes. Su presencia agrega discapacidad psicosocial para el paciente,así como una mayor complejidad para el clínico en el diagnóstico y tratamiento de los casos. En los últimos años, se han producido avances en la investigación de la agresividad en niños y adolescentes, que han servido como base para y desarrollar algoritmos de tratamiento. OBJETIVOS Revisar la literatura hasta el año 2007 en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la agresividad en niños y adolescentes y resumirla en forma integrada, intentado establecer el estado actual del conocimiento respecto al tema. Definiciones de la agresividad Se considera que la conducta agresiva es adaptativa si sirve metas identificables, y tiene factores determinantes políticos, económicos, familiares o comunitarios. Se transforma en desadaptativa cuando ocurre fuera de un contexto social, tiene duración, frecuencia e intensidad desproporcionada a la situación, causa sufrimiento o discapacidad, no sirve al individuo ni al grupo, o viola las normas de la sociedad. Se asocia a una neurobiología del sistema nervioso alterada y requiere evaluación y tratamiento psiquiátrico. Su intensidad varía a lo largo de la vida, siendo su nivel más alto en la edad preescolar, luego disminuye a los 36 meses, vuelve a aumentar en la adolescencia media y finalmente disminuye en la adolescencia tardía (Early Child Care Network). Las investigaciones muestran que la conducta agresiva tiende a persistir en el tiempo en los individuos afectados en una 13

14 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes alta proporción. La agresividad persistente es muy rara en mujeres (1,2). Los síntomas agresivos en los varones son físicos y verbales, mientras que la agresividad en las mujeres es más relacional, a través de la manipulación de terceros. Se han encontrado predictores múltiples acumulativos para la persistencia de la agresividad (3-8). Por otra parte, la conducta violenta puede situarse en el campo social y criminal. La agresividad desadaptativa no constituye una entidad diagnóstica per se, sino que aparece en varios contextos psicopatológicos. Agresividad como diagnóstico psiquiátrico primario: Trastornos disruptivos. 1. Trastorno oposicionista desafiante (TOD) (2,4,9,10). Comienza en la edad preescolar, mostrando conductas negativistas persistentes, desobediencia y hostilidad, que producen impedimento en la vida diaria. La prevalencia comunitaria es entre 1 y 16%, siendo los datos muy inconsistentes. Puede evolucionar a 2. Trastorno de conducta (TC) que se observa en la edad escolar, agregándose conductas de violación persistente de los derechos de los demás y las normas de la sociedad. La prevalencia es de 3,5-5%, siendo 6-16% en niños y 2-9% en niñas. La preponderancia masculina disminuye en la adolescencia tardía (5, 8, 1, 12). 3. El Trastorno de personalidad antisocial (TPA) se diagnostica en la adolescencia y adultez. Alrededor del 10% de los niños con TOD y 45% con TC evolucionan hacia TPA. Se han identificado como predictores de ese curso: la gravedad de los síntomas agresivos, malas relaciones con pares, baja motivación y mal rendimiento escolar (13). El diagnóstico de los trastornos disruptivos de la niñez ha demostrado tener validez y confiabilidad. Tanto las clasificaciones DSM-IV como CIE-10 exigen criterios estrictos, basados en conductas abiertas observables. La DSM- IV subdivide los trastornos según la edad de comienzo, siendo más graves y de curso más persistente los que se presentan temprano que aquellos que comienzan en la adolescencia. Por otra parte, la CIE-10 los subdivide en socializados y no socializados, siendo estos últimos de peor pronóstico. DSM-IV considera al TOD y TC como entidades diagnósticas separadas, mientras que la CIE-10 cataloga al TOD como síntoma de TC. DSM-IV permite todo tipo de diagnósticos múltiples, mientras que CIE-10 no los considera. Sin embargo, incluye algunos diagnósticos mixtos: T de Conducta Depresivo- T mixto de conductas y emociones- T de Conducta hiperactivo y finalmente Reacción de ajuste con síntomas conductuales y R ajuste de conductas y emociones (14,15 ). Se han efectuado investigaciones que avalan estas subdivisiones. La Agresividad como síntoma de otro T psiquiátrico; se presenta en el T de Déficit Atencional/Hiperactividad (TDAH), T Bipolar, T depresivo, T por Estrés Post Traumático, Psicosis, T Obsesivo-compulsivo (TOC), Retardo mental, T de personalidad Antisocial y Limítrofe. Agresividad como síntoma de enfermedades neurológicas Se ha encontrado agresividad en pacientes con epilepsia, TEC, infecciones del SNC, intoxicaciones (ej. Plomo). Se presenta con mayor frecuencia en casos con compromiso de lóbulos frontales y temporales. Agresividad en Trastornos comórbidos Los pacientes agresivos con comorbilidad tienen más factores de riesgo psicosociales, antecedentes familiares de ambos trastornos y mayor alteración de Serotonina (12, 13). Comorbilidad con TDAHA: se observa entre 30-50% de T disruptivos en niños con TDAHA y 40-45% de TDAHA en niños con T disruptivos. Comparados con los niños que tienen un solo diagnóstico, los niños con esta comorbilidad presentan síntomas más graves, abuso de sustancias, T depresivos, mayor psicopatología parental, interacciones conflictivas con sus pares y adversidad psicosocial. Su evolución es peor y el riesgo de tener psicopatía es mayor (16,17,18 ). 14

15 Flora de la Barra TC+ T Animo: Se observa alta tasa de TC y delincuencia en adolescentes con T Bipolar. Por otra parte, se diagnostica entre 23-30% de depresión mayor en adolescentes delincuentes. Se observa que 30% de los niños con depresión mayor tienen además T conducta. TC + T Ansiedad: Se encuentra en el 30%. Constituye un factor protector para la evolución del TC, que tiene menor gravedad en estos casos. TC + Abuso drogas: El abuso aumenta los síntomas agresivos y contribuye a la violencia. La cocaína reduce la inervación Serotoninérgica TC+T Aprendizaje: Se presenta en un 30-40%. Los diagnósticos categoriales tienen utilidad limitada, ya que no toman en cuenta las diferencias entre subtipos de agresividad ni los aportes de la comorbilidad al pronóstico y evolución, teniendo escaso valor predictivo. Por estas razones, es necesario también considerar la agresividad como una dimensión conductual, que puede ser medida mediante cuestionarios específicos (Overt Agresión Scale, Yudosky, 86, escala profesores Dodge, 87, escala Vittielo 90, Nisonger Child Behavior Rating Form y Aberrant Behavior Checklist) o mediante itemes de cuestionarios destinados a medir agresividad junto a otras conductas (CBCL, Achenbach 2001, Young Mania Rating Scale, Revised Behavior Problem Checklist, Quay 87, Conners, SNAP). Subtipos de agresividad: continuo abierta/ cubierta (4,13, 17, 19). Esta subdivisión constituye uno de los avances recientes más importantes, con implicancias terapéuticas. 1. Agresividad abierta/afectiva/impulsiva: comienza temprano, en el 2º año de vida, se caracteriza por ser hostil, desafiante, defensiva frente a una amenaza percibida, y no premeditada. Es descontrolada, desinhibida, mostrando inestabilidad afectiva. No obtiene beneficio personal y el paciente sufre daño frecuentemente. Se acompaña de activación física importante. El paciente teme un resultado negativo producto de su conducta. En este Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 tipo de agresividad, la psicopatología tiene un rol importante. Lleva indirectamente a la conducta antisocial. Su prevalencia es del 3%. Sus correlatos biológicos son: cortisol alto, aumento de NA y DA y disminución de Serotonina. Se produce una hiperactivación del circuito neuronal de alarma: núcleo medial de la amígdala, hipotálamo medial y sustancia gris periacueductal. Se activa el locus coeruleus, el sistema autonómico y el eje Hipotálamo- Hipófisis-Suprarrenal. Se produce disregulación de la corteza órbitofrontal y ventrolateral medial. Estos pacientes presentan además fallas en destrezas atencionales y de solución de problemas. En estudios de pacientes hospitalizados con este tipo de agresividad se ha encontrado CI + bajo, > incidencia psicosis (19), antecedentes abuso y maltrato (17), T Bipolar, TDAHA y Depresión mayor. Este tipo de agresividad es elegible para tratamiento medicamentoso que modifique el estado hiperexcitado y terapia conductual cognitiva que entregue un acercamiento distinto a los estímulos temidos. 2. Agresividad cubierta/predatoria/fría: Comienza más tarde, alrededor de los 5 años. Es furtiva, escondida, planificada, orientada hacia una meta, controlada. El paciente obtiene algún beneficio, roba o hace daño a los demás. Anticipa una respuesta positiva a su conducta agresiva. Corresponde al diagnóstico de Psicopatía, tanto en niños, adolescentes como adultos y evoluciona directamente hacia conducta antisocial. Los modelos agresivos y la connotación positiva de la agresividad en su medio social favorecen su desarrollo. La prevalencia es de 6%. No se acompaña de activación física ya que la frecuencia cardíaca y conductividad de la piel son bajas. Está involucrado el Sistema NA (6, 21). Sus correlatos neurobiológicos muestran una predominancia relativa de sistema colinérgico, cortisol bajo, hipoactivación de la amígdala y disfunción de la actividad regulatoria de las corteza órbital y ventrolateral frontal, especialmente el AB 47. La disfunción emocional de base evidencia una disminución de la capacidad de empatía y culpa, de la representación de estados mentales y reconocimiento de expresiones de miedo de los demás. La respuesta al condicionamiento aversivo está alterada. Se observa 15

16 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes una incapacidad de inhibir su conducta anterior al cambiar las contingencias, de evaluar su propia conducta y de procesar material de connotación negativa. Este tipo de agresividad corresponde más al ámbito judicial y social. Su tratamiento requiere intervenciones conductuales sistemáticas sobre las expectativas positivas de la agresión, monitoreo de conductas y entrega de consecuencias consistentes. Se ha observado un aumento de la prevalencia de la violencia juvenil en los últimos años en la población general y en los niños referidos a Psiquiatría (22). Factores de riesgo para la conducta agresiva. El modelo de riesgo/resiliencia permite entender la interacción acumulativa de múltiples factores de riesgo y protección en el desarrollo de la conducta agresiva (4) Individuales: Temperamento, disregulación afectiva, búsqueda de riesgo, baja autoestima, falta de estrategias de enfrentamiento y solución de problemas, preocupación por temas mórbidos y armas, CI bajo, mal rendimiento escolar, uso de drogas y alcohol, apego inseguro o desorganizado. Familiares: Estrés familiar repetido, padres rechazantes, disciplina inconsistente coercitiva, disfunción familiar, conductas antisociales familiares, maltrato, abandono y violencia familiar. Sociales: Pérdida, rechazo, desilusión, aislamiento, problemas interpersonales, cultura negativa del grupo de pares, pertenencia a pandillas, fácil acceso a armas. Deprivación comunitaria, bajo nivel socioeconómico, hacinamiento, exposición a violencia. Vulnerabilidad biológica: Complicaciones perinatales, madre fumadora en el embarazo, anomalías físicas menores, desnutrición materna en el embarazo, deficiencia de Zn (7) Anormalidades en la activación autonómica como repuesta periférica al estrés: Los niños con TC persistente tienen bajos niveles de actividad electrodérmica y frecuencia cardíaca. Se postula un desbalance entre el sistema conductual activador e inhibidor (6). Cortisol como reflejo de alteraciones del eje hipotálamo-pituitario-adrenal: Algunos investigadores han encontrado cortisol disminuido en los niños con agresividad persistente y aumentado en niños con TC+ ansiedad, otros autores no encuentran relación. En los niños agresivos que fueron abusados, comparados con niños agresivos sin antecedentes de abuso y controles no agresivos, se encuentra una respuesta permanentemente alterada al estrés, mayor porcentaje de agresión abierta, CI verbal más bajo y peor resultado clínico. Déficits frontales: La corteza prefrontal termina su mielinización a los años. En la adolescencia, ocurre una sobrecarga de exigencias sociales cuando esta estructura se está desarrollando. Esto es mayor aún si hay un retraso madurativo o déficits frontales previos. En adultos antisociales y en niños con daño cerebral post TEC se encuentran déficits estructurales. En casos de agresividad impulsiva se ha documentado daño orbitofrontal. Varios autores encuentran metabolismo de glucosa frontal disminuido en personas con agresividad. Los pacientes agresivos tendrían un esquema de activación cerebral diferente a los normales: disminuida en las regiones inhibitorias de la corteza anteromedial orbital Izquierda, desactivación del giro cingulado posterior y activación del anterior (6) Sistemas atencionales: La alteración del sistema atencional posterior (cerebro medio, colículo superior, tálamo y lóbulo parietal) que evalúa los aspectos particulares de la experiencia como un zoom de cámara); determina una falla para apreciar los estímulos con suficiente detalle, o sobreenfatiza algunos estímulos a expensas de otros. Las deficiencias en el Sistema atencional anterior (corteza cingulada) que permite un esfuerzo consciente de controlar la conducta, hace a los niños con TC más lentos para inhibir respuestas, por lo cual efectúan procesamiento de información inexacto y le dan más importancia a las claves de recompensa que a las de castigo. Estos 16

