Resultados del Taller de Autoinmunidad. Córdoba 2005

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1 Panorama Inmunología Vol. 24 / Núm 3/ Julio-Septiembre 2005: Resultados del Taller de Autoinmunidad. Córdoba 2005 I. Wichmann 1, M.R. Julià 2, A. Fernández 1, D. Escobar 2 1Servicio de Inmunología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. 2Servicio de Inmunología Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. RESULTS FROM THE XIX SPANISH AUTOIMMUNITY WORKSHOP (CÓRDOBA 2005) Recibido: 31 Agosto 2005 Aceptado: 12 Septiembre 2005 RESUMEN En el Congreso de la Sociedad Española de Inmunología, celebrado del 10 al 13 de mayo de 2005 en Córdoba, se analizaron 17 sueros procedentes de los 36 Laboratorios participantes en el XIX Taller de Autoinmunidad. Este año el interés se focalizó en marcadores de enfermedades autoinmunes hepáticas, fundamentalmente en las especificidades: AMA, LKM1, LC1, Actina- F, SLA, MND/Sp100, poro nuclear (gp210) y ANCA. Las técnicas empleadas fueron inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, western-blot, dot-blot e inmunoprecipitación. Se constató que son necesarias técnicas complementarias a la IFI, sobre todo en sueros de bajo título, imágenes solapadas o para antígenos, como SLA, no discernibles por IFI. La técnica de dotblot, en general muy sensible, se mostró algunas veces insuficiente, en particular en el caso de la Actina-F y en otras dio falsos positivos por lo que debe ser interpretada también junto a otras técnicas. El western-blot, el dot-blot y el ELISA fueron más sensibles que la IFI en el estudio de los AMA. El western-blot con microsomas purificados fue la técnica menos sensible para LKM1. Se discutió la importancia de los anticuerpos anti-mnd/sp100 y poro nuclear para el diagnóstico de la cirrosis biliar primaria en ausencia de AMA. También se comentaron algunas especificidades concomitantes, fuera del contexto clínico analizado. En el ejercicio se incluyó por primera vez un CD con imágenes de IFI poco frecuentes, destinado a suplir aquellos sueros de volumen insuficiente para una amplia distribución. Si se generaliza esta iniciativa, puede llegar a constituirse un interesante archivo para consultas y docencia. PALABRAS CLAVE: Autoanticuerpos/ Hepatopatías/ Taller autoinmunidad. ABSTRACT During the Congress of the Spanish Society of Immunology, held in Córdoba from the 10 th to 13 th may 2005, the XIX Workshop on Autoimmune Diseases took place, focusing this year on the study of markers of hepatic autoimmune diseases. Seventeen sera were analysed, coming from the 36 participant laboratories. The sera included specificities like AMA, LKM1, LC1, F-actin, SLA, MND/Sp100, nuclear pore (gp210) and ANCA. The techniques used were indirect immunofluorescence (IIF), ELISA, western-blot, dot-blot and immunoprecipitation. The results allowed to state that techniques complementary to IIF are necessary to be applied, particularly in low titered sera, in overlapping patterns and in sera recognizing antigens, like SLA, not visible by IIF. Western-blot, dot-blot and ELISA M2 showed a higher sensitivity than IIF for detecting AMA. F-actin was also underdetected by IIF. The western-blot performed with purified microsomes was less sensitive than dot-blot or ELISA for LMK1 detection. Dot-blot was a suitable technique but showed some false negative results (particularly in F-actin detection) and also false positive reactions and must be interpreted together with other techniques. Finally the discussion focused on the importance of anti-mnd/sp100 and nuclear pore complex for the diagnosis of primary biliary cirrhosis, particularly in the absence of AMA. Also some patterns, other than specific hepatic disease markers, were commented. To complete the exercise, for the first time, a CD was included containing some rare specificities of sera not available to be distributed. If this initiative becomes established, an interesting archive for consultation and teaching may be created. KEY WORDS: Autoantibodies/ Liver diseases/ Autoimmunity Workshop. 334

