FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA

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1 Crpración Litgráfica, San Jsé 1999 Neureje, 1999, Vl. 13, N ARTICULO DE REVISION FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA Un Análisis al Papel de la "Cmpliance" Adlf Piva Rdríguez Médic Cirujan residente Neurcirugía, Hspital Méxic Jefatura de Neurcirugía, Hspital Méxic, San Jsé Csta Rica RESUMEN El siguiente es una revisión del tema de la fisilgía de la presión intracraneana. Está basad en relevantes artículs que versan sbre el tópic. El entendimient de la fisilgía de la presión intracraneana es básic en la fnnación académica de prfesinales que realizan su práctica clínica en el manej de prblemas cm la hidrcefalia, tumres cerebrales, trauma craneal, etc. La presión intracraneana es prduct de un delicad y dinámic equilibri de ls vlúmenes que están cntenids en el cráne. Tal cm fue descrit pr la dctrina de Mnr-Kellie (8,11) el cerebr, el líquid cefalrraquíde (LCR) y la sangre sn ls elements que detenninan la presión intracraneana. Otrs elements resultad de situacines clínicas cm hematmas, tumres, edema, hidrcefalia también juegan un papel imprtante. La "cmpliance" es la capacidad que tiene el sistema cráne espinal para tlerar auments prgresivs en el vlumen. Está definid pr una relación matemática ( 10,11) Y pr tant puede ser cuantificada. El índice de presión-vlumen es una medida de la "cmpliance" y se btiene al graficar la curva de presión vlumen sbre un eje semilgarítmic (10). Est transfrma la pendiente de la curva. Pasa de tener una pendiente expnencial a tener una lineal y pr l tant más fácil de calcular. Ya que la pendiente de una curva es la velcidad, la pendiente de la curva de presión-vlumen representa la velcidad cn la que aumenta la presión intracraneana cuand se dan auments en el vlumen. Pr l tant estima la telerancia que tiene el sistema a ls cambis en el vlumen. El cncer la "cmpliance" del sistema es imprtante cuand se pretende predecir qué pacientes están en riesg de sufrir súbits auments de la presión intracraneana. Palabras claves: Presión intracraneana - Fisilgía - Curva Presión-vlumen - Indice de presión-vlumen - Presión de perfusión cerebral - Hipertensión intracraneal. ABSTRACT The f/lwing it is a tpie review f the physilgy f the intraeraneal pressure. 1t is based n the mst relevant entemprary publieatins made. The understanding f intraeraneal pressure physilgy is basie when preparingfr the management fclinical prblems sueh as hydrcephalus, brian tumrs, head trauma, and many thers that alter the elements that regulate intraeraneal pressure. The pressure in the intracraneal cavity is the prduct fa delieate and dynamic balance between the vlumes f the cntents fthe cranial vault. As described by the Mnr Kellie dctrine (8,11) brain, bld vllime and cerebrspinalfluid are the elements that determine intracraneal pressure. Other e1ements that resultfrm pathlgical situatin such as edema, tumr, hematma, hydrcephalus als play a rll "Cmpliance" is the capacity that the cranespinal system has t tlerate prgressive increases fvlllme. lt is define by a mathematieal relatin (lo,ll) and thus can be quantified. The Pressure-vlume index is a measllre f the "cmpliance" and is the result fthe pltting fthe Mnr Kellie's pressure-vlumen curve n a semilgarithmic scale (JO) that transfrms a expnential and difficult t predict slpe, int a linear much mre easy t predict slpe. Since the slpe fa curve is velcity, then the slpe f the pressure-vlume curve represents the velcity with the pressllre within the system will increase as afimctin fthe vlllme that is aggregated. Knwledge f/he "cmpliance" fthe system is basic "lvhen trying t predict the risk a patient has t slldden intracraneal hypertensin. A key element in the clinical management 01many clinical prblems fdaily pracfice. Key Wrds: lntracraneal pressure. Physilgy. Pressllrevlume curve. Pressure-vlume index Cerebral perfilsin pressure. Intracraneal hypertensin.

