CRITERIOS PARA LA ELECCION DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PEDIATRIA

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1 CRITERIOS PARA LA ELECCION DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PEDIATRIA VII REUNION DE APAPCyL León, 15 de mayo de 2009 Carlos Pérez Méndez

2 FARINGOAMIGDALITIS OTITIS MEDIA AGUDA RINOSINUSITIS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GASTROENTERITIS AGUDA INFECCION DEL TRACTO URINARIO

3 FARINGOAMIGDALITIS

4 FARINGOAMIGDALITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 24,6% Penicilina 18,1% Amoxicilina 29,5% Amoxicilina-clavulánico 13,5% Cefalosporinas 1ª 0 Cefalosporinas 2ª,3ª 5,8% Macrólidos 14 átomos 2% Azitromicina 4,6% Macrólidos 16 átomos 1,8% Datos: Dra. Nuria Fernández

5 FARINGOAMIGDALITIS No se ha descrito ninguna cepa de Streptococcus pyogenes resistente a penicilina en el mundo La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección por su eficacia demostrada, su seguridad, espectro reducido y bajo coste

6 FARINGOAMIGDALITIS Penicilina V oral (10 días) Menor de 12 años: 250 mg dos veces al día Mayor de 12 años. 500 mg dos veces al día

7 FARINGOAMIGDALITIS Si tenemos dudas sobre la adherencia al tratamiento: Penicilina G-benzatina intramuscular (dosis única) Dosis: Menor de 27 kg: unidades Mayor de 27 kg: unidades

8 FARINGOAMIGDALITIS TRATAMIENTO UNA VEZ AL DIA Ensayos con amoxicilina oral administrada una vez al día (50 mg/kg, máximo: 750 mg/día) han demostrado que es tan eficaz como el tratamiento con penicilina

9 FARINGOAMIGDALITIS Paciente alérgico a penicilina Las cefalosporinas orales de primera generación (cefadroxilo) son una alternativa aceptable No deben usarse si la reacción alérgica fue claramente mediada por IgE (urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia): en este caso, utilizar un macrólido.

10 AÑO FARINGOAMIGDALITIS RESISTENCIA de S.pyogenes A ERITROMICINA. GIJON ( ) Nº casos Resistencia a eritromicina (%) Fenotipo M (%) , , , ,8 52, ,8 56, ,8 36 Total ,5 52,4

11 FARINGOAMIGDALITIS RESISTENCIA A ERITROMICINA. GIJON ( ) Muestras de 1867 pacientes Resistentes a eritromicina, claritromicina, azitromicina: 457 (24%( 24%) Resistentes a clindamicina, josamicina, midecamicina: 217 (12% 2%) Ultimo año: 17%

12 RESISTENCIA DE S.PYOGENES A MACROLIDOS (GIJON ) (n= 1947) Resistente a macrolidos atomos Resistente a todos los macrolidos

13

14 Resistencias Streptococcus pyogenes Penicilina Eritromicina Castilla-León (Pérez Trallero, 2005) 0 48,9% Zamora (Ochoa Sangrador, 2006) 0 34,2% (clindamicina: 5,1%)

15 Sensibilidad de S. Pyogenes a eritromicina y clindamicina (Ochoa C; Zamora ) ,2 37,9 28,8 6,6 7,2 0, Eritromicina Clindamicina

16 FARINGOAMIGDALITIS Si utilizamos un macrólido, recoger cultivo y antibiograma (20-48% de resistencias) Es preferible usar uno de 16 átomos de carbono: : Josamicina o Midecamicina (10-17% de resistencias) La clindamicina es una alternativa válida

17 FARINGOAMIGDALITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 24,6% Penicilina 18,1% Amoxicilina 29,5% Amoxicilina-clavulánico 13,5% Cefalosporinas 1ª 0 Cefalosporinas 2ª,3ª 5,8% Macrólidos 14 átomos 2% Azitromicina 4,6% Macrólidos 16 átomos 1,8% Datos: Dra. Nuria Fernández