2 INMUNOLOGÍA I. WICHMANN ET AL. TABLA I. Características de los pacientes estudiados Nº Datos clínicos Procedencia 1 Mujer 23 años: HA, SAP, LES Dra. I Wichmann 2 Mujer, 68 años: CBP Dra. I Wichmann 3 Mujer, 60 años: CA Dra. I Wichmann 4 Varón: LNH, Poliquimioterapia,VHC+ Dra. B García 5 Varón, 52 años: VHC+ Dra. B García 6 Mujer, 56 años: Hipertransaminemia, marcadores HA tipo I, biopsia hepática normal, celiaquía Dra. M L Vargas 7 Mujer, 40 años: Artralgias Dra. R Álvarez 8 Varón, 39 años: HA tipo I. Déficit IgA. Pendiente biopsia intestinal Dra. M R Julià 9 Mujer, 80 años: Artralgias Dra. M R Julià 10 Mujer, 59 años: HA tipo I. Tratamiento: corticoides y azatioprina. Dra. M R Julià 11 Varón, 40 años: VHC+. Tratamiento con IFNα Dra. M R Julià 12 Mujer, 44 años: Herpes genital, nódulo tiroideo, serología luética positiva, úlceras bucales Dra. M R Julià 13 Mujer, 53 años: Hepatitis overlap con predominio de CBP. Tratamiento con corticoides. Dr. J Rosique 14 Mujer, 6 años: prematura, infecciones de repetición en primer año de la vida. Transaminasas Dr. J L Rodríguez y fosfatasa alcalina elevadas. Marcadores virales negativos, responde a ácido ursodeoxicólico. 15 Mujer, 45 años: Hipotiroidismo, SS. Hepatitis crónica activa leve. Marcadores virales negativos Dr. J L Rodríguez 16 Mujer, 66 años: Alergia a penicilina y contrastes yodados, atopia, VHC+. Tratamiento: IFNα. Dra. R Sáez Actualmente asintomática. 17 Mujer, 84 años. Probable CA Dra. L Mozo HA, Hepatitis autoinmune. SAP, Síndrome antifosfolipídico. LES, Lupus eritematoso sistémico. CBP, Cirrosis biliar primaria. CA, Colangitis autoinmune. LNH, Linfoma no Hodgkin. VHC, Virus hepatitis C. SS, Síndrome de Sjögren. TABLA II. Técnicas de inmunofluorescencia indirecta Triple Triple Hep2-hígado Hígado mono Hep2 Neutrófilos tejido rata tejido ratón humano-riñón rata humanos Casero 6 (18%) (9%) Comercial 26 (76%) 2 (6%) 1 (3%) 3 (9%) 33 (97%) 6 (18%) Tipo de conjugado Igs: 21 (61%) Igs:1 (3%) IgG (3%) Igs:1 (3%) Igs: 11 (32%) Igs: 3 (9%) IgG:11 (32%) IgG:1 (3%) IgG:1 (3%) IgG: 22 (65%) IgG: 6 (18%) Igs: anti-iga, IgG, IgM, IgG: anti-igg INTRODUCCIÓN Durante el Congreso Nacional de Inmunología, celebrado del 10 al 13 de mayo del año actual en Córdoba, tuvo lugar, entre otros, el taller de Autoinmunidad, dedicado este año a marcadores de enfermedades autoinmunes hepáticas. En el Taller participaron 36 Laboratorios de Inmunología españoles. Las muestras de suero analizadas fueron 17, procedentes de diversos laboratorios participantes. Además, como novedad, se incluyó por primera vez este año un CD con imágenes de inmunofluorescencia indirecta para ser interpretado. MATERIAL Y MÉTODOS En la tabla I se detallan las características clínicas de los pacientes estudiados y la procedencia de cada suero. En la tabla II se describen las principales técnicas de immunofluorescencia indirecta (IFI) utilizadas; se especifica el tipo de sustrato, si éste era comercial o propio y el tipo de conjugado: anti-igg o polivalente: anti-iga-igg-igm. Se indica el número de laboratorios que utilizaron cada técnica y el porcentaje que representaban del total de 34 que especificaron el tipo de técnica utilizado. En triple tejido, la mayoría de laboratorios utilizó conjugado polivalente mientras que en células Hep2 y neutrófilos humanos la mayoría usó anti-igg; un pequeño porcentaje no especificó el tipo de conjugado. En la tabla III se detalla el número y porcentaje de laboratorios que utilizaron técnicas de Enzimoinmunoanálisis (ELISA) y los sustratos de las mismas. En la tabla IV se detallan las técnicas de western-blot usadas, en las que mayoritariamente se utilizaron extractos 335