17 Flora de la Barra problemas son más acentuados cuando hay comorbilidad TC + TDAHA (6, 11, 22). Neurotransmisores: En adultos agresivos se encuentran deficiencia de Serotonina y aumento de DA, NAD y GABA. En niños agresivos los hallazgos son menos consistentes. La prueba de respuesta de prolactina al desafío con Fenfluramina muestra Serotonina alta en TC y TOD al revés que en adultos. En un estudio longitudinal de niños agresivos, se encontró Serotonina alta en sangre (que refleja Serotonina baja en cerebro) y respuesta aumentada a Sumatriptan. (10). Se postula un desarrollo de regulación de Serotonina distinta en los niños agresivos. En la edad prepuberal la Serotonina estaría aumentada, disminuyendo al iniciar adolescencia. Se ha encontrado bajos índices de actividad NAD en TC no socializado y en agresividad cubierta (21). Testosterona: Se han observado niveles aumentados en la agresividad de comienzo precoz. Estos hallazgos fueron relevantes sólo para los niños que están en etapas Tanner 4-5. Por otra parte, los andrógenos prenatales influyen sobre la conducta agresiva posterior, alterando el desarrollo del cerebro. Influencias genéticas: En estudios de mellizos y adopción, se estima una heredabilidad de 0,2-0,8 para TOD y TC. Las características de frialdad emocional psicopática se pueden medir a los 7 años, encontrando una heredabilidad de 0.67 sin influencia ambiental. A los 17 años es de 0.46 y en adultos Los autores reportan gran variabilidad en las estimaciones de influencias compartidas y no compartidas con el ambiente. Déficits neuropsicológicos: Los niños y adolescentes con TC comparados con niños con otros trastornos y controles normales muestran disminución de las destrezas basadas en lenguaje y funciones ejecutivas. Tienen un CI más bajo, generan menos soluciones verbales, siendo más orientadas a la acción. Usan un vocabulario más pobre para describir estados afectivos. Procesamiento de información: Los niños y adolescentes agresivos juzgan las intenciones Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 de los otros en situaciones ambiguas como si fueran hostiles. Esto no se debe a una falla general de interpretación de claves sociales. Escogen soluciones agresivas ante desafíos sociales, creen que la agresividad tiene pocas consecuencias negativas y beneficios concretos. Sobreestiman sus propias capacidades sociales, académicas y conductuales. Es necesario integrar todos estos enfoques y avanzar en la investigación, para entender mejor el efecto acumulativo de la psicopatología, factores de riesgo y protectores de cada paciente, lo que ayuda a planificar los tratamientos y contribuye a implementar programas de prevención de la violencia. Tratamiento de la Agresividad Los primeros metaanálisis de la efectividad de los tratamientos en delincuentes muestran cifras de recidiva sólo 10% más baja que en controles no tratados. Sin embargo, las últimas revisiones avalan la efectividad de intervenciones preventivas multifocales en poblaciones en riesgo. En poblaciones clínicas seleccionadas se encuentra efectividad, aunque menos poderosas, para tratamientos farmacológicos con Litio, neurolépticos atípicos y psicoestimulantes en niños con TC+TDAHA. Se postula que ya no se justifica nihilismo terapéutico (13). El tratamiento debe ser congruente con el contexto diagnóstico, evolutivamente apropiado y debe abordar síntomas, posibles factores de riesgo y causales. Aún no hay estudios de eficacia relativa de estos enfoques en los diferentes subtipos de agresividad, ni comparación entre tratamientos psicosociales, farmacológicos y combinados. Tampoco respecto a los efectos moderadores y mediadores de los tratamientos. Los efectos moderadores nos indican quiénes y bajo qué circunstancias se benefician de un determinado tratamiento. Se han identificado: edad temprana del niño, cronicidad y gravedad de los síntomas, CI bajo, psicopatología familiar penetrante. Las intervenciones más exitosas son abarcativas, de larga duración, 17

18 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes dirigidas a múltiples ámbitos de impedimento. Los efectos mediadores señalan los mecanismos del tratamiento, por qué y cómo tienen los efectos. Se sabe que los procesos familiares coercitivos, falta de supervisión de los hijos, poca calidez e involucramiento en las actividades diarias del niño, disciplina brusca e inconsistente, falta de destrezas sociales y de solución de conflictos deben ser abordados en un tratamiento exitoso (23). Metaanálisis de intervenciones psicosociales exitosas (9, 12) Programas de intervención temprana: Son intervenciones para niños pobres de 0-5 años, que entregan atención de salud, apoyo social familiar, educación a los padres, manejo parental y educación preescolar. Tienen efectos a largo plazo en reducir la ocurrencia de problemas conductuales. Dos de ellos muestran seguimientos hasta la adultez. Programas para prevenir el comienzo de la agresividad: son implementados en los primeros años de escolaridad y mantenidos durante 2 a 5 años, proveen múltiples intervenciones psicoeducacionales para aumentar destrezas. Se trata de intervenciones intensivas diarias o semanales, específicas sobre mecanismos de riesgo conocidos. Los que son exitosos a largo plazo para reducir conductas antisociales, delincuencia, TC, inicio de consumo de sustancias incluyen intervenciones multimodales para el niño y la familia, apoyo a los padres, involucran a profesores y dan educación temprana a los niños. Además entregan manejo individual de caso y colaboración entre profesionales de la comunidad, justicia juvenil, colegio, familia y salud mental. La evaluación de 44 programas basados en la escuela muestra un tamaño de efecto de Programas para prevenir o tratar la agresividad infantil, problemas de conducta y conductas antisociales Programas de entrenamiento de padres (PEP): Son efectivos para disminuir las conductas oposicionistas, desafiantes y agresivas de los niños. Destrezas sociales del niño: Técnicas de solución de problemas y manejo de la rabia basadas en T conductual cognitiva (TCC). Tiene limitada generalización posterior. Programas multifocales: Combinan PEP, terapias familiares estructuradas y destrezas a los niños, mostrando un tamaño de efecto de Varios tienen efectos perdurables. Programas para tratar a ofensores juveniles violentos crónicos Tratamiento Multisistémico Tratamiento multidimensional en hogares Son diseñados como alternativas a la encarcelación y hospitalización psiquiátrica. Incluyen una variedad de servicios psicoeducacionales, comunitarios y de salud mental. Han mostrado ser efectivos en el tratamiento de familias profundamente perturbadas y adolescentes violentos, reduciendo los arrestos en 25-70% con seguimientos de 1 a 4 años. Limitaciones de los programas de tratamiento psicosociales La efectividad del tratamiento disminuye al aumentar la edad del niño su generalización en el tiempo es baja. Por otra parte, la psicopatologia parental reduce la efectividad de los programas de entrenamiento de padres. Otro problema importante es el abandono de tratamiento (30-60%). Los mismos correlatos que aumentan el riesgo de agresión, aumentan el riesgo de deserción del tratamiento: madres jóvenes, solas, jefe de hogar no pariente biológico, cronicidad y severidad de los síntomas, contacto con pares antisociales, familia necesita ayuda social, CI verbal bajo del niño. Tratamiento psicofarmacológico de la agresividad (22, 23) En los últimos años se ha avanzado en el tratamiento farmacológico, llegando al consenso que es necesario combinar dos enfoques: tratar primero las comorbilidades que responden a fármacos antes de abordar el TC (enfoque orientado a trastorno). Posteriormente, y en los casos sin comorbilidad, se recomienda el 18

19 Flora de la Barra tratamiento directo de la agresividad. Los objetivos son disminuír o controlar las conductas, independientemente de los diagnósticos categoriales (enfoque orientado a síntomas). No existe una droga específica antiagresiva, sin embargo, una variedad de psicofármacos son usados por sus propiedades secundarias antiagresivas. Se han detectado prácticas erróneas como el uso de medicamentos durante largo tiempo y polifarmacia, sin contar con eficacia claramente demostrada. Hipótesis y controversias respecto al tratamiento farmacológico de la agresividad Los niños con agresividad abierta, reactiva son los que responden más a intervenciones farmacológicas. Por otra parte, se ha observado que alrededor del 50% de niños y jóvenes muestran una reducción significativa de síntomas al ser hospitalizado, incluso sin medicación activa. Actualmente, no se considera la medicación en ausencia de otras intervenciones. Esto podría cambiar dados los avances en el conocimientos de la neurobiología de la agresividad y el desarrollo de fármacos más eficientes. No se espera que un síndrome complejo como el TC responda completamente a la medicación. Se define la eficacia como una reducción de 25-50% de los síntomas. Al estudiar la magnitud de los efectos, se encontró para estimulantes: 0,78, para NL Típicos: 0,70, Atípicos. 0,90, estabilizadores de ánimo: 0,40 y Antidepresivos: 0,30. Los mayores efectos fueron encontrados para Metilfenidato en TC+TDAHA y Risperidona para TC y TOD (24,25). La alta visibilidad de las contribuciones ambientales a la etiología de la agresión han generado la preocupación que estos factores también sean abordados. Algunos clínicos no consideran la psicofarmacología, a pesar de la evidencia creciente de la existencia de correlatos biológicos del TC y de estudios de efectividad bien diseñados. Se piensa que esta conducta terapéutica de debe a la creencia errada que los síntomas específicos no responden a medicamentos. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Estudios controlados de eficacia de psicoestimulantes, Clonidina y Atomoxetina en agresividad Varios estudios muestran efectividad del Metilfenidato (MF) en el tratamiento de la agresividad asociada al TDAHA. Otras investigaciones señalan que son eficaces en el tratamiento de la agresividad con y sin TDAHA comórbido, en combinación con Clonidina o sólos. El metanálisis de 28 estudios controlados mostró un tamaño de efecto 0.84 para agresión abierta y 0.69 para cubierta. La efectividad de los estimulantes para la agresividad relacionada con TDA, es independiente de los efectos sobre los síntomas nucleares del TDA. Anfetamina y MF tienen efectos comparables. Pemolina también es efectiva, pero su administración está limitada por la toxicidad hepática. Los resultados son mejores en niños mayores con TDA y menores en TDAHA + Retardo Mental. Un estudio controlado muestra eficacia de Atomoxetina (17,26). Estudios controlados que muestran eficacia de neurolépticos típicos en agresividad Existe apoyo para la eficacia del bloqueo DA en la agresividad asociada a RM, T. Penetrantes del Desarrollo y psicosis. En TC se han demostrado efectivos: Haloperidol, Molindona, Pimozida y Tioridazina. El Droperidol se ha demostrado eficaz en agitación aguda. Estos medicamentos tienen la aprobación FDA para niños muy chicos, a pesar que últimamente existe preocupación por los efectos adversos cardiovasculares, diskinesia tardía y S. neuroléptico maligno poco frecuente pero grave. Neurolépticos atípicos en agresividad No han sido aprobados por FDA aún, salvo la Risperidona para niños autistas. Este fármaco es el más estudiado y el único para el cual existen estudios randomizados controlados de eficacia. - En niños con TC y CI bajo, usando dosis bajas, hasta 1,5 mg. (27,28,29) - En niños con TC y TDAHA se demostró que la coterapia con estimulantes es eficaz y segura a corto plazo - En niños autistas agresivos (30, 31, 32) - En niños con TC y amplio rango CI: Un estudio multicéntrico en 8 países, con seguimiento de 6 meses, de 527 pacientes, mostró que Risperidona mantiene su efecto 19

20 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes y previene recaídas (33,34). Estudios abiertos en niños con TS complejos comórbidos: T Bipolar, comorbilidad múltiple, TC y RM. Además hay varios Informes de casos. Efectos secundarios de neurolépticos atípicos en agresividad El estudio de seguimiento más largo, informa que un aumento del peso inicial se revierte parcialmente, sin trastornos metabólicos (34). Se han reportado síntomas extrapiramidales con dosis altas, diskinesia tardía o de retiro, sedación leve, elevación importante de prolactina, casos aislados de leucocitopenia y efectos hepáticos secundarios a sobrepeso. Estudios abiertos muestran eficacia de otros neurolépticos atípicos: Clozapina, Quetiapina en TC (35), en agresividad asociada a psicosis, manía, tics, Olanzapina en niños y adolescentes con agresividad asociada a autismo, T bipolar, tics, en niños con TOD y adolescentes con agitación aguda.. Ziprazidona en niños y adolescentes agresivos con autismo y T bipolar. Aripiprazol: en TC, EQZ, T bipolar y en Autismo. Recomendaciones para el tratamiento la agresividad con neurolépticos atípicos Efectuar monitoreo de peso y signos vitales, examen físico específico para evaluar función cardíaca e hiperprolactinemia. Aplicar escalas para síntomas extrapiramidales. Pedir glucosa basal a niños tratados con Risperidona, Quetiapina y Olanzapina a las 4 semanas. Si sigue normal, hacerlo 1 vez al año. Pedir exámenes de función hepática. Monitorear otros medicamentos que esté tomando el paciente por posibles interacciones. La duración del tratamiento debe ser de 6 meses para prevenir recaídas, si sigue bien, bajar gradualmente la dosis. Estudios controlados efectividad de estabilizadores de ánimo Litio: varios estudios demuestran que es superior a placebo (36) y otros que es igual a placebo. Carbamazepina: los estudios más antiguos mostraban eficacia comparado con placebo, sin embargo las investigaciones recientes no encuentran efectividad. Acido valproico: diversos estudios controlados muestran su efectividad en adolescentes con TC (37), borderline y bipolares, en niños con daño cerebral y en adolescentes con diversos trastornos y agresividad. Estudios de casos en ansiolíticos y antidepresivos Propanolol: En RM, daño neurológico y retraso del desarrollo. Se han descrito casos exitosos con Imipramina, Trazodona y Fluoxetina en T Explosivo intermitente, rabia, Fluvoxamina y Sertralina y Mirtazapina en autismo y Citalopram en TC. Pautas para el tratamiento de la Agresividad El grupo de trabajo dirigido por el Dr. Jensen resumió el consenso de especialistas de distintos servicios y entregó el siguiente algoritmo (Figura 1). Tratamiento de la agresividad/agitación aguda en pacientes internados El comité del departamento de Higiene y Salud Mental de la Universidad de Maryland entregan recomendaciones clínicas, que siendo similares a las de la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, pone énfasis en la autonomía del clínico y del paciente para la toma de decisiones (38,39). Parámetros para la prevención y manejo de la agitación aguda en instituciones psiquiátricas de niños y adolescentes (AACAP 2002) (40) La Contención química es el uso involuntario de medicamentos psicoactivos en situación de crisis para ayudar a un paciente a contener conducta fuera de control. Debe ser monitoreada continuamente por enfermeras entrenadas. La decisión de administrar medicamentos debe ser revisada y escrita en la ficha por el médico. Si es posible, su uso debe ser aprobado por los padres o cuidadores lega- 20

21 Flora de la Barra Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Figura 1 Recomendaciones para el uso de antipsicóticos en niños y adolescentes agresivos (TRAAY) (Schur, Pappadopulos, 2003) R1 R2 Evaluación diagnóstica inicial antes de tratamiento farmacológico Evalúe los efectos del tratamiento y evolución Si agresividad aguda Si agresividad crónica R7 R8 Técnicas psicosociales de manejo de crisis. Evite uso frecuente de medicación para controlar la conducta. R11: Ante falta de respuesta, use otro antipsicótico atípico de 1ª línea R12: Agregar un estabilizador de ánimo después de respuesta parcial R14: Discontinuar gradualmente antipsicótico atípico en pacientes que muestran remisión durante 6 meses o más Si hay buena r e s p u e s t a, continúe por 6 meses R3 R4 R5 R6 R9 R10 R13 Empiece con tratamiento psicosocial y educacional. Tratamiento adecuado para TS primario. Antipsicóticos atípicos de 1ª línea para tratar agresividad. Estrategia conservadora de dosis. Empiece bajo, siga lento, discontinúe lento. Evalúe efectos secundarios rutinaria y sistemáticamente. Asegure prueba T adecuada antes de cambiar medicamentos. Evite usar 3 o 4 medicamentos simultáneos. Si no responde a múltiples medicaciones, suspenda gradualmente uno o más medicamentos. les. Si posible, se debe ofrecer la opción de dosis oral. Los médicos deben conocer reglas de restricción de uso de contención química. Se debe monitorear posibles reacciones alérgicas, paradójicas, efectos secundarios extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno hasta que el paciente esté despierto y ambulatorio. Existe contraindicación de administrar anticolinérgicos en pacientes con asma severo. Los equipos multidisciplinarios deben diseñar programas de procesamiento de la información. Estudios sobre medicamentos usados en la contención química en niños y adolescentes Lorazepam IM: 0,5-1 mg en niños, 11-2 mg en adolescentes mayores, Haloperidol 1-5 mg c/ hora (si hay abuso droga colinérgica), 5 mg Halop. IM + 2 mg Lorazepam + Benzotropina 1 mg, Droperidol. IM, Antihistamínicos: Hidroxizina. Ziprazidona IM, Olanzapina Zidis e IM, Zuclopentixol IM. CONCLUSIONES La conducta agresiva se presenta en diversos cuadros psicopatológicos, tanto como el síntoma primario, o como acompañante de los síntomas nucleares de variados trastornos psiquiátricos y neurológicos. En los últimos años se ha avanzado en el estudio de la precisión diagnóstica, búsqueda etiológica y evidencia sobre la efectividad de los tratamientos. Uno de los avances más promisorios es la subdivisión entre agresividad abierta y cubierta. Se justifica tener una visión más optimista de la evolución de los pacientes con agresividad, si se diseñan programas de tratamiento psicosocial y medicamentoso que han probado su eficacia. 21

