Diagnóstico y Seguimiento de la. Infección por VIH. El diagnóstico como fuente de salud

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1 Diagnóstico y Seguimiento de la Infección por VIH El diagnóstico como fuente de salud

2 Introducción Este folleto ha sido escrito con la colaboración del: Profesor F. Barin Virology Laboratory and HIV National Reference Center Tours University Hospital Center - Bretonneau Hospital - Francia. También deseamos dar las gracias por su contribución a la sección Q & A al: Profesor F. Lucht Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Saint-Etienne University Hospital Center - Bellevue Hospital - Francia. Una enfermedad emergente identificada en 1981 en Estados Unidos, el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) alcanzó rápidamente unas proporciones de pandemia. Al final del 2004, se estimaba que más de 25 millones de personas habían fallecido a causa del SIDA desde el comienzo de la epidemia, y que aproximadamente 40 millones de personas estaban viviendo con el virus. Después de algo más de 20 años del descubrimiento del virus, se ha conseguido un considerable progreso en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la infección. Sin embargo, la epidemia continua creciendo, con 5 millones de nuevas infecciones estimadas en el año 2004, el equivalente a 10 nuevas infecciones por minuto. Existe una necesidad urgente de información, screening y prevención...y allí donde ha fracasado la educación y la prevención, una gestión del paciente. Este folleto contiene la información básica necesaria para entender la biología del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), así como, el diagnóstico y el seguimiento inmunovirológico de la infección y del tratamiento. Su objetivo es proporcionar una guía concisa y práctica, aunque no exhaustiva a los profesionales del laboratorio y a los clínicos.

3 El virus El VIH es un virus con envuelta que mide nm de diámetro y posee un tropismo hacia los linfocitos CD4+ y los monocitos. Pertenece a la familia Retroviridae (sub-familia : Lentivirinae) y posee tres enzimas necesarias para su multiplicación: VIH observado con microscopía electrónica. Fotografía usada por cortesía de P. Roingeard inversa que tras la infección de la célula, permite transcribir el RNA viral en DNA, transcriptasa que permite al DNA integrarse en la célula huésped (el genoma viral pasa a ser entonces ADN proviral), endonucleasa Su genoma está constituido por dos hebras de RNA con aproximadamente nucleótidos. Desde el extremo 5' al 3' están localizados los tres genes que caracterizan a los retrovirus: gag-pol-env. El gen gag codifica las proteínas estructurales internas, el gen pol las tres enzimas virales, y el gen env las glicoproteínas de la envuelta. Las secuencias LTR (Long Terminal Repeat) se encuentran en cada uno de los extremos del genoma, y contienen las señales que regulan la expresión de los genes virales. El genoma también tiene seis genes adicionales denominados "accesorios": vif, nef, vpr, tat, rev y vpu (HIV-1) o vpx (HIV-2). Genoma VIH que permite al virus madurar en el ciclo de multiplicación intracelular en un estadio más tardío. proteasa, Organización estructural de VIH y los principales antígenos usados para el diagnóstico Proteína HIV-2 Gen GPSU gp120 gp125 GPTM gp41 gp36/41 CA MA p24 p17 p26 p16 p66/51 p32 p68/53 pol p34 Transcriptasa inversa Endonucleasa 2 HIV-1 env Proteínas de la envuelta Cápside y matriz proteica pol 5' LTR gag env vpr vif tat U3 R U5 Factor de infectividad gag nef 3' LTR vpu U3 R U5 rev Proteasa Transcriptasa inversa (RT/TI) Activador de transcripción Regulador de expresión génica 3