3 RESULTADOS DEL TALLER DE AUTOINMUNIDAD. CÓRDOBA 2005 VOL. 24 NUM. 3/ 2005 TABLA III. Técnicas de ELISA M2 Actina-F SLA LC1 LKM1 gp210 Sp100 5 (15%) 3 (9%) 1 (3%) 1 (3%) 3 (9%) 5 (15%) 6 (18%) TABLA V. Técnicas de dot-blot e inmunoprecipitación de RNAs Dot-blot Dot-blot Inmunoprecipitación RNAs M2, LKM1, SLAr Extracto de células LC1, SLA, (comercial) HeLa (casero) Actina-F (comercial) 26 (76%) 1 (3%) 1 (3%) SLAr: SLA recombinante. caseros. Al igual que en el caso de las técnicas ELISA, el porcentaje de laboratorios que utilizaron el western-blot fue bajo. Por el contrario, la mayoría de laboratorios utilizaron la técnica de dot-blot para antígenos hepáticos: Actina-F, subunidad E2 de la piruvato deshidrogenasa: E2-PDH (M2), citocromo P450 2D6 (LKM1), formiminotransferasa ciclodeaminasa (LC1) y antígeno soluble hepático (SLA) TABLA IV. Técnicas de «western-blot» Extracto Extracto Extracto Extracto amitocondrial microsomal nuclear total Hígado humano: 1 Hígado humano: 1 HeLa: 2 Molt 4: 1 Hígado mono Hígado cobaya: 1 (comercial): 1 Hígado rata: 1 No especificado: 1 Hígado cobaya: 1 Hígado rata: 1 Total: 5 (15%) Total: 3 (9%) Total: 2 (6%) Total: 1 (3%) Donde no se especifica lo contrario el «western-blot» es casero. (Tabla V). Sólo un laboratorio utilizó la inmunoprecipitación de RNAs y también un único laboratorio utilizó un dot-blot específico para SLA recombinante. RESULTADOS En la tabla VI se especifican los resultados correspondientes a cada suero y el porcentaje de laboratorios que detectaron cada autoanticuerpo. En negrilla se destacan las especificidades reconocidas por más del 10% de laboratorios y confirmadas TABLA VI. Resultados NS Resultado 1 94% LC1, 60% CPG, <10%: ACA IgG, FI, MNI, ANA 2 52% MN tipo poro-gp210, 29% MN tipo lamina. 13% MN, <10%: ANA moteado fino, ML 3 97% M2, 81% MND, 22% Sp100, <10%: DNA, ML, LC % LKM1, <10% ML, ANA, ANCAc 5 87% LKM1, 19% ANA, < 10%: ML, Actina-F, Membrana hepatocito 6 67% Actina-F, 39% Reticulina R1, 74% NuMa, 53% Atgt ó AGA ó EMA IgA, 37% SSA, <10%: Canalículos biliares, lisosomas, SSB, PCNA, ML, M2 7 31% NI, 31% MNI, 17% ANA Moteado, <10%: M2, MND, Het, Coilina, Actina 8 81% Actina F, 58% MN tipo lamina, 32% SSA, 23% MN, 26% Atgt ó AGA ó EMA IgG, 19% Reticulina R1, <10%: Canalículos biliares, ANCAc, MND 9 81% SLA, 78% M2, 44% ANA, 21% Actina-F, <10%: ANCAp, MN, MND, CPG, DNA 10 74% Actina-F, 46% SSA, 38% MND, 16% Sp100, 30% Coilina, 23% MN, <10%: M2, NuMa, Vimentina, SSB, gp % LKM1, 17% ANA Homogéneo, 10% Nucleolar, <10%: Golgi, MND, M2, ANA Moteado 12 81% MND, 75% M2, 29% Sp100, <10%: Plexo Auerbach, ML, Coilina, MN 13 94% M2, 69% Actina-F, 19% ANCA, 11% ANA Homogéneo, <10%: MND, MN, SSA, Nucleolar Homogéneo, MNI 14 40% Negativo, 20% ANCA, 17% ML, 17% MI, <10%: Golgi, M2, MSA % SLA, 19% SSA, 12% ML, 12% Negativo, <10%: CPG, Golgi 16 56% Túbulos colectores renales, 48% ANA Moteado, 20% MND, 12% Sp100, 12% ANA Homogéneo, <10%: Plexo Auerbach, Canalículos biliares, ML, CPG 17 80% MND, 67% CPG, 44% MN, 20% Sp100, 12% ANA Moteado, <10%: Coilina NS: nº suero, ACA: anticardiolipina, AGA: antigliadina, ANA: antinuclear, ANCA: anticitoplasma de neutrófilo, Atgt: antitrasglutaminasa, CPG: anticélula parietal gástrica, EMA: antiendomisio, FI: antifactor intrínseco, Het: anticuerpos heterófilos, MI: muestra insuficiente, ML: antimúsculo liso, MN: antimembrana nuclear, MND: ANA en múltiples «nuclear dots», MNI: antimitocondrial NI, NI: No identificable. 336

4 INMUNOLOGÍA I. WICHMANN ET AL. TABLA VII. Resultados de las técnicas de detección de anti-lc1 NS IFI Triple: LC1 Dot-blot: CP CP/CN 1 88% 100% / 100% TABLA IX. Resultados de las técnicas de detección de antimitocondriales tipo M2 NS IFI Hep2: IFI Triple: Western-blot: Dot-blot: ELISA: Mitocondrial M2 M2 M2 M2 CP CP CP CP/CN CP 3 91% 86% 100% 100%/ 96% 100% 9 79% 77% 100% 87%/ 54% 100% 12 82% 57% 100% 79%/ 100% 75% 13 91% 77% 100% 87%/ 95% 100% TABLA VIII. Resultados de las técnicas de detección de anti-lkm1 NS Triple: Western-blot: Dot-blot: ELISA: LKM1 LKM1 LKM1 LKM1 CP CP CP/CN CP 4 100% 100% 100%/ 100% 100% 5 94% 0% 92%/ 92% 100% 11 91% 33% 91%/ 87% 100% TABLA X. Resultados de las técnicas de detección de anti-sla NS Dot-blot: SLA IP RNAs: SLA ELISA: SLA CP/CN CP CP 9 96%/54% 100% 100% 15 95%/95% 100% 100% TABLA XI. Resultados de las técnicas de detección de anti-actina-f NS IFI Hep2: IFI Triple: IFI Triple: Dot-blot: ELISA: Fibras estrés Patrón actina Músculo liso Actina Actina CP CP CP CP/CN CP 6 56% 34% 53% 77%/ 80% 100% 8 59% 40% 44% 82%/ 95% 67% 10 35% 26% 69% 82%/ 86% 67% 13 20% 29% 47% 86%/ 100% 67% por técnicas específicas o bien poco frecuentes y de interés, aunque hayan sido detectadas por pocos laboratorios (como los anticuerpos anti-plexo de