2 Vl. 13, no 2, 1999 Fisilgía de la Presión 51 FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA UN ANALISIS DEL PAPEL DE LA "COMPLIANCE" Debid a la naturaleza rígida inelástica de la bóveda craneal en el adult, un aument en el vlumen de cualquiera de ls tres cmpnentes del vlumen intracraneal (sangre, LCR cerebr) debe ser cmpensad pr una disminución prprcinal de ls trs cmpnentes, de l cntrari currirá un aument en la Presión Intracraneana (PIC). Este pstulad es cncid cm la tería de Mnr-KelJie (8, 11,14). La PIC es prprcinal al vlumen de ls elements que están cntenids en la cavidad craneal (8,14), a saber: LCR, sangre y cerebr, en cass de patlgía: tumr, hematma, edema, hidrcefalia, etc. (9) La prprcinalidad entre presión y vlumen n es sin embarg directa. La tasa de aument de la PIC en un paciente cn hidrcefalia, tumr, edema cerebral, dependerá de la "cmpliance" cerebral de md que la velcidad cn que aumente la P!C al aumentar el vlumen en el interir de! sistema, dependerá de la "tlerancia" ("cmpliance") que tenga dich sistema (10.11). Esta tlerancia hace que la curva que se traza al graficar el aument en la PIC cuand se hacen sucesivs auments en el vlumen intracraneal n sea una curva cn pendiente de crecimient lineal sin una cn pendiente expnencial, siend más aplanada al inici que al final. Fig. l. z ü) UJ a: a.. VOLUMEN Fig. I. La PIC aumenta al aumentar el vlumen per n l hace de una manera directamente prprcinal. sin expnencialmente prprcinal. Est sugiere que hay capacidad de cmpensación esta tlerancia se va perdiend (disminución de la "cmpliance") cnfrme aumenta el vlumen que se adicina aprximándse a un crecimient lineal cuand la ';cmpliancc" es mínima. "COMPLIANCE" CEREBRAL "Cmpliance" se define cm la relación que se btiene cuand se da un cambi en el vlumen prduct de un cambi en la presión. Estrictamente el términ aprpiad debería ser elástica cuand se está habland de cambis en la PIC prduct de cambis en el vlumen intracraneal (7,14). La elastancia es el recíprc de la "cmpliance", pr est se entiende que un es el invers del tr. Mientras elastancia mide ls cambis que se dan en la presión cuand se cambia el vlumen, la "cmpliance" mide ls cambis que se dan en el vlumen cuand se cambia la presión. El términ "cmpliance" ha sid usad tradicinalmente para describir la relación Presión-Vlumen y aunque n es el crrect (7,14), se utilizará aquí también. Muchs bjets inanimads sn ';cntinentes ideales" cn ideales prpiedades elásticas, de md que la presión en la pared del cntinente es directamente prprcinal al vlumen de sustancia que cntienen (17). La relación de Presión-Vlumen que se genera es lineal.!1v!tj.p es cnstante y pr l tant la "cmpliance" es cnstante. Fig. 2. z (j) UJ a: a.. VOLUMEN F'ig. 2. Curva de relación presión-vlumen de crecimient lineal. La situación anterir n es la misma en el cas de la bóveda craneana. Aquí la PIC aumenta al aumentar el vlumen de algun de sus cntenids per ella n aumenta en una frma lineal. Est sugiere alguna capacidad de cmpensación, capacidad que se va perdiend primer pc a pc y lueg más abruptamente, cnfrme va aumentand el vlumen intracraneaj. La cantidad de aument de la PIC en un paciente cn hidrcefalia, trauma, tumr, higrmas subdurales, etc. dependerá de la "cmpliance" cerebral. Una pequeña "cmpliance" significa que grandes auments en la PIC sucederán aun cn pequeñs auments del vlumen intracranean. Cm l hems mencinad la "cmpliance" cerebral puede ser entendida cm la capacidad de "tlerancia" que tiene el sistema. En cndicines de nrmalidad el cerebr tiene una "cmpliance" tal que se tleran cambis mderads en el vlumen sin que sucedan grandes alteracines en la PIe. Est es más ciert cuand hay un cráne "cmplaciente" cm pdría ser el de un niñ pequeñ. Esta ;'tlerancia" n es sl cerebral, sin que tds aquells elements cmpresibles y desplazables del vlumen intracranean, así cm de la capacidad de estiramient de la bóveda craneal (14, l 7). El cncept de que el cntinente cntribuye a la "cmpliance" del sistema es muy imprtante y ejempl de ell es el cráne de ls nifts antes del cierre de las fntanelas (16,18), y líneas de sutura. La dctrina de Mnr-Kellie sstiene que el sistema craneespinal mantiene en un estad de equilibri dinámic (17). La PIC se mantiene cnstante l que implica que el vlumen de ls trs elements también se mantiene cnstante y en equilibri el un cn el tr.