22 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes Figura 2 Proceso terapéutico para manejar la conducta agresiva aguda en niños y adolescentes (Depto. de Salud e Higiene Mental de Maryland, 2001) Definición del problema en 3 pasos Síntomas blanco Severidad Precipitantes Selección de metas para intervención inmediata Mantener seguridad Mantener autonomía Reducir síntoma blanco Mantener ambiente Determinar nivel de la intervención inmediata requerida Nivel 1 Sintomas blanco: Oposición, rabia, angustia, lenguaje inadecuado Severidad: No peligroso, potencialmente disruptivo del medio Meta primaria: Mantener el medio Mantener autonomía Nivel 2 Sintomas blanco: Angustia, agitación, daño a propiedad, conducta amenazante Severidad: Potencial pero no inminente Meta primaria: Reducir síntomas blanco Nivel 3 Sintomas blanco: Conducta agresiva con daño a si mismo u otros Severidad: Inminente Meta primaria: Mantener seguridad Selección de intervención inmediata basada en el nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Manejo conductual Separación física Drogas de sedación Consejería Aumento presencia de staff Aislamiento Monitorear Efectos terapéuticos y adversos Cambios en síntomas o severidad que necesiten nivel más alto Retroalimentación Con el paciente, la familia y el equipo BIBLIOGRAFIA 1. Brame B, Nagin D & Tremblay R. Developmental Trajectories of Physical Aggression from School Entry to Late Adolescence. J. Child Psychol. Psychiat. 2001; 42:4, Lavigne J, Cicchetti C, Gibbons R et als. Oppossitional Defiant Disorder with Onset in Preschool Years : Longitudinal Stability and Pathways to Other Disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2001; 40:12, Messer J, Goodman R, Rowe R et als. Preadolescent conduct problems in girls and boys. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2006; 45:2, Loeber R, Burke J, Lahey B et als. Oppositional Defiant and Conduct Disorder: a review of the Past 10 Years, part I. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2000; 39:12, Burke J, Loeber R & Birmaher B. Oppositional Defiant and Conduct Disorder: a review of the Past 10 Years, part II. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2002; 41:11, Raine A. The role of Prefrontal Deficits, Low Autonomic Arrousal and Early Health Factors in the Development of Antisocial and Aggressive Behavior in Children. J. Child Psychol. Psychiat. 2002; 43:4, Beck J & Shaw D. The Influence of Perinatal Complications and Enviromental Adversity on Boys Antisocial Behavior. J. Child Psychol. Psychiat. 2005; 46:1, Fergusson D, Horwood J & Ridder E. Show me the Child at Seven: the Consequences of Conduct Problems in Childhood for Psychosocial Functioning in Adulthood. J. Child Psychol. Psychiat. 2005; 6:8,

23 Flora de la Barra AACAP Oficial Action. Practice parameters for the Assessment and Treatment of children and adolescents with Oppositional defiant Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2007; 46:1, Snoek H, van Goozen S, Matthys W et als. Serotoninergic Functioning in Children with Oppositional Defiant Disorder : a Sumatriptan Challenge Study. Biol. Psychiatry 2002; Hill J. Biological, Psychological and Social Processes in the Conduct Disorders. J. Child Psychol. Psychiat. 2002; 43:1, AACAP Oficial Action. Practice parameters for the Assessment and Treatment of children and adolescents with Conduct Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997: 36:10 Supplement, S Connor D, Carlson G, Chang K & et als. Juvenile maladaptive Aggression: a Review of Prevention, Treatment, and Service Configuration and a Proposed Agenda. J. Clin. Psychiatry 2006; 67: American Psychiatric Organization. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text revision. DSM-IV-TR World Health Organization. Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders. Cambridge University Press Banaschewski T, Brandeis D, Hinrich H et als. Association of ADHD and Conduct Disorder-Brain Electrical Evidence for the Existence of a Distinct Subtype. J. Child Psychol. Psychiat. 2003; 44:3, Connor D, Glatt S, Lopez I et als. Psychopharmacology of Aggression. I. A Meta-analysis of Stimulant Effects on Overt/Covert Aggression-related Behaviors in ADHD. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2002; 41:3, Klein R; Abikoff H, Klass E & et als. Clinical Efficacy of Methylphenidate in Conduct Disorder with and without Attention Deficit Disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 1997; 54:12, Vittiello B & Stoff D. Subtypes of Aggression and their Relevance to Child Psychiatry. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997; Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre :3, , Christian R, Frick P, Hill N. et als.. Psychopathy and Conduct Problems in Children: II: Implications for Subtyping Children with Conduct Problems. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997; 36: 2, Blair J, Peschart K.S, Budhani S et als. The Development of Psychopathy. J. Child Psychol. Psychiat. 2006; 47:3, Rappaport N & Thomas C. Recent Research Findings on Aggressive and Violent behavior in Youth: implications for Clinical Assessment and Intervention. Journal of Adolescent Health 2004; 35: Steiner H, Saxena K, Chang K. Pharmacological Strategies for the Treatment of Aggression in Juveniles. CNS Spectrums 2003; 8:4, Schur S, Sikich L, Findling R et als. Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY). Part I: a Review. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2003; 42:2, Pappadopoulus E, McIntyre J, Crismon L et als. Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY). Part II. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2003; 42:2, Hazell P, Stuart J. A randomized control trial of Clonidine Added to Psychostimulant Medication for Hyperactive and Aggressive Children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2003; 42:8, Aman M, De Smedt G, Derivan A et als.. Double-blind, Placebo-controlled Study of Risperidone for the Treatment of Disruptive Behaviors in Children with Subaverage Intelligence. Am. J. Psychiatry 2002; 159:8, Snyder R, Turgay A, Aman M et als. Effects of Risperidone on Conduct and Disruptive Behavior Disorders in Children with Subaverage I.Qs. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2002; 41: 9, Buitelaar J, Jan van der Gaag R, Cohen- Kettenis P et als. A randomized Controlled trial of Risperidone in the Treatment of Aggression in Hospitalized Adolescents with Subaverage Cognitive Abilities. J Clin Psychiatry 2001; 62:4,

24 Año 18 Nº 2 Avances y controversias en el diagnóstico y tratamiento de la conducta agresiva en niños y adolescentes 30. McDougle C, Stigler K, Posey D. Treatment of Aggression in Children and Adolescents with Autism and Conduct Disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64(Suppl 4): Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperidone in the Treatment of Autistic Disorder: Longterm benefits and Blinded Discontinuation after 6 months. Am J Psychiatry 2005: Shea S, Turgay A, Carroll A et als. Risperidone in the Treatment of Disruptive Behavioral Symptoms in Children with Autistic and other Pervasive Developmental Disorders. Pediatrics 2004; 114:5, e634- e Findling R, McNamara N, Branicky L et als. A Double-blind Pilot Study of Risperidone in the Treatment of Conduct Disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2000; 39:4, Reyes M, Buitelaar J,Toren P et als. A randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study of Risperidone Maintenance Treatment in Children and Adolescents with Disruptive behavior Disorders. Am. J. Psychiatry 2006; 163:3, Findling R, Reed M, O Riordan M et als. Effectiveness, Safety and Pharmacokinetics of Quetiapine in Aggressive children with Conduct Disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2006: 45:7, Malone R, Delaney MA, Luebbert J & cols. A Double-blind Placebo-controlled Study of Lithium in Hospitalized Aggressive Children and Adolescents with Conduct Disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: Steiner H, Petersen M, Saxena K et als. Divalproex Sodium for the Treatment of Conduct Disorder: a Randomized Controlled Clinical Trial. J Clinical Psychiatry 2003; 64:10, Frazier J. Agitation and Aggression. En Pediatric Psychopharmacology. Martin A, Scahill L Charney D & Leckman J Editors. Oxford University Press Cap. 50. p DosReis S, Barnett S, Love R et als. A Guide for Managing Acute Aggressive Behavior of Youths in Residential and Inpatient Treatment facilities. Psychiatric Services 2003; 54:10, AACAP Oficial Action. Practice parameters for the prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions, with Special Reference to Seclusion and Restraint. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2002; 41:2, Supplement, S

25 25

26 CONTRIBUCIONES Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Año 18, Nº 2, Diciembre 2007 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (GENPETDH A.C.) Primer Consenso Latinoamericano sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. México, Junio de 2007 El presente documento representa la versión más resumida de las mesas de trabajo del 1er. Consenso Latinoamericano de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH); llevado a cabo en la Ciudad de México, los días 17 y 18 de Junio del Estos documentos, representan muchos meses de trabajo previo, y una discusión académica enriquecida por todos sus participantes. Se basa en la evidencia científica publicada en latinoamérica y a nivel mundial, y trata de representar la situación del TDAH, desde su perspectiva diagnóstica hasta el impacto social generado por su evolución natural, pasando por las diferentes opciones terapéuticas, entre ellas: las terapias de apoyo y las farmacológicas. Con la participación de 130 médicos latinoamericanos, representados por neurólgos, neurólogos pediatras, psiquiatras, psiquiatras infantiles, psicólogos clínicos y neuropsicólogos; se logró obtener esta información. Cabe reconocer, que lo más importante del quehacer del consenso, fue reconciliarnos todos en una identidad latinoamericana en pro de generar estudios de investigación multidisciplinarios y multicéntricos, para favorecer el reconocimiento de las diferencias genéticas y socioculturales de nuestra región. El conocimiento generado por las mesas de trabajo se presenta en este documento para que pueda difundirse entre los médicos y fomentar en primer lugar la difusión de los avances del conocimiento del TDAH; y en segundo lugar, servir como una guía dentro de los abordajes diagnósticos y terapéuticos; sin excluir la experiencia propia del médico que trata a estos pacientes. Queda mucho por hacer; sin embargo, consideramos que el mantener el nivel de trabajo académico para poder soportar 1 Psiquiatra Infantil y Adolescente, Universidad de Chile, Representante del Comité Científico Chileno en el 1er Consenso Latinoamericano del TDAH, Vicepresidenta SOPNIA. las evidencias científicas en países latinoamericanos tendrá una base adecuada después de este primer acercamiento. Hemos logrado sentar las bases de un trabajo colaborativo con identidad latinoamericana. Finalmente la importancia de un evento como este, es el seguimiento que se le pueda dar, para dar continuidad a todos nuestras discusiones en Mendoza, Argentina Estamos seguros que el alto contenido científico de los resúmenes aquí presentados, servirá para enriquecer el conocimiento de los médicos de este grave padecimiento neuropsiquiátrico en latinoamérica. Dr. Eduardo Barragán Coordinador General del 1er Consenso Latinoamericano Dr. Francisco De La Peña Coordinador Científico INTRODUCCION Marcela Larraguibel Q. 1 El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia y adolescencia. Durante los últimos años se ha reunido gran cantidad de evidencia científica en cuanto a su etiología, psicopatología, diagnóstico y tratamiento. Ha sido necesario establecer nuevas estrategias de abordaje debido a la gran cantidad de evidencia que apoya que el TDAH es una condición crónica, que puede persistir en la adultez y se manifiesta con diferentes expresiones sintomatológicas a través de las distintas fases del desarrollo. Por otra parte, la detección y el tratamiento oportuno del TDAH favorece el desarrollo psicológico normal, y previene la cronificación, perpetuación y continuidad de comorbilida- 26

27 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH des en la adultez. A pesar que el constructo del TDAH y de los problemas externalizados en su conjunto son mundialmente reconocidos, las diferencias sociales, culturales, genéticas y étnicas en las distintas regiones influyen al menos en la expresión sintomática y respuesta a tratamiento. Es por esto que un grupo de expertos ha considerado que ha llegado el momento de poder unir esfuerzos y experiencias para describir la epidemiología, diagnóstico, comorbilidades y tratamiento del TDAH en poblaciones latinoamericanas. En base a este objetivo se realizó en la ciudad de México el primer Consenso Latinoamericano sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH los días 17 y 18 de Junio del En él un grupo de 130 expertos latinoamericanos, dentro de los cuales participaron 4 chilenos, compartieron el conocimiento científico actualizado tanto a nivel mundial como latinoamericano, exponiendo las características de nuestros pacientes, su respuesta y evolución a los diferentes tratamientos y las comorbilidades que se observan con mayor frecuencia, así como el impacto social que genera en nuestras comunidades. También se discutieron las dificultades a que nos vemos expuestos para implementar las intervenciones y las resistencias de ciertos grupos de personas en el reconocimiento y tratamiento del trastorno. La importancia de este consenso radica principalmente en dar los primeros pasos hacia fomentar el estudio en nuestra población de la expresión sintomática del TDAH y su respuesta a tratamiento. Es necesario aunar recursos para esta propuesta. Esperamos que esta experiencia única genere algún impacto en las medidas legales, médico sociales, educativas y de investigación. Para comenzar se realizará un seguimiento de la aplicación de los resultados obtenidos de las estrategias post-consenso que se presentarán en Mendoza, Argentina A continuación se presenta un documento resumido generado por las distintas mesas de Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 trabajo. Se ha pretendido entregar, en un lenguaje de fácil comprensión, una síntesis de los conceptos más relevantes, permanentes, sólidos y bien establecidos en relación al TDAH en latinoamérica. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DEL TDAH El TDAH es un problema de salud pública también en Latinoamérica. El constructo de TDAH y de los problemas externalizados en su conjunto es mundialmente reconocido y no depende de factores culturales. La actual clasificación del TDAH tanto del DSM como de la CIE son similares, sin embargo es necesario que unan más sus criterios para fines de homogenización. Las manifestaciones clínicas cambian a lo largo del ciclo vital y es necesario contar con una visión longitudinal y no transversal de las manifestaciones para entender la evolución del TDAH en cada persona. Aunque se reconoce clínicamente por separado a un subgrupo de sujetos con TDAH-I y tempo cognitivo lento (Sluggish), es necesaria mayor investigación antes de incluirlo como una categoría independiente. La comorbilidad del TDAH con otros padecimientos psiquiátricos es más la regla que la excepción, se presenta con trastornos del aprendizaje, y comorbilidades con padecimientos externalizados e internalizados. La falla en el funcionamiento es el indicador de la severidad en el TDAH. No existe evidencia científica para establecer que la edad de inicio para el TDAH deberá ser considerada sólo si comienza antes de los 7 años, siendo más adecuado considerar su inicio en la infancia o adolescencia. El diagnóstico es clínico, los marcadores biológicos como EEG, estudios de neuroimagen o pruebas neuropsicológicas, no son definitivos ni necesarios, se debe buscar además activamente la presencia de comorbilidades. El diagnóstico es válido en población adulta siendo necesaria la presencia de síntomas desde la infancia y la adolescencia, los criterios diagnósticos deben ser investigados en poblaciones alrededor del mundo incluyendo muestras latinoamericanas. ETIOLOGIA DEL TDAH El TDAH es uno de los trastornos neuro-psiquiátricos que presenta formas de herencia 27

