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1 ci clinical impressions COMIENCE CON EL FINAL EN MENTE Protocolos de Cementación de Brackets y Elásticos Tempranos para la Protección del Arco de la Sonrisa Thomas R. Pitts, DDS, MSD TORQUE VARIABLE PARA UNA INCLINACIÓN ÓPTIMA William W. Thomas, DDS, MS ARTICULOS TOMADOS DEL VOL 17 NO

2 COMIENCE CON ELFINAL EN MENTE Protocolos de Cementación de Brackets y Elásticos Tempranos para la Protección del Arco de la Sonrisa El Dr. Thomas R. Pitts recibió su título de odontólogo de la Universidad del Pacífico, Facultad de Odontología de Dugoni, donde actualmente trabaja como profesor asociado. El Dr. Pitts obtuvo su maestría en ortodoncia en la Universidad de Washington. Prestó servicio en los Army Dental Corps entre 1966 y 1968 y comenzó su práctica privada en Reno, Nevada, en El Dr. Pitts es el fundador del reconocido Grupo de Estudio Progresivo. Realiza cursos en su consultorio y dicta conferencias a nivel internacional y a través de los Estados Unidos sobre la excelencia clínica y la eficacia del manejo de la práctica. Thomas R. Pitts, DDS, MSD Reno, NV Prólogo del Editor: Por mucho tiempo las metas del tratamiento ortodóncico se han basado y evaluado únicamente en la dentición y en la oclusión, frecuentemente a expensas de la estética facial. La filosofía de Damon ha enfatizado la importancia de la estética facial en el diagnóstico, plan de tratamiento y en la evaluación de los resultados, además ha tomado los conceptos del enfoque individual del Dr. David Sarver, reconocido como el modelo actual más progresivo. Se fundamenta en proteger los atributos estéticos faciales mientras se solucionan las áreas de deficiencia. El eje se ubica en el arco de la sonrisa, incorporado en la filosofía de Damon como estrategia de protección del arco de la sonrisa. En su artículo el Dr. Pitts explica como su posición de los bracket y el uso temprano de elásticos ligeros son medios para lograr las metas de protección del arco de la sonrisa. El momento favorito de mi vida profesional es la cita de retirar brackets, cuando celebramos la hermosa y nueva sonrisa y la oclusión final del paciente. Ya que la cementación precisa de los brackets es la base de un hermoso caso terminado, las citas de cementación ocupan un segundo lugar en términos de mis momentos favoritos. Desarrollar destreza en este aspecto del tratamiento cementación precisa - es el protocolo más importante para alcanzar eficiencia y una sonrisa estética placentera y una oclusión funcional. Igualmente la planeación del tratamiento y la cementación, el tiempo de tratamiento y la calidad de la finalización; por tanto iniciamos cada caso con el final en mente. El interés primario de los pacientes es la estética facial y de la sonrisa y por esto debe ser el estándar general utilizado al desarrollar el plan de tratamiento y al evaluar la finalización; al mismo tiempo nos esforzamos por una excelente oclusión. Los estándares de estética facial han cambiado en los últimos 20 años, ahora se desean labios más voluminosos, más exposición del bermellón y arcos más amplios. La planeación del tratamiento basada en el rostro tiene como núcleo la estrategia de protección del arco de la sonrisa va de la mano con las metas oclusales. Con un arco de la sonrisa ideal como guía de los incisivos superiores, mi objetivo es idealizar la posición de canino a canino y la mordida anterior (Figuras 1a-b). Al dejar los incisivos superiores adelante, se mantiene voluminoso el labio superior, con un ángulo nasolabial cercano a 90º, se soporta el tercio medio yalavez semantiene o aumenta la curva del bermellón superior. Al haber utilizado el sistema de autoligado pasivo de Damon por más de 13 años, sé que cuando se usa adecuadamente, sus mecánicas albergan una apreciable adaptación del arco que se acomoda a la mayoría de las denticiones. Excepto por los terceros molares, ahora solo extraigo dientes para mejorar la estética facial en pacientes con dientes muy salidos y con incompetencia labial. A B Figura 1a-b. Con un arco de la sonrisa ideal como guía de los incisivos superiores, mi objetivo es idealizar la posición de canino a -canino y la mordida anterior. Aunque la cementación precisa de los brackets encabeza la lista de protocolos del tratamiento que considero esencial para lograr una finalización ortodóncica hermosa, también siento que otros protocolos tales como: el contorneo de tejidos blandos y duros, torque variable, elásticos tempranos suaves y el utilizar los arcos adecuados con tiempos precisos, contribuyen a lograr esta meta. Mientras prefiero la 2 ci VOL 17 NO

3 cementación directa de los brackets y amo el reto artístico de hacerlo, mi enfoque de posicionamiento también parece funcionar bien para aquellos que prefieren la cementación indirecta. En este artículo cubriré mis protocolos de posicionamiento de brackets Damon al igual que los fundamentos de elásticos tempranos y anteroposteriores (A-P) suaves. El uso de estos elásticos suaves (denominados cortitos ) es un protocolo relativamente nuevo del cual fui pionero y el cual muchos usuarios de Damon están identificando como un adjunto importante al tratamiento. Con ellos, la dimensión vertical es mucho más controlable y es otro medio para proteger el arco de la sonrisa. Principios Básicos del Protocolo de Cementación de Pitts Hay ciertos protocolos de cementación de brackets que utilizo: 1. Desarrollar un plan detallado antes del día de cementación y seleccionar cuidadosamente los torques. 2. Asegurar que la bandeja contenga los implementos esenciales para una cementación eficiente. 3.Usar dos asistentes durante la cementación. 4. Recontornear los dientes por estética y adaptación de los brackets. 5. Seguir un protocolo exacto de posicionamiento de brackets para proteger o mejorar el arco de la sonrisa y alinear las cúspides y de los rebordes marginales. 1. Desarrollo un plan de cementación detallado antes de la cita y selecciono cuidadosamente los torques Estudio los registros del paciente para desarrollar un plan de cementación antes de la cita para iniciar. Este proceso de planeación toma poco tiempo ya que lo hago a diario. Las fotos del paciente me permiten evaluar, entre otras cosas, líneas medias, plano transversal, arco de la sonrisa y exposición de esmalte y además determinar el torque de los caninos. La panorámica me permite revisar el paralelismo y posición radicular. La cefálica, decidir los torques de los brackets de incisivos superiores/inferiores. Este análisis detallado me permite planear la posición de los brackets para corregir las inclinaciones. El plan de cementación considera las angulaciones, rebordes marginales, puntos de contacto, altura cuspídea, sobremordida, arco de la sonrisa, y dientes faltantes. Los modelos de estudio ayudan a determinar la necesidad de botones de desarticulación y el recontorneo del esmalte vestibular. Como muchos de ustedes, mantengo la panorámica y las fotos faciales e intraorales a mi lado mientras cemento. Pero como las fotos también pueden ser engañosas, hago que el paciente se pare y sonría justo antes de sentarme a revisar el arco de la sonrisa y la simetría, para tener una visual en mi mente durante la cementación que me siga guiando durante el posicionamiento de los brackets. En otro artículo de esta edición de Clinical Impressions, el Dr. Bill Thomas se referirá a la selección de torques así que solo mencionaré que es importante referirse a la cefálica lateral para evaluar la selección de torques variables de los incisivos. En mis casos finalizados, espero un torque perfecto. Los incisivos superiores proinclinados pueden arruinar un hermoso resultado. Los incisivos y caninos superiores infratorqueados conllevan a una apariencia indeseable y malfunción. La cementación sin excesos es sólo un concepto- agregue a los brackets la cantidad apropiada de adhesivo. A menor cantidad de exceso, mayor salud del tejidoduranteeltratamiento.mimetaesnotenerexcesoynolimpiardespuésde ubicar el bracket. Una retención superior requiere que no se mueva el bracket después de posicionarlo. 2. Me aseguro que la bandeja contenga todos los implementos esenciales para un cementado eficiente. Hay ciertas herramientas que considero esenciales para el protocolo de cementación y organización de la bandeja (Figura 2). Todos los brackets, incluyendo los brackets especiales y los botones de desarticulación, etc., organizados, con los tubos precargados con adhesivo y tapados. Ortho Solo de Ormco, sellante universal y potenciador de adhesión que recomiendo para una adhesión efectiva. Espejo de dos pulgadas1 que ofrece una visión clara de la superficie oclusal de cada diente. Rollos de algodón largos en lugar de retractores para mayor comodidad del paciente y mejor campo visual. Lupas Through-the-Lens de Orascoptic que proveen un campo visual superior para cementar y Figura 2. Disposición de la Bandeja de Cementación. 3

