ACTUALIZACIÓN EN GASTROENTERITIS EN ADULTOS Y ANCIANOS S R O. Soluciones de Rehidratación Oral

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1 ACTUALIZACIÓN EN GASTROENTERITIS EN ADULTOS Y ANCIANOS S R O Soluciones de Rehidratación Oral 2008

2 Indice Introducción Etiología y fisiopatología Inmunoenvejecimiento Sistema inmune intestinal Factores ambientales Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Tratamiento Bibliografía Imunoglukan La gastroenteritis es un trastorno muy molesto, aunque se resuelve espontáneamente. La pérdida de electrolitos y agua suele ser un poco más que un inconveniente para un adulto sano en otros aspectos, pero puede revestir gravedad para personas muy jóvenes, ancianos, debilitados o con enfermedades concomitantes graves. La diarrea infecciosa es una importante causa de morbilidad y mortalidad en los ancianos. A consecuencia de una prevalencia aumentada de enfermedades comórbidas clínicamente significativas en el anciano comparado con adultos más jóvenes, es fácil comprender por qué las complicaciones, como deshidratación y consecuencias hemodinámicas secundarias a la diarrea aguda, son más frecuentes en esta población de edad avanzada. Los brotes de gastroenteritis aguda de origen vírico son actualmente uno de los problemas de salud que más están afectando a las personas residentes en instituciones de la tercera edad. Concretamente, los norovirus son los responsables de al menos un 40 % de los brotes de gastroenteritis enadultos de diferentes instituciones, como residencias de la tercera edad, hospitales, psiquiátricos, escuelas y guarderías y en menor frecuencia en cruceros turísticos. La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento mucoso del estómago y del intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de origen infeccioso. Los síntomas incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y molestias abdominales. El diagnóstico es clínico o mediante el cultivo de heces, aunque cada vez se utilizan más las pruebas inmunológicas. El tratamiento es sintomático, aunque los parásitos y algunas infecciones bacterianas requieren tratamientos antiinfecciosos específicos.

3 Etiología y fisiopatología La gastroenteritis infecciosa puede ser causada por virus, bacterias o parásitos. Los virus son la causa más frecuente de gastroenteritis. Infectan a los enterocitos de las vellosidades del intestino delgado. El resultado es la trasudación de líquido y sales hacia la luz intestinal, siendo la diarrea acuosa. En ocasiones, una mala absorción de hidratos de carbono puede agravar los síntomas causando una diarrea osmótica. Cuatro virus provocan la mayoría de gastroenteritis víricas: rotavirus, calicivirus (que incluye norovirus, anteriormente denominados virus de Norwalk), astrovirus y adenovirus. Los rotavirus son la causa más frecuente de diarrea esporádica grave y con deshidratación en niños pequeños (incidencia máxima entre 3 y 15 meses de edad). Los rotavirus son muy contagiosos y la mayoría de las infecciones se producen por vía fecal-oral. En los adultos el proceso suele ser leve. Los calicivirus afectan más comúnmente a niños mayores y adultos. Los calicivirus son la principal causa de gastroenteritis vírica esporádica en adultos y de gastroenteritis vírica epidémica en todos los grupos de edad. La infección se produce todo el año y el virus es muy contagioso. Los astrovirus pueden infectar a personas de todas las edades, aunque suelen infectar a lactantes y niños pequeños. La infección es muy frecuente en invierno. Los adenovirus son la cuarta causa más frecuente de gastroenteritis vírica infantil. Las infecciones se producen todo el año, con un ligero incremento en verano. Los niños menores de 2 años son los más afectados. Las gastroenteritis bacterianas son menos frecuentes que las víricas. Las bacterias producen una diarrea por varios mecanismos. Ciertas especies (por ej., Vibrio cholerae, cepas entero tóxicas de Escherichia coli) se pueden adherir a la mucosa intestinal sin invadirla y producen enterotoxinas, que alteran la absorción intestinal y provocan la secreción de electrolitos y agua, causando una diarrea acuosa. El clostridium difficile produce una toxina similar por la proliferación bacteriana después de la administración de antibióticos. Algunas bacterias (por ej., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) sintetizan una enterotoxina que se ingiere con los alimentos contaminados. Estas toxinas suelen causar náuseas, vómitos y diarrea aguda a las 12 horas de la ingestión de alimentos contaminados. Otras bacterias (por ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, algunas especies de E coli) invaden la mucosa del intestino delgado o del colon y provocan úlceras microscópicas, hemorragias, exudación de un líquido rico en proteínas y secreción de electrolitos y agua. Salmonella y Campylobacter son las causas más frecuentes de diarrea, siendo la Shigella la tercera causa bacteriana más frecuente de diarrea. Las gastroenteritis parasitarias suelen causar diarrea subaguda o crónica. Ciertos parásitos intestinales, especialmente la Giardia lamblia, se adhieren o invaden la mucosa intestinal, causando náuseas, vómitos, diarrea y malestar general. Se suele adquirir 3