28 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad compleja, con múltiples genes de efecto menor que junto a factores ambientales, determinan la expresión del trastorno. La hipótesis principal que se ha manejado como causa del TDAH es la disfunción del sistema dopaminérgico. Existen evidencias tanto genéticas como ambientales, en las cuales pueden estar involucradas las diferencias propuestas entre la anatomía cerebral (tamaño menor en regiones dopaminérgicas específicas) y genotípicas (presencia de genes para alelos específicos de Dopamina). Se describren las causas genéticas, factores ambientales y la aproximación a la búsqueda de endofenotipos a través de estudios de neuroimagen relacionado con cambios a nivel fronto-estriatal, prefrontal y cerebeloso y neurofisiología para el estudio de este trastorno. Los resultados de los diversos estudios en genes candidatos no son concluyentes y no confirmativos en muchos casos puesto que uno de los alelos de riesgo descritos, el DAT1, es muy frecuente en la población general, y por otro lado, cierto número de pacientes con diagnóstico de TDAH no poseen el alelo DRD4, el cual, contrariamente, es muy poco frecuente en la población general. La unificación de los fenotipos clínicos, el empleo de marcadores clínicos más objetivos y la búsqueda de endofenotipos permitirán una mejor correlación clínica y molecular. La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden primariamente poligénico que involucra cuando menos 50 genes. Debido a ello, el TDAH es frecuentemente acompañado de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el TDAH (dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos) son sólo una parte del trastorno total. La identificación de los genes restantes y la caracterización de sus interacciones hacen pensar firmemente que el TDAH es un trastorno con bases biológico. Si bien el factor de riesgo más importante para la aparición de TDAH es el genético, se ha encontrado que componentes ambientales, como el tipo de dieta y aditivos de los alimentos, la contaminación por plomo, los problemas relacionados con el hábito de fumar de la madre durante la gestación, el alcoholismo materno, las complicaciones del parto, bajo peso al nacer y prematuridad. La búsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH ha identificado numerosos aspectos psicosociales, incluyendo disfunción familiar, status socioeconómico bajo y privación ambiental, violencia, estrés y depresión. La identificación de los fenotipos clínicos, el empleo de marcadores clínicos más objetivos y la búsqueda de endofenotipos permitirán en el futuro la mejor correlación fenotípica-genético-molecular. CLINIMETRIA (ESCALAS DE MEDICION) EN EL TDAH En la práctica cotidiana de los médicos que tratan a los pacientes con TDAH, se incluye la utilización de entrevistas y escalas de detección y severidad en las cuales tanto los pacientes, padres y maestros proporcionan información acerca de las conductas observadas en el paciente. Los padres, a menudo brindan información valiosa acerca de dificultades que los niños y adolescentes pueden presentar en las labores del hogar, el cumplimiento de sus tareas, la relación con sus hermanos y amigos, así como el cumplimiento de las reglas de casa. Los maestros informan acerca de la conducta dentro del salón de clases, la capacidad de concentrarse, la relación con compañeros y el cumplimiento de las reglas dentro de la escuela. Al recabarse esta información a manera de cuestionarios que se contestan en forma periódica, el médico puede evaluar objetivamente el efecto del tratamiento en todas las áreas de funcionamiento del paciente. En la actualidad se dispone de instrumentos diseñados y validados en idioma español y portugués, para la evaluación de los síntomas en niños, adolescentes y adultos, así como otros instrumentos para evaluar los trastornos que se presentan con más frecuencia junto con el TDAH, como la ansiedad, depresión y trastornos de conducta. Se propuso armar un ensayo clinimétrico de tamizaje el cual permite homologar los estudios de investins. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN EL TDAH: EVALUACION DE LAS CARACTERIS- TICAS DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZA- DOS A continuación se sintetiza las características de los principales medicamentos utilizados para el control de los síntomas del TDAH. En 28

29 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH particular, se hace énfasis en el tratamiento farmacológico en situaciones especiales para el uso de los medicamentos como la presencia de tics, epilepsia, embarazo y lactancia, y el uso concomitante de alcohol y drogas. El manejo del TDAH es multidisciplinario, integral e individualizado, en el cual el enfoque psicofarmacológico constituye la piedra angular del tratamiento. Los estimulantes representan el grupo de medicamentos más utilizado y con mayor evidencia científica; entre ellos el metilfenidato ha demostrado un elevado índice de eficacia. Existen opciones farmacológicas diversas útiles en el manejo del TDAH solo o con comorbilidad, como los medicamentos no estimulantes (atomoxetina, antidepresivos tricíclicos, agonistas alfa adrenérgicos y modafinilo). Se realizó una revisión de los aspectos farmacológicos relevantes incluyendo efectos secundarios, contraindicaciones y situaciones especiales, al igual que las indicaciones clínicas de los distintos medicamentos. Particularmente en el caso del metilfenidato, se hace énfasis en las implicaciones clínicas de las distintas formulaciones del fármaco (liberación inmediata vs. liberación prolongada) desde el punto de vista de su aplicación la farmacocinética aplicada, lo que permite optimizar el tratamiento. Como conclusiones relevantes hacemos constar que los trastornos de tics/tourette, la epilepsia, y el antecedente del abuso de sustancias no son contraindicaciones para el uso de estimulantes. En el mismo nivel enfatizamos que no existe riesgo adictivo en las formulaciones y dosis recomendadas de los fármacos estimulantes. En la preparación de este resumen se han considerado solamente aquellos medicamentos que se utilizan para tratar los síntomas nucleares del TDAH. Existen otros fármacos como los antipsicóticos atípicos y algunos medicamentos antiepilépticos que son administrados en casos de comorbilidad psiquiátrica que no han sido incluidos en esta revisión. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION NEURO- COGNITIVAS Y PSICOSOCIALES PARA EL TDAH Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Los avances en el tratamiento del TDAH en las últimas décadas no sólo se han dedicado al uso de fármacos sino también se han enfocado a la esfera psicosocial y neurocognitiva. El estudio MTA concluye que el abordaje multimodal (tratamiento farmacológico y terapia conductual) del TDAH ofrece resultados favorables en la población afectada. Por lo que el abordaje farmacológico utilizado como única forma de tratamiento puede resultar incompleto y se debe incluir también el contexto psicosocial del niño desde un modelo integral e incorporar estrategias dirigidas a diseñar un programa individualizado. Sin embargo, la realidad clínica de nuestros países apunta a la presencia de más de una entidad clínica o condiciones psicosociales desfavorables en los pacientes con TDAH. La evaluación neurocognitiva tiene como objetivo describir las alteraciones que se asocian a síntomas cardinales del TDAH como los déficits de integración sensoriomotriz, de percepción visoespacial y de funcionamiento ejecutivo que requieren de un manejo a través de estrategias, terapias específicas psicopedagógicas, de lenguaje y psicomotoras. La intervención neurocognitiva tiene su base en las teorías del neurodesarrollo, del aprendizaje, de la plasticidad cerebral y de los modelos de neuropsicología cognitiva. Sin embargo, en la actualidad, el nivel de evidencia acerca de la eficacia de dichas intervenciones no es suficiente para concluir que es una forma de abordaje aceptada para todos los pacientes con este trastorno. El subtipo, la edad, la comorbilidad son factores que condicionan la decisión de utilizar estrategias de la esfera cognitiva. El abordaje psicosocial enfatiza los programas psicoeducativos, ya que ofrecen resultados favorables en la intervención de otras áreas afectadas en el funcionamiento y la adaptación individual, dentro del entorno escolar, social y laboral. Los enfoques de intervención psicosocial están dirigidos al manejo del trastorno considerándolo como una condición crónica y donde el tratamiento es a largo plazo. El objetivo es el manejo de problemas conductuales y emocionales con: Entrenamiento a padres y maestros, manejo de contingencias, combinación de los enfoques previos con manejo farmacológico. Las estrategias de intervención pueden ser diferentes de acuerdo al tipo de dificultad que el paciente enfrente para contender con las demandas del momento. Para dilucidar la ubicación de las intervenciones psicoeducativas y 29

30 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad neurocognitivas dentro de la terapéutica del TDAH se necesita el desarrollo de estudios que incluyan el subtipo, edad, y comorbilidad como factores que influyen en la eficacia de dichos tratamientos. TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA EL TDAH Consideramos que las Terapias Alternativas (TA) es todo procedimiento con fines terapéuticos en que no ha sido evaluada su eficacia empleando una investigación científica basada en reglas internacionalmente aceptadas: estudios controlados y aleatorios apropiadamente diseñados. Las terapias alternativas son abundantes y siguen apareciendo nuevas frecuentemente. En países latinoamericanos se usan de abundante. Las TA pueden ser divididas en las siguientes categorías: Terapias biológicas que son medicamentos probados en otros padecimientos pero que para su uso en TDAH no existe comprobación científica que lo avale. Mención especial a las terapias nutricionales en las cuales se restringe la ingesta de ciertos grupos de alimentos (ácidos grasos, azúcares, alimentos con salicilatos, etc.) o se recomienda la ingestión de dosis altas de vitaminas, oligoelementos (Cadmio, Cobre, Zinc principalmente) u Omega 3 sin que se haya probado un déficit específico de estas sustancias de una forma adecuada (pruebas en cabello y sangre periférica) por lo cual no se justifica el indicar su ingesta y además no se ha probado que el corregir el supuesto déficit mejore la sintomatología de TDAH. Existe una línea de investigación seria en Ácidos Grasos Esenciales que apuntan a que éstos podrían ser útiles en el tratamiento del TDAH. Las terapias no biológicas en las que se involucra la utilización de las vías sensitivas o manipulaciones de las partes del cuerpo para producir un efecto sobre el funcionamiento cerebral (neurofeedback {NFB}, integración auditiva) que no ha podido replicarse en estudios científicos que avalen su uso y las terapias en las que se inyecta o se indican sustancias orales tienen un riesgo alto de daño físico. El NFB tiene pocas referencias científicas que, aún cuando adolecen de problemas metodológicos, apuntan a que el NFB, bien utilizado, puede ser un buen complemento en el tratamiento multimodal convencional para el TDAH. Es importante expresar que, si bien, algunas son inocuas, existen otras con un potencial de daño físico y/o mental y pueden dejar secuelas irreversibles en los niños. Además se debe considerar que todas tienen repercusiones económicas, morales, pérdida de tiempo para el manejo adecuado, favorecen complicaciones, comorbilidades y efectos dañinos sobre la función familiar. Los profesionales de la salud debemos estar familiarizados con las terapias no probadas científicamente, que se ofrecen como tratamiento para los trastornos del neurodesarrollo, para poder informar, psicoeducar y asesorar a los padres y familiares de nuestros pacientes; también deberemos poder informarles de todas las alternativas y métodos existentes científicamente comprobados que se pueden utilizar para ayudarlos. Los padres y familiares de niños con TDAH son vulnerables ante cualquier persona, institución o método que les ofrezca una solución rápida, fácil y en muchos casos la curación del trastorno. El lidiar con padres y familiares que se les ha recomendado o que ya han estado expuestos a terapias alternativas, implica mucho más que sólo el análisis de la información científica disponible. Se requiere de la comprensión y entendimiento de la dinámica personal y familiar ante la enfermedad o trastorno, la falta de sensibilidad en el médico para informar sobre estas TA crea una barrera en la comunicación, que fomentará la búsqueda de estas terapias. COMORBILIDAD DEL TDAH La prevalencia mundial del TDAH es de 5.2%. Para el análisis de los estudios de las prevalencias sobre la comorbilidad es necesario considerar si son resultado de estudios en población pediátrica, psiquiátrica; población clínica o población general, para no caer en confusiones en la interpretación de los resultados. Es necesario considerar comorbilidades psiquiátricas, de aprendizaje, neurológicas y sociales/familiares. Las comorbilidades en el TDAH son más la regla que la excepción, hasta 2/3 partes de los pacientes con TDAH presentan otro trastorno comórbido. Para cada una de las comorbilidades se hizo revisión de diferentes artículos de la literatura mundial tratando de mostrar las diferencias en prevalencias con algunos de los reportes la- 30