4 A B C Figura 4a c. Casi todos los caninos necesitan recontorneo por estética y oclusión. decemetar. Pinzas de Keat de Zona Industries para una entrega segura de los tubos (Figura 3). Figura 3. Pinzas de Keat ofrecen seguridad al momento de cementar tubos. 3. Uso dos asistentes durante la cementación Realizo una cementación a seis manos con dos asistentes ayudándose una a otra en la preparación del paciente y luego ambas me ayudan durante la cementación. Una vez los dientes han sido lavados, las asistentes se aseguran de que no se contaminen con saliva. Las asistentes se sientan en lados opuestos y yo en el medio. Soy diestro así q me siento con la cabeza del paciente justo frente a mi la asistente a la derecha carga los brackets con adhesivo y me los pasa. La asistente a mi izquierda succiona y fotopolimeriza al tiempo en que sostiene los espejos, grande y pequeño. Esta también (a la izq.) mantiene a la mano un micro pincel saturado con Ortho Solo para limpiar cualquier cantidad de exceso de resina. 4. Antes de cementar, recontorneo los dientes por estética y adaptación de los brackets Antes de tomar el primer bracket, realizo un macro recontorneo del esmalte, basado en un estudio de la anatomía dental en modelos de yeso. Habiendo practicado durante años, ahora lo realizo en menos de un minuto. Suavizar los contornos dentales, superficies vestibulares, bordes incisales y cúspides, aumenta la estética y ayuda a mejorar los puntos de contactos, la adaptación de los brackets y el ajuste oclusal. El ajuste de los brackets es obviamente importante para alcanzar el torque adecuado; el ajuste oclusal es esencial para minimizar las interferencias. Los modelos ayudan a determinar si se requiere recontorneo vestibular, particularmente en los centrales y laterales superiores. A menos de que estén desgastados, la mayoría de los caninos necesitan recontorneo por estética y oclusión (Figura 4a-c). El borde incisal del central y lateral generalmente también requieren recontorneo. El recontorneo de los bordes incisales de los caninos ayuda a proteger el arco de la sonrisa y mejora la relación del punto de contacto con los dientes adyacentes sin que interfieran en la desoclusión canina. El recontorneo de la superficie lingual de los caninos facilitan la corrección de las Clases II, III y vertical cuando se utilizan elásticos. También recontorneo las superficies linguales de los anteriores superiores en algunos pacientes de descendencia Asiática e Indígena Americana. 5. Sigo un protocolo de cementación preciso para proteger el arco de la sonrisa y alinear las cúspides y los rebordes marginales. Hay ciertos principios de cementación que he adoptado. He venido utilizando el aparato Damon 3MX (D3MX) y ahora uso la última generación, Damon Q (DQ). Cemento primero el arco inferior y luego el superior: Segundo molar a canino en medio arco, misma secuencia en la otra mitad y termino de lateral a lateral. Cemento el arco superior con la misma secuencia. Sigo este procedimiento porque quiero que el lado derecho refleje el izquierdo en términos de altura de brackets. Uso un medidor de alturas solo en caninos y anteriores (ambos arcos) asegurando la misma altura de los brackets derechos e izquierdos. Esta es la secuencia en que cemento pero, el proceso se basa en el plan de cementación, donde quiero cementar cada bracket. Cemento los anterosuperiores para la estética y protección del arco de la sonrisa y los anteroinferiores para la sobremordida horizontal y vertical, los demás, He aprendido a través de los años que puedo ahorrarme una o dos citas al cementar todos los brackets en la primera cita, aunque no los incorpore en el arco de una vez. Cementar todos los brackets también le ayuda al paciente a acostumbrarse a los tubos de segundos molares al mismo tiempo de los demás brackets. Esperar para cementar los segundos molares me alarga el tratamiento e interrumpe mi rutina. para una oclusión ideal. Trato los anteroinferiores para los anterosuperiores. Obviamente, los caninos son una transición del segmento anterior al posterior y son integrales a la hora de lograr una oclusión estética y funcional. La clave son los caninos superiores que ayudan a que los contactos entre caninos - laterales y caninos - primeros molares, sean estéticos y funcionales. En términos de segmentos posteriores, es mandatorio que los rebordes marginales y los puntos de contacto estén perfectamente alineados. Dada la irregularidad de las cúspides; siento que usarlas como 4 ci VOL 17 NO

5 referencia para la cementación de los brackets genera resultados inconsistentes y por debajo del estándar. Para mí, los puntos de contacto son un punto de referencia más satisfactorio. Si tengo los brackets del segmento posterior ubicados correctamente en relación a los puntos de contacto, los rebordes marginales de los dientes posteriores se cuidarán así mismos y articularán correctamente. Cementar los brackets con relación al punto de contacto de los caninos y de los segmentos posteriores y luego usar la ranura de bracket del canino superior como referencia para cementar los brackets de los incisivos, crea un arco de la sonrisa considerado el sello de una apariencia dental placentera. Los márgenes gingivales simétricos son un deber en los seis dientes anterosuperiores. Con el uso del láser y los proce- dimientos de alargamiento de corona, ha sido más fácil para mí hacer simétricos los márgenes gingivales. El resto de este artículo esboza las guías generales que sigo para cementar brackets, a pesar de que existen situaciones específicas para cada caso donde me desvío de estos parámetros. Mis 40 años de estudio sobre la cementación de brackets me han llevado a cementarlos relativamente más gingival que la de la mayoría de los ortodoncistas. A pesar de que mi forma de cementar implica muchas veces posicionar el brackets cerca o debajo del tejido de premolares y molares (mi mayor obstáculo a la hora de adoptar la técnica de cementado indirecto), rara vez se me presentan decalcificaciones en estos dientes. La figura 5 ejemplifica mi posicionamiento. Una dificultad que veo comúnmente en los ortodoncistas es la transición de alturas entre primer molar a segundo premolar y de primer premolar al canino. Como regla, realizo muy pocos dobleces en el arco en estas transiciones gracias a la posición de los brackets que utilizo usando como referencia los puntos de contacto mientras los caninos son una clave adicional. El Dr. Mike Steffan 2 y yo desarrollamos un método para ayudar a los ortodoncistas a perfeccionar esta técnica hacer líneas en los modelos de punto de contacto a punto de contacto de caninos, premolares y molares (Figura 6). Figura 5. Mi posicionamiento O-G de los brackets es ligeramente gingival comparada con la cementación convencional. Anteriores superiores (Figura 7). Debido a que el canino superior es el punto de transición del segmento anterior al posterior y establece el paso del arco de la sonrisa, planeo posicionar todo el arco determinando primero la posición de este bracket. Con relación oclusogingival (OG) del canino superior, he aprendido que el borde incisal del bracket requiere ser ubicado sobre una línea trazada de mesial a distal del contacto, a la altura del contorno interproximal. Me refiero a esta línea como la línea de contacto mesiodistal (MD). La posición OG del PITTS bracket del central y lateral superior utiliza el bracket del canino como punto de referencia, con la ranura del bracket del central ligeramente más gingival (aprox. 0.5 mm) que la ranura del bracket del canino (medido desde la punta recontorneada) y la ranura del bracket del lateral ligeramente más incisal que la del bracket del central (aprox mm). Cementar los brackets muy incisales trabaja en contra del arco de la sonrisa y obstaculiza el control de torque. El error más común al cementar en sentido MD a nivel de anteriores, es posicionar los brackets muy distales, especialmente en laterales y caninos superiores e inferiores (Figura 8). La magnificación durante la cementación alivia tales errores y facilita enormemente la finalización del caso. Mi estudio me ha demostrado claramente que la posición de la altura del contorno se ve diferente cuando se ve desde el aspecto incisal/oclusal, por medio de un espejo grande, comparado cuando se ve desde vestibular. Desde vestibular, parece que pongo los brackets de los anteriores mesial al eje longitudinal del diente, a la altura del contorno, pero cuando lo veo de incisal/oclusal con el espejo Figura 6. Marcar los modelos entre los caninos, premolares y molares de punto de contacto a punto de contacto, ayuda a establecer la referencia de posicionamiento O-G. Figura 7. Posición de Brackets Anteriores Superiores TRADICIONAL MD: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal del diente a la altura del contorno. Debe mirarlo desde incisal o se verá muy mesial. OG: Posicione el borde incisal de las aletas del bracket del canino en la línea de contacto MD con las ranuras del bracket de lateral y del central más gingival que la ranura del bracket del canino. Figura 8. El error de cementación M-D más común es posicionar los brackets muy distales en los laterales y caninos de ambos arcos. 5