3 52 A. Piva Neureje Cuáles sn ls factres que hacen que se mantenga este equilibri dinámic y pr l tant la cnstancia de la PIe? Un mdel matemátic ha sid desarrllad que subdivide ls mecanisms físics de equilibri del sistema en tres categrías (11). 1) Mecanisms asciads cn la frmación de LCR. 2) Mecanisms de almacenamient de vlumen ("vlume strage) "cmpliance". 3) Mecanisms relacinads cn la absrción de LCR.8, 17 La prducción de LCR es independiente de las fuerzas hidrstática y la presencia de hidrcefalia (2,9). La tasa de frmación de LCR es aprximadamente 0.35mllmin. de 430 a 450 mi se frman pr día. El vlumen ttal del espaci subaracnide es de 140 mi de ells sl 25 mi están ls ventrículs. El vlumen ttal del LCR se recambia hasta tres veces en el día. La tasa de frmación es cnsiderada cnstante e independiente de la PIC (1,2,4,9,13,15). El líquid recién frmad cae a un espaci (ventrículs) que tiene la característica de funcinar cm un siti de almacenaje dinámic y que puede expandirse de ser necesari para acmdar más vlumen. Este líquid circula para ser absrbid a través de las vellsidades aracnideas al sen sagital superir. Tant la resistencia de ls canales nrmales pr ls cuales circula el LCR, cm la resistencia de ls villi aracnides que cmunican cn [s sens durales cnstituyen [a Resistencia (R) que debe vencerse para que se de la absrción. En el estad de equilibri la presión de LCR (PIC) es prprcinal a tres elements, la tasa de frmación de LCR (Ir), la resistencia a la absrción del LCR (R) Yla presión en el sen vens dural (P d ). La cnstancia de la PIC depende de la cnstancia de ests parámetrs. El element de la "cmpliance" n participa activamente cm determinante de la PIC (17). En ausencia de masa intracraneana, Cóm se altera este equilibri dinámic en ls cass de Hipertensión endcraneana (HTEC)? Siguiend el mdel antes señalad una elevación de la PIC se da cuand aumenta lafrmación de LCR (Ir), cuand aumenta la resistencia al tránsit de LCR (Ra), cuand la presión vensa dural aumenta (P d ). Se ha lgrad demstrar que la cntribución del Ir, Y la R a la PIC es de aprximadamente un 10% mientras que la cntribución de P d es de un 90% (8,17) Est significa que se requieren grandes auments de Ir Ydel R para que se den auments de la PIC mientras que pequeñs auments de la presión vensa en ls sens durales significativs auments en la PIC. Un aument en la P d prduce un aument en la presión de LCR y cn ell se establece un nuev equilibri que vence la presión en el sen vens y la absrción se restablece sin que se prduzca dilatación ventricular, la que n sucederá al mens que la presión de LCR (PIC) sea incapaz de vencer la Pd Y suceda almacenamient del LCR prducid y dilatación ventricular. La dilatación ventricular cesa cuand el aument del vlumen genera una presión tal que es capaz de vencer la presión en el sen vens. N