31 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH tinoamericanos (vgr. Venezuela, Brasil, México). En la literatura científica internacional se ha reportado el Trastorno Negativista y Desafiante (TND) como patología comórbida más frecuentemente asociada al TDAH, en los estudios latinoamericanos también se considera que los Trastorno Disociales son muy frecuentes. Los recursos sociales, económicos y médicos de cada país van a determinar el tipo de manejo que se le de al paciente con comorbilidad de TND. En los casos de TDAH comórbido con cualquier otra patología debe tratarse siempre de forma inicial la que manifiesta síntomas más graves. En la comorbilidad del TDAH con trastornos depresivos se sugiere para el tratamiento: la terapia psicoambiental, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, así como el uso de antidepresivo, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, para los casos graves. La comorbilidad con trastorno bipolar se considera importante por la sobreposición de los síntomas con los del TDAH, sobretodo en el grupo de niños de corta edad (preescolares). Se debe insistir en considerar y jerarquizar las comorbilidades, para atender adecuadamente las patologías, reconociendo que en ocasiones como en los trastornos de aprendizaje, debe primero atenderse el TDAH y después valorar la evolución del problema de aprendizaje ya que hay ocasiones en que al niño le va mal no por un trastorno sino por la propia inatención e impulsividad. Las comorbilidades alteran la calidad de vida del paciente y de la familia, agravan la evolución, hacen más complejo el tratamiento y su adherencia al mismo ya sea farmacológico, conductual, social/familiar. Son necesarios estudios epidemiológicos originales de cada país para dimensionar adecuadamente la patología comórbida con el TDAH. LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL TDAH EN EL PRE-ESCOLAR La documentación y evidencia científica mundial en cuanto al diagnóstico y tratamiento integral del TDAH en la etapa preescolar es relativamente limitada, en especial en población Latinoamericana, lo que conlleva a la necesidad de crear propuestas acordes a nuestra Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 realidad regional. En el cerebro del preescolar se suceden cambios neurobiológicos intensos que incluyen la especialización de los sistemas neurológicos que controlarán la conducta, las emociones y la selección de conexiones necesarias para integrar el intelecto. Algunos de los problemas particulares del niño en esta etapa del desarrollo incluyen el requerir de al menos 9 meses de sintomatología persistente, cubrir con los criterios del manual DSM-IV-TR o la CIE-10, e incluir escalas validadas que permitan evaluar objetivamente los cambios en estas edades, como las de Conners (recomendadas por la Academia Americana de Pediatría), además de tomar en cuenta para el diagnóstico diferencial la posible co-ocurrencia de otras entidades pediátricas y psiquiátricas que presenten desatención, hiperactividad e impulsividad; el estilo de vida, expectativas de la familia y descartar abuso físico, psicológico o sexual. La mayoría de los padres que acuden a solicitar atención médica refieren una sintomatología severa caracterizada principalmente por impulsividad e hiperactividad que requiere de intervención temprana. El tratamiento farmacológico debe ser iniciado solo en el caso de que las intervenciones psicoeducativas y las modificaciones conductuales y ambientales, no hayan proporcionado beneficios substantivos. Debe ser dirigido obligatoriamente por un especialista en psiquiatría y/o neurología. Los fármacos con los que se tiene mayor experiencia clínica incluyen: el metilfenidato (primera línea de tratamiento), la atomoxetina y la imipramina (segunda línea de tratamiento). Los lineamientos generales para el tratamiento son: Investigar las causas de trastornos del comportamiento en niños pre-escolares, entre los que hay que incluir: secuelas perinatales, alteraciones sensoriales (sordera, debilidad visual, neuropatía sensitivas, etc.), trastorno generalizado del desarrollo, deficiencia de hierro, pica, etc.; además de evaluar las expectativas de los padres, el estilo de vida y los hábitos de disciplina en casa por parte de los familiares; iniciar siempre medidas psicoeducativas para mejorar las habilidades de crianza proporcionadas por especialistas; los fármacos con los que se tiene mayor experiencia clínica incluyen: el metilfenidato (primera línea de tratamiento), anfetaminas (disponible solo en Chile) la atomoxetina y la imipramina (segun- 31

32 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad da línea de tratamiento). Los alfa adrenérgicos pueden utilizarse para los síntomas del TDAH como para insomnio (clonidina); otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en casos con farmacoresistencia, enfermedades médicas e idiosincrasias. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA ESCOLARES CON TDAH El TDAH es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la etapa escolar (6 a 12 años). Las repercusiones socio-educativas afectan de manera importante el desarrollo integral del menor. Se conoce que la etiología tiene una base biológica franca, sin embargo, las condiciones ambientales pueden influir en las manifestaciones, evolución y consecuencias de este trastorno. El tratamiento del TDAH debe ser integral, personalizado, multidisciplinario y adecuado a las necesidades y características específicas de cada paciente y de cada región dentro del contexto latinoamericano. Posterior a realizar un adecuado diagnóstico se deben plantear las alternativas terapéuticas disponibles. Línea Inicial del Tratamiento: Medidas de manejo psicosocial: 1.- Se recomienda que junto con el tratamiento farmacológico se atiendan las necesidades específicas de cada paciente. 2.- Se reconoce que las medidas a llevar a cabo en casa (psicoeducación, disciplina, etc.) así como los apoyos educativos en el salón de clases y/o fuera de él y las modificaciones conductuales forman parte importante del tratamiento. La primera línea de tratamiento farmacológico son: Metilfenidato (Mfd) (acción corta/liberación larga/ liberación sostenida), Anfetaminas y Atomoxetina. Se recomienda que se utilicen los medicamentos establecidos dentro de la primera línea de tratamiento, dejando a juicio clínico del médico calificado, el medicamento que tenga la mejor consideración perspectiva-paciente. Existe evidencia científica que avala la eficacia del Mfd como medicamento de primera opción; en caso de inefectividad, efectos colaterales o cualquier otra situación que no permita su uso, la atomexetina es el medicamento recomendado para escolares con TDAH. La atomoxetina puede ser utilizada incluso no se hayan prescrito los estimulantes previamente. Se debe verificar que la medicación haya sido administrada a dosis y por tiempo adecuado antes de decidir modificarla, en el caso de metilfenidato un mes y en el caso de atomoxetina dos meses (seis semanas). Las dosis recomendadas en escolares son para Mfd: 1 mg/kg/día y para Atomoxetina 1.2 mg/kg/día. Antes de optar por otro medicamento, es necesario que el médico revalore el diagnóstico y los posibles trastornos asociados. La opción del metilfenidato de acción corta debe evaluarse en la ingesta de tres veces al día. La segunda línea de tratamiento farmacológico son: Antidepresivos triciclicos, antagonistas alfaadrenérgicos (clonidina), modafinilo y burpropion. Los antidepresivos triciclos (imipramina), tienen una larga historia de uso y efectividad en el TDAH con la debida vigilancia sobre posibles efectos cardiovasculares. Otros Medicamentos como los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) son útiles cuando algunos síntomas (impulsividad o agresividad) son graves o persistentes. El tratamiento del TDAH debe ser MULTIMODAL. Los medicamentos son eficaces y seguros a corto y largo plazo y se deben adecuar a cada paciente, de acuerdo a su entorno personal, escolar, familiar y social. ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACO- LOGICO PARA ADOLESCENTES CON TDAH Este algoritmo farmacológico es una propuesta para el manejo de adolescentes con TDAH en Latinoamérica. A continuación se muestra el algoritmo latinoamericano de tratamiento farmacológico de adolescentes con TDAH. 1er consenso latinoamericano sobre TDAH: etapa 0 (etapa de evaluación y diagnóstico): esta etapa, concierne a la etapa de evaluación y diagnóstico del adolescente (12 a 19 años) con un probable TDAH, a solicitud de sus familiares y/o la escuela o centro de trabajo. Para la evaluación adecuada del adolescente, es conocido que se recomienda el sistema de multiinformantes. Antes de iniciar el medicamento de elección, la psicoeducación y demás intervenciones psicosociales (vgr tratamiento conductual) se contemplan en esta etapa, etapa 1: monoterapia con metilfenidato (MFD) u otro estimulante. Dado que por el momento es el medicamento con mayor eviden- 32

33 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH cia en esta población. Etapa opcional: cambiar a otra formulación de estimulante, etapa 1 A: monoterapia con atomoxetina (ATMX).- Su uso debe considerarse de primera opción cuando: a) el perfil clínico del paciente lo amerite para un mejor manejo, b) exista renuencia al uso del estimulante c) por elección del paciente y sus familiares una vez discutidas las opciones de primera línea de tratamiento. Etapa opcional: al tratamiento con atomoxetina agregar MFD. Etapa 2: utilizar bupropión o modafinil. Etapa opcional: cambio al medicamento que no se utilizó de inicio en esta etapa. Etapa 3: monoterapia con antidepresivos tricíclicos (imipramina y desipramina principalmente) o venlafaxina. Etapa opcional: Cambio al medicamento que no se utilizó de inicio en esta etapa. Etapa 4: monoterapia con reboxetina. Etapa 5: monoterapia con compuestos alfa-adrenérgicos (clonidina o guanfacina). Etapa 6: Otros medicamentos. (teofilina, inhibidores de la colinesterasa, tianeptina o buspirona, etc.). Su uso queda restringido a que en futuros estudios en países latinoamericanos sean probados ya sea en monoterapia o en tratamientos coadyuvantes. Líneas de tratamiento farmacológico: Primera línea: MFD (de liberación inmediata y de liberación prolongada o programada- tabletas, cápsulas y parches) y ATMX. Segunda línea: bupropion, venlafaxina, modafinil, y antidepresivos tricíclicos. Tercera línea: inhibidores de la recaptura de serotonina, reboxetina, antipsicóticos y agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina). Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adolescentes: 1. En toda evaluación médica del adolescente, se debe detectar la posibilidad del TDAH y comorbilidad. 2. El proceso de diagnóstico del TDAH es a través de la entrevista clínica que incluye los criterios diagnósticos (DSM IV o CIE 10), por un médico entrenado. No existen pruebas paraclínicas o de laboratorio específicas para el diagnóstico. 3. La evaluación clínica y el establecimiento del diagnóstico formal de un paciente adolescente con TDAH, se recomienda que sea a través del sistema de multiinformantes. 4. Uso de escalas y cuestionarios adecuados y pertinentes para la evaluación de la severidad del TDAH y sus características clínicas adyacentes. 5. Se debe desarrollar y diseñar adecuadamente un plan de tratamiento comprehensivo, multimodal e individualizado Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 de acuerdo a las necesidades del paciente. 6. El uso de psicoeducación es indispensable en todas las etapas del manejo. 7. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con un agente aprobado por las agencias regulatorias. 8. Si la respuesta no es la adecuada al tratamiento inicial se debe revalorar el diagnóstico y la posibilidad de comorbilidad que en tal caso debe enviarse con el especialista. 9. Debe monitorizarse los efectos secundarios a corto y largo plazo. 10. Se debe evaluar periódicamente para determinar el manejo a corto y largo plazo. 11. El tratamiento debe ser continuado mientras los síntomas permanezcan y continúen causando disfunción. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA ADULTOS CON TDAH El TDAH es un padecimiento neuropsiquiátrico crónico, poco reconocido en el adulto. La prevalencia en la población general adulta se estima del 4%. Un estudio internacional reciente mostró que esta prevalencia podría ser más baja en países en desarrollo (1.9%). Más de la mitad de los pacientes presentan alguna comorbilidad médica y/o psiquiátrica, principalmente trastorno por abuso de sustancias y alcohol, depresión mayor o distimia, trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos por tics y trastornos de la personalidad. En la actualidad el diagnóstico es clínico y está basado en los criterios del DSMIV-TR o de la CIE-10 Sin embargo existe controversia sobre si deberán utilizarse en los adultos, los mismos criterios aplicados a los niños. Mientras tanto, deberán adaptarse los mismos a las conductas de los adultos en sus diferentes etapas de la vida. En el tratamiento del adulto con TDAH, deberá tomarse en cuenta que podrían existir diferencias entre los adultos jóvenes (19 a 35 años), adultos maduros (36 a 64 años) y adultos mayores (> de 64 años). En comparación con la investigación llevada a cabo en los niños, existen pocos estudios que evalúen el tratamiento del TDAH en el adulto. Además, estos estudios tienen limitaciones. Por ejemplo, la mayoría de ellos comprenden tratamientos de corto plazo (8 a 12 semanas) e incluyen pacientes sin comorbilidad, lo cual limita la generalización de los resultados a la 33

34 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad población clínica habitual. El tamaño de las muestras utilizadas no ha permitido mostrar diferencias entre diferentes grupos de edad ni de género, como tampoco entre diferentes subtipos sindromáticos. Hasta el momento, el mayor peso de la evidencia de tratamiento está basada en el uso de estimulantes y de atomoxetina. Existen seis estudios clínicos aleatorizados, controlados con grupo placebo, que muestran la eficacia del metilfenitado en la disminución de los síntomas del TDAH en el adulto. La magnitud del efecto mostrada ha sido entre 0.8 a 1.4 (moderado a grande). En estos estudios el metilfenidato ha sido bien tolerado. Sus principales efectos secundarios fueron la disminución del apetito y resequedad de la boca. No se observaron efectos sobre el sueño ni tampoco efectos adversos cardiovasculares graves. La dosis utilizada ha sido entre 0.5 y 1.3 mg/kg al día. En Latinoamérica, el metilfenidato ha sido un medicamento ampliamente utilizado en adultos por los clínicos durante los últimos 25 años. La impresión general es que es un tratamiento efectivo y seguro. En relación a la atomoxetina, existen 3 estudios clínicos aleatorizados controlados con grupo placebo. Uno de ellos utiliza escalas de calidad de vida como variable primaria de desenlace. En estos estudios la atomoxetina ha mostrado eficacia en reducir los síntomas del TDAH y en mejorar la calidad de vida de los pacientes. La magnitud del efecto ha sido de 0.6 (moderado). La dosis utilizada fue de 40 a 80 mgs. al día en dos tomas. Los principales efectos secundarios fueron la náusea y la somnolencia. También se han reportado efectos sobre la función sexual y la micción. No existen estudios comparativos entre el metilfenidato y la atomoxetina en esta población. Es necesario llevar a cabo estudios a gran escala, a largo plazo, que evalúen la efectividad de las distintas modalidades terapéuticas, en muestras representativas de la población clínica, que permitan hacer comparaciones entre los diferentes grupos etáreos del adulto, género y subtipos clínicos. También se requieren estudios clínicos que evalúen tratamientos no-farmacológicos, tales como la terapia cognitiva, la terapia de pareja y otros. La elección de un tratamiento para el adulto con TDAH, deberá ser individualizado, de acuerdo con las características clínicas del paciente. En el futuro es posible que podamos contar con marcadores biológicos (haplotipos o endofenotipos cognitivos) que permitan predecir la respuesta a un tratamiento específico. También es posible el descubrimiento de nuevos sustratos para la acción de fármacos, ligados a diferentes sistemas de neurotrasmisión. IMPACTO PSICOSOCIAL DEL TDAH El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno y al nivel de funcionamiento del individuo en la vida escolar, familiar y con los pares, y a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH. Además de los síntomas principales, los niños y adultos con TDAH suelen mostrar baja tolerancia a la frustración, crisis explosivas, actitudes mandonas, obstinadas y demandantes, cambios emocionales bruscos, pobre autoestima y rechazo de los que les rodean. Se les considera flojos, irresponsables y culpables de conductas que no están bajo su control. Los niños hiperactivos obtienen calificaciones más bajas, reprueban más y sufren más problemas de aprendizaje que sus compañeros de inteligencia similar, sobre todo cuando no reciben los apoyos oportunos. Los problemas en el funcionamiento de los pacientes con TDAH se manifiestan en forma diversa en cada etapa de la vida. Se ha visto que a los niños en etapa preescolar se les da más órdenes y se les critica y castiga más que a sus pares. Estos niños tienden a ser más agresivos, destructivos y dominantes. Cuando se emplean castigos duros y críticas constantes sin promover el trato positivo, estos niños pueden empeorar su comportamiento y desarrollar más problemas. En la etapa escolar, debido a su dificultad para mantener la atención, presentan problemas de aprendizaje y bajo rendimiento a pesar de contar con inteligencia normal. Esto se complica cuando por su hiperactividad e impulsividad trastornan el ambiente del salón de clases, lo cual irrita a los maestros y compañeros. Todo esto puede generar suspensiones, expulsiones y deserción escolar. Como consecuencia, baja su autoestima y sufre la relación entre padres e hijos. En la adolescencia, además de los problemas en la escuela, pueden ocurrir otros relacionados con la impulsividad y la 34