18 OTITIS MEDIA AGUDA

19 OMA/SINUSITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 10,6% Amoxicilina 35,5% Amoxicilina-clavulánico 35,7% Cefuroxima/Cefpodoxima 7,2% Otras Cefalosporinas 3,7% Macrólidos 4,3% Datos: Dra. Nuria Fernández

20 OTITIS MEDIA AGUDA ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN TODOS LOS CASOS? Ante un niño MAYOR DE 2 AÑOS con otitis media aguda que no presente fiebre elevada, otalgia importante ni afectación de su estado general, es una alternativa razonable el tratamiento sintomático durante horas, comenzando después con antibióticos si no hay mejoría

21 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO: CONSIDERACIONES INICIALES 1. Etiología de la otitis media aguda en España 2. Evolución espontánea de la otitis media aguda según el germen causal 3. Datos en la historia que sugieran una u otra etiología 4. Sensibilidad de los microorganismos a los distintos antibióticos

22 OTITIS MEDIA AGUDA ETIOLOGIA EN ESPAÑA Microorganismo Frecuencia (%) Neumococo 45 H.influenzae 23 S.pyogenes 7 Pseudomona 3 S.aureus 3 Entre neumococo y H.influenzae: 80% de los casos con cultivo positivo Práctica ausencia de Moraxella Moraxella 3 Cultivo negativo 16 La Paz, Madrid Del Castillo F. PIDJ 1996;15:541

23 OTITIS MEDIA AGUDA ETIOLOGIA EN ESPAÑA Microorganismo Frecuencia (%) Neumococo 47 H.influenzae 40 Moraxella 4 Otros 9 Entre neumococo y H.influenzae: 87% de los casos con cultivo positivo Práctica ausencia de Moraxella Sant Joan de Deu, Barcelona Gene A. Enferrm Infecc Microbiol Clin 2004;22:377

24 OTITIS MEDIA AGUDA CURACION ESPONTANEA DE LA OTITIS Moraxella: 80% H.influenzae: 50% Neumococo: 15-20%

25 OTITIS MEDIA AGUDA Factores que sugieren infección por neumococo Edad inferior a 18 meses Fiebre superior a 39ºC Otalgia severa

26 OTITIS MEDIA AGUDA Factores que sugieren infección por neumococo resistente a penicilina Asistencia a guardería Uso de antibióticos en los últimos 3 meses Otitis en tratamiento con mala evolución Historia de otitis repetidas

27 OTITIS MEDIA AGUDA Síndrome otitis + conjuntivitis purulenta En el 75 % de los casos (especialmente en niños mayores de 1 año) el agente causal es H.influenzae

28 RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae A ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICO RESISTENCIAS Penicilina 21.7 (17.9) Amoxicilina (±clavulánico)( 4.4 Cefotaxima 0.6 Cefuroxima 23.1 Eritromicina 35.6 (50% si resistente a penicilina) Cotrimoxazol 49.5 García de Lomas J. J Antimicrob Chemother 2002;50(Supl 2):21

29 Penicilina 18,5% 42,7% Eritromicina

30 Penicilina Eritromicina Streptococcus pyogenes 0 48,9% Streptococcus pneumoniae 27,4% 28,3% Resistencia a antibióticos en Castilla-León

31 OTITIS MEDIA AGUDA RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS Resistencia de neumococo a antibióticos (muestras respiratorias pediátricas): Penicilina: 66% (10% resistencia elevada) Eritromicina: 36% (50% si resistencia a penicilina) Haemophilus influenzae: 22% de las cepas pediátricas son productoras de beta-lactamasas

32 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (1) Niños con factores de riesgo de infección por neumococo resistente a penicilina: Primera elección: : amoxicilina a dosis altas ( mg/kg/día) en 3 dosis Alternativas: amoxicilina-clavulánico (proporción 8:1) cefuroxima cefpodoxima

33 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (2) Niños con factores de riesgo de infección por neumococo resistente a penicilina: En estos niños no se recomiendan los siguientes antibióticos: Cefaclor Cefixima Ceftibuteno Macrólidos (si el niño no es alérgico a penicilina)