es sin hasta en este últim cas en que entra en jueg la "cmpliance" cerebral, ya que mientras n suceda aument del vlumen ventricular la "cmpliance" n participa activamente en el determinar la PIC, bviamente prque la tlerancia al vlumen n tiene pr qué darse si n está sucediend aument de vlumen. Un ejempl clínic de aument de la PIC sin aument del vlumen intraventricular ni de ningún tr vlumen intracraneal es l que se da en el cas de la bstrucción del drenaje vens del sen sagital superir. Aumenta la presión de LCR, se restablece el drenaje a un nuev equilibr.i. N sucedió aument del vlumen de LCR, del parénquima de la sangre, sin embarg, aumentó la PIe. Medidas Derivadas La bservación clínica de un paciente que se mantiene estable y cn una PIC también estable per que súbitamente se deterira y la PIC sube hasta niveles que sugieren evidente riesg, est ha hech pensar que la sla medición de la PIC es un element predictiv pbre de la evlución de ls pacientes (14). Se han desarrllad medidas derivadas de la PIC que pretenden ser elements capaces de predecir de una manera más cnfiable la evlución chnica y servir de instrument en la tma de la decisión terapéutica. Respuesta Presión- Vlumen (Pressure Vlume-Respnse VPR) Esta es la más simple y primera descrita de las medidas derivadas. El VPR fue descrit pr Miller en 1973 (13). Cn la inyección de l mi de suer en ls ventrículs laterales en un segund la PIC fue medida al inici y lueg de la inyección. Si la PIC n se elevó más de 4 mmhg se cnsideraba que el paciente está en la prción izquierda de la curva y en pc riesg de HTEC. Si el aument en la PIC lueg de la inyección es mayr de 4 mmhg el paciente se cnsidera cm en gran riesg. Aunque atractiva esta medida se crrelacinó pc cn la evlución clínica y el mment de deterir. El VPR n fue capaz de diferenciar en grandes series el resultad clínic de pacientes cn PIC de 30mmHg y aquells cn 90 mmhg pr ejempl, así cm tampc mments de HTEC transitria cm durante las ndas meseta. Indice de Presión Vlumen (Pressure Vlumen Index PVI) Es la medida más utilizada. Fue definida pr Marmaru en 1978 (10). Si la pendiente de una curva es la velcidad entnces la pendiente de la curva de Presión-Vlumen es la velcidad cn la que aumenta la presión cn ls cambis de vlumen. A grandes pendientes grandes velcidades y viceversa. Cm la tradicinal curva de presión vlumen es expnencial la pendiente n es cnstante y pr l tant n es fácil de predecir (14,17). Marmaru prpus la manera de transfrmar esta curva en una curva de crecimient lineal y pr ell cn una pendiente cnstante y pr l tant más fácil de predecir (8,1 1,12). Est l lgró mdificand la escala de Js ejes X y Y sbre ls cuales se traza la curva. Mantuv el eje dnde se ubican ls cambis de vlumen en escala aritmética y pasó a escala lgarítmica el eje dnde se ubican ls cambis en presión.