Auerbach). En las tablas VII, VIII, IX, X y XI se agrupan los resultados por especificidades (tabla VII: LC1, tabla VIII: LKM1, tabla IX: M2, tabla X: SLA, tabla XI: Actina-F). Se consideró que un suero contenía cierto anticuerpo cuando éste fue identificado, por técnicas específicas, por la mayoría de laboratorios. Ya que no se aplicaron todas las técnicas a todos los sueros no ha podido realizarse una valoración estricta en cuanto a sensibilidad y especificidad de éstas. Sin embargo se ha calculado el porcentaje de correctos positivos (CP) que corresponde al porcentaje de laboratorios que utilizaron la técnica y dieron la especificidad correspondiente. En el caso del dot-blot, en el que podían detectarse múltiples especificidades, se ha calculado también el porcentaje de correctos negativos (CN) que corresponde al de aquellos laboratorios que no dieron especificidades «falsamente positivas», es decir no detectaron autoanticuerpos no identificados por otras técnicas. DISCUSIÓN En el Taller de Autoinmunidad 2005 se han estudiado los principales autoanticuerpos asociados a Hepatitis autoinmune (HA) tipo 1: anti-sla, anti-actina-f, antinucleares (ANA); asociados a HA tipo 2: anti-lc1, anti-lkm1; y asociados a cirrosis biliar primaria (CBP): antimitocondriales (AMA) tipo M2, ANA en múltiple «nuclear dots» (MND)/anti- Sp100 y anti-poro nuclear/gp210. También se han estudiado dos sueros que contenían anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que aunque no son específicos de estos trastornos se han descrito como muy prevalentes en HA tipo 1 y útiles en ausencia de otros marcadores (1). A continuación pasaremos a discutir los resultados de los sueros agrupados por especificidades y/o diagnósticos. 337

5 RESULTADOS DEL TALLER DE AUTOINMUNIDAD. CÓRDOBA 2005 VOL. 24 NUM. 3/ 2005 En primer lugar, en los sueros 1, 4, 5 y 11 se detectaron autoanticuerpos asociados a HA tipo 2. En el primero se trató de anticuerpos (ac) anti-lc1 que fue detectado por una amplia mayoría de laboratorios por IFI sobre triple tejido (Tabla VII), cuya fijación idónea para esta especificidad es con acetona (comentario del Dr. J.L.Rodríguez). En la figura 1 se observa la típica tinción del citoplasma de los hepatocitos exceptuando los adyacentes a la vena centrolobulillar. Todos los laboratorios que utilizaron la técnica de dot-blot detectaron este anticuerpo y no se apreció ningún falso positivo con esta misma técnica. Dado que sólo se analizó un suero con esta especificidad es difícil sacar conclusiones, pero parece que ambas técnicas fueron adecuadas y suficientes en este caso. Los sueros 4, 5 y 11 correspondieron a pacientes LKM1 positivos infectados por virus de la hepatitis C (VHC). Este tipo de pacientes había sido históricamente clasificado como HA tipo 2b y actualmente es considerado como infección por VHC con hallazgos autoinmunes (1). Tanto las técnicas de IFI sobre triple tejido, como las de dot-blot y ELISA fueron muy sensibles para su detección, mientras que la de westernblot con extracto microsomal fue poco sensible. Estos resultados coinciden con los datos publicados sobre la naturaleza conformacional de los epitopos reconocidos por la mayoría de los ac. anti-lkm1 en pacientes VHC positivos (2). Por tanto parece necesario disponer de otras técnicas distintas del western-blot para la confirmación de esta especificidad. Por otro lado, para la exclusión de la presencia de ac. anti- LC1, es necesaria la utilización de una técnica específica para éstos, ya que en la IFI pueden quedar enmascarados por los ac. anti-lkm1. Los sueros 3, 9, 12 y 13 contuvieron ac. antimitocondriales tipo M2. Solamente en el suero 12 hubo problemas en la sensibilidad de la detección por IFI, dot-blot y ELISA, ya que el porcentaje de correctos positivos fue alto, para todas las técnicas utilizadas, en los otros sueros. Hay que señalar que tanto las muestras 9 como 12 corresponden a pacientes que no presentan hepatopatía, lo mismo ocurre con el suero 7, en el que la mayoría de laboratorios detectaron un ac. antimitocondrial no identificable. Es importante el seguimiento de este tipo de pacientes, sobre todo en los que no son de