6 Los puntos de referencia oclusogingivales se ven mejor desde el aspecto incisal/oclusal con la ayuda de un espejo de 2 pulgadas de superficie grande. El uso de un espejo de dos pulgadas y superficie grande ofrece una vista clara de la superficie oclusal y me permite ubicar el bracket con mayor precisión ya que los puntos de referencia M-D se ven mejor desde este ángulo, particularmente en la región del premolar, canino y de anteriores. El espejo de superficie grande facilita mantener la parte oclusal de la base del bracket tocando de forma pareja, la superficie vestibular de los dientes. PITTS grande, la línea grabada se alinea con el eje longitudinal de la corona, a la altura del contorno. Premolares Superiores (Figura 9). Utilizando un espejo grande, alineo la línea grabada del bracket del primer y segundo premolar superior con el eje longitudinal, a la altura del contorno, paralelo con la fosa central y el ángulo de la línea M-D vestibular. Es fácil poner el bracket del primer premolar demasiado mesial (específicamente si cementa desde el aspecto vestibular) y un error común (Figura 10). Esta cementación causa rotaciones y afecta la oclusión. Molares superiores (Figura 11). Ormco simplifica el posicionamiento M-D de los tubos de primeros molares fabricando la base de este bracket con una ranura vestibular que encaja naturalmente en el surco vestibular del diente. El aspecto mesial del bracket debe estar en la mitad de la cúspide mesiovestibular. Para una adecuada TRADICIONAL Figura 9. Posicionamiento de Brackets Superiores Premolares M-D: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno. Debe verse desde oclusal. Si se ve desde vestibular, la ubicación del 1er premolar parecería muy distal; la del 2do premolar muy mesial..o-g: Posicione el borde oclusal de las aletas del bracket en la línea de contacto M-D. transición en la altura de las cúspides del primer molar al segundo premolar, mantengo el borde oclusal del tubo del primer molar sobre la línea de contacto M-D. La ubicación M-D del tubo de segundo molar superior es la misma del tubo del primer molar. En términos de ubicación O-G, cemento este bracket aproximadamente 1.5 mm más oclusal que el bracket del primer molar superior. Esta posición y el torque de -27º de este bracket mantiene las raíces inclinadas hacia vestibular y levanta la cúspide lingual para evitar que interfieran con los molares inferiores. Un alto porcentaje de segundos molares superiores necesitan recontorneo de la cúspide palatina durante el tratamiento debido a que la inclinación mesial de estas cúspides contribuye altamente en las interferencias oclusales. Figura 10. El error de cementación más común a nivel de premolares superiores es ubicar el bracket muy mesial. Note que el bracket del canino no se cementó lo suficientemente mesial. Incisivos inferiores (Figura 12). Para la mejor posición M-D de los incisivos inferiores, alineo la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de la PITTS Figura 11. Posicionamiento de Brackets Superiores 1er Molar M-D: Centre la cúspide vestibular de la base del tubo sobre el surco vestibular del diente. OG: Posicione el borde oclusal de la base del tubo sobre la línea de contacto M-D. Cementación de Brackets Superiores 2do Molar M-D: Centre la base del tubo sobre el surco vestibular del diente. O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo 1.5 mm más oclusal que el tubo del 1er molar. corona a la altura del contorno, mientras observo el diente desde el aspecto incisal utilizando un espejo de superficie grande. La posición O-G depende de la relación vertical de la oclusión. Para mordida profunda, cemento los brackets de manera tal que la parte superior de la ranura esté bastante incisal, aproximadamente 3.5 mm del borde incisal del diente con los topes anteriores ya cementados. En el arco inferior, me gusta sobreco-rregir la mordida profundas con una curva de Spee reversa. Los elásticos ligeros tempranos, los cuales también comentaré en este artículo, aceleran la apertura de la mordida y aumentan la dimensión vertical extruyendo los segmentos posteriores. En una mordida 6 ci VOL 17 NO

7 MORDIDA PROFUNDA MORDIDA ABIERTA Posicionamiento de Brackets Inferiores Incisivos M-D: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno. Debe observarse desde incisal o la ubicación se verá muy mesial. O-G: Mordida profunda Posicione la parte superior de la ranura a 3.5 del borde incisal. O-G: Mordida abierta Posicione la parte superior de la ranuraa5mmdel borde incisal. PITTS TRADICIONAL Figura 14. Posicionamiento de Brackets Inferiores 1er/2do Premolar. M-D: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno. O-G: Posicione el borde oclusal de las aletas del bracket.5 mm hacia gingival de la línea de contacto M-D. abierta, ubico cada bracket de incisivos inferiores de manera tal que la parte superior de la ranura esté bastante gingival, aproximadamente 5 mm del borde incisal del diente. Para mí, las mordida abiertas requieren de algo de curva de Spee. Caninos inferiores (Figura 13). Como su contraparte superior, el canino inferior es la clave en mi abordaje de posicionamiento en el arco inferior, de los segmentos posteriores y de la oclusión. Para una mejor posición M-D, alineo la línea grabada del bracket del canino inferior con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno, mientras observo el diente desde el aspecto incisal. Tras largos años de estudio, he determinado que la mejor posición O-G para el bracket del canino inferior es ubicar el borde incisal de las aletas del bracket sobre la línea de contacto M-D. Premolares inferiores (Figura 14). Para una mejor posición M-D de los brackets de primer y segundo premolar inferior, alineo la línea grabada de cada bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno (observando el diente desde oclusal por medio de un espejo grande). Posiciono el borde oclusal de las aletas del bracket 0.5 mm hacia gingival de la línea de contacto M-D Molares inferiores (Figura 15). Posiciono el tubo de primer y segundo molar de la misma manera. Para una mejor posición M-D, centro el surco vestibular del tubo sobre el surco vestibular. Oclusogingivalmente, posiciono el borde oclusal de la base del bracket, 0.5 mm hacia gingival de la línea de contacto M-D. A diferencia de los molares superiores, posiciono los brackets de primer y segundo molar inferior a la misma altura oclusogingival. Reposicionamiento de Brackets, Más Eficiente que Dobleces en los Arcos En mi experiencia, el exceso de dobleces en los arcos no es falla en el diseño del aparato de ortodoncia; es una inadecuada posición de los brackets. No es siempre posible posicionar cada bracket adecuadamente en la primera cita, pero a menos de que reposicione ciertos brackets, necesitaré hacer dobleces de compensación en el arco más adelante, lo cual introduce una incertidumbre prevenible. Para mí, fallar en reposicionar brackets y depender excesivamente en los ajustes en los arcos es ineficiente. PITTS PITTS Figure 13. Posicionamiento de Brackets Inferiores Caninos Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura del contorno. Debe observarse desde incisal o se verá muy mesial. O-G: Posicione el borde de las aletas incisales sobre la línea de contacto M-D Figura 15. Posicionamiento de Brackets Inferiores 1er/2do Molar M-D: Centro la punta de la base del tubo sobre el surco vestibular del diente. O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo.5 mm más gingival a la línea de contacto M-D. 7