35 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH búsqueda de satisfacciones inmediatas. Por eso tienden a desarrollar una vida sexual precoz con riesgo de embarazo y enfermedades, a experimentar con drogas y a exponerse a experiencias que ponen en peligro su vida y a presentar conductas autoagresivas cuando se sienten frustrados. Los adultos con TDAH tienden a ser menos estables en sus relaciones interpersonales, lo cual propicia cambios de pareja y de trabajo. Sus accidentes de tránsito son más frecuentes que en la población general. Esto también afecta la dinámica familiar y tiene repercusión en la crianza de los hijos. A veces hay más de un miembro en la familia con TDAH, lo cual puede aumentar las complicaciones. En la crianza de los niños con TDAH, los progenitores tienen que hacer un esfuerzo extra para controlar su enojo y no aplicar castigos excesivos ni maltratarlos. En las mujeres este trastorno puede pasar desapercibido y recibir menor atención. El empleo de medicamentos es fundamental para disminuir las conductas negativas, pero también se requiere de orientación a los padres y maestros y a veces otras medidas del tipo de las psicoterapias para disminuir el impacto psicosocial. Los progenitores que son capaces de dar apoyo, estabilidad, estimulación educativa y esperanza, pueden ayudar a los niños con TDAH a compensar sus dificultades. TDAH Y EPILEPSIA El TDAH es una alteración neurobiológica que se manifiesta por síntomas de inatención y problemas conductuales como impulsividad e hiperactividad. La epilepsia es una enfermedad neurológica caracterizada por descargas neuronales anormales que producen síntomas de múltiples tipos desde alteraciones de conciencia, movimiento, convulsiones y otras. Se ha reportado que alrededor del mundo, uno de cada que 100 niños que padecen de TDAH además tiene epilepsia. Por otra parte, se conoce que 20 a 50 de cada 100 niños que tienen epilepsia además podrían tener problemas de atención, hiperactividad y conducta debido a varias razones. El presentar estos dos problemas en conjunto se convierte en un reto diagnóstico y de tratamiento para el médico. Todavía hacen falta estudios sobre la frecuencia de la combinación de estos dos Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 problemas en Latinoamérica. La literatura médica ha reportado que los pacientes con TDAH pueden presentar alteraciones en electroencefalograma (EEG) que no necesitan tratamiento con medicamentos antiepilépticos. El EEG es útil para diferenciar problemas de atención y conducta causados por epilepsia de aquellos debidos a otras causas; como problemas psicológicos, efectos secundarios de medicamentos y otras. Sin embargo, es necesario establecer que no se requiere el EEG de rutina para el diagnóstico del TDAH ni para su tratamiento. Incluso, en pacientes con TDAH y anormalidades electroencefalográficas no se recomienda el tratamiento con antiepilépticos. La revisión sugiere que el EEG no debe realizarse de rutina en estos pacientes. Cuando un problema de atención y conducta se debe a epilepsia, se deberá utilizar el antiepiléptico más apropiado para el tipo de epilepsia. Los estudios científicos muestran que en personas con epilepsia se puede utilizar la combinación de medicamentos antiepilépticos con medicamentos como el metilfenidato para tratar el TDAH. Al respecto son necesarias algunas consideraciones: las crisis epilépticas requieren estar controladas antes de iniciar el medicamento para el TDAH y deberá vigilarse si hay descontrol de las crisis al usar esta combinación. Cuando una persona con epilepsia presenta problemas de inatención e hiperactividad, esto puede estar influido por distintos aspectos como tipo y duración de las crisis epilépticas, edad de inicio de las crisis, causas de la epilepsia y trastornos asociados como depresión, ansiedad o problemas en el sueño. Por lo tanto, primero se requiere controlar las crisis epilépticas. Una vez controladas las crisis, al menos 6 meses sin crisis con el fármaco antiepiléptico, es importante considerar TDAH u otros problemas que requerirán evaluación y vigilancia. Es importante reconocer que algunos medicamentos antiepilépticos pueden a su vez tener impacto sobre la atención de los niños y adolescentes, por lo que el médico podrá considerar cambio a algún otro medicamento antiepiléptico. El reconocimiento y tratamiento temprano de estos tipos de trastornos pueden ayudar a mejorar la calidad de vida en estos pacientes. Para un buen tratamiento de la epilepsia que se presenta en combinación con TDAH lo más conveniente será la 35

36 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad integración de la información clínica con los exámenes médicos y evaluaciones neuropsicológicas que ayuden a aclarar el diagnóstico y situación individual de cada paciente. MARCO JURIDICO Y POLITICAS PUBLI- CAS EN LATINOAMERICA EN RELACION AL TDAH La figura jurídica de los niños y adolescentes (en adelante niños ) en la legislación Latinoamérica; fue un logró obtenido a finales del siglo XX, ya que en épocas anteriores, únicamente se reconocían Derechos sobre el niño. Con el advenimiento de organismos internacionales como la Asamblea General de las Naciones Unidas y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia UNICEF (1947), así como la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), la Declaración de los Derechos del Niño (1959) y posteriormente con la participación activa de los niños, nace la Convención Internacional de los Derechos de los Niños (1989), donde se comienza a legislar a favor de esta población altamente vulnerable. El Estado tiene la obligación de garantizar la igual consideración y respeto hacia todos los niños, a fin de proporcionar protección a sus derechos, lo que exigirá implementar leyes con el objetivo de asegurar la igualdad de oportunidades al acceso y ejercicio de sus derechos. Es prioritario se consideren políticas públicas que incluyan promoción, investigación, prevención, tratamiento oportuno y eficaz de las patologías neurológica y psiquiátricas infanto-juveniles. Lo anterior significa generar servicios especiales para niños vulnerados en sus derechos o en riesgo de estarlo, y desarrollar programas y acciones dirigidos a equiparar condiciones básicas para acceder en igualdad de condiciones a las oportunidades de desarrollo. Con el Derecho de Educación para Todos, que enarbola el principio de Educación Inclusiva, se ha logrado un avance significativo en la no discriminación hacía los menores con discapacidad o con TDAH. Lo anterior fundamenta considerar a los niños con trastornos del desarrollo y patologías neurológicas y psiquiátricas como sujetos de derechos singulares, dotados de protección complementaria y garantías adicionales en función de su mayor vulnerabilidad. En este contexto, se entiende que existe responsabilidad compartida de los padres y el Estado sobre el cuidado de los niños. El TDAH como problema de salud pública, debe ser considerado, dentro de los programas prioritarios, en las políticas de salud y educación de los Estados, ya que la evidencia ha demostrado que la intervención temprana e interdisciplinaria es decisiva para su evolución y pronóstico. En Latinoamérica ya existe una base jurídica en torno a la protección de los derechos del niño, por lo cual es imperativa su aplicación en la atención de los problemas de salud mental infanto-juvenil, entre ellos el TDAH, diseñando políticas de salud y de educación adecuadas en cada país. DECLARACION DE MEXICO PARA EL TDAH EN LATINOAMERICA. Ciudad de México, 18 de Junio del Por convocatoria del Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (GENPET- DAH, A.C.) de México, se reunieron especialistas en neurología, psiquiatría y psicología de 19 países latinoamericanos; en el 1er consenso latinoamericano de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), realizado en la ciudad de México del 17 al 18 junio del 2007 quienes, y unánimemente declaramos que: 1. El TDAH es un problema de salud neuropsiquiátrico, de origen biológico con un componente genético, científicamente reconocido a nivel mundial el cual tiene implicaciones severas en el funcionamiento familiar, escolar, laboral y socieconómico de los individuos que lo padecen. 2. La incidencia promedio mundial del TDAH es del 5%. En Latinoamérica; existen al menos 36 millones de personas con TDAH y únicamente cerca del 10% reciben un tratamiento multidisciplinario adecuado. 3. Se manifiesta desde la infancia y a lo largo de la vida con inatención, hiperactividad e impulsividad excesiva e inadecuada para la edad. Estos síntomas no son causados por factores sociales, económicos, educativos o de ambiente familiar, aunque el ambiente tiene un papel modulador en su expresión. 36

37 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH 4. El diagnóstico lo realiza el médico, sustentado en bases clínicas. Debe ser temprano y oportuno. Para establecerlo, no se requieren pruebas de laboratorio o gabinete. El diagnóstico y tratamiento deben estar acordes a la realidad socioeconómica y cultural de quien vive en cada uno de los países latinoamericanos. 5. Es indispensable asegurar la atención médica del niño, el adolescente o adulto con TDAH con o sin comorbilidad y ofrecer un tratamiento interdisciplinario; así como un seguimiento y vigilancia adecuada. 6. El tratamiento interdisciplinario del TDAH debe ser individualizado e incluye medidas de tipo psicosocial, educativas y farmacológicas; las cuales en conjunto constituyen la piedra angular del mismo. 7. El tratamiento farmacológico debe ser indicado y vigilado exclusivamente por médicos. La decisión de aceptar un tratamiento farmacológico debe ser responsabilidad compartida de los padres, el paciente y el médico. Los adolescentes y adultos deben participar activamente en su tratamiento con apoyo familiar. 8. El TDAH no tratado adecuadamente conlleva riesgos y complicaciones que ponen en peligro la integridad física y mental de niños, adolescentes y adultos. 9. El TDAH incrementa el riesgo para desarrollar accidentes, fracaso escolar, problemas de autoestima y se relaciona con mayor consumo de tabaco, alcohol y substancias ilícitas, inestabilidad laboral y fracaso marital. 10. Los costos que implica un diagnóstico y Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 tratamiento a largo plazo son elevados tanto para el individuo, la familia y la sociedad; los que pueden ser reducidos con un diagnóstico y tratamiento efectivos. El diagnóstico y tratamiento oportunos pueden reducir los costos a largo plazo. 11. Es necesario establecer y fortalecer la legislación que favorezca un diagnóstico y tratamiento oportuno sin discriminaciones. 12. Es necesario realizar acciones de información, difusión actualización y capacitación sobre TDAH; tanto para los profesionales médicos, como para los psicólogos, maestros, padres y población general. 13. Se debe orientar y asesorar; sobre el trastorno y sus implicaciones en el desarrollo integral del individuo, a todos los padres cuyos hijos tengan TDAH. Se debe facilitar la atención y apoyo familiar a quien lo requiera, o en aquellos casos en los que se detecten problemas en el funcionamiento familiar. Se debe recordar lo importante que es la participación de la familia en el tratamiento y el manejo en casa del niño o adolescente con TDAH. Se debe ofrecer información actualizada a los maestros que así lo soliciten y reconocer la importancia de la participación de los educadores en el seguimiento del aprendizaje y conducta niño o adolescente con TDAH. 14. Es impostergable promover la investigación científica colaborativa internacional y local para conocer mejor el fenómeno del TDAH latinoamericano como una entidad biológica-genética. Grupo de Expertos Nacionales para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, A.C. (GENPETDAH, A.C.) & Integrantes del 1er. Consenso Latinoamericano de TDAH. Dr. Eduardo Barragán Pérez (México). Neurólogo Pediatra Dr. Francisco De la Peña Olvera (México). Psiquiatra de niños y Adolescentes Dra. Matilde Ruiz García (México). Neuróloga Pediatra Dra. Silvia Ortiz León (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Juan Hérnandez Aguilar (México). Neurólogo Pediatra Dr. Lino Palacios (México). Psiquiatra de Adolescentes Dr. José Alfredo Súarez Reynaga (México). Psiquiatra de Adolescentes Dra. Andrea Fabiana Abadi (Argentina). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Victor Albores García (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Rolando Argüello Aguilar (México) Psiquiatra de niños y adolescentes 37

38 Año 18 Nº 2 Grupo de expertos nacionales para el estudio del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Dr. Vernor Barboza Ortiz (Costa Rica). Psiquiatra de niños y adolescentes. Dr. Edgar Belfort (Venezuela) Psiquiatra. Dr. José Belisário Filho (Brasil) Psiquiatra de niños Dr. Eugenio Grevet (Brasil) Psiquiatra de niños Dr. Boris Birmaher (México, EUA). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. José Capece. (Argentina) Psiquiatra y psicoterapeuta en niños y adolescentes Dra. Hilda Patricia Cervera (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Alicia Susana Cortijo (Argentina) Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Blanca de Garay (México) Psiquiatra Dra. Flora de la Barra Mac Donald (Chile) Psiquiatra de niños Dr. Jesús del Bosque Garza (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Ricardo García Sepúlveda (Chile). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Ricardo Garnica (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Gabriela Garrido Candela (Uruguay) Psiquiatría de niños Dr. Alceu Gomes Correira Filho (Brasil) Psiquiatra de niños Dr. Javier González Mora (Venezuela) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Félix Higuera (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Gregorio Katz (México) Psiquiatra de niños y adolescentes. Dra. Marcela Rossana Larraguibel Quiroz (Chile). Psiquiatra infantil Dra. Alicia G. Lischinsky (Argentina). Psiquiatra Dr. Arturo Mendoza López (México). Psicoanalista y psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Ana Bertha Meza Pérez (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Claudio Michanie (Argentina). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Roberto Molina (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Christian Muñoz Farias (Colombia). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Sergio Muñoz Fernández. (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Amado Nieto Caraveo (México) Psiquiatra. Dr. Juan David Palacios Ortiz (Colombia). Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Edith Padrón (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Roberto Carlos Pallia (Argentina). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Jorge Luis Ponce Carmona (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Salomón Pulstinik (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Carolina Remedi (Argentina). Psiquiatra de niños Dr. Luis Rhode (Brasil) Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Ana María Ríos (Venezuela) Psiquiatra de niños Dra. Patricia Romano (México). Psiquiatría de niños y adolescentes Dr. Marcos Romano (Brasil) Psiquiatra Dr. Juan Manuel Sauceda (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dr. Héctor Sentíes Castellá (México). Psiquiatra. Dra. Catina Solano (Ecuador) Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Norma Olga Taddey (Argentina). Psiquiatra de niños y adolescentes. Dra. Rosa Elena Ulloa Flores (México) Psiquiatria. Dr. Andrés Valderrama Pedroza (México). Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Ana Valdez Pérez (Chile). Psiquiatra de niños Dr. Juan Luis Vázquez (México) Psiquiatra de niños y adolescentes Dra. Laura Viola (Uruguay). Psiquiatra de Niños y adolescentes Dr. Fernando Zan Quoting (Argentina). Psiquiatra de niños y adolescentes. Dr. Javier Addi (Argentina) Neurólogo Pediatra Dr. Guillermo Agosta (Argentina) Neurólogo Pediatra Dr. Javier Ahumada Atondo (México) Neurólogo Pediatra Dra. Edith Alba Moncayo (México), Neuróloga Pediatra Dr. Carlos Alonso Rivera (México) Neurólogo Pediatra 38