34 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (3) Niño mayor de 1 año con síndrome otitis + conjuntivitis: La elección será un antibiótico con buena actividad frente a H.influenzae productor de beta-lactamasa: Amoxicilina+clavulánico Cefixima Ceftibuteno Cefuroxima Cefpodoxima

35 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (4) En el niño sin factores de riesgo de infección por neumococo resistente a penicilina y sin conjuntivitis asociada,, el tratamiento de elección será la amoxicilina a dosis habituales (50 mg/kg/día)

36 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (5) En el niño alérgico a penicilina,, la alternativa sería una cefalosporina (si no sospecha de reacción inmediata) o un macrólido (azitromicina o claritromicina) La azitromicina es el de mayor actividad frente a H.influenzae. La claritromicina es el de mayor actividad frente a neumococo

37 OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (7) El TMP-SMZ no es un antibiótico adecuado para el tratamiento de la otitis media aguda en España El 62% de los neumococos (81% si antibioticoterapia previa) y el 45% de los Haemophilus son resistentes

38 OTITIS MEDIA AGUDA Duración del tratamiento: Habitualmente se recomiendan 8-10 días Las pautas de cinco días son igual de eficaces y disminuyen la frecuencia de portadores nasofaríngeos de neumococo resistente a penicilina No se recomiendan estas pautas cortas en: niños menores de dos años perforación de tímpano historia de infecciones recurrentes o persistentes

39 OTITIS MEDIA AGUDA Incapacidad de tratamiento oral Ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/día) No tratamiento previo: un día Tratamiento previo: tres días

40 OMA/SINUSITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 10,6% Amoxicilina 35,5% Amoxicilina-clavulánico 35,7% Cefuroxima/Cefpodoxima 7,2% Otras Cefalosporinas 3,7% Macrólidos 4,3% Datos: Dra. Nuria Fernández

41 RINOSINUSITIS AGUDA

42 RINOSINUSITIS AGUDA ETIOLOGIA Muy pocos datos en niños (ninguno de España) Los disponibles sugieren que la microbiología de la otitis media aguda puede ser extrapolada a la sinusitis ELECCION DE ANTIBIOTICO En principio podríamos utilizar los mismos criterios que para la otitis media aguda

43 RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (1): No factores de riesgo de neumococo resistente: Amoxicilina (45 mg/kg/día en dos dosis) Factores de riesgo de neumococo resistente (Guardería, antibióticos 3 meses previos, afectación severa, edad menor de dos años): Amoxicilina (90 mg/kg/día en tres dosis)

44 RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (2): Pacientes alérgicos a amoxicilina: No hipersensibilidad tipo I: Cefuroxima, cefpodoxima Reacción alérgica grave (tipo I): Claritromicina, azitromicina

45 RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (3): Mala respuesta con amoxicilina: Amoxicilina-clavulánico (8:1) con 90 mg/kg/día del componente amoxicilina, en dos (tres) dosis Alternativas: : cefpodoxima, cefuroxima Paciente grave: : cefotaxima, ceftriaxona

46 RINOSINUSITIS AGUDA DURACION DEL TRATAMIENTO Guias AAP (2001): hasta 7 días después del inicio de mejoría significativa Academia Americana de ORL: 21 días Asociación Médica Canadiense: 10 días

47 OMA/SINUSITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 4,4% Amoxicilina 23,4% Amoxicilina-clavulánico 48,9% Cefuroxima/Cefpodoxima 10% Macrólidos 11% Datos: Dra. Nuria Fernández

48 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

49 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ES NECESARIO SIEMPRE EL USO DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO? La mayoría de las neumonías en pediatría son víricas, especialmente en niños menores de dos años Muy difícil la distinción entre vírica/bacteriana en la práctica clínica

50 NEUMONIA IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA- BACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA Justificado tratar con antibióticos en todos los casos Valorar no tratar cuando se cumplen TODAS las siguientes condiciones: Edad menor de 3 años Patrón intersticial bilateral Niño con clínica leve Ingreso/observación fiable

51 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Elección de tratamiento antibiótico Niño menor de 3 meses afebril: : cubrir la posibilidad de Chlamydia thracomatis Macrólido oral