8 Muchos clínicos calculan que el reposicionar brackets les ahorra en promedio seis meses de tratamiento. Para operar eficientemente, mantengo 25 bandejas listas y de fácil acceso en cada silla para estos recementados. Antes de retirar el cementado original, le digo al paciente que se levante y sonría para poder visualizar donde quiero posicionar los dientes y luego mido donde estaban los bracket para poder reposicionarlo apropiadamente. Además recontorneo los dientes según la necesidad. Elásticos Ligeros Tempranos para Iniciar la Corrección al Tiempo en que se Nivela el Arco y se Protege el Arco de la Sonrisa Mantengo permanentemente bandejas de recolocación en cada silla de manera que con mayor seguridad voy a reposicionar un bracket, en lugar de hacer un doblez que me consume más tiempo y que me alarga el tratamiento. Figura 16.La mejor posición M-D de los brackets de molares inferiores es centrar la punta vestibular del tubo sobre la ranura del diente. Este protocolo me permite mejorar la exposición de esmalte durante la sonrisa al cambiar la dimensión vertical, en lugar de simplemente intruir los dientes anteriores superiores. No he notado efectos adversos cuando utilizo estos elásticos en mi práctica. Con ellos ahora controlo más efectiva y estéticamente las correcciones verticales y A-P. Al poder controlar la dimensión vertical me aumenta la oportunidad de generar un arco de la sonrisa estéticamente placentero. El principio subyacente de la filosofía de Damon es mantener fuerzas efectivas en brackets con lumen grande y pasivo durante todas las fases del tratamiento para un movimiento dental óptimo. Hace mucho me he sentido incómodo con las fuerzas pesadas a las que sometíamos a los pacientes al iniciar las correciones A-P, verticales y transversales con elásticos tras nivelar el arco. Hace varios años inicié el uso de elásticos ligeros desde la cita de cementación en los casos de mordidas profundas con el fin de extruír los dientes posteriores. Me sorprendió la maravillosa respuesta de los protocolos de elásticos tempranos del sistema de Damon y por eso inicio el uso de elásticos ligeros (no más de 2 oz. para comenzar) en la cita de cementación, en la mayoría de los casos para acelerar el tratamiento y aumentar la calidad del mismo (Caso 1). Su uso me permite progresar suavemente en los casos que requieren elásticos de Clase II (completa), Clase III, mordida profunda, mordida abierta e incluso de mordida cruzada. Ya que los dientes se extruyen/intruyen en la dirección adecuada, los elásticos ligeros tempranos brindar una ligera corrección A-P al mismo tiempo en que se nivela el arco. En mordidas profundas, la regla general es mantener los elásticos más posteriores y en mordida abiertas, más anteriores. Como los elásticos ligeros se rompen con facilidad y el uso de tiempo completo es crítico para su éxito, siempre recomiendo al paciente llevar repuestos. Los pacientes estarán cómodos con estos elásticos después de algunos días. Aquellos con mordidas profundas y con botones de desarticulación en los dientes anteriores, no podrán masticar con sus molares durante varias semanas y necesitarán una dieta más blanda, pedazos pequeños hasta cuando sus dientes posteriores ocluyan. Reconozco que estos pacientes colaboran mucho más con estos protocolos de tratamiento y que este hecho ha contribuido en mi éxito con su uso. Mencionarle a los pacientes que el uso de tiempo completo puede ahorrar meses de tratamiento también ha demostrado ser una herramienta de motivación efectiva. El Dr. Stuart Frost de Mesa, Arizona, y yo tenemos varias tablas que delinean el protocolo básico del progreso de los elásticos desde las etapas tempranas del tratamiento hasta la finalización, para maloclusiones clásicas (visite DamonSystem.com/elastics). Mientras existe una gran variedad de configuraciones de los elásticos ligeros, encuentro que mantener la longitud igual mientras se progresa en la fuerza (oz.) es la manera más simple de mantener el inventario y el seguimiento de su uso. 8 ci VOL 17 NO

9 CONCLUSION Soy consciente de que mis protocolos para cementar brackets son bastante diferentes de los tradicionales y requieren de estudio, pero al invertir muchos años analizando el resultado de mis casos y los de mis socios y estudiantes en la Universidad del Pacífico, me he dado cuenta que proteger o mejorar el arco de la sonrisa y alinear las cúspides, los rebordes marginales y los puntos de contacto requería de un nuevo protocolo de cementación uno basado en las guías que he descrito en este artículo. Mencioné que realmente disfruto el reto artístico de la cementación directa del aparato de Damon y que he llegado al punto donde reposiciono muy pocos brackets para obtener excelentes resultados, con una eficiencia extraordinaria. He notado que mis estudiantes de UOP también obtienen buenas finalizaciones sin un número considerable de recementaciones. Para lograr la excelencia en nuestra especialidad, debemos comenzar nuestros casos con una finalización excelente en nuestra mente. ci AGRADECIMIENTOS: Quiero agradecer especialmente a mi socio, el Dr. Mark Handelin, por tomar fotos y por recopilar los estudios e imágenes de este artículo. CASO 1 Elásticos ligeros tempranos Dr. Tom Pitt 1Idea del Dr. Louis Anderson, Katy, TX 2Dr. Mike Steffen, Edmond, OK Pre tratamiento Cementación inicial: Elásticos ligeros tempranos y planos de mordida 11 Semanas: Clase II canina y 5 mm de sobremordida horizontal 9

10 CASO 2 CEMENTACION DE PITTS DE BRACKETS DAMON. SIN ELASTICOS LIGEROS TEMPRANOS Dr. Tom Pitts Pre tratamiento Diagnóstico Paciente de sexo femenino, Clase I meso facial, 27 años 1 mes de edad, presentando apiñamiento severo, problemas mucogingivales y a nivel funcional, un deslizamiento menor entre OC y OH. Facial/Tejido blando/macroestética1: Perfil plano, surcos labiales profundos y labios delgados con el labio superior ligeramente recesivo. Buena proporción en la relación mentón nasolabial pero exposición mínima del bermellón. Sonrisa/Miniestética1: Sonrisa asimétrica con comisura derecha baja, buena exposición incisal y del arco de la sonrisa, línea media superior con posición correcta, apiñamiento severo, arcos estrechos y corredores vestibulares grandes. Dientes/Microestéica1: Color y forma dental satisfactoria. La forma gingival evidencia una posición adelantada de las raíces y recesión gingival en caninos superiores e inferiores y lateral inferior derecho. Incisivos con forma de campana con áreas de contacto mínimas. La línea media inferior desplazada 5 mm a la izquierda. Laterales superiores en mordida cruzada y ápice del 45 dilacerado. Plan de tratamiento (Incluyendo Metas Anti-Envejecimiento) Tratar sin extracciones (excepto 3ros molares) para lograr una oclusión funcional y mayor estética facial y de la sonrisa. Utilizar el autoligado pasivo (Damon3/D3MX), desarrollando los arcos lentamente para resolver el apiñamiento. Con torques y posición adecuada de los brackets, se contrarresta la proinclinación de los segmentos posterior y anterior, este último para proteger el arco de la sonrisa. (Invertir el torque estándar en los incisivos superiores donde +12º se convierte en -12º en los 1s; +8º se convierte en -8º en los 2s. Use torque bajo de 3-3 inferior.) Minimizar la exacerbación de la recesión gingival. Idealizar la oclusión para mejorar la Macro-, Mini-, y Micro estética; ej., minimice los corredores bucales y proteja el arco de la sonrisa y la exposición incisal, agregue volumen a los labios con mayor curva del bermellón y reduzca la profundidad de los surcos labiales. 28 Meses: Tratamiento finalizado (estudios tomados 1 semana antes de retirar brackets) Note el cambio en la inclinación de los incisivos. Pos tratamiento Se lograron todas las metas para una oclusión funcional (al manipular coincidía OC/OH) y mejoría de la estética anti envejecimiento facial y de la sonrisa. Se lograron las inclinaciones adecuadas de los dientes y un mejor arco de la sonrisa y exposición de esmalte, disminuyeron los surcos labiales y mejoró la curva del bermellón, exposición incisal y volumen de los labios. Los cambios verticales, transversales y A-P fueron todos positivos. El análisis de la micro estética revela mejoría mucogingival, mayor contacto interproximal y un perfil estéticamente placentero. Se entregaron retenedores fijos S/I 2-2 y removibles (guardas de.040) de uso nocturno. Si miro hacia atrás, me hubiese gustado más torque lingual e inclinación radicular distal del 12. Discusión del Caso Los resultados de este paciente no solo demuestran mi análisis de cementación de brackets, también ejemplifica el cambio de paradigma en el tratamiento de ortodoncia que obliga a una mejor estética facial, una hermosa sonrisa y a una oclusión funcional. Los estándares de estética facial promueven una mayor proyección labial, curva del labio y exposición del bermellón. Esta finalización estética se hace posible gracias a la adecuada posición del autoligado pasivo que ofrece mecánicas de deslizamiento con baja fricción, que combinadas con una correcta posición de los brackets y los torques variables, brinda al paciente lo que él quiere. Esta paciente dice que se siente mucho más joven. No he podido lograr estas metas estéticas con ninguna otra metodología. 1Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning. Clin Imp. Vol 14, No 1, 2006: Meses: El Torque Diferencial Continua Trabajando Es importante anotar que a los 17 meses, los incisivos aún se encuentran proinclinados. El dar tiempo para que los torques diferenciales y la secuencia de arcos de Damon funcionen, nos brindará la apropiada inclinación lingual de los incisivos mientras el arco continúa su desarrollo. 10 ci VOL 17 NO