4 por transmisión persona-persona (con frecuencia en centros de día) o por agua contaminada. El Cryptosporidium parvum provoca una diarrea acuosa acompañada en ocasiones por cólicos abdominales, náuseas y vómitos. En pacientes inmunodeprimidos la enfermedad puede ser grave y provocar una considerable pérdida de electrolitos y agua. La Entamoeba histolytica, que causa disentería amebiana es una causa frecuente de diarrea sanguinolenta subaguda. Inmunoenvejecimiento 4 El inmunoenvejecimiento, un declive total de la función inmune, acompaña a los adultos ancianos. La morbilidad relacionada con la infección aumenta con la edad, y el anciano padece un progresivo declinar en su capacidad para reaccionar frente a los estresares ambientales, como la exposición a nuevas cepas de microorganismo infecciosos. Varios estudios realizados en animales y en humanos han proporcionado evidencia de alteraciones inmunes específicas con la edad que puede conducir a un incremento de la susceptibilidad a las infecciones gastrointestinales. El depósito inicial de células T periféricas se va configurando a medida que se desarrollan los timocitos a través de un proceso de selección en el timo, y antes de que las células T emigren hacia los órganos linfoides periféricos. Debido a que la involución tímica ocurre precozmente en la vida, la continua diferenciación de células T se halla comprometida con el envejecimiento. Alrededor de los 50 años de edad, solamente el 5-10 % de la masa tímica permanece. El envejecimiento va generalmente asociado a una disminución de la respuesta proliferativa de células T y del reconocimiento antigénico. Además, la capacidad proliferativa de los linfocitos T en respuesta a mitógenos inespecíficos y virus específicos está disminuida con la edad. La robustez de la respuesta inmune desencadenado por cualquier agente dado puede depender del antígeno y de la forma en la cual es inicialmente presentado a las células T. El declinar de la respuesta proliferativa de las células T también puede estar relacionado con cambios en la producción y regulación de linfoquinas; es decir, los ancianos poseen un bajo porcentaje de receptores celulares de interleuquina (IL-2), de la densidad de receptores IL-2, y de una disminución de la expresión de IL-2 y del mensajero ácido ribonucleico específico del receptor IL-2. La producción de IL-2 en respuesta a antígenos específicos disminuye con la edad. Aun cuando la linfopoyesis de células B puede estar alterada en el anciano, no está claro si el envejecimiento está asociado con una disminución de la función de las células B primarias. Muchas de las publicaciones referentes a defectos intrínsecos de las células B pueden explicarse por los efectos del envejecimiento de las células T sobre el desarrollo y función de las células B. El envejecimiento está claramente asociado a elevados títulos de muchos autoanticuerpos, pero estos autoanticuerpos generalmente presentan un título más bajo, tienen una baja afinidad así como una escasa significación clínica.