4 Vl. 13, no 2, 1999 Fisilgía de la Presión 53 La curva que btuv Marmaru fue lineal y la pendiente es el Indice de Presión Vlumen (8, 11) IPV= ti.v / tl.lg P IPV = tl.v / Lg l (Píp ) El IPV es una cantidad cnstante de mililitrs que hacen que la PIC aumente pr un factr de 10 cada vez que sn inyectads al sistema. Pr ejempl: un IPV de 20 mi significa que al inyectar 20ml de liquid al sistema craneespinal la PIC que si inicialmente fue de 5mmHg llegará a 50mmHg lueg de la inyección. La "cmpliance" fue definida pr ls autres en términs del IPV. "cmpliance" (C) en ml/mmhg es directamente prprcinal alipv per inversamente prprcinal a la presión dentr del sistema (11). I C= 0,4343 IPV / P I A una determinada presión, la "cmpliance" es dependiente sl de su prprcinalidad directa cn eiipv, pr l tant ests ds términs pueden ser cnsiderads sinónims en estas circunstancias. De md que el cncer el IPV de un sistema es el cncer su "cmpliance". Capacidad de Tlerancia al Vlumen (Vlumen Tlerance). La dctrina de Mnr-Kellie prpne que el vlumen dentr de la cavidad craneal es cnstante, y se encuentra en equilibri dinámic, tal cm se ha explicad aquí. Si est es así, cuand l mi de suer salin se inyecta, 1 mi de algún tr cmpnente ha de salir. Cn una inyección rápida será exclusivamente sangre l que salga. El vlumen vens cerebral regresará a l nnual cuand el vlumen adicinad sea absrbid cm LCR (3,12,14). Cuand el sistema está en la prción plana de la curva, n se bserva prácticamente ningún cambi en la presión, cm si se tlerara un aument en el vlumen intracraneal, cuand en realidad está sucediend que n hay cambi en el vlumen y pr es n hay aument de la presión. N hay aument en el vlumen prque la sangre del cmpartiment vascular fue desplazada fuera de sistema de acued cn el pstulad de Mnr-Kellie (3,12,14). Si l anterir es ciert en qué mment se espera que sucedan cambis en la presión? Se espera que ests cambis sucedan cuand efectivamente haya aument en el vlumen intracranean. Este aument en el vlumen es paulatin, la sangre vensa es más fácil de expulsar que la arterial y la arterilar que tienen una mayr presión transmural. Una vez expulsada la sangre vensa el vlumen cmienza a acumularse y se cmienza a generar presión (inici de la prción ascendente de la curva presión-vlumen) la presión aumenta paulatinamente cmpensada pr la expulsión de sangre de la red arterilar y arterial, que requieren de cada vez más presión para ser expulsadas del sistema. Est lleva a la prción francamente ascendente de la curva. El mism Marmaru ha cncluid que del 80 al 90% dellpv está determinad pr ls factres vasculares (4,11). Presumiblemente del loa 20% restante l es la absrción de LCR y el desplazamient del parénquima. El IPV demuesra su utilidad clínica identificand aquells pacientes en riesg de HTEC súbita. siempre y cuand la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) esté dentr de ls límites de autrregulación, en estas circunstancias el valr btenid refleja una cifra cnfiable de la "cmpliance". El IPV ha fracasad en ser el fact predictiv ideal cuand se le ha pretendid utiiar en una gran gama de situacines clínicas. En muchas de las cuales el IPV tiene una utilidad limitada si se le utiliza cm únic factr en la guía terapéutica (5). En situacines de trauma craneencefálic sever, pr ejempl, muchas veces se btuviern IPV nnuales cuand el paciente estaba muy mal (6,14). Esta relación tan estricta del IPV cn el "factr vascular" hace que n se pueda dejar de lad la Presión de Perfusión Cerebral cuand se analiza el IPV. Cuand se está dentr de ls límites de la autrregulación una adecuada PPC implica que existe un Vlumen Sanguíne Cerebral (VSC) mínim óptim. Un VSC aumentad funcina cm un cuart element generadr de vlumen dentr del sistema y pr efect de este vlumen genera presión. Cuand la autrregulación está indemne el VSC depende de la ppc. Una adecuada PPC mantiene cm se dij un mínim VSC y cn ell un lpv nnual. El IPV se cmprmete cuand la PPC es baja y sucede vasdilatación refleja y aument de VSC (6,14). Cuand sucede caída de la PPC y se pierde la autrregulación cerebral el Fluj Sanguíne Cerebral (FSC) se cmprmete. La vasdilatación es máxima en ete punt, y el FSC n es capaz de mantener la presión transmural. El claps vascular es inminente. Para srpresa de muchs el IPV medid en estas circunstancias es excelente, l que da la falsa impresión de una buena "cmpliance" aunque en realidad el paciente está muy mal (6). La situación cntraria también sucede. Cuand la PPC es tan grande que se sale de ls límites de la autrregulación entnces el FSC es máxim y cn ell aumenta el VSC (la capacitancia del sistema vascular es máxima), el IPV medid baj estas circunstancias es baj. El IPV n es nunca cnstante ni siquiera cuand la PPC está dentr de ls límites de la autrregulación sin que está siempre cambiand en función de la ppc. Est es pr supuest tdavía más ciert fuera de ls límites de la autrregulación (6). CONCLUSIÓN El sistema craneespinal, un sistema cerrad, debe su presión al vlumen de elements que en él se encierran LCR, sangre y cerebr. La "cmpliance" cerebral es la capacidad de "tlerancia" que tiene el sistema craneespinal que le permite n sufrir grandes auments en la presión aunque se prduzcan paulatins auments en el vlumen intracraneai.