11 Pre tratamiento 17 Meses: El Torque Diferencial Continua Trabajando 28 Meses: Tratamiento terminado (fotos tomadas 1 semana antes de retirar brackets) Pos tratamiento 11

12 Torque Variable Para una Inclinación Óptima El Dr. Thomas se graduó de odontólogo y ortodoncista en la U. de Georgetown donde se involucró con Omicron Kappa Upsilon, la sociedad dental nacional honorífica y recibió galardones por tratamientos prostodóncicos y pediátricos sobresalientes. Actualmente es presidente del Grupo de Estudio de Damon del Sur de California y tiene su consulta privada en Poway y en Eastlake, California. También fue auditor de la aseguradora del estado de California desde el 2003 hasta el William W. Thomas, DDS, MS Poway, California La cantidad de torque expresado por un bracket es la diferencia entre el grado de torque construido en su ranura y el grado de juego entre la ranura y el arco rectangular insertado en la misma. Si pudiésemos llenar completamente el lumen del bracket, podríamos lograr una completa expresión del torque, pero como nunca el arco tiene el tamaño del lumen, nunca expresamos el torque que el fabricante diseñó en su bracket. Este fenómeno se denomina juego 1. Es esencial tener en cuenta el juego del arco para planear las inclinaciones dentales ideales, lograr una inclinación adecuada y resultados estéticos. Esto puede ser subvalorado cuando se consideran todas las variables que debemos considerar al planear el tratamiento. A diferencia de los brackets convencionales y de autoligado activo, el juego del arco en el Sistema Damon el cual utilizo de manera exclusiva en mi consulta desde hace seis años es mucho más que un cálculo matemático; desempeña un papel fundamental. Antes de discutir este papel, Muchos ortodoncistas definen la inclinación dental como repasemos como se afecta el torque. Existe una diferencia. Inclinación es la torque expresado con el descripción de la posición dental; torque es la acción requerida para efectuar un cambio en la inclinación. Mi amigo, el Dr. Larry Andrews me enseñó esta diferencia al igual que muchos otros aspectos para lograr una inclinación dental apropiada y por ello siempre estaré en deuda con él. En este artículo, la juego del arco, un fenómeno que aplica para todas las aparatologías fijas, independientemente de si son brackets gemelos convencionales o de autoligado activo o pasivo. palabra "torque" se utilizará como sinónimo de "inclinación". Dejando de lado las tolerancias del fabricante, el grado de juego entre un arco de acero inoxidable de.019 x.025 y una ranura de.022 x.028, es de +/-10.5º. Con este tipo/tamaño de arco, un bracket Damon Q de torque estándar, de incisivo central, con +15º de torque, perderá normalmente 10.5ºde torque debido al juego del arco, generando un torque expresado de +4.5º. (Además, mientras más pequeña sea la sección transversal del arco en el lumen, mayor será el juego.) Si se requiere de torque adicional, el clínico debe agregar torque al arco o utilizar arcos de Ni-Ti pretorqueados. Cómo Lograr las Inclinaciones Dentales Adecuadas con las Mecánicas del Sistema Damon Ha habido falta de entendimiento sobre cómo lograr el torque con la aparatología de Damon, la cual requiere que solo dos bordes del arco rectangular interactúen con paredes opuestas en el bracket una ventaja central del Sistema Damon (Fig. 1). En la aparatología convencional y en los brackets de autoligado activo, la meta es asentar el arco en la base del bracket,en alguna o en todas las fases del tratamiento, para lograr el torque requerido. Uno podría pensar que se requiere insertarelarcomás grande (.021 x.025) que cabe en una ranura de.022 para expresar la mayor cantidad de torque construido en el bracket, pero en el Sistema Damon existen razones valederas para no hacerlo. La fricción y el agarre (binding) resultante al llenar casi completamente una ranura, dificultan tanto la alineación y nivelación, el cierre de los espacios y la finalización como el asentamiento oclusal. Lo que es más importante, para lograr un movimiento dental biológicamente compatible, es de gran ventaja no asentar el arco en la base de la ranura, ya que el juego del arco durante todas las fases del tratamiento, ayuda enormemente a mantener las fuerzas efectivas, evitar ocluir totalmente los vasos +/-10.5º Figura 1. Existe un juego de +/- 10.5º entre un arco.019 x.025 y una ranura de.022 x.028. ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 NO

13 sanguíneos y a lograr consistencia en el movimiento dental en este sistema. En las mecánicas de Damon, el juego del arco no es solo un cálculo; es fundamental para obtener sus beneficios. Las Ventajas del Torque Variable Con respecto a los arcos rectangulares, hay tres maneras básicas para crear el torque requerido para alcanzar un resultado estético y funcional: utilizar brackets pretorqueados, agregar torque a los arcos o ambos. El Dr. Dwight Damon propone enfáticamente utilizar brackets de torque variable (en lugar de agregar torque a los arcos) por un sinnúmero de motivos. Uno es que al hacerlo, se introduce la corrección de torque de manera gradual. Comenzando con los primeros arcos ligeros rectangulares se mantienen las fuerzas efectivas durante todas las etapas del tratamiento, al tiempo en que permite la irrigación sanguínea y así logra un movimiento dental consistente. He aprendido que utilizar el torque variable: Permite la verticalización radicular desde el inicio de la fase de nivelación con arcos rectangulares. Mantiene el torque anterior durante las mecánicas mayores, evitando el trauma y el tiempo de round-tripping los dientes. Permite torque selectivo para dientes individuales. Mantiene el torque posterior durante el incremento transversal superior y la adaptación ósea. Minimiza la adivinanza de agregar y luego duplicar dobleces de torque en arcos finales de diferentes tamaños y aleaciones. Aumenta la calidad de los resultados mientras minimiza el tiempo y el número de citas de tratamiento. Puede mejorar la posición radicular final, brindando mayor estabilidad Expansión de las Opciones de Torque sin Aumentar el Inventario de Brackets Nota: Escribí este artículo basado en mi experiencia con Damon 3 y Damon 3MX (D3/D3MX), los cuales ofrecen torques variables y han reducido dramáticamente la necesidad de agregar torque al arco. Ormco lanzó recientemente el Damon Q (DQ), con nuevos valores de torque con la intención de reducir aún más la necesidad de agregar torque al arco y de eliminar algunas de las técnicas descritas en este artículo. En este artículo especificaré cuandomerefieroad3/d3mxoadqycomolosnuevosvalores de torque de DQ son especiales para retos de torque específicos. Aún con las diferentes opciones de torques variables de las prescripciones de D3, D3MX y DQ (Fig. 2), algunos casos pueden requerir de torque adicional. Las opciones serían: (1) emplear un bracket en un diente diferente al que le correspondería, del mismo lado del arco; (2) cambiar un bracket del diente que le corresponde a el mismo diente, o a un diente diferente, en el arco opuesto; y (3) invertir un bracket 180 en el mismo diente que le corresponde. Mover un bracket de un arco al arco opuesto requiere tomar en cuenta la diferencia de angulación. Algunos clínicos han Figura 2. Opciones de Torque de Damon 3/3MX y Damon Q /5 6 7 Superior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti Alto/Súper +17º +22º +10º +13º +7º +11º STD +12º +15º +8º +6º 0º +7º -7º -11º -18º -27º Bajo +7º +2º +3º -5º -9º 1/ Inferior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti Alto/Súper +7º +13º -5º STD -1º -3º 0º +7º -12º -12º -17º -17º -28º -10º Bajo -6º -11º 0º confundido la idea de que al invertir el bracket es necesario cambiar la forma de colocación, pero no. Al mantener el bracket invertido, pero en el mismo lado (der. o izq.) se conserva la misma angulación radicular mesodistal. 2 Cambiar los brackets de un arco a otro o invertir los brackets en un mismo diente cambia el torque positivo a negativo y viceversa, Figura 3. Invertir un bracket de torque bajo o estándar (lo cual cambia el torque de + a -) genera mayor movimiento radicular vestibular que la opción proporcionada por el torque bajo de un lateral D3/D3MX de laterales superiores (foto). El torque bajo de un DQ (-5º) está diseñado para llevar la raíz de los laterales superiores inclinados hacia palatino hacia vestibular, con movimiento coronal. aumentando así el número de opciones de torque disponibles. Por ejemplo, en un caso como el presentado en la Fig. 3, el movimiento radicular de un lateral superior inclinado hacia palatino dejará atrás el movimiento coronal, una situación que garantiza un torque menor al +3º disponible en el torque bajo del bracket de lateral D3/D3MX. Invertir un bracket D3/D3MX torque bajo (+3º) o estándar (+8º) en este diente, ofrece dos opciones de torque bajo adicionales (-3º and -8º). DQ ofrece una opción de torque bajo, -5º, diseñada para atender la mayoría de estas situaciones sin invertir los brackets. Advierto a los clínicos que invertir bracket conlleva riesgos inherentes. Es imperativo que los brackets invertidos se monitoreen cuidadosamente y cuando el torque deseado se logre, el bracket se recoloque al derecho o se cambie por un bracket de torque adecuado. Sin importar el aparato, es necesario palpar las raíces en cada cita para monitorear el movimiento. 13 ci VOL17NO12009