5 Sistema inmune intestinal Existe limitada información relacionada con los cambios en el sistema inmune secretor de la mucosa intestinal. Algunos autores han reportado elevados niveles de IgA en ancianos. Se ha especulado que esta elevación puede reflejar un defecto de la capacidad intestinal para segregar IgA en la luz intestinal y, a su vez, puede conducir a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones gastrointestinales. Por el contrario, algunos autores han demostrado una elevada concentración de IgA tanto en suero como en las secreciones de las glándulas parótidas en ancianos, comparado con sujetos jóvenes, pero ambos grupos tienen cantidades similares de IgA segregados en la luz intestinal. La acidez gástrica proporciona una barrera protectora que impide que Factores ambientales Un numeroso grupo de ancianos residen en residencias geriátricas, donde se facilita la diseminación de agentes infecciosos. En un estudio realizado en Gran Bretaña, el 22 % de los brotes muchos microorganismos accedan a la circulación sistémica a través del tracto gastrointestinal. Se creía que el envejecimiento presentaba una reducción de la secreción ácida gástrica; sin embargo, esta creencia se ha demostrado que es falsa. La secreción ácida gástrica basal y máxima permanece intacta en ancianos sanos. Muchos individuos mayores presentan hipoclorhidria o aclorhidria debido a una gastritis atrófica, a cambios postquirúrgicos gástricos, a enfermedades sistémicas degenerativas o al uso de potentes fármacos que inhiben la secreción gástrica. Una reducción de la secreción ácida gástrica puede predisponer a los ancianos a los agentes infecciosos que de otro modo serían erradicados por la acidez gástrica, como es el caso de la salmonella. de gastroenteritis infecciosas se asociaban con una residencia y el 95 % de estas instituciones eran residencias geriátricas. 5

6 Fisiopatología 6 La diarrea infecciosa aguda puede ser subdividida en subgrupos si tenemos en cuenta el mecanismo de la diarrea. Los patógenos pueden producir una diarrea mediante tres mecanismos: secreción, disrupción de la mucosa intestinal e invasión tisular. La diarrea secretora puede ser producida por enterotoxinas, sin disrupción de la mucosa intestinal (por ej., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostrodium botulinum). La disrupción de la mucosa intestinal puede ser el resultado de mediadores citotóxicos Manifestaciones clínicas y diagnóstico con o sin invasión tisular. La invasión tisular con destrucción de la mucosa puede ser causada por especies de Shigella o por Escherichia coli enteroinvasiva. Mientras que estos tres procesos comprende los efectos patogénicos de la mayoría de agentes infecciosos, otros no están tan bien definidos, incluyendo los rotavirus que producen una disrupción de la mucosa intestinal y produce una atrofia de los villis intestinales a través de un mecanismo no bien conocido. Una detallada anamnesis es esencial para identificar el lugar, la fuente y la causa de la diarrea. Los pacientes con diarrea que se origina en el intestino delgado presentan característicamente una diarrea copiosa acompañada de dolor espasmódico abdominal (retortijones) en el centro del abdomen. La diarrea de origen colónica presenta deposiciones menos líquidas acompañado de molestias caracterizadas por dolor abdominal del cuadrante inferior derecho o izquierdo, tenesmo, urgencia y heces mucosas o sanguinolentas. Una importante relación temporal referente a nuevas o recientes medicaciones (especialmente antibióticos en los tres meses previos debe sospecharse una infección por Clostridium difficile), hospitalizaciones recientes, contactos infecciosos, ingesta de alimentos, etc., es esencial para sospechar un patógeno particular. La diarrea inducida por el E coli O157:H7 se caracteriza por su aspecto de un proceso hemorrágica más que infeccioso, con hemorragias digestivas. Por último, hay que tener presente otras causas no infecciosas de diarrea, como impactación fecal, diabetes mellitas, enfermedades sistémicas, isquemia mesentérica y síndrome de malabsorción (véase Tabla 1).

7 Mecanismo Diarrea secretora Causas Secretagogos exógenos Secretagogos endógenos Pérdida de área de superficie Ejemplos Enterotoxinas, por ej., Clostridium difficile Tumores neuroendocrinos (por ej., carcinoide) Resección intestinal, enfermedad mucosa difusa. Aterosclerosis mesentérica Diarrea osmótica Isquemia Tránsito acelerado Obstrucción Ingestión de agentes que se absorben escasamente Pérdida de enzimas digestivos Se sabe que la diarrea generalmente es autolimitada, en el que el 50 % de casos remiten al tercer día. Sin embargo, qué casos se incluyen en esta categoría es difícil de predecir. La diarrea aguda puede ser inflamatoria o no inflamatoria. La diarrea inflamatoria contiene sangre o moco en las heces y se asocia a un cuadro febril. La presencia de leucocitos o sangre oculta en heces sugiere la existencia de una diarrea inflamatoria. Vagotomía. Impactación fecal Antiácidos que contienen sales de magnesio, productos dietéticos ricos en sorbitol. Deficiente de lactasa Tabla 1. Mecanismos de la diarrea en el anciano criptosporidiosis, tiene mayor sensibilidad las pruebas inmunoenzimáticas para la detección de antígenos en heces. En todos los pacientes con una diarrea sanguinolenta evidente se deben realizar pruebas para el E coli O157:H7, así como en los pacientes con diarrea no sanguinolenta durante un brote diagnosticado. Se deben realizar aislamientos específicos, ya que esta bacteria no se puede detectar con los coprocultivos convencionales. 7 Cloruro sódico Glucosa anhidra Cloruro potásico Citrato trisódico dihidrato Total Si una exploración rectal muestra sangre oculta en heces o si una diarrea acuosa persiste más de 48 horas, están indicados estudio de heces (presencia de leucocitos, huevos, parásitos en heces) y coprocultivos. Sin embargo, Sodio para el diagnóstico de giardiasis Cloroo de Glucosa Potasio Citrato Osmolaridad A los adultos con una diarrea sanguinolenta evidente se les debe realizar una sigmoidoscopia con cultivos y biopsia. Se debe realizar determinaciones de la toxina del C difficile a los pacientes a los que se ha administrado antibióticos recientemente.