4 La diversidad de VIH La diversidad genética de VIH es muy amplia. Los sistemas actuales de clasificación distinguen dos tipos, VIH -1 y VIH - 2, que a su vez están subdivididos en grupos y/o subtipos. La pandemia es causada por el VIH -1 grupo M. La distribución global de las diferentes cepas virales refleja el desarrollo de las sub-epidemias. Esta clasificación está constantemente en evolución debido a la continua diversificación del virus, y a causa especialmente de la recombinación viral. Tipo Grupo Subtipo, advertencias VIH-1 M - Subtipo puros : A, B, C, D, F, G, H, J, K - Más de 15 CRF, los de mayor prevalencia son CRFO1-AE (Asia) y CRFO2-AG (Oeste África) O Raro, limitado al Oeste de África N Raro, limitado al oeste de África Ecuatorial (Camerún) VIH-2 Esencialmente limitado al Oeste de África Algunas cepas recombinantes de VIH se conocen como CRF (Formas Circulantes Recombinantes) debido a su importancia epidemiológica. Sin embargo, el VIH -2 asociado también con el SIDA, no se transmite fácilmente y, en general, la progresión hacia la inmunodeficiencia es mucho más lenta en individuos con una infección por VIH 2. Las cepas encontradas en Francia, por ejemplo pertenecen al subtipo B, como ocurre en la mayoría de los países industrializados. Sin embargo, se ha observado un continuo incremento en la prevalencia de las cepas no-b en los últimos años (el 30% de las cepas identificadas durante las infecciones primarias en ). El VIH -2 representa del 2 al 3% de las cepas y, el VIH - 1 grupo O representa el 0.3%. Distribución geográfica de las diferentes cepas de VIH. Europa oriental A, CRF03_AB China B, CRF07_BC, CRF08_BC América del Norte y América Central B América del Sur B, F, C Europa occidental B A, C, G, CR F02_AG África Occidental CRF02_AG, A, G, HIV-2 África Oriental A, D, C África Ecuatorial La mayoría CRFs A, C, D, G, H, J, K, O, N África del Sur C Sudeste Asiático CRF01_AE Asia del Sur C Australia B 4 5

5 Fisiopatología de la Infección El VIH-1 es responsable de una infección crónica que se desarrolla gradualmente y causa la destrucción de los linfocitos CD4+ del organismo. Si no se aplica un tratamiento anti-retroviral, la continua replicación del virus en los órganos linfoides conduce a la producción diaria de viriones en el cuerpo durante años, incluso en pacientes cuya carga viral plasmática es baja o incluso indetectable. Desarrollo en marcadores inmunovirológicos Nº de CD4+/mm C 1 C 2 C 3 B 1 B 2 B 3 A 1 A 2 A semanas años síntomas Ag p24 anti-gp120 - anti-gp41 anti-p24 síntomas semanas años Clasificación CDC (Centres for Disease Control) La infección primaria es asintomática en más del 50% de los casos. En los demás casos, los síntomas aparecen dos a tres semanas después de la infección, y los signos clínicos normalmente son similares a los de la gripe o a los correspondientes a un síndrome de mononucleosis. Los principales signos clínicos durante la infección primaria por VIH son: (ref. P. Vanhems et al., Clin Infect Dis 1997, 24 : ) Fiebre (38 C) Astenia Adenopatía Rash cutáneo y erupciones Mialgia, artralgia Cefalgia Faringitis RNA plasmático (título) Estos síntomas desaparecen rápida y espontáneamente cuando el individuo infectado entra en la fase clínica de portador asintomático. Después de un tiempo variable, pueden aparecer los diferentes síntomas, indicando un deterioro clínico: fiebre crónica, pérdida de peso, diarrea, candidiasis oral, infección por herpes zoster. Al mismo tiempo, los signos biológicos revelarán la inmunosupresión, cuyo signo principal es linfopenia CD4 (< 200/mm 3 ). El desarrollo de infecciones oportunistas (pneumocistosis, toxoplasmosis, infecciones por micobacterias, infecciones severas por citomegalovirus, etc.) y la proliferación celular (Sarcoma de Kaposi, linfoma de células B, cáncer cervical, etc.) marcan la progresión total hacia el SIDA. Si no existe un tratamiento anti-retroviral, la media del periodo de incubación para el SIDA se estima en 8 años. Los niveles de viremia en plasma son generalmente elevados (10 6 copias de genoma viral/ml) durante la infección primaria. Estos niveles decaen muy rápidamente y se estabilizan a un nivel variable después de dos a tres meses, dependiendo de la intensidad de la respuesta inmune. El nivel de carga viral es un factor predictivo de la progresión de la enfermedad, a mayor carga viral, más rápida será la progresión de la enfermedad. Valor predictivo de la carga viral RNA VIH- 1 plasmático (copias/ml) Riesgo de SIDA 5 años después de la infección primaria Umbral de detección 0,2 Fuente : Mellors JW. Science. 1996, 272 : % 49 % 26 % 8 % 1 1,5 2 Tiempo (años después de la infección primaria) 6 7