14 Uso del Torque para las Mecánicas Mayores Corregir las maloclusiones Clase II y III requiredeunaselecciónadecuada de los aparatos de torque variable, para compensar la pérdida de torque Figura 4. Torque de Incisivos Basado en las Mecánicas (No extracciones) Tipo de Caso/ mecánicas Clase I Apiñamiento leve Clase I Apiñamiento Moderado a Severo Mecánicas Clase II (Eláticos Herbst, Mara, etc) Mecánica Clase III (Elásticos, Máscara Facial) Problema de Torque durante la corrección, mantener la inclinación (tanto anterior como posterior) y evitar el trauma y el tiempo de generar un round tripping de los dientes. Voy a referirme a los protocolos de contrapeso de los torques variables para mecánicas mayores, en casos tratados sin extracciones (Fig. 4) antes de discutir la selección de torque para posiciones dentales individuales. En casos Clase I con apiñamiento leve donde no existe una discrepancia de inclinación de incisivos significativa, el torque estándar de los brackets D3/D3MX o DQ es suficiente para mantener las inclinaciones dentales existentes. Figura 5. CL I apiñamiento moderado a severo: Para prevenir la pro inclinación de los incisivos, utilice torque bajo en ambos arcos. Invierta los brackets de incisivos superiores para resistir una mayor proinclinación cuando utiliza brackets D3/D3MX Solución de Torque D3/D3MX DQ Ninguno Estándar Estándar Proinclinación de incisivos Sup/Inf Inclinación lingual de Incisivos Sup Proinclinación de Incisivos Inf Proinclinación de Incisivos Sup Inclinación lingual de Incisivos Inf Bajo o invertir Sup Bajo para mayor torque radicular vestibular Alto y agregue torque al arco si es necesario Bajo si se usa Herbst o Mara y no presenta compromiso periodontal Bajo Estándar Bajo Súper Bajo si se usa Herbst o Mara y no se presenta compromiso periodontal Bajo Estándar En casos Clase I con apiñamiento moderado a severo, brackets de incisivos con torque bajo en ambos arcos, ayudan a resistir la proinclinación a medida en que los dientes se alinean (Fig. 5). Iniciando en la fase de arco redondo, la presión labial ayuda al desarrollo transversal posterior del arco. Cuando se pasa a arcos rectangulares, los brackets de torque bajo ayudan a resistir la proinclinación. En estas situaciones termino frecuentemente en un arco de.016 x.025 de acero inoxidable. Dependiendo en la severidad del apiñamiento, la estreches del arco y la presión labial, invertir los brackets D3/D3MXsuperiores de torque bajo (que cambia el +7º y +3º de central y lateral a -7º y -3º, respectivamente) ofrece una mayor resistencia a la proinclinación coronal. Una vez resuelto el apiñamiento y establecida la inclinación de los incisivos, o dejo los brackets en esta posición, volteo los brackets o cambio por brackets con torques diferentes. En estas situaciones, el juego del arco puede estar a favor nuestro, disminuyendo la necesidad de voltear o recementar brackets con otros torques. El DQ ofrece torque bajo para incisivos (+2º y -5º para el central y lateral superior, respectivamente) destinados para afrontar tales situaciones sin invertir los brackets, a pesar de que seguramente se presentarán excepciones. Para contrarrestear los efectos negativos de las mecánicas Clase II, las cuales inclinan los incisivos superiores hacia lingual y los inferiores hacia vestibular, yo utilizo brackets de torque alto en los incisivos superiores y bajo en los inferiores, estos últimos sólo si utilizo un MARA o un Herbst 3 (Fig. 6). Los mismos valores de torque aplican si el caso es Clase II con apiñamiento leve o moderado, siempre y cuando el plan de tratamiento sea sin extracciones, aunque no recomiendo torque bajo inferior si el paciente presenta compromiso periodontal. En los DQ, el torque bajo de inferiores (-11º) se recomienda particularmente para casos con aparatos de Herbst y Mara, pero no para aquellos con apiñamiento severo o encía adherida delgada. Y como en todos los casos, la evaluación de la encía adherida juega un papel importante en la selección de los torques. Debido a este juego del arco, aún cuando se termina en arcos de acero de.019 x.025, el torque alto de los brackets D3/D3MX de incisivos superiores (+17º y +10º para el central y lateral, respectivamente) puede no proveer suficiente control de inclinación, así que rutinariamente agrego 10 de torque radicular lingual al arco de trabajo. DQ ofrece torque alto superior, +22º y +13º para central y lateral, respectivamente, Figura 6. Para contrarrestar los efectos de las mecánicas de CL II en los incisivos, utilice torque alto SUP y bajo INF. Las flechas azules grandes indican la dirección del movimiento radicular del torque del bracket que contrarresta los efectos de las mecánicas. Las flechas azules pequeñas indican el movimiento de las coronas en incisal, efecto colateral de las mecánicas de CL II. ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 NO

15 Figura 7. Para contrarrestar la proinclinación de incisivos inferiors mientras se nivela la curva de Spee y con las mecánicas de CL II, considere utilizar torque bajo INF. Figura 9. Estudio de Andrews sobre 120 Oclusiones Óptimas* Diente Superior Torque Óptimo Torque Promedio Rango Desviación Estándar Central +7º +6.1º -7º to +15º +/-4.0º Lateral +3º +4.4º -6º to +17º +/-4.4º Canino -7º -7.3º -17º to +10º +/-4.2º Las flechas azules grandes indican la dirección del movimiento radicular y coronal desde el torque del bracket, que contrarresta el efecto de las mecánicas. Las flechas azules pequeñas indican la proinclinación radicular y coronal por la nivelación de la curva de Spee y las mecánicas de CL II. Contrarrestando los Efectos Negativos de la Corrección de la Curva de Spee La nivelación de la curva de Spee causa frecuentemente la proinclinación de los incisivos inferiores; los brackets de torque bajo contrarrestan este efecto. Agregar torque radicular vestibular a los arcos finales de acero de.019 x.025, brinda control de torque de los incisivos, aún más si se utilizan D3/D3MX. Si termina en un arco de acero.016 x.025, considere la necesidad de torque vestibular adicional para contrarrestar el aumento de juego del arco. 1 er Premolar -7º -8.5º -20º to +5º +/-4.0º 2 do Premolar -7º -8.8º -20º to +3º +/-4.1º 1 er Molar -9º -11.5º -25º to +2º +/-3.9º 2 do Molar -9º -8.1º -25º to +12º +/-5.6º timo con relación al plano oclusal: ej. +7º para el central superior (Fig. 9). Diente Inferior Torque Óptimo Torque Promedio Rango Desviación Estándar Central -1º -1.7º -17º to +16º +/-5.8º Lateral -1º -3.2º -19º to +15º +/-5.4º Canino -11º -12.7º -26º to +2º +/-4.7º 1 er Premolar -17º -19.0º -35º to -1º +/-5.0º 2 do Premolar -22º -23.6º -45º to -8º +/-5.6º 1 er Molar -30º -30.7º -55º to -9º +/-5.9º 2 do Molar -35º -36.0º -60º to -9º +/-6.6º *Números redondeados al décimal próximal. con la intención de solucionar estas situaciones sin agregar torque al arco. Para contrarrestar los efectos negativos de las mecánicas Clase III, que frecuentemente proinclinan los incisivos superiores y retroinclina los inferiores, generalmente utilizo brackets de torque bajo en los incisivos superiores y estándar en los inferiores (Fig. 8). DQ ofrece torque bajo para incisivos superiores (+2º y -5º para central y lateral, respectivamente) que son aún más efectivos que los valores de D3/D3MX en estas situaciones. Selección de Valores de Torque para Dientes Individuales La profesión ortodóncica ha aceptado totalmente el estudio del Dr. Larry Andrews que determinó los estándares de posicionamiento dental óp Figura 8. Para contrarrestar los efectos secundarios de las mecánicas CL III en los incisivos, use torque bajo SUP y estándar en INF. Las fleches azules grandes indicant la dirección del movimiento radicular del torque del bracket que contrarresta el efecto de las mecánicas CL III. Las flechas azules pequeñas indican el movimiento incisal de las coronas, efecto secundario de las mecánicas CL III. Las conclusiones de Andrews se derivaron de 129 oclusiones naturales consideradas las más favorables, basándose en consideraciones de tejidos duros únicamente. El rango de inclinación del central superior en su muestra variaba de -7º a +15º con una desviación estándar de +/-4º. Tan amplio rango y desviación estándar en la posición de todos los dientes denominada óptima en este estudio, permite que los puntos de referencia de Andrews ofrezcan una oportunidad considerable para la discreción del ortodoncista al determinar las inclinaciones de los dientes. La filosofía de Damon enfatiza la gran importancia del arco de la sonrisa 4 y de los tejidos blandos en el plan de tratamiento, y reconoce la importancia de el soporte labial y del tercio medio facial en la estética, especialmente al madurar. Teniendo esto en cuenta, la posición ideal del central (AP, S/I e inclinación) no es un número arbitrario sino que debe basarse en las necesidades individuales del paciente. He encontrado que con el paciente en posición natural, el central superior está en posición óptima cuando está balanceado bajo Glabela, lo cual se determina bien en el examen inicial, de perfil y de sonrisa. La investigación de Andrews en la inclinación del canino superior halló que el valor de torque óptimo es de -7º con un rango de -17º a +10º y una desviación estándar de +/-4.2º. El Dr. Damon siempre a recomendado finalizar con los caninos relativamente verticales para una mejor función y estética, con el canino entre 0º a -2º con relación al plano oclusal, dependiendo en su contorno vestibular. El Pretratamiento y las Posiciones Dentales 15 ci VOL17NO12009