39 Primer Consenso Latinoamericano sobre el TDAH Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Dr. Héctor Rodolfo Benavente (Argentina) Neurólogo Pediatra Dr. Wellington Borges Leite (Brasil) Neurólogo Dr. Hugo Ceja Moreno (México) Neurólogo Pediatra Dra. Reyna Durón Martínez (Honduras) Neuróloga y Epileptóloga Dra. Marialisa Guerreiro (Brasil) Neuróloga Pediatra Dr. Foad Moisés Hassan Morales (Nicaragua) Neurólogo Pediatra Dra. Evelyn Lora (Dominicana) Neurólogo Pediatra Dr. Saúl Garza Morales (México) Neurólogo Pediatra. Dr. Arturo Garza Peña (México) Neurólogo Pediatra Dr. Jesús Gómez Plascencia (México) Neurólogo Pediatra Dra. Nora Grañana (Argentina) Neuróloga Dra. Sandra Luz Guillén Méndez (México) Neuróloga Pediatra Dra. Marisela Hernández Hernández (México) Neuróloga Pediatra Dra. Gloria Llamosa (México) Neuróloga Dr. Norberto Abel Luna López (México) Neurólogo Pediatra. Dr. Ernesto Ramírez Navarrete (México) Neurólogo Pediatra Dr. Alejandro Olmos López (México) Neurólogo Pediatra Dr. Manuel Jesús Padilla Huicab (México) Neurólogo Pediatra Dr. Joaquín Antonio Peña. (Venezuela) Neurólogo Pediatra Dra. Eneida Porras Katz (México). Neuróloga Pediatra Dr. Juan Carlos Resendiz Aparicio (México) Neurólogo Pediatra. Hospital Juan N. Navarro Dra. Josefina Ricardo (Cuba-México) Neurofisióloga Dr. Evelio Rubio (Venezuela) Neurólogo Pediatra Dra. Julia Ribbon Conde (México) Neurólogo Pediatra Dr. Leopoldo Rivera Castaño (México) Neurólogo Dr. Eduardo San Esteban (México) Neurólogo Pediatra Dr. Gaston Schimdt (Bolivia) Neurólogo Pediatra Dr. Ricardo Sevilla (México) Neurólogo Pediatra Dr. David Vallejo (México) Neurólogo Pediatra Dr. José Visoso Franco (México). Neurólogo Pediatra Dr. Nathan Watemberg (Colombia, Israel), Neurólogo Pediatra Dr. Wellington Borges Leite (Brasil) Neurólogo Psic. Gabriela Galindo (México) Neuropsicóloga Psic.Aurora Jaimes (México) Licenciada en Psicología Psic. Cecilia Margarita Montiel Nava (Venezuela) Neuropsicóloga Psic. Erika Robles (México) Neuropsicóloga Dr. Orlando Villegas (Perú, EUA) Psicólogo Clínico. Dr. Fernando Capistro (México) Pediatra Dra. Diana Guerra (México) Pediatra Dr. Yair Garfias (México) Pediatra Dra. Mariel Pizarro (México) Pediatra Dra. Azucena Delgado (México) Pediatra Dra. Jenny García (México) Pediatra Dra. Alma Huerta (México) Pediatra Dr. Carlos Legoff (México) Psiquiatra Dr. Josué Vázquez (México) Psiquiatra Dr. Juan Carlos Álvarez (México) Psiquiatra Dra. Alma Lenz (México) Psiquiatra de adolescentes Dr. Fernando Leyva (México) Psiquiatra Dra. Daniela Díaz (México) Psiquiatra Dr. Luis Vargas (México) Psiquiatra de adolescentes 39

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41 CONTRIBUCIONES Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Año 18, Nº 2, Diciembre 2007 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT Tc99m HMPAO Ismael Mena 1, Rodrigo Correa, Armando Nader, Virginia Boehme RESUMEN El trastorno afectivo bipolar (TAB) se presenta en todas las culturas con una prevalencia que oscila entre 3 y 6.5 %. La naturaleza de sus manifestaciones clínicas y curso evolutivo lo plantean como un desafío diagnóstico y terapéutico aún para el clínico experimentado. Se ha analizado, a partir de la técnica de Neuro SPECT, la expresión neuro-funcional cortical y sub-cortical para una cohorte de 44 pacientes eutímicos con criterios DSM IV compatibles con el diagnóstico de TAB. Los resultados fueron expresados en imágenes tridimensionales normalizadas por volumen y comparadas con una base de datos normativa de acuerdo a la edad del paciente. El análisis cuantitativo consideró la región de máxima perfusión en cada área de Brodmann con significado conductual. Los resultados fueron expresados en términos de Desviación Standard (DS) respecto de la población control empleando una escala de colores apropiada, considerándose este valor como una variable continua susceptible de analizar estadísticamente. A nivel cortical se reporta presencia de hiperperfusión en subregiones de áreas 8, 9 y 10 de Brodmann (área ejecutiva), así como en área 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior). Se describe, además, hipoperfusión relativa en áreas 24 y 32 (lóbulo frontal interno), área 25 (área afectiva) y área 21,22 y 38 (lóbulo temporal). En estructuras sub-corticales se reporta hiperperfusión de Tálamo, Caudado y núcleo Lentiforme con valores superiores a 3 DS por sobre la población control. A partir de los datos obtenidos es posible plantear la presencia de marcadores neuro-funcionales de rasgo utilizables 1 Departamento de Medicina Nuclear, Clínica Las Condes. Trabajo publicado en Alasbimn Journal 6(23): Enero Artículo NºAJ23-1. Trabajo recibido 22 Septiembre Aceptado para publicación 5 Octubre como una herramienta de apoyo diagnóstico. Los datos obtenidos permiten postular la participación de circuitos cortico-sub-corticales como probable sustrato etiológico en trastorno afectivo bipolar. Palabras Clave: Trastorno Afectivo Bipolar, SPECT, HMPAO. SUMMARY Bipolar affective disorder (B.D.) has a prevalence of 3-6.5% of the population. Its clinical presentation and clinical evolution are a diagnostic and therapeutic challenge even for the skilled clinician. We report on neurofunctional cortical and subcortical changes demonstrated by Neuro-SPECT in a cohort of 44 eutimic patients with diagnosis compatible with DSMV IV criteria for B.D. In the cortex Neuro-SPECT demonstrated increased perfusion in areas 8, 9 and 10 of Brodmann (executive cortex), also in area 7 of Brodmann (posterior parietal lobe). Furthermore, there is hypoperfusion in area 24 and 32 of Brodmann (anterior and pre cingulate gyrus), area 25, subgenual area (affective), and area 21, 22 and 38 in the temporal lobes. In subcortical areas we report increased perfusion > 3 SD above normal controls in thalamus, caudate and lentiform nucleus. Based on these findings, Neuro-SPECT may constitute a useful diagnostic tool in bipolar affective disorder. These data also support the hypothesis of abnormality of cortical-subcortical circuitry in bipolar affective disorder. Key Words. Bipolar affective disorder, SPECT, HMPAO. INTRODUCCION Durante los últimos años, las técnicas de Neu- 41

42 Año 18 Nº 2 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT ro-spect se han incorporado progresivamente a la práctica clínica neuropsiquiátrica. Una de las entidades clínicas que ha resultado especialmente controversial y poco estudiada es el Trastorno Bipolar [17, 11]. Sin embargo, dada la prevalencia y dificultades diagnósticas de esta patología, resulta fundamental avanzar en la definición de herramientas de apoyo diagnóstico. En este sentido, ha sido posible replicar una serie de hallazgos de Neuro-SPECT que constituirían marcadores de estado y sugerirían un sustrato neurobiológico para esta afección. Así, las hipótesis más plausibles involucrarían a circuitos órbito-frontales-sub-corticales, pero la descripción precisa de las vías afectadas es aún desconocida [12]. Este trabajo describe los hallazgos neuro-funcionales encontrados en una cohorte de 44 pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar sub-divididos en un grupo de inicio precoz y en otro de inicio tardío de la enfermedad. El énfasis del estudio se centra en encontrar hallazgos neuro-funcionales como marcadores de rasgo de la enfermedad bipolar. El trastorno afectivo bipolar Las primeras descripciones sistemáticas que incorporaron a la depresión y a la manía dentro de una misma entidad clínica corresponden a Areteo de Capadocia en el siglo II D.C. Posteriormente, durante el siglo XIX, se realizaron las primeras descripciones detalladas de la Folie Circulaire de Falret y la Folie a double forme de Baillarger. Sin embargo, fue Emil Kraepelin quién delimitó con precisión las fronteras de la enfermedad, agrupando todas las formas de manía y depresión en una única entidad que denominó psicosis maniaco-depresiva. Hasta ese momento, los trastornos afectivos eran conceptualmente entendidos como un continuum dentro de un mismo cuadro clínico [24]. En la segunda mitad del siglo XX, Leonhard y otros autores propusieron la existencia de dos enfermedades diferentes: los trastornos afectivos unipolares y los trastornos afectivos bipolares. Durante los últimos años, el advenimiento de sistemas clasificatorios diagnósticos internacionales y estandarizados, ha puesto énfasis en la comprensión de los trastornos afectivos unipolares y bipolares como dos entidades diferenciables en su presentación clínica y curso evolutivo. Dicha perspectiva diagnóstica ha demostrado su validez en diferentes estudios bien replicados y resulta central al momento de plantear alternativas terapéuticas. El trastorno afectivo bipolar se presenta en todas las culturas y razas con tasas de prevalencia similares del orden de un 1,6% [23]. Sin embargo, estudios que consideran todo el rango del espectro bipolar, reportan una prevalencia a lo largo de la vida que oscila entre un 3.7% y 6% [23,19, 8, 25]. Por otra parte, la razón de hombres/mujeres afectadas es de 1.3 es a 2.1 respectivamente. Si bien el TAB puede desarrollarse a cualquier edad, el momento de más frecuente presentación es entre los 15 y 19 años; debutando en un 59% de los casos durante la niñez o adolescencia [8, 25]. Manifestaciones clínicas Desde un punto de vista conceptual, esta entidad nosológica puede entenderse como un conjunto de enfermedades cuyo factor común es la presencia, en su curso clínico, de un episodio maníaco o hipomaníaco y de episodios afectivos de polaridad opuesta a lo largo de su curso evolutivo. Así, las descripciones clásicas de Falret y Kraepelin ya reconocían la presencia de fases clínicas diferenciables en: depresión, manía, hipomanía, fases mixtas e interfases de remisión sintomática. Desde un punto de vista formal el DSM IV describe 4 tipos de trastornos bipolares: Trastorno bipolar I: Corresponde al patrón clásicamente descrito como psicosis maníacodepresiva. Su sello clínico es la presencia de al menos un episodio de manía, asociado o no a episodios de hipomanía, depresión o a estados mixtos. La manía debe ser entendida como un estado psicofisiológico caracterizado por 3 elementos centrales: humor patológicamente elevado, actividad motora aumentada e ideas de grandiosidad. Junto a estas características es posible observar una aceleración en el curso del pensamiento y lenguaje, pérdida de las sutiles claves que rigen la interacción social, aumento del deseo sexual, hiperfagia, insomnio y manifestaciones psicóticas. Desde 42

43 Ismael Mena et al el punto de vista afectivo, es también posible observar, la presencia de irritabilidad e ira ante estímulos mínimos. Dos características clínicas de importancia en la mayoría de los episodios maníacos son la falta de insight y el deterioro del funcionamiento social y laboral. Esto último determina graves consecuencias para el paciente y su entorno. Trastorno bipolar II: Describe a un grupo de pacientes que presentan episodios depresivos mayores recidivantes, alternados con fases de hipomanía de al menos 4 días de duración. Por definición, el trastorno bipolar II no presenta episodios de manía ni fases mixtas. El concepto de hipomanía hace referencia a un estado caracterizado por una elevación patológica del humor de intensidad leve a moderada, aumento en la energía y actividad física y a un optimismo poco habitual. Durante un episodio de hipomanía generalmente se conserva el insight y no se produce un deterioro en el rendimiento social y laboral [18]. Trastorno ciclotímico: Se refiere a un grupo de pacientes que presentan variaciones cíclicas del humor caracterizadas por numerosos períodos de síntomas hipomaníacos de menos de 4 días de duración, alternados con períodos de síntomas depresivos que no alcanzan a constituir un episodio afectivo mayor [3]. Las primeras descripciones realizadas por Kraepelin consideraban a la ciclotimia como una forma de temperamento que predisponía a frecuentes fluctuaciones del estado psíquico. Trastorno bipolar no especificado: Incluye a los trastornos con características bipolares, pero que no cumplen estrictamente con los criterios planteados para los 3 trastornos previamente descritos. Bases biológicas y circuitos comprometidos Genética de la bipolaridad El reciente desarrollo de la genética molecular y en especial de los estudios de ligamiento (linkage), ofrecieron grandes esperanzas de encontrar un gen asociado a la etiopatogenia de la bipolaridad. Sin embargo, tras numerosos estudios, no ha sido posible identificar con Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 precisión las bases genéticas de este trastorno. No obstante lo anterior, existe evidencia confiable que asigna al componente genético un rol central en esta patología. Dicha evidencia proviene de estudios familiares, de adopción y en gemelos mono y dicigóticos. De esta forma, se ha demostrado que los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían una probabilidad de un 8% de desarrollar la enfermedad y que la concordancia en gemelos monocigotos versus dicigotos sería de un 61% vs un 23% respectivamente. A pesar de la aplicación de complejas aproximaciones matemáticas, no ha sido posible identificar un modelo de herencia único que explique la forma de distribución del trastorno bipolar en las numerosas familias estudiadas. Finalmente, a partir de los estudios de ligamiento, tampoco ha sido posible identificar localizaciones cromosómicas que se asocien, de un modo replicable, al trastorno bipolar. Las siguientes son algunas de las localizaciones cromosómicas para las cuales existen trabajos de ligamiento con resultados contradictorios: Xq28, 11p15, Xq27, 5q35, 21q22, 12q23, 18p, 18q, 16p13 y 4p16 [22, 33, 5, 1, 7, 31]. Neuroquímica y neuro-endocrinología de la bipolaridad Todos los hallazgos reportados apuntan a que la fisiopatología del Trastorno bipolar sería extraordinariamente compleja y dependiente de múltiples interacciones neuroquímicas y neuro-endocrinológicas. La gran variabilidad sintomática de esta patología ha dificultado su estudio etiopatogénico. Así, más del 90% de las alteraciones biológicas bien replicadas corresponden a marcadores de estado (alteraciones sólo detectables durante los episodios sintomáticos). A continuación mencionaremos los sistemas biológicos más frecuentemente involucrados (Tabla I) [1, 37]. Circuitos comprometidos Existe escasa evidencia directa en relación al compromiso neurofuncional implicado en la patogenia del TAB. Sin embargo, una serie de modelos teóricos diseñados a partir de hallazgos clínicos y experimentales permiten hipotetizar las neuro-vias más probablemente 43