6 Epidemiología Como se transmite el VIH Transmisión sexual, A través de la sangre cuando los usuarios de drogas por vía intravenosa comparten agujas o durante accidentes que impliquen una exposición a sangre (este último riesgo se cuantifica en el 0.3% de acuerdo con A. Tarentola et coll. Am. J. Infect. Control 2003; 31:357-63). Desde la implementación de métodos de screening altamente efectivos (screening serológico y screening molecular en países industrializados), el riesgo residual de contaminación debida a transfusiones de sangre se estima en 0.3/10 6. La transmisión vertical: el VIH puede transmitirse desde la madre a su hijo (TMN) durante tres periodos : prenatal (raro), perinatal (el más frecuente), y post-natal (a través de la lactancia). Gracias a los protocolos para prevenir TMN mediante fármacos y a las recomendaciones de administrar leche artificial, la frecuencia de la transmisión viral desde las madres seropositivas a sus hijos ha disminuido, situándose aproximadamente en 1-2% (comparado con el 15-30% cuando no se tomaban medidas preventivas). Número estimado de adultos y niños viviendo con VIH/SIDA, Fuente: OMS, finales 2004 América del Norte (540,000-1,6 millones) Europa Occidental 610,000 (480, ,000) Europa del Este y Asia Central 1,4 millones (920,000-2,1 millones) Lejano Oriente 1,1 millones (560,000-1,8 millones) Caribe 440,000 (270, ,000) África del Norte y del medio este 540,000 (230,000-1,5 millones) Sur de Asia y Sudeste asiático 7,1 millones (4,4-10,6 millones) TOTAL : 39.4 ( ) millones América Latina 1,7 millones (1,3-2,2 millones) África Sub-sahariana 25,4 millones (23,4-28,4 millones) Oceania 35,000 (25,000-48,000) 8 9

7 Diagnóstico viral El diagnóstico viral de una infección por VIH es principalmente un diagnóstico inmunológico basado en la identificación de anticuerpos frente a VIH utilizando pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) u otras técnicas inmunológicas de sensibilidad equivalente. Tales métodos de detección son efectivos porque los anticuerpos VIH son producidos continuamente, y se pueden detectar rápidamente varias semanas después de la infección (una media de 22 días), permitiendo practicar pruebas serológicas. La mayoría de las pruebas de anticuerpos detectan tanto anticuerpos HIV-1 y HIV-2. Las pruebas rápidas, de un solo uso, que requieren una interpretación subjetiva (observación visual) son ligeramente menos sensibles y específicas que los tests ELISA. Sin embargo, estos tests son fáciles de usar y no requieren un equipamiento sofisticado, características que les permiten ser usados en situaciones de emergencia y en zonas donde no es factible usar técnicas sofisticadas. 4ª generación avanzada, estas últimas además, permiten diferenciar las señales separadas de anticuerpo y antígeno con un único test. Se debe realizar una prueba de confirmación (Western Blot o immunoblot) si los resultados de screening dan una señal positiva, dicha prueba permite visualizar con precisión la presencia de proteínas específicas de VIH. Está fuertemente recomendado usar una prueba de confirmación que distinga entre HIV-1 y HIV-2, dado que la progresión de la carga viral y la elección terapéutica puede ser diferente dependiendo del virus. Resultados típicos de Western Blot (HIV blot 2.2 Genelabs) Ejemplos de pruebas de VIH Dadas las consecuencias asociadas a un diagnóstico positivo de VIH y a la existencia de posibles falsos positivos, es absolutamente necesario realizar una prueba de confirmación antes de remitir un diagnóstico positivo. Ver el algoritmo de interpretación de las pruebas ELISA de 4ª generación (antígeno + anticuerpo) y las pruebas de 10 internal control Columna 1: control positivo; columna 2: control negativo; columnas 3-4: suero anti-vih-1 positivo; columna 5: suero anti-vih-1 grupo O positivo; columna 6: suero anti-vih-2 positivo; columnas 7-10: resultados del análisis de secuenciación de un suero de un paciente recientemente infectado con VIH-1. Fuente : Esta fotografía ha sido reproducida con el permiso de Revir (documento francés de referencia). 11