edad avanzada, ya que se ha descrito el desarrollo de CBP en individuos con presencia previa de AMA tipo M2 en un 76% de casos (media de seguimiento de 18 años) (3). En los sueros 9 y 15 se detectaron anticuerpos anti-sla por la mayoría de laboratorios, tanto por ELISA, como por dot-blot. En el Servicio de Inmunología del Hospital de Sant Pau se confirmaron ambos hallazgos por inmunoprecipitación de RNAs. La paciente 15 presenta hepatitis crónica activa, compatible con el hallazgo de estos anticuerpos, mientras que la paciente 9 únicamente presenta Figura 1. Patrón de IFI del suero nº 1 del Taller, correspondiente a anti- LC1, en hígado de rata. artralgias. Este último resultado es llamativo ya que el hallazgo de anti-sla en individuos sanos o en controles patológicos distintos de HA es muy raro en amplias series analizadas (4, 5). Los pacientes 6, 8, 10 y 13 presentaron marcadores propios de HA tipo 1, en el último caso acompañados de AMA tipo M2, resultado concordante con el diagnóstico de Síndrome overlap de HA y CBP (6). En los sueros 6, 8 y 10 se detectaron ac. anti-ssa, especialmente de 52 Kd, ya descritos como el tipo de ANA más común en HA (7). En los dos primeros casos se solaparon los marcadores de HA con marcadores de celiaquía, avalados en el primero con una biopsia intestinal compatible, mientras que la hepática fue normal, aunque pueda tratarse de un falso negativo dados los datos clínicos, bioquímicos e inmunológicos de la paciente. El paciente 8, sí presentó biopsia hepática compatible con HA, mientras que la intestinal se halla en curso. En estos pacientes se suscitó la duda de la presencia adicional de anticuerpos antireticulina tipo R1 junto a los anti-actina-f, detectados éstos últimos por la mayoría de laboratorios. Por las imágenes de fluorescencia se concluyó que esta presencia era clara en el 8 y dudosa en el 6. En todo caso no existía duda diagnóstica de enfermedad celíaca al detectarse otros marcadores más sensibles y específicos como son ac. antitransglutaminasa y antigliadina, que, al ser el nº 8 un déficit de IgA, fueron en este caso de isotipo IgG. En cuanto a la detección de ac. anti-actina-f, las técnicas de IFI dieron un porcentaje de correctos positivos inferior o alrededor del 50% y el dot-blot fue menos sensible que para las otras especificidades. Estos resultados contrastan con la alta sensibilidad descrita para la IFI (8), sin embargo en nuestra propia experiencia también hemos tenido resultados similares. La técnica ELISA es poco valorable aquí dado el bajo número de laboratorios que la usaron aunque los datos 338

6 INMUNOLOGÍA I. WICHMANN ET AL. Figura 2. Patrón de IFI del suero nº 2 del Taller, correspondiente a anti-poro nuclear (gp210), en células Hep2. de la literatura confirman su utilidad, siempre que se realice en presencia de IFI compatible con anti-músculo liso, ya que de otra forma su especificidad baja (9). En cuanto a la técnica de dot-blot con antígenos hepáticos diríamos que, en general, es muy sensible pero que debe interpretarse siempre en el contexto de los resultados de otras técnicas y de los datos clínicos de los pacientes ya que existe un porcentaje, aunque bajo, de falsos positivos. Otro de los temas planteados en el Taller fue la correspondencia del patrón MND con el antígeno Sp100, la diferenciación con la especificidad anti-coilina y la necesidad de técnicas de confirmación. Los anticuerpos anti-mnd son una herramienta diagnóstica importante en enfermedades hepáticas, pues un alto porcentaje de CBP (un 25,5% en nuestra área) reacciona con esta especificidad; también está descrita su correlación con CBP asociada a Síndrome de Sjögren. Sin embargo ésto sólo es aplicable en un contexto clínico adecuado de enfermedad hepática, dado que un cierto porcentaje (10%) de sueros de LES ha resultado ser positivos a MND/Sp100. Otras patologías también pueden presentar anticuerpos anti-mnd/sp100 como la púrpura trombocitopénica, el Síndrome antifosfolipídico, el eritema nodoso, la urticaria, etc. (10). Por el contrario, en 400 donantes de sangre no detectamos en ninguno el patrón MND. También pueden verse ocasionalmente casos IFI