8 Tratamiento 8 Un tratamiento de soporte es lo único que precia la mayoría de los pacientes. Lo idóneo es el reposo en cama con fácil acceso a un baño o a una cuña. El aporte de líquidos, especialmente en el anciano, es esencial. El tratamiento inicial debe incluir siempre la rehidratación. La solución de rehidratación de elección es la recomendada por la OMS. Se recomienda la rehidratación por vía oral, ya que es menos dolorosa, más segura, más barata y puede ser administrada fuera del ámbito hospitalario. La rehidratación endovenosa se recomienda en caso de hipotensión, alteración del estado mental y otros factores limitantes de la rehidratación oral. Uno de los beneficios de los líquidos orales es que la sed disminuye con la rehidratación, lo que en cierto modo ayuda a prevenir la sobrehidratación. Uno de los principales inconvenientes de la solución para rehidratación oral (SRO) de la OMS es que no reduce visiblemente la gravedad de la diarrea, que a menudo es percibida por los pacientes como un fracaso de estas soluciones. Los intentos en la pasada década para mejorar la solución oral de la OMS consistió en la sustitución por otros carbohidratos en vez de la glucosa (es decir, cereales como el arroz, y la adición de glicina, alanina y glutamina, entre otros). Recientemente, varios estudios han evaluado el efecto de reducir la carga osmótica mediante la disminución de la cantidad de sodio o glucosa, o ambos. Muchas de estas reducciones de la osmolaridad de las soluciones orales mostraron una eficacia superior comparada con la solución estándar de la OMS. La solución de SRO de osmolaridad reducida tiene como ventaja evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en la absorción neta de líquidos. Este objetivo se logró disminuyendo las concentraciones de glucosa y sal (ClNa) en la solución. Algunos estudios han demostrado que reducir la concentración de sodio de la solución a 75 meq/l, la glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridad total a 245 mosm/l aumentó la eficacia en el tratamiento de la gastroenteritis aguda no colérica en niños. Cuando puede tolerar líquidos sin vomitar y empieza a tener apetito, se puede comenzar gradualmente a ofrecer alimentos sólidos. No se ha demostrado ventaja en la restricción a una dieta blanda (cereales, gelatina, plátanos, tostadas). Algunos pacientes presentan una intolerancia temporal a la lactosa. Los antibióticos empíricos no se suelen recomendar, excepto para ciertos casos de diarrea del viajero (la causa más frecuente es el E coli) o cuando se sospecha una infección por Shigella o Campylobacter (por ej., contacto con un caso conocido). En otros casos, los antibióticos deben esperar los resultados de un coprocultivo. En las gastroenteritis bacterianas no siempre se requieren antibióticos. No son eficaces para la Salmonella y prolongan su eliminación en heces. Los antibióticos tampoco son eficaces en las gastroenteritis tóxicas (por ej., S aureus, B cereus, C perfringens). El uso indiscriminado de antibióticos favorece la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Sin em-