8 Diagnóstico viral Durante la infección primaria, los anticuerpos no pueden detectarse porque están ausentes o están presentes en cantidades demasiado pequeñas para ser detectados. Las pruebas diagnósticas deberían por tanto incluir una detección tanto de anticuerpos como de antígeno p24 (prueba ELISA). Un resultado positivo de antígeno p24 debería ser verificado usando una prueba de neutralización. El uso de pruebas ELISA combinadas denominadas tests de 4ª generación, que detectan simultáneamente anticuerpos de VIH y antígeno p24 de VIH, permiten una detección temprana más efectiva de las infecciones que, muy frecuentemente, son asintomáticas. En la mayoría de los casos los tests de 4ª generación usados en ausencia de tratamiento, pueden reducir la ventana serológica de detección de VIH-1 en aproximadamente una semana cuando comparamos con los tests de 3ª generación (solo anticuerpos). Algoritmo de interpretación para los tests serológicos de 4ª generación (detección (orientación del origen de la positividad gracias a las señales diferenciadas de Cinética de los marcadores virales durante los estadios tempranos de la infección Niveles de marcadores Umbral de detección de marcador Contagio RNA plasmático (copias/ml) 4ª generación p24 Ag 2ª generación Síntomas clínicos 3 e génération 4ª generación avanzada Anticuerpos detectados usando ELISA 1ª generación Setpoint Tiempo (días) Ventana serológica (ELISA negativo) DNA proviral Anticuerpos detectados usando Western Blot combinada de antígeno/anticuerpos) o tests de 4ª generación avanzada anticuerpo/antígeno) Resultado negativo Resultado positivo Este algoritmo, propuesto solo como referencia, es válido para la mayoría de los casos. Deben tomarse en cuenta las recomendaciones específicas de cada país. (1) Si los síntomas clínicos o factores de riesgo están presentes, debería extraerse una nueva muestra 2 semanas después. Para dar un diagnóstico más rápido a los pacientes, puede determinare la carga vial usando una 2ª muestra extraída inmediatamente. Sin infección por VIH (1) Resultados en doble 2 resultados negativos Sin infección por VIH (1) Repetir dos veces usando el mismo reactivo con la misma muestra Resultados en doble 2 resultados positivos o 1 resultado negativo y 1 resultado positivo Es necesario realizar un análisis complementario usando la misma muestra y usando una muestra reciente para confirmar la infección por VIH. (Consultar las recomendaciones actualmente en vigor en cada país) 12 13

9 Seguimiento inmunológico Cuando comenzar el tratamiento anti-retroviral El seguimiento biológico de la infección por VIH se basa esencialmente en el recuento del número de linfocitos CD4+ y en la determinación de la carga viral (cuantificación del RNA viral plasmático). Estas pruebas se realizan cada 6 meses si el recuento de CD4 es > 500/mm 3, y cada 3 meses si el recuento de CD4 está entre 200 y 500/mm 3. Dado que los virus de la hepatitis B (HBV) y C (HCV) son factores importantes de co-morbilidad, debería realizarse también, el screening de posibles co-infecciones con uno de estos dos virus. El tratamiento debería iniciarse obligatoriamente en cualquier paciente que posea menos de 200 CD4 linfocitos/mm 3. En la mayoría de los casos, el tratamiento se inicia en pacientes con menos de 350 CD4 linfocitos/mm 3 dado que los datos actualmente disponibles sugieren que no existen ventajas aparentes en iniciar un tratamiento anti-retroviral cuando el número de linfocitos CD4 esté por encima de 350. La carga viral en plasma se mide usando pruebas cuantitativas basadas en herramientas moleculares : amplificación de genes (PCRpolymerase chain reaction, LCR-ligase chain reaction, transcripción TMA mediada por amplificación, amplificación NASBA basada en la secuencia de ácido nucleico) o hibridación, seguido a continuación de una amplificación de la señal (bdna-branched DNA). La mayoría de estas pruebas tienen una sensibilidad del orden de copias/ml. Para facilitar comparaciones, los resultados se expresan normalmente en log 10 (ejemplos: 100 copias/ml = 2 log 10, copias/ml = 4 log 10 ). Debido a las fluctuaciones biológicas y a la reproducibilidad de estas técnicas, solamente una variación 0.5 log 10 es significativa. La amplia diversidad genética del VIH muy frecuentemente origina resultados discordantes cuando se utilizan dos técnicas diferentes para la cuantificación. Consecuentemente, un paciente debería ser controlado usando, en la medida de lo posible, la misma técnica. Detección NASBA a tiempo real RNA Sentido Oligo P1 Transcriptasa inversa RNasa H Transcriptasa inversa RNA polimerasa T7 RT Oligo P2 Molecular beacons diana específicas RNasa H oligo P1 Anti-sentido RNA RT T7 RNAP Hibridación de molecular beacon 14 15