44 Año 18 Nº 2 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT Tabla I Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas a la fisiopatología del trastorno afectivo bipolar Neurotransmisores Eje endocrino Sistemas de segundos mensajeros Dopamina Hipotálamo-hipófisis- Adenilil Noradrenalina tiroides ciclasa Serotonina Hipotálamo-hipófisis- Fosfolipasa C GABA adrenal Canales iónicos (Ca2+) (Ca+) Acetilcolina Hipotálamo hipófisis gonadal comprometidas. El modelo actualmente más vigente relacionado a la neuro-biología de la afectividad fue propuesto por Cummings en 1993 e involucra una serie de estructuras cortico-sub-corticales, donde destaca la participación de corteza pre-frontal, estriado y tálamo (figura 1) [12]. Estudios descriptivos detallados han revelado las alteraciones psicopatológicas más destacadas relacionadas con lesiones selectivas de diversos componentes del circuito general de la afectividad (Tabla II). Será en estas estructuras donde con mayor probabilidad se encontraría el sustrato funcional en bipolaridad. El neurobiólogo F. Varela ha propuesto el modo de suceder más comprensivo de los fenómenos afectivos. Su hipótesis es ampliamente conocida como sincronía neuronal e integración a gran escala [36]. El fundamento central de esta teoría describe el funcionamiento de los fenómenos mentales como no direccionales, en lo que se ha llamado propiedades emergentes. de la acción simultánea de redes neuronales sincronizadas en una escala de milisegundos. De acuerdo a este modelo teórico, solamente la acción sincrónica de una serie de estructuras neuro-anátomofuncionales determinará la emergencia de un momento afectivo. Por consiguiente, alteraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo sincrónico, determinarán un cuadro clínico con características psicopatológicas similares. Así, todo momento afectivo emergería a partir Tabla II Correlato clínico de alteraciones neuro-anatómicas selectivas Estructura Humor Personalidad Corteza prefrontal dorsolateral Depresión No descrito Corteza orbitofrontal Manía Desinhibición Irritabilidad Corteza cingulada anterior No descrito Apatía Caudado Depresión Desinhibición Manía (ventral) Irritabilidad Tálamo Manía Apatía Irritabilidad 44

45 Ismael Mena et al Neuro-SPECT: Principales Hallazgos en Trastorno bipolar Los estudios en Neuro-SPECT y trastorno bipolar que plantean una metodología homogénea, reportan hallazgos replicables. Estos trabajos coinciden en al menos dos conceptos centrales: 1) Los hallazgos hasta ahora reportados involucran a regiones de interés ubicadas en corteza frontal, región sub-genual, cingulado anterior y giro temporal superior; No existiendo estudios bien replicados en relación a estructuras sub-corticales y 2) Los hallazgos encontrados parecen ser dependientes del estado clínico predominante durante la fase de Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 adquisición y, por lo tanto, corresponderían a marcadores de estado de la enfermedad. Los estados de ánimo hasta ahora estudiados corresponden a las fases de depresión o manía, no existiendo estudios durante las fases de remisión sintomática o estado de eutimia. El reducido interés en estudiar detalladamente los períodos de remisión sintomática, parece ser uno de los factores que ha impedido localizar marcadores de rasgo en el funcionamiento cerebral de pacientes bipolares. En la tabla III se describen algunos de los estudios en neuro- SPECT de acuerdo a los hallazgos reportados y la técnica utilizada [28, 15, 32, 20, 9, 35]. Tabla III. NeuroSPECT: Hallazgos neuro-funcionales en bipolaridad. Autor Año Hallazgos Técnica Fase Depresiva Fase Maníaca O`Connell et al Hiperperfusión en corteza IMP-SPECT temporal y ganglios basales Delvenne et al Hipoperfusión Relativa de - Xe133- hemisferio Izquierdo vs. SPECT derecho Rubin et al Reducción de gradiente Reducción de gradiente Xe133- antero/posterior antero/posterior SPECT Reducción de perfusión Perfusión aumentada Cortical frontal inferior en lóbulo frontal inferior y temporal basal inferior izdo. Ito et al Reducción de perfusión - HMPAO en: SPECT lóbulo temporal superior izdo, frontal superior o medio y cingulado anterior derecho Bonne et al Reducción de perfusión en - HMPAO giro temporal superior SPECT corteza occipital y corteza parietal derecha Tutus et al No se reportan - SPECT hallazgos significativos 45

46 Año 18 Nº 2 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1) Describir las alteraciones funcionales cerebrales en un grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en fase de remisión sintomática. 2) Reconocer regiones de interés (ROI) que presenten diferencias estadísticamente significativas en su funcionalidad respecto de una población control. 3) Sugerir la existencia de estructuras neuroanatómicas involucradas en la fisiopatología del trastorno bipolar, considerando los niveles cerebrales macroorganizacionales. METODOLOGIA Sujetos de estudio Se estudió una cohorte de 44 pacientes con diagnóstico clínico de TAB de acuerdo a criterios DSM IV, exigiéndose los siguientes criterios de inclusión: Ausencia de comorbilidad psiquiátrica en eje I (depresión unipolar, esquizofrenia, déficit atencional y cuadros orgánicos entre otros), ausencia de comorbilidad neurológica, evaluación por un período de al menos seis meses por psiquiatra clínico experimentado y tratamiento psico-farmacológico administrado por un período inferior a 1 año. La cohorte total estudiada se encontraba conformada por dos grupos de 22 pacientes que diferían solamente en la edad de presentación. Se distingue así un grupo de inicio precoz (promedio de edad = 15.1 años; distribución por sexo 41% hombres, 59% mujeres) y un grupo de inicio tardío (promedio de edad 38.4 años; distribución por sexo 36 %hombres, 64% mujeres). No se demostraron diferencias en la distribución por sexo (p > 0.05), existiendo una diferencia estadísticamente significativa en relación a la distribución por edad (p<0.05). Los pacientes estudiados correspondieron clínicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacientes al momento del estudio era de Eutimia, es decir, su estado anímico estaba conservado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquiatras clínicos expertos. El análisis imagenológico cuantitativo, así como el análisis estadístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus características clínicas. < 0.05). Los pacientes estudiados correspondieron clínicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacientes al momento del estudio era de Eutimia, es decir, su estado anímico estaba conservado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquiatras clínicos expertos. El análisis imagenológico cuantitativo, así como el análisis estadístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus características clínicas. Método. Neuro-SPECT Preparación del Paciente El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de Neuro-SPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola [30]. A excepción de estas limitaciones el examen de Neuro-SPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación. Contraindicación. No debe efectuarse examen de Neuro-SPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo. Técnica Inyección del radiofármaco Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1110 mbq) en condiciones basales, el paciente se encuentra en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido y luz con los ojos abiertos, se inyectan en vena antecubital que se cánula 10 minutos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes. Técnica de adquisición El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y otra en la barbilla. 46

47 Ismael Mena et al Para la adquisición se emplea un sistema de NeuroSPECT Sophy DSX (SMV, Ohio USA) de cabezal rectangular con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20%. La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección. Procesamiento de Neuro-SPECT La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal, sagital con un zoom de volumen de 35%. La imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato M03 a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen. a) Normalización de la captación de HMPAO cerebral. Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro y el resultado expresado mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 5 en color rojo, los valores superiores a este rango en color plateado, los valores inferiores a 60%, inferiores a 2 desviaciones standard bajo promedio normal en color amarillo, 50% del máximo en el cerebro en color verde y bajo 40% en color azul. b) Normalización de volumen Empleamos la técnica de Talairach (Arcila et al Alasbimn Lima 1997). Se procede a reorientar el volumen tridimensional del cerebro definiendo una línea que une el polo inferior occipital Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 con el borde inferior de lóbulo frontal, esta línea se lleva automáticamente a un expresión horizontal. Se corrigen además desviaciones laterales definiendo una línea paralela a la fisura interhemisférica y llevando automáticamente esta línea al plano vertical. En esta imagen reorientada se procede enseguida a definir el plano intermedio del tronco cerebral y plano anterior de los lóbulos temporales, procediendo a delimitarse el volumen del análisis con planos laterales, superiores e inferiores de delimitación cerebral. Con esta información la técnica de Talairach obtiene la normalización volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza cerebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etáreo del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. En esta imagen tridimensional se define una nueva escala de colores que representa en color rojo los valores entre el promedio normal y 2 desviaciones standard sobre el promedio normal, en color PLATEADO todos aquellos valores que estén sobre 2 desviaciones standard del promedio normal, en color verde todo los valores que se encuentren entre el promedio normal y dos desviaciones standard bajo el promedio normal y por último en color AZUL todos aquellos valores que estén bajo 2 desviaciones standard bajo el promedio normal. Definimos así áreas de hipoperfusión anormal que tienen 95% de probabilidades de estar efectivamente hipoperfundidas y demostrada por el color AZUL en la imagen y áreas de hiperperfusión el color PLATEADO tienen una probabilidad de 95% de estar efectivamente hiperperfundidas por comparación con la base de datos normativa. (Segami Corp. Maryland USA) La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de Alasbimn en Lima, Perú 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que se considera adecuado para este tipo de tecnología. Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización cortical exacta de áreas de hi- 47

48 Año 18 Nº 2 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT poperfusión observadas en TAB, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa CORELDRAW 8 en 11 áreas de Brodmann por hemisferio. Dichas áreas estarían involucradas en actividades conductuales., basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de la imágenes tridimensionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%. Análisis de la captación de Tc 99m HMPAO en Ganglios Basales. Se utilizó la misma técnica de adquisición referida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregidas para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (coeficiente de atenuación µ=0.09cm-1). En seguida, se normalizó volumetricamente la captación siendo los resultados expresados en DS respecto de una población control. Cuantificación de la extensión de hipoperfusión en cada área de Brodmann. Por consenso de los dos investigadores se estimó la presencia de sub-regiones de hipoperfusión demostradas por el color azul en la escala de color. Análisis estadístico Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de Desviación Standard (DS) respecto de la población control de la base de datos normal, en un análisis comparativo voxel por voxel. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los valores de DS máximos por área. Se considerarán como alteradas significativamente en su perfusión, aquellos voxels con valores mayores a 2 DS máximos respecto al promedio de la población control. Esto, suponiendo una distribución normal de la variable perfusión cerebral. Para las 15 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de DS de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de las DS como una variable continua, se aplicó un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio. RESULTADOS En las tablas IV y V se presentan los resultados obtenidos en cada ROI para cada uno de los grupos estudiados. Se incluye, además, el resultado del análisis estadístico expresado en valor p. Estructuras Corticales El análisis de estos resultados demuestra lo siguiente: 1) Presencia de hiperperfusión en ambos grupos de estudio en sub-regiones de áreas 8, 9 y 10 de Brodmann (área ejecutiva), así como en área 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior). Todas estas áreas presentaron regiones de captación máxima con valores superiores a 2 DS respecto de una población control (Fig 2, 3, 4, 6 y 7). 2) Presencia de hipoperfusión relativa en áreas 24 y 32 (lóbulo frontal interno), área 25 (área afectiva) y área 21,22 y 38 (lóbulo temporal) (Fig. 6 y 7). 3) Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio para las siguientes sub-regiones de interés de captación máxima: áreas 24 Izquierda, 25 derecha, 11 derecha, 22 izquierda y 38 izquierda. En todas estas áreas el grupo de inicio tardío de la enfermedad presentó valores de perfusión significativamente menores vs. el grupo de inicio precoz de la enfermedad (p<0.05). Solamente en la sub-región de captación máxima del área 32 derecha se observó un aumento significativo de la perfusión en el grupo de inicio tardío vs. el de inicio precoz (Fig. 7). 48

49 Ismael Mena et al Estructuras sub-corticales Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 El análisis de estos resultados demuestra lo siguiente: 1) Las tres estructuras sub-corticales analizadas (tálamo, caudado y núcleo lentiforme) demostraron hiperperfusión en ambos grupos de estudio con valores superiores a 3 DS por sobre el promedio una población control (Fig. 5). 2) No se demostraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de captación al comparar ambos grupos de estudio (Tabla V). Tabla IV. Comparación de valores de perfusión cortical grupo de inicio precoz vs. grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima. Area Area de Inicio Inicio P Value Brodmann Precoz Tardío Area Ejecutiva 8I D Lóbulo Frontal 9I Anterior 9D I D Lóbulo I Frontal D Interno I D Area 5I Afectiva 5D I D Lóbulo I Temporal D I D I D Lóbulo 7I Parietal Posterior 7D Tabla V. Comparación de valores de perfusión sub-cortical grupo de inicio precoz vs. grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima Región de Interés Promedio de DS Máxima Promedio de DS Máxima P Value (ROI) Grupo de Inicio Precoz Grupo de inicio Tardío Caudado Izquierdo Caudado Derecho N. Lentiforme Izquierdo N. Lentiforme Derecho Tálamo Izquierdo Tálamo Derecho

50 Año 18 Nº 2 Trastorno afectivo bipolar: Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica Neuro-SPECT Figura 2. Neuro-SPECT Tc99m HMPAO normal. Proyecciones Imagen 3D distribucion cortical normal HMPAO: anterior, lateral derecha, parasagital derecha, posterior, lateral izquierda y parasagital izquierda (de izq. a der. y fila superior seguida de fila inferior). Escala de colores en Desviaciones Standard sobre y bajo promedio normal. Color plateado = > 2 Desv. Stand. Sobre promedio normal. Color azul = > - 2Desv Stand bajo promedio normal. Figura 3. Trastorno Bipolar, inicio precoz. Se observa aumento marcado de perfusion frontal bilateral y parietal posterior. Se observa hipoperfusión orbito-frontal bilateral, temporal anterior y mesial bilateral. 50

51 Ismael Mena et al Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Figura 4. Trastorno bipolar inicio precoz. Aumento de perfusión frontal en áreas 9 y 10 de Brodmann, corteza ejecutiva. También, en área 40 y 22 de Brodmann, se observa hipoperfusión en áreas 11, 12, 38, 24, 25 y 32 de Brodmann (color azul). Figura 5. Trastorno Bipolar. Ganglios Basales. Se observa aumento de perfusión en aspectos ventrales y lateral izquierdo de cabeza del núcleo caudado izquierdo y en núcleo lentiforme izquierdo. 51

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