5 54 A. Piva Neureje El índice de presión vlumen es una medida derivada que permite calcular la cmpliance del sistema. Permitiend predecir la capacidad de tlerancia a ls auments de vlumen y cn ell seleccinar ls pacientes que se encuentran en riesg de sufrir hipertensión endcraneana. 18 Weleh K: The intracraneal pressure in infants. J Neursurg : Weiss M, Wertman N: Mdulatin fcsfprductin by alleratin in cerebral perfusin pressure. Areh Veurl 35: BIBLIOGRAFIA J. Artru P, Nugen/ M, Michenfelder J: Clsed recirculatry spinal subaracnid perfusinlr determining CSF dynamics: Reexaminatin fthe mdel J Neursurg : Bering E, Sat : Hydrcephalus changes in frmatin and absrptin fcsf within the cerebral ventricles. J Neursurg : 1050-/ Buma J. Muizelaar J, Bandh K,.'v[armaru A: Bld pressure and intracraneal pressure-vlume dynamics in severe head injury: relatinship with cerebral bldflw. J Neursurg : 15-/9. 4. Eks/edt J: CSF hydrdynamics in man. J Neurl Neursurg Psychiatry : Gray IV, Rsner J: Pressure vlume index as alunc/in 01 cerebral perlusin pressure. Part J: the effec/s fcerebral perfusin changes and anesthesia. J Neursurg : Gray IV, Rsner J: Pressure vlume index as a funetin f cerebral perfusin pressure. Part 2: the efficts flw cerebral perlusin pressure and autregulatin. J Neursurg : Lang E, Chessnut R: lntracraneal pressure mnitring and management. Neursurg Clin Nrth Am : Lee K, HffJ lntracraneal pressure in Yumans J R (ed) Neurlgical surgery 4th ed Saunders Cmpany p , Lyn M, Meyer F: Cerebrspinalfluid physilgy and the management fincreased intracraneal pressure. "'lay C/in Prc 65: !O Marmaru A, Shapir K. Rssende R: A nnlínear analysis fthe cerebrspinal fluid system and intracraneal pressure dynamics. J!Veursurg. 48: Marmaru A, Shulman L, LaMrguese J: Cmpartimental analysis f "cmpliance" and utflw resistance fthe cerebrspinalfluid system. J Neursurg : Marmaru A, Waset A, Ward J, Chi S, Brks D, Luc H, ji/ultn R, AIuizelaar J, Desalles A, Yung H: Cntribu/in 01 CSF and vascularlactrs t elevatin llcp in severely head injured patients. J Neursurg : Miller J, GaribiJ, PickardJ: lnduced changes fcsf vlume: Effects during cntinus mnitring lventrielesfluid pressure. Areh Neurl : Rsner JI: Pathphysilgy and management fincreased intracraneal pressure, in Andrews B T (ed) Neursurgical intensive care Me Graw Hi!! p57-1l2, Rubin R, Hendelzn E, Ommaya A, Walker JI: The prduclin 01 CSF in man and its mdificatin with acetazlamide J \'eursurg : Shapir K, Fried A, Marmaru A: Bimechanial and hydrdynamic characterizatin llhe hydrcephalic in/ant. J Neursurg : Shapir K, Marmaru A: Mechanisms fintraeraneal hypertensin in chi/dren, in McLaurin RL, renes JL, Schut L, Epslein F Pedia/ric l\'eursurgery AANS Saunders Cmpany p , 1980.

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