10 Terapia Anti-retroviral y resistencia Los fármacos actualmente disponibles pertenecen a 4 clases terapéuticas: inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido o nucleótido (RTNI), inhibidores de transcriptasa inversa no-nucleósido (nnrti), inhibidores de proteasa (PI), inhibidores de fusión (FI). Clase Nombre Marca Laboratorio RTNI Abacavir (ABC) Ziagen GSK Didanosine (ddi) Videx BMS Emtricitabine (FTC) Emtriva Gilead Lamivudine (3TC) Epivir GSK Stavudine (d4t) Zerit BMS Tenofovir (TDF) Viread Gilead Zalcitabine (ddc) Hivid Roche Zidovudine (ZDV or AZT) Retrovir GSK AZT + 3TC Combivir GSK AZT + 3TC + ABC Trizivir GSK nnrti Delavirdine (DLV) Rescriptor Agouron Efavirenz (EFV) Sustiva BMS Névirapine (NVP) Viramune Boehringer PI Amprénavir (APV) Agenerase GSK Atazanavir (ATV) Reyataz BMS Fosamprénavir (fosapv) Telzir GSK Indinavir (IDV) Crixivan MSD Nelfinavir (NFV) Viracept Roche Ritonavir (RTV) Norvir Abbott Saquinavir (SQV) Fortovase Roche Tipranavir (TPV) Tipranavir Boehringer Lopinavir (LPV) + RTV Kaletra Abbott FI Enfuvirtide (T20) Fuzeon Roche Las monoterapias y las biterapias no son lo suficientemente eficaces y por tanto, no deberían usarse. Para optimizar la respuesta inmunovirológica, especialmente durante los 6 meses iniciales del tratamiento de primera línea, debería implementarse una aproximación terapéutica potente mediante la combinación de tres fármacos (terapia triple). Las combinaciones recomendadas para el tratamiento de primera línea utilizan [2 RTNI + 1 nnrti o 1 PI]. Por razones farmacológicas, la mayoría de los PI están "fomentados" por ser administrados con Ritonavir. El HIV-1 Grupo O y el HIV-2 son normalmente resistentes a nnrtis. Uno de los objetivos del tratamiento es disminuir la carga viral plasmática para que no pueda ser detectada más. Usualmente se recomienda el seguimiento clínico y biológico regular (CD4, carga viral, seguimiento del estado de salud y metabólico) un mes después de comenzar el tratamiento y, posteriormente cada 3 o 4 meses. La carga viral llega a ser indetectable después de 3-6 meses. Un tratamiento anti-retroviral efectivo también conduce a un incremento gradual en los niveles de linfocitos CD4. En el caso que la carga viral vuelva a aparecer o se incremente por encima de las 1000 copias/ml, es aconsejable realizar un control usando una nueva muestra para confirmar la liberación viral. La liberación viral puede ser debida a un seguimiento poco estricto del régimen de tratamiento, a problemas metabólicos o a la selección de mutantes resistentes

11 Terapia anti-retroviral y resistencia Las pruebas de resistencia juegan un papel importante en la decisión terapéutica. Las pruebas de genotipado de resistencias están recomendadas en caso de fallo terapéutico y en la infección primaria. Tales pruebas detectan mutaciones conocidas por conferir resistencia a uno u otro fármaco, en los genes de la transcriptasa inversa (RTNI y nnrti), proteasa (PI), o envuelta (FI). La técnica de referencia actualmente en uso es la secuenciación nucleotídica, tras la amplificación de genes (genotipado de resistencia). En el futuro, esta indicación puede representar una aplicación importante para la tecnología DNA chip. La interpretación está basada en algoritmos actualizados regularmente por grupos de expertos, disponibles en distintos sitios de internet. El resultado obtenido entonces, sirve como una guía en las decisiones terapéuticas. Principio de genotipado de resistencia por secuenciación Extracción RNA Amplificación de genes Las pruebas de resistencia fenotípica (las cuales analizan la sensibilidad de las cepas virales in vitro cuando se ponen en presencia de cada uno de los fármacos) son largas y caras, y su superioridad no está demostrada en la predicción de la respuesta del paciente al tratamiento. Secuenciación (RT, Prot, env) Identificación de mutaciones de resistencia Algoritmo de interpretación Elección de moléculas activas 18 19