52 NEUMONIA TRATAMIENTO EMPIRICO Beta-lactámico o macrólido? Qué beta-lactámico?

53 NEUMONIA IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA- BACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA Edad Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus % 4-6% 1-3% 28-37% % 7-30% 9-13% 10-21% % 14-51% 14-35% 0-4% (McCracken GH; Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924) Asturias De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años 85% menores de 5 años

54 NEUMONIA IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA- MYCOPLASMA-CHLAMYDIA Ningún signo/síntoma útil clínicamente en el paciente individual para diferenciar entre una y otra etiología Conjuntivitis en 8% de neumonía bacteriana Wheezing en 16% de neumonía bacteriana (McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346:429) Taquipnea, disnea o crepitantes en 17-35% de los niños con neumonía neumocócica (Toikka. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1028) Buen estado general en el 25% Rinitis, Catarro de vías altas en el 70% Temperatura máxima inferior a 39º C en el 20% (Serie de 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas, Asturias)

55 NEUMONIA IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA- MYCOPLASMA-CHLAMYDIA La RX de tórax no es útil para diferenciar entre una y otra etiología en el paciente individual Condensación lobar: sugestiva de neumococo: pero el 15% de las neumonías por VSR (y en un estudio el 78% de las neumonías por Mycoplasma) presentan condensación lobar Patrón intersticial: sugestiva de vírica, pero el 25% de las neumocócicas presentan este patrón (Toikka; Pediatr Infect Dis J, 2001,20: 1028) (Fischer; Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 1005)

56 NEUMONIA IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA- MYCOPLASMA-CHLAMYDIA El recuento leucocitario, la PCR, la IL-6 y la PCT tienen escaso valor en la diferenciación entre neumonía bacteriana y vírica en los niños. Toikka, Pediatr Infect Dis J 2000; 19: ) PCR inferior a 25 mg/l: 25% Recuento leucocitario inferior a : 15% Serie de 20 casos de neumonía neumocócica bacteriémica en Asturias

57 NEUMONIA TRATAMIENTO EMPIRICO Beta-lactámico siempre en el niño con enfermedad moderada o grave Causa más frecuente de empiema: neumococo Causa de bacteriemia o sepsis: neumococo Bacteriemias neumocócicas durante tratamiento con macrólidos No diferencias en la evolución de neumonía por Mycoplasma entre pacientes tratados con beta- lactámicos y tratados con macrólidos

58 Hallazgos clínicos y de laboratorio en las neumonías bacterianas y atípicas (Regueras Santos L, León 2008) Neumonías atípicas Neumonías bacterianas Temperatura 39,4º C 39,5º C NS Dolor torácico 20% 16,7% NS Leucocitos ± ±8.640 NS Neutrófilos(%) 66,3±10,8 67,6±11,9 NS PCR (mg/l) 110±145,7 180±131,1 NS

59 NEUMONIA TRATAMIENTO EMPIRICO Qué beta-lactámico? Ampicilina intravenosa o Amoxicilina oral Excepciones: 1. Lactante con menos de 3 dosis de vacuna anti-hib 2. Sepsis o Derrame pleural 3. Sospecha de infección por S.aureus

60 NEUMONIA TRATAMIENTO EMPIRICO Paciente alérgico a penicilina: 1. Enfermedad leve: : Macrólido (en menores de 5 años: cefpodoxima o cefuroxima) 2. Enfermedad moderada o grave, no reacción anafiláctica: : Cefotaxima o Ceftriaxona 3. Enfermedad moderada o grave, reacción anafiláctica: : Vancomicina

61 NEUMONIA TRATAMIENTO EMPIRICO Cuándo utilizar un macrólido como terapia empírica? 1. Paciente alérgico a penicilina, enfermedad leve 2. Paciente mayor de 4-5 años con enfermedad leve y clínica de más de 5 días de evolución (riesgo de infección por Mycoplasma: 30%)

62 OMA/SINUSITIS (Uso antibióticos, Asturias) No tratamiento 4,4% Amoxicilina 23,4% Amoxicilina-clavulánico 48,9% Cefuroxima/Cefpodoxima 10% Macrólidos 11% Datos: Dra. Nuria Fernández