positivos a MND y negativos por ELISA Sp100, pudiendo deberse a las siguientes posibilidades: A) los sueros reconocen un epítopo no inmunodominante, diferente al del ELISA empleado que abarca los aminoácidos ; B) reconocen el antígeno PML; C) reconocen un antígeno diferente de igual morfología por IFI. En nuestra casuística, este tipo de sueros se presentaron en pacientes con abortos repetidos, hepatitis por virus C, fiebre de origen desconocido, síndrome seco, síndrome antifosfolipídico, enfermedad celíaca, poliartralgias, ataxia, urticaria, anemia etc. Dada su semejanza con el antígeno PML (proteína asociada a la leucemia promielocítica), un test confirmatorio (en este caso ELISA) para el antígeno Sp100 es necesario para diferenciar MND de PML y otros. En la literatura se ha publicado la co-localización del antígeno Sp100 con el antígeno PML y la frecuente coexistencia (más del 90%) de ambos anticuerpos en pacientes con CBP, por lo que en principio para este diagnóstico el ELISA Sp100 sería suficiente (11). En resumen: los anticuerpos anti-mnd confirmados por ELISA Sp100 son un dato muy útil para el diagnóstico de CBP, en particular en los casos que son AMA negativos, y en un contexto clínico adecuado. Otra cuestión a discutir en el Taller ha sido la distinción entre el patrón en MND y los anticuerpos anti-coilina. Los anticuerpos anti-coilina suelen visualizarse por IFI como granulaciones en número de 1-3 (en algunas células pueden llegar a ser 10) algo más gruesas que los MND, que suelen aparecer en número de 6-14 aproximadamente. Los anticuerpos anti-coilina (p80) han sido descritos en patologías muy diversas y no parecen asociarse con ninguna condición clínica en particular. Otro tema planteado para discusión fue la imagen antimembrana nuclear y la diferenciación entre patrón laminar y tipo poro nuclear, así como la necesidad de técnicas de confirmación. Los anticuerpos anti-poro nuclear se caracterizan por una imagen de IFI punteada, interrumpida, de la membrana nuclear, a diferencia de la línea continua que proporcionan los anticuerpos anti-lamina (12). Los anticuerpos anti-poro, cuyo ejemplo en el taller estaba representado por el suero nº 2 (Fig. 2), son un buen marcador de CBP aún en ausencia de AMA. Si se trata de un suero de alto título es relativamente fácil su visualización. Dado que pueden existir otros componentes además de la proteína gp210 kd, descrita para el poro nuclear, como el receptor de lamina B (LBR), conviene utilizar una técnica de confirmación que hasta ahora ha sido un westernblot no comercial. Es recomendable realizar el western-blot con un gel de acrilamida de poro abierto (aprox. 7%), dado su alto peso molecular. Sin embargo hay que tener en cuenta que si existe un suero que sólo reconoce determinantes nativos, será negativo en el western-blot y positivo en ELISA, como observamos en el suero nº10 del taller. En la actualidad ya existen varios ELISAs comerciales, tanto para poro nuclear gp210 como para LBR. Anticuerpos menos frecuentes, que acompañaban a las especificidades principales estudiadas, fueron los anticuerpos anti-canalículos biliares y anti-plexo de Auerbach. Los anticuerpos anti-canalículos biliares estaban presentes en los sueros 6 (HA tipo 1 y celiaquía), 8 (HA tipo I, déficit 339

7 RESULTADOS DEL TALLER DE AUTOINMUNIDAD. CÓRDOBA 2005 VOL. 24 NUM. 3/ 2005 de IgA y probable celiaquía), y 16 (VHC en tratamiento). El suero 16 mostraba además tinción de túbulos colectores renales, MND/Sp100 a título bajo y positividad a plexo de Auerbach. Los anticuerpos anti-canalículos biliares fueron descritos por primera vez por Diederichsen (13) y se han encontrado en el suero de pacientes con hepatitis crónica activa, tanto de origen autoinmune como viral y en la cirrosis biliar primaria, pero también en la hepatitis aguda. Debido a ello se ha desistido de usarlos para el diagnóstico diferencial de enfermedades agudas y crónicas del hígado (14). Además, recientemente, se ha asociado esta especificidad a anticuerpos anti-actina. En el presente Taller sólo en los sueros 6 y 8, pero no en el 16, coincidían con la presencia de SMA y Actina-F. Por otro lado, la