12 Preguntas y Respuestas Profesor F. Lucht Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Saint-Etienne University Hospital Center Bellevue Hospital, France Profesor F. Barin Virology Laboratory and HIV National Reference Center Tours University Hospital Center Bretonneau Hospital, France Cual es la diferencia entre los reactivos de 3ª y 4ª generación? F. Barin : Un test de 3ª generación es una prueba ELISA, que tiene una excelente sensibilidad y que detecta solamente los anticuerpos dirigidos contra VIH. Un reactivo de 4ª generación realiza dos cosas simultáneamente: detecta los anticuerpos VIH, así como el antígeno p24 de VIH, permitiendo una detección más temprana de la infección primaria, en particular, en la infección primaria asintomática que, por definición no se sospechará clínicamente. Sin embargo, estos reactivos de 4ª generación no pueden sustituir a los reactivos de detección del antígeno p24, que son más sensibles y, consecuentemente son los únicos reactivos indicados para el screening de la infección primaria. En ciertas situaciones, puede obtenerse un resultado negativo con un test de 3ª generación y un resultado positivo con un test de 4ª generación. Si esto sucede, debería sospecharse una infección primaria y debe procederse a realizar una determinación del antígeno p24, además del Western Blot obligatorio. 20 Puede ayudar la valoración de la carga viral de VIH al diagnóstico de la infección primaria? F. Barin : Los reactivos usados para determinar la carga viral están registrados solamente para proceder al seguimiento de pacientes VIH seropositivos, y no para el diagnóstico de la infección primaria, debido a su baja especificidad. En este caso, es necesario usar reactivos que detecten la antigenemia p24. Se estima que con estos reactivos, una reacción será positiva con una carga viral de aproximadamente 10,000 copias (4 log) por ml. Debe advertirse que durante una infección primaria, la carga viral VIH frecuentemente es muy alta. También se estima que el antígeno p24 hace posible acelerar la detección, la cual puede obtenerse una semana antes cuando se compara con el screening de anticuerpos únicamente. Es absolutamente necesario realizar un diagnóstico diferencial para HIV-2? F. Lucht y F. Barin : Si, naturalmente, porque la fisiopatología de la infección no es la misma, y mucho más importante, porque se conseguirá que el seguimiento biológico y el tratamiento estén específicamente adaptados. La progresión clínica de la enfermedad es más lenta y la transmisión madre niño es menor con el VIH-2 que con el VIH-1 (la transmisión materno-fetal es < 2% en ausencia de tratamiento). Desde un punto de vista clínico, el seguimiento es más difícil porque no existen herramientas en el mercado para medir la carga viral del VIH -2. Desde un punto de vista terapéutico, los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídica no son efectivos frente al VIH

13 Como es interpretada la carga viral VIH desde una perspectiva clínica? F. Lucht : Entre los pacientes no tratados, la interpretación ha cambiado fundamentalmente. En el pasado, los parámetros clínicos CD4 y la carga viral VIH se usaban de forma equivalente a las herramientas tecnológicas, y el tratamiento se iniciaba en un paciente no tratado con una carga viral VIH elevada (> 30,000 cp/ml). Actualmente, un nivel de CD4 < 350/ml es el primer parámetro biológico tomado en cuenta, con la valoración de la carga viral como apoyo. La carga viral no se usa ya como único criterio para decidir si iniciar o no, el tratamiento, excepto cuando es superior a 100,000 copias/ml o si existen signos clínicos significativos de un mal pronóstico y una progresión de la enfermedad. Cuales son las indicaciones para el genotipado de resistencias? F. Lucht y F. Barin : El genotipado de resistencias, es decir, la búsqueda de mutaciones identificadas por estar asociadas con la resistencia frente a las moléculas activas en algunos fármacos, está indicado en dos casos : - en la infección primaria, archivando el resultado en el historial clínico del paciente para un tratamiento en fecha posterior; - en el caso de escape terapéutico, para ajustar el tratamiento. En cuanto al seguimiento de pacientes, cuáles son las principales limitaciones de la técnicas de carga viral? F. Lucht y F. Barin : Las limitaciones están relacionadas con las variaciones fisiológicas detectadas en la carga viral, por ejemplo, durante la estimulación inmune, con infecciones recurrentes como la gripe, y con la vacunación. En estas situaciones, frecuentemente aparecen aumentos significativos de forma temporal y ocasional en la carga viral plasmática VIH. Segundo, existen también variaciones técnicas: variaciones del orden de un factor 3 que pueden ser observadas para la misma muestra usando el mismo reactivo, sin que esto sea significativo. Con el mismo reactivo, se considera significativo una variación en la carga viral de mas de 0.5 log. Cuando se usan diferentes reactivos, es posible observar variaciones de mas de 1 log para la misma muestra, esto justifica monitorizar en la medida de lo posible la carga viral con el mismo reactivo. Si existe un incremento notable en la carga viral VIH entre dos muestras, no es suficiente con mirar un único valor, y es esencial confirmar este valor tomando una muestra adicional unas semanas después, antes de comenzar o de ajustar el tratamiento