16 Ideales Determinan el Torque del Incisivo y Canino Excepto en las mecánicas mayores, siempre baso la selección del torque del incisivo y canino superior en la posición dental pretratamiento y en las posiciones finales prescritas, teniendo en cuenta el juego del arco. Como en cualquier otra técnica, la experiencia y el entrenamiento es crítico para realizar estos juicios. Para mantener la posición de los incisivos y caninos superiores cuando no se requiere contrarrestar los efectos negativos de las mecánicas mayores, los brackets de torque estándar están indicados. De otro lado, la verticalización de incisivos y caninos superiores retroinclinados requiere con frecuencia brackets de torque alto, que aún considerando el juego del arco, son suficientes, a pesar de que ocasionalmente utilizo arcos de Ni-Ti con 20 de torque anterior o agrego torque a los arcos de acero inoxidable. Los valores de torque de incisivos y caninos superiores de DQ están diseñados para verticalizar anteriores retroinclinados sin necesidad de arcos con torque o de agregar torque a los arcos de acero. Para corregir los laterales superiores bloqueados en lingual, no solo se debe llevar la corona hacia vestibular, tambien requieren extra torque radicular vestibular. En estas situaciones, la opción de torque bajo D3/D3MX (+3º) no es suficiente. Dado que generalmente requerimos sobrecorregir, invertir un bracket D3/D3MX de lateral de torque bajo o estándar (que ofrece dos opciones adicionales de -3º y -8º) son necesarios para brindar torque radicular vestibular adicional (como se muestra en la Figura 3). DQ ofrece un valor de torque bajo de -5º diseñado para proveer torque radicular vestibular adicional, requerido en la mayoría de las situaciones. A discreción del clínico, se puede agregar torque si es necesario. Si he invertido los brackets, tan pronto como la corona y la raíz estén sobrecorregidos, o bajo el tamaño del arco (aumentando el juego del arco o parando el torque activo) o recemento el bracket sin invertirlo o cambio por un bracket estándar. Note que la sobrecorrección aplica para la posición radicular y coronal en los tres planos del espacio. El determinar cuando se sobrecorrigió adecuadamente la posición radicular es difícil de cuantificar y requiere de experiencia. día de la cementación. Usted puede utilizar ganchos de Kaplan, utilizar ligadura metálica adherida con resina o cortar un bracket a la mitad. El incluir los dietes bloqueados crea una excelente oportunidad para optimizar mente bloqueado, use un torque bajo o invierta Figura 10. Con un lateral superior mínima- un bracket D3/D3MX de bajo torque. fuerzas y momentos. Dos situaciones donde no se incluyen los dientes bloqueados en el cementación inicial son: (1) cuando presenta mordida cruzada anterior y no pueden involucrarse debido a la mordida profunda; y (2) cuando el espacio debe abrirse antes de vestibularizar caninos palatinizados. Los incisivos inferiores bloqueados (Fig.11) con frecuencia requieren torque radicular vestibular, aún más del torque bajo (-6º) de los D3/D3MX. Cambiar un bracket de lateral superior de torque estándar o alto D3/D3MX a este lateral cambia el torque positivo a negativo, con unos valores mucho más efectivos (-8º y -10º). DQ ofrece un torque bajo de -11 para generar un torque apropiado en tales situaciones sin necesidad de cambiar brackets. Si se requiere de más torsión, ajuste los arcos adecuados. Si intercambio un bracket de arco, tan pronto como el ápice esté sobrecorregido, cambio para un bracket de incisivo inferior ideal. Cuando hago tal cambio es mejor usar un bracket del lado opuesto del arco (ej., el bracket de lateral superior izquiero al lateral inferior derecho para tener la angulación adecuada); aún así necesitará cementar el bracket con la ranura adecuadamente posicionada para la angulación radicular en lugar de basar la posición del bracket con +10º Cuando los laterales superiores están mínimamente bloqueados en palatino, es una determinación personal el usar un bracket D3/D3MX de torque bajo (+3º) o invertir el bracket para un torque de -3º (Fig.10). El torque de un lateral superior DQ de -5º está diseñado para el manejo de laterales mínimamente bloqueados en palatino, sin necesidad de invertir el bracket. En situaciones donde los dientes estén bloqueados, en vestibular o palatino, la estrategia es incluir siempre los dientes bloqueados desde el -10º Figura 11. Cementar un bracket D3/D3MX de lateral superior con torque alto a un incisivo inferior bloqueado en lingual (lo cual cambia el +10º a -10º) genera mayor torque radicular vestibular que el bracket de torque bajo D3/D3MX de lateral inferior. ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 NO