mayoría de los sueros anti-actina estudiados por nosotros, no presentan el patrón anti-canalículo biliar. Cabe la hipótesis de que sea una especificidad asociada ocasionalmente a la presencia de Actina-F, pero que puede estar reconociendo desde antígenos estructurales hasta sistemas enzimáticos de transporte. La identificación de los, posiblemente diversos, antígenos diana está en curso mediante la producción de anticuerpos monoclonales (15-17). Los anticuerpos anti-plexo de Auerbach se detectaron en los sueros 12 y 16. Estos anticuerpos han sido descritos en patologías muy diversas, generalmente a título bajo, y su relevancia clínica es aún desconocida. Pueden coexistir con anticuerpos anti-plexo de Meissner y frente a glomérulos renales y nervios del espacio porta hepático (18). También se han descrito en cáncer ginecológico y en dismotilidad y pseudoobstrucción intestinal asociada a carcinoma de pulmón, en la enfermedad de Chagas y en la acalasia, pero no en la enfermedad de Hirschsprung (19). Por técnica de doble marcaje se ha observado la co-localización de esta especificidad con un anticuerpo anti-neurofilamentos de 68kD (clon nº 4 de Boehringer Mannheim), sin embargo por su distribución parece afectar determinantes distintos. En nuestra experiencia, hemos observado estos autoanticuerpos preferentemente en pacientes procedentes del Servicio de Digestivo, algunos con marcadores de celiaquía o con hipertransaminasemias, pero tambien en colagenosis indefinidas y trombopenias. El anticuerpo anti-túbulos colectores renales (Fig. 3) es un ejemplo de patrón novedoso, cuyo origen actualmente desconocemos. Concretamente, el suero 16 mostraba además una banda de 40 kd en western-blot que merece ser investigada. La detección de tinciones desconocidas en sustrato de rata, por técnica de IFI, es un hecho frecuente. Algunas veces pueden correlacionarse con el tratamiento con ciertos fármacos, dado que tras tratamiento con corticoides, o con la retirada de la droga, cae el título del anticuerpo, llegando a desaparecer. Figura 3. Patrón de IFI del suero nº 16 del Taller, correspondiente a antitúbulos colectores renales, en riñón de rata. Se discutió durante el taller la posibilidad del acoplamiento del fármaco a una proteina endógena (como el sistema de detoxificación, citocromos, glutation S-transferasas etc.) con aparición de neoepítopos y la respuesta autoinmune correspondiente. Igualmente ciertas sustancias de exposición profesional podrían generar estos anticuerpos. Se han asociado también en la literatura (20,21) a autoinmunidad organoespecífica, especialmente tiroidea y los anticuerpos antitiroideos son frecuentes en pacientes infectados por VHC en tratamiento con IFNα, como es el caso del paciente nº 16. Así pues, éste es un campo abierto a nuevos estudios, máxime cuando se han observado alteraciones patológicas (movimiento de transaminasas, hepatitis tóxicas) en los portadores de dichos anticuerpos. Finalmente, el CD con imágenes a identificar fue un interesante ejercicio, destinado a suplir con iconografía aquellos sueros en que no hay volumen suficiente para distribuirlo en un taller con numerosos participantes. Las especificidades presentadas fueron LC1, LKM, poro nuclear gp210, MND, PCNA, membrana basal tubular renal, Golgi, NOR-90, centriolo, ribosomal, SS-A en células transfectadas, mitocondrial, homogéneo, CENP-F (MSA-3), centrómero, cuerpo intermedio (MSA-2) y CENP-F (MSA-3) asociados, cuerpo intermedio (MSA-2) y glutation S-transferasa T1 (GSTT1). Por otra parte el disco puede emplearse con finalidad docente. A la larga podría lograrse un interesante archivo para consultas y aprendizaje. AGRADECIMIENTOS A todos los participantes en el Taller, cuyo entusiasmo y activa colaboración lo ha hecho posible. A la Dra J. Ferrer por su ayuda en el desarrollo y evaluación del Taller. A los técnicos: R. Magariño, I. Magariño, A. Torres, M.R. Fuster, C. Prades, por su valiosa colaboración. 340