14 Selección de artículos originales S Lindback, R Thorstensson, AC Karlsson, M von Sydow, L Flamholc, A Blaxhult, A Sönnerborg, G Biberfeld, H Gaines. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV exposure. AIDS 2000, 14 : TD Ly, L Martin, D Daghfal, A Sandridge, D West, R Bristow, L Chalouas, X Qiu, SC Lou, JC Hunt, G Schochetman, SG Devare. Seven human immunodeficiency virus (HIV) antigen-antibody combination assays : evaluation of HIV seroconversion sensitivity and subtype detection. J. Clin. Microbiol. 2001, 39 : M Peeters, C Toure-Kane, JN Nkengasong JN. Genetic diversity of HIV in Africa: impact on diagnosis, treatment, vaccine development and trials. AIDS 2003, 17: L Perrin, L Kaiser, S Yerly. Travel and the spread of HIV-1 genetic variants. Lancet Infect. Dis. 2003, 3: ME Roland, TA Elbeik, JO Kahn, JD Bamberger, TJ Coates, MR Krone, MH Katz, MP Busch, JN Martin. HIV RNA testing in the context of nonoccupational postexposure prophylaxis. J. Infect. Dis. 2004, 190 : B Weber, A Berger, H Rabenau, HW Doerr. Evaluation of a new combined antigen and antibody human immunodeficiency virus screening assay, VIDAS HIV DUO ultra. J. Clin. Microbiol. 2002, 40 : Bibliografía AIDS in Africa. 2nd edition. M Essex, S M Boup, PJ Kanki, RG Marlink, SD Tlou. Eds., Kluwer Academic/Plenum publishers, New-York, Fields Virology, 4th edition DM Knipe, PM Howley, DE Griffin eds. Lippincott-Raven publishers, Philadelphia, Traité de Virologie Médicale. JM Huraux, JC Nicolas, H Agut, H Peigue-Lafeuille, eds. Estem, Paris, Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH, Rapport 2004 sous la direction du Professeur JF Delfraissy, Médecine-Sciences Flammarion, Paris Páginas Web Productos biomérieux Pruebas de screening de 3ª generación Vironostika HIV Uni-form II plus O VIKIA HIV* Pruebas de screening de 4ª generación Vironostika HIV Uni-form II Ag/Ab VIDAS HIV DUO QUICK VIDIA TM HIV DUO* Pruebas de screening de 4ª generación avanzada VIDAS HIV DUO ULTRA * en desarrollo Determinación de antígeno p24 VIDAS HIV P24 VIDAS HIV P24 CONFIRMATION Vironostika HIV 1Ag Vironostika HIV 1Ag Confirmation Determinación de carga viral VIH NucliSens EasyQ HIV-1 24

15 11-05 / 008ES99090A / Documento no contractual; biomérieux se reserva el derecho de modificar las características indicadas sin preaviso/ BIOMERIEUX y su logo azul, VIDAS, VIDIA, VIKIA, Vironostika y Nuclisens son marcas depositadas ó denominaciones comerciales que pertenecen a biomérieux sa ó a una de sus filiales / biomérieux sa RCS Lyon / Foto(s) : Fotografía HIV Virus usada por cortesía de P. Roingeard ; biomérieux / biomérieux sa RCS Lyon / Impreso en Francia / TL McCANN Santé Lyon / RCS Lyon B biomérieux España s.a. Manuel Tovar, Madrid Tel. : (34) Fax : (34) biomérieux Argentina s.a. Congreso C1428BUE Buenos Aires Tel. : Fax : biomérieux Mexico S.A. de C.V. Chihuahua N 88, Col. Progreso C.P , D.F. Mexico Tel. : (52) Fax : (52) biomérieux Colombia Ltda. Avenida 15 N , Piso 2 Bogotá, D.C. Tel. : (571) Fax : (571) /

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