9 bargo, ciertas infecciones sí requieren antibióticos (por ej., Vibrio cholerae, Clostridium difficile, Shigella, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni). La administración de probióticos, como las leches fermentadas, puede ser beneficiosa. Corrientemente se administran en forma de leches fermentadas ácidas (por ej., el yogur), Imunoglukan El polisacárido Imunoglukan (beta- 1,3/1,6)-D-glucan), derivado del hongo Pleurotus Ostreatus (Gírgola), posee una acción inmune a través de una estimulación local del sistema inmunitario de las células intestinales, fundamentalmente la inmunidad celular (macrófagos y linfocitos), por lo que ayuda restablecer la función de la mucosa intestinal alterada por la infección por virus enterocolíticos comunes, como los rotavirus, productores de diarreas agudas en niños. que se obtiene fermentando la leche con Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus termophilus. Por último, la administración de estimulantes del sistema inmune intestinal, como el Imunoglukan, pueden favorecer las defensas locales, impidiendo la absorción de microorganismos a través de la mucosa intestinal. En relación al mecanismo de acción, el beta-glucán, una vez ingerido por vía oral, se deposita en el intestino y, a nivel de las placas de Peyer, se une a macrófagos y a linfocitos (células NK y células T). El beta-glucán alerta al sistema inmunitario local que está siendo invadido y, consecuentemente, activa a macrófagos y linfocitos estimulando sus actividades inmunes. Se han identificado receptores específicos del beta-glucán en las células inmunes. 9 CR3 (Complement Receptor 3) Receptores específicos del beta-glucán Células dendríticas Monocitos Macrófagos Neutrófilos Células T Células NK Dectin-1 (Beta-glucan Receptor)

10 10 La activación de los receptores provoca: 1) Reconocimiento y lisis celular 2) Fagocitosis 3) Presentación de antígenos 4) Regulación del sistema inmune (citocinas). El beta-glucán actúa principalmente sobre la inmunidad natural, pero también sobre la inmunidad adquirida. La acción del beta-glucán, a través de la unión a los receptores CR3, sobre la inmunidad natural consiste en: a) Activación de macrófagos. b) Activación de las células NK. c) Estimulación de monocitos y neutrófilos. La acción del beta-glucán a nivel de la inmunidad adquirida, comprende: a) Activación de las células T. b) Activación de los leucocitos para que liberen citocinas, que actúan como señal para el sistema inmune adquirido para que actúe mediante la elaboración de respuestas inmunes específicas. Células NK Se sabe que una respuesta a la alza de Th2 induce una respuesta inflamatoria a través de la producción de citocinas. La respuesta Th2 produce una activación del sistema inmune. El beta-glucán actúa sobre la liberación de la citosina Th1, induciendo una respuesta de la inmunidad celular, ya que se sabe que la Th-1 suprime la respuesta inmune de la Th-2. Además, como se ha mencionado más arriba, los rotavirus producen un desequilibrio Th-1/Th-2, a favor de la Th-2 en detrimento de la Th-1, favoreciendo la producción de citocinas proinflamatorias. El beta-glucán restaura el equilibrio Th-1/Th-2. Por último, es importante señalar que experimentalmente se ha estudiado la acción inmunomoduladora in vitro e in vivo así como la acción antitumoral, observándose que los proteoglucanos derivados del hongo Pleurotus ostreatus aumentan la citotoxicidad celular de las células NK y estimulan los macrófagos (Sarangi et al, 2006). Macrófagos Inmunidad natural Inmunidad natural Inmunidad adquirida Células T Laucocitos activa sin sobreestimular Inmunidad natural Monocitos Neutrófilos

11 Bibliografía Arranz E et al. Immunosenescense and mucosal immunity: Significant effects of age on secretory IgA concentrations and intraepithelial lymphocyte counts. Gut 1992; 33: Feldman M et al. Effects of aging and gastritis on gastric acid and pepsin secretion in humans: A prospective study. Gastroenterology 1996; 110: Ryan MJ et al. Outbreaks of infectious intestinal disease in residential institutions in England and Wales J Infect 1997; 34: Fuchs GJ. A better oral rehydration solution? An important step, but not a leap forward. Br Med J 2001; 323: Hanhn S et al. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: Systemic review. Br Med J 2001; 323: Mishkin DS, Brandt LJ. Management and treatment of infectious diarrheoa in the elderly. Clin Geriatrics 2003; 11: MSD. El Manual Merck. Undécima edición. Madrid. Elsevier OMS/UNICEF. Tratamiento clínico de la diarrea aguda