17 los lados paralelos al borde del diente. Es importante entender que verticalizar los caninos inferiores no es lo mismo que expandirlos. Uno de los principios básicos de la filosofía Damon se adhiere al estándar ampliamente aceptado de mantener o aproximar la distancia intercanina pre y pos tratamiento para una estabilidad a largo plazo. Muchos ortodoncistas confunden los dos movimientos verticalizar vs. expandir pero la diferencia es vital para el plan y las metas del tratamiento. Las medidas para determinar la inclinación del canino deben relacionarse con el centro de rotación (ej. UAC) y serían más relevantes que las medidas de la cúspide. Probablemente las tomografías del futuro nos permitirán predecir la inclinación final del canino con mayor certeza, tomando como referencia el centro de resistencia. Los pacientes con arcos estrechos que requieren desarrollo transversal del arco, con frecuencia presentan caninos inclinados hacia lingual que responden bien a brackets de torque alto, D3MX o DQ. Verticalizar caninos con brackets de torque alto no los expande en cuerpo dentro del proceso alveolar; se centra el diente a través del hueso. Verticalizar los caninos inferiores no es lo mismo que Para prevenir que los caninos se inclinen hacia lingual al cerrar espacios de extracción, también utilizo brackets de expandirlos. Las medidas de inclinación deben relacionarse con el centro de torque alto, bien sea D3/D3MX o rotación en lugar de la DQ. punta de la cúspide. prescripción Damon es de -18º (Fig. 12). El tubo Titanium Orthos recomendado para el 2do molar tiene un torque de -27º. Este torque aumentado toma en cuenta el juego del arco y mantiene los segmentos vestibulares verticalizados durante el desarrollo lateral del arco. Si se requiere torque adicional, debe agregar torque al arco de trabajo. Premolares Inferiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones óptimas para 1er y 2do premolar inferior en -17º y -22º, respectivamente. Los valores de torque Damon en D3/D3MX y DQ para 1er y 2do premolar inferior es de -12º y -17º, respectivamente. Ocasionalmente encontrará un 2do premolar inferior con inclinación lingual excesiva. En estas instancias, usar un bracket de 1er premolar inferior (-12º) en el 2do premolar ayuda a verticalizar el diente. Molares Inferiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones óptimas para 1er y 2do molar inferior en -30º y -35º, respectivamente. Figura 12. El torque radicular vestibular de la prescripción Damon, cotrarresta la inclinación coronal vestibular SUP del 1er molar durante la adaptación lateral del arco. Torque Damon Torque Típico Lingual Vestibular Torque Adecuado en los Segmentos Vestibulares Para los segmentos vestibulares, creo que es adecuado referirme al estudio del Dr. Andrews relacionado a las inclinaciones de su preferencia (Fig. 9). Posición Inicial Potencial de Inclinación Durante la Adaptación del Arco Torque Óptimo Final Premolares Superiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones óptimas de 1er y 2do premolar superior en -7º. La prescripción de D3/D3MX ofrece un torque de -7º para estos. Como existe una tendencia de los premolares superiores de inclinarse hacia vestibular durante la adaptación transversal del arco, con frecuencia es necesario agregar torque radicular vestibular al arco para una posición adecuada, al utilizar esta prescripición. DQ ofrece un torque de -11º para los premolares superiores con intención de minimizar la necesidad de agregar torque al arco en estas situaciones. Molares Superiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones óptimas para 1er y 2do molar superior en -9º. Las coronas del 1er y 2do molar superior tienden a inclinarse hacia vestibular durante la adaptación transversal del arco. Un torque radicular vestibular adecuado mantiene estos dientes verticales y las cúspides linguales levantadas para evitar las interferencias con los molares inferiores. La mayoría de las prescripciones ofrecen -10º de torque en el 1er molar superior; la La meta para molares inferiores es tener suficiente torque coronal lingual para asegurar una oclusión óptima. Los molares inferiores tienden a verticalizarse alrededor de su centro de resistencia a medida en que se amplían los arcos. Ambos tubos Damon SL y SnapLink de 1er molar inferior tienen un torque de -28º, generalmente suficiente para asegurar una posición óptima combinada con la forma correcta del arco y la sección transversal del alambre. Los 2dos molares inferiores con frecuencia erupcionan inclinados hacia lingual. El tubo para molar recomendado para 2dos molares inferiores es el Titanium Orthos con -10º de torque, el cual ayuda enormemente a verticalizar este diente. Debe tenerse en cuenta que la inclinación del molar inferior también se afecta por la forma del arco. La forma del arco Damon es un punto de partida efectivo para optimizar el torque del segmento vestibular inferior. CONCLUSION 17 ci VOL17NO12009

18 Una aparatología fija de torque variable introduce torque al caso del paciente en una forma selectiva y gradual. Además es otro medio para mantener las fuerzas efectivas, utilizando sólo la fuerza suficiente para evitar que los vasos sanguíneos se ocluyan totalmente y mantener a los dientes moviéndose consistentemente durante el tratamiento. Iniciar el movimiento de torque con los primeros arcos rectangulares ligeros permite la verticalización radicular y minimiza la adivinación de agregar torque a los arcos durante el tratamiento. También mantiene la inclinación anterior durante las mecánicas mayores, lo que previene el movimiento dental innecesario. En mi consulta, el torque variable a aumentado la calidad global de los tratamientos, disminuyendo el tiempo de sillón, el número de citas y el estrés, a la vez en que mejora la posición radicular. Siento que aprender a incorporar el torque variable es una de las grandes ventajas de las mecánicas del Sistema Damon. ci 1 Para mayor información sobre el juego del arco entre arcos y lúmenes de diferentes tamaños lea el artículo del Dr. John R. Bob Smith en Clinical Impressions, Vol. 12, No. 1, 2003, pp visitando Haga click en Clinical Impressions bajo Publicaciones. 2 Para mayor información lea el artículo del Dr. Jeff Kozlowski en Clinical Impressions, Vol. 16,No. 1, 2008, pp visitando Haga click en Clinical Impressions bajo Publicaciones. 3 Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc. 4 Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning. Clinical Impressions, Vol. 14, No. 1, ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 NO

19 CASO Dr. Bill Thomas Diagnóstico Pretratamiento Paciente de sexo femenino: K.B. Edad: 11 años 8 meses Diagnóstico: Paciente mesofacial presentando Clase II (D 2 mm, I 5 mm) mordida profunda, curva de Spee profunda, apiñamiento superior moderado e inferior leve, arcos estrechos, línea media inferior desviada (I 3 mm), 1ros molares superiores rotados y un canino superior deciduo sobre retenido (53). Los incisivos superiores estaban bien posicionados con relación al arco de la sonrisa y presentaba buena proyección del mentón. Plan de Tratamiento: Tratar sin extracciones con Damon 3MX. Corregir la Clase II con un aparato de Herbst *, utilizando aparatología fija en el arco superior para contrarrestar los efectos negativos de las mecánicas:brackets de torque alto en los incisivos y estándar en los caninos. Cementar brackets en el arco inferior, después del tratamiento con Herbst, de torque bajo en los incisivos inferiores y estándar en los caninos. Corregir todos los problemas con aparatología fija manteniendo el arco de la sonrisa. Desarrollar transversalmente los arcos con las mecánicas Damon, con arcos de Cobre Ni-Ti, seguidos de arcos de acero. Utilizar tubos Damon SL con -18º de torque en los 1ros molares superiores y tubos Titanium Orthos con -27 º de torque en los 2dos molares para controlar la inclinación durante el desarrollo transversal. 8 Meses: Segmentos Vestibulares en Posición Clase I Los segmentos vestibulares se encuentran en Clase I, el arco superior de 4 a 4 está alineado y los 1ros molares superiores se han des rotado. Se dejó el Herbst hasta que los segmentos vestibulares estuvieran en súper Clase I durante 10 semanas. Se retiró el Herbst a los 13 meses y se cementaron brackets inferiores. 15 Meses: Nivelación del Arco Finalizada La alineación y nivelación casi es completa. Se pusieron arcos de.014 x.025 Cobre Ni-Ti, y se dio orden de panorámica. Se recolocaron los brackets necesarios y se pusieron arcos de.018 x.025 Cobre Ni-Ti en ambas arcadas, seguidos por arcos de.019 x.025 a.i. superior y.016 x.025 a.i. inferior. El caso se terminó en arcos de.017 x.025 TMA superior e inferior, por una cita. Pos tratamiento: 22 Meses, 14 Citas Caso finalizado en Clase I canina y molar con líneas medias centradas y formas de arco coordinadas, amplias en región de premolares. Se cementaron retenedores fijos, superior de 2-2 e inferior de 3-3 y adicionalmente se le entregó guardas sup/inf de uso nocturno. En retrospectiva, invertir un bracket D3/D3MX de torque alto en el canino superior derecho, habría ayudado a meter este diente hacia lingual. Discusión Las opciones del tratamiento de este paciente incluyeron el uso de arco extraoral, Twin Block, Bionator, Herbst u otro corrector de Clases II. El resultado hubiese sido menos atractivo y en caso de haber realizado extracciones su simetría facial se habría comprometido. Fue crítico alterar la dimensión transversal para lograr un resultado estético general. En mis manos, todas las opciones para corregir las Clases II, a excepción del Herbst, requerirían de una tremenda cooperación del paciente, con tratamientos de 24 a 30 meses de duración y unas 24 a 30 citas. La combinación del Sistema Damon con el aparato de Herbst permitió que el apiñamiento anterior se convirtiera en desarrollo transversal. En este caso, utilizamos la energía del apiñamiento anterior, en conjunto con el Herbst para corregir las discrepancias transversales y A/P. * Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc. 19 ci VOL17NO12009

20 Pretratamiento 8 Meses: Segmentos Vestibulares en posición Clase I 15 Meses: Nivelación del Arco Finalizada Postratamiento: 22 Meses, 14 Citas ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 NO

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