63 GASTROENTERITIS AGUDA

64 ETIOLOGIA DE LA DIARREA BACTERIANA EN GIJON ( ) 46% 6% 2% 46% Campylobacter Yersinia Salmonella Aeromonas En los últimos 15 años, sólo dos aislamientos de Shigella en pacientes pediátricos

65 ETIOLOGIA DE LA DIARREA BACTERIANA EN GIJON ( ) Campylobacter Salmonella Aeromonas Yersinia 0 <2 años 2-14 años

66 ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA EN NIÑOS < 5 AÑOS (LEON 2005, JM Marugan) 102 niños con diarrea aguda Etiología bacteriana: 12 6 casos Campylobacter 6 casos Salmonella

67 GASTROENTERITIS AGUDA QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA NECESITAN ANTIBIOTERAPIA? En la mayoría de los casos no están indicados los antibióticos

68 GASTROENTERITIS AGUDA QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA NECESITAN ANTIBIOTERAPIA? Siempre indicado en: Shigella Cólera E.coli enteroinvasiva Indicado en ciertas situaciones clínicas o individuos Salmonella Campylobacter E.coli enteropatogena y enterotoxigenica Clostridium difficile

69 GASTROENTERITIS AGUDA GASTROENTERITIS POR SALMONELLA El tratamiento antibiótico no reduce la duración de la fiebre o la diarrea Favorece la selección de cepas resistentes Aumenta el periodo de excreción fecal y favorece la conversión del paciente en portador crónico Se ha asociado con la conversión de un estado de portador intestinal en una infección sistémica

70 GASTROENTERITIS AGUDA GASTROENTERITIS POR SALMONELLA El tratamiento antibiótico está indicado en: Lactantes menores de 3 meses Pacientes inmunodeprimidos Pacientes esplenectomizados Hemoglobinopatías Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Colitis grave

71 GASTROENTERITIS AGUDA GASTROENTERITIS POR CAMPYLOBACTER Es el principal causante de cuadros disentéricos en países desarrollados El tratamiento de elección es la eritromicina oral Es eficaz en reducir el número de días que el niño elimina el germen en las heces No es eficaz en la mejoría de los síntomas salvo si se comienza muy precozmente (3-4 días)

72 GASTROENTERITIS AGUDA En qué situaciones utilizar antibioterapia empírica? 1. En niños inmunodeprimidos con un cuadro de disentería 2. En niños con afectación importante de su estado general 3. Podría considerarse el uso precoz de antibióticos cuando sepamos que estamos ante un brote de GEA por Campylobacter (por ejemplo, en una guardería) En los casos 1 y 2: cefotaxima o ceftriaxona En el caso 3: eritromicina u otro macrólido

73 INFECCION URINARIA

74 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS Germen Gijón 1 Gijón 1 Gijón 2 E.coli: 72% 93% 69% Proteus: 13% 3% 13% Enterococo: 7% 2% 8% Otros: 8% 2% 10% 1 Díaz Díaz E (Rev Esp Pediatr 1993; 49: 487) 2 J.M. Fernández Menéndez (tesis doctoral, 2000) 3 M. Morán Poladura (Bol Pediatr 2007; 47: 414)

75 RESISTENCIA DE Escherichia coli A ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICO Gijón, 1993 Zamora, 2004 Gijón, 2007 Amoxicilina 39,4 67,3 39,8 Amoxi-clavulanico 9,4 5,6 4,7 Cefuroxima 0,6 O,8 2,8 Cefixima - 0,7 1,9 Cefotaxima Fosfomicina - 0 1,4 Gentamicina 0 2,8 2,4 Cotrimoxazol 38,1 52,8 20,4

76 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO El tratamiento debe ser parenteral en: aspecto séptico niños deshidratados intolerancia oral niños menores de 2 meses Tras obtener mejoría puede pasarse a vía oral y completar 7-14 días de tratamiento AAP. Pediatrics 1999;103:

77 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Cefalosporina oral de segunda o tercera generación (cefixima o ceftibuteno) Amoxicilina-clavulánico

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