8 INMUNOLOGÍA I. WICHMANN ET AL. CORRESPONDENCIA: Dra. I. Wichmann Servicio de Inmunología Edificio de laboratorios 3ª planta Hospital Virgen del Rocío Av. Manuel Siurot s/n, Sevilla «Clínica Universitaria, Pamplona»; Dr. Manuel Santamaría, «Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba»; Dr. Alberto Torio, «Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña»; Dra. Mª Luisa Vargas, «Hospital Infanta Cristina, Badajoz»; Dra. Odette Viñas, «Hospital Clínic, Barcelona»; Dra. Ingeborg Wichmann, «Hospital Virgen del Rocío, Sevilla». PARTICIPANTES EN EL TALLER Dra. Inmaculada Alarcón Torres, «Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria»; Dra. Delia Almeida y Dr. Antonio Cabrera, «Hospital de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife»; Dra. Montserrat Alsina, «Hospital de la Mutua de Terrasa, Terrassa (Barcelona)»; Dra. Rita Alvarez Doforno, «Hospital La Paz, Madrid»; Dra. M. José Amengual, «UDIAT-CD, Sabadell»; Dra. Mª Rosa Castro Serrano, «Laboratorio de Referencia de Cataluña, El Prat de Llobregat, Barcelona»; Dr. Luis Fernández Pereira, «Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres»; Dra. M. Angeles Figueredo, «Hospital Clínico de San Carlos, Madrid»; Dra. Belén García y C. González Rodríguez, «Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca»; Dra. Laura Jaimez, «Hospital Virgen de las Nieves, Granada»; Dra. Carmen Jiménez, «Hospital Gómez Ulla, Madrid»; Dra Mª Rosa Julià Benique, «Hospital Universitari Son Dureta, Palma de Mallorca»; Dra. Aurora Jurado, «Hospital de la Seguridad Social, Jerez de la Frontera, Cádiz»; Dr. Marcos López Hoyos, «Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander»; Dra. Eva Martinez Cáceres y Dra. Mª José Herrero, «Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)»; Dra. Lourdes Mozo, «Hospital Central de Asturias, Oviedo»; Dra. Cecilia Muñoz Calleja, «Hospital de la Princesa, Madrid»; Dr. Jesús Ontañón Rodríguez, «Complejo Hospitalario Universitario, Albacete»; Dra. Pilar Palomino, «Fundación Jiménez Díaz, Madrid»; Dra. Estela Paz, «Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid»; Dra. Mª Carmen Pérez Miranda, «Hospital de Especialidades Ciudad de Jaén, Jaén»; Dr. Aresio Plaza, «Hospital Puerta de Hierro, Madrid»; Dr. Alvaro Prada, «Hospital de Cruces, Barakaldo (Vizcaya)»; Dra. Maria José Rodrigo Anoro, «Hospital Vall d Hebrón, Barcelona»; Dra. Carmen Rodríguez, «Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz»; Dr. José Luis Rodríguez, «Hospital Sant Pau, Barcelona»; Dra. Margarita Rodríguez Mahou, «Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid»; Dr. Juan Rosique Roman, «Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia»; Dra. Garbiñe Roy, «Hospital Ramón y Cajal, Madrid»; Dra. Raquel Sáez, «Hospital Nuestra Señora de Aránzazu, San Sebastián»; Dr. Alfonso Sánchez Ibarrola, BIBLIOGRAFÍA 1. 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9 RESULTADOS DEL TALLER DE AUTOINMUNIDAD. CÓRDOBA 2005 VOL. 24 NUM. 3/ Meyer zum Büschenfelde KH, Arnold W. En Vorlaender KO, editor. Immunologie. Georg Thieme Verlag; 1983;p Ariyoshi M, Mizuno M, Morisue Y, Shimada M, Fujita S, Nasu J, et al. Identification of a target antigen recognized by a mouse monoclonal antibody to the bile canalicular surface of rat hepatocytes with a random phage display library. Acta Med Okayama 2002;56: Ueno T, Watanabe S, Hirose M, Nozawa R, Yasuura S, Egawa H, et al. Monoclonal antibodies to rabbit hepatocyte myosin that cross-react with human liver myosin. J Gastroenterol Hepatol 1996;11: Mennone A, Biemesderfer D, Negoianu D, Yang Ch, Abbiati T, Schultheis PJ, et al. Role of sodium/hydrogen exchanger isoform NHE3 in fluid secretion and absorption in mouse and rat cholangiocytes. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280: G247-G Storch WB. Antikörper gegen Auerbachschen Plexus und Glomerula. Lab med 1993;17: Storch WB, Eckart VF, Wienbeck M, Eberl T, Auer PG, Junginger T, et al. Autoantibodies to Auerbach s plexus in achalasia. Cell Mol Biol 1995;41: Gaarder PI, Heier HE. A human autoantibody to renal collecting duct cells associated with thyroid and gastric autoimmunity and possibly renal tubular acidosis. Clin Exp Immunol 1983;51: Konosuke K, Matsuhiko H, Takao S. Renal Tubular acidosis with autoantibody directed to renal collecting-duct cells. N Eng J Med 1994;331: