TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA

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1 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA Grant Guilford BVSc, PHD, Dip ACVIM, FACVSc Instituto de Ciencias de Veterinaria, Animales y Biomedicina Universidad de Massey, Nueva Zelanda INTRODUCCIÓN Hoy en día, con todas las técnicas diagnósticas modernas es fácil olvidar que casi todas las recomendaciones terapéuticas que hace el veterinario se basan en la anamnesis y en la exploración física. En ausencia de datos laboratoriales, endoscopia, ecografía y biopsia, es probable que el diagnóstico sea difícil de obtener, en cuyo caso el veterinario tiene que tratar sintomáticamente. No hay absolutamente nada erróneo en el tratamiento sintomático siempre que el veterinario no ignore los síntomas de aviso de enfermedad grave (Tabla 1). Sí estos síntomas están presentes, se debería ofrecer al propietario la posibilidad de llegar a un diagnóstico, para así poder aportar un tratamiento de apoyo adecuado y/o dar un diagnóstico, pronóstico y tratamiento precisos. Sí el propietario no puede costear los estudios diagnósticos propuestos, el veterinario no tiene más remedio que realizar un tratamiento sintomático, pero la responsabilidad de la decisión recae sobre el propietario. A continuación se describe el tratamiento sintomático que utiliza el autor. Por necesidad, presenta muchas características empíricas. Debido a la naturaleza del tratamiento sintomático, estas elecciones empíricas serán erróneas para un porcentaje de animales. Por ello, es fundamental monitorizar cuidadosamente la evolución del animal. Tabla 1.- Algunos Síntomas de Aviso de Enfermedad Gastrointestinal Grave Depresión evidente o anorexia persistente Pérdida de peso, deshidratación o debilidad evidentes Vómitos frecuentes, diarreas o regurgitaciones crónicas Vómito de comida > 6-8h tras la ingestión (retraso del vaciado gástrico) Grandes volúmenes de vómitos malolientes en ayunas (obstrucción) Melena o sangre digerida ( posos de café ) en el vómito (sangrado gastrointestinal) Mucosas de color amarillo, pálidas o congestivas Dolor abdominal, distensión abdominal, masas abdominales u organomegalia Evidencia de shock FLUIDOTERAPIA COMENTARIOS GENERALES La fluidoterapia es el aspecto más importante del tratamiento de apoyo de un paciente con gastroenteritis aguda. El tratamiento con fluidos y electrolitos se determina anali- 59

2 Tratamiento Sintomático de la Gastroenteritis Aguda zando la información obtenida de la anamnesis, de la exploración física y, sí está disponible, de la valoración laboratorial. Los hallazgos clínicos (porcentaje de deshidratación, peso corporal, pérdidas continuadas, presencia o ausencia de shock, medicaciones simultáneas) constituyen las primeras consideraciones para determinar el volumen de fluidos necesario para corregir la deshidratación, así como la velocidad y la vía de administración. Sin embargo, las medidas de hematocrito/proteína total, los valores electrolíticos y el equilibrio ácido-base proporcionan la guía más precisa para determinar la composición del fluido sustitutivo. Las recomendaciones para la fluidoterapia se describen en la tabla 2. TIPO DE FLUIDO El fluido de elección para el tratamiento inicial de los vómitos o diarreas es una solución equilibrada electrolítica poliiónica, como la solución Ringer Lactato (RL). Este fluido no es acidificante (ni tampoco alcalinizante) y proporciona pequeñas cantidades de potasio y grandes cantidades de cloruro sódico. A este fluido se puede añadir constituyentes adicionales en función de la experiencia clínica o del análisis electrolítico. Normalmente se suele añadir potasio. La disminución del potasio corporal debido a los vómitos puede producir íleo, que perpetua los vómitos mucho después de que la causa inicial se haya resuelto. Yo añado rutinariamente 5-10 meq de KCl a 1 litro de RL durante la rehidratación rápida y lo aumento a meq durante el mantenimiento (siempre que no haya evidencia de enfermedad renal). Al contrario que el RL, la solución salina normal es un fluido acidificante y no contiene potasio. Sólo se debería utilizar en animales que tienen vómitos y presentan alcalosis. Esta situación es muy poco frecuente y suele ocurrir cuando existen vómitos producidos por obstrucciones gastrointestinales altas. Puede añadirse bicarbonato sódico al cloruro sódico para el tratamiento de la acidosis metabólica grave (Tabla 2). Tabla 2.- Elecciones empíricas de fluidos para los vómitos y/o diarrea Soluciones para la sustitución inicial del volumen cuando hay vómitos y/o diarrea* Primera elección: RL con un suplemento de 5-10 meq/l de KCl Segunda elección: 0,9% NaCl con meq/ de KCl Mantenimiento de pacientes con vómitos y/o diarrea no complicados Primera elección: RL con meq/l de KCl Segunda elección: 0,9% NaCl con meq/ de KCl Tratamiento inicial de acidemia producida por acidosis metabólica Primera elección: 0,9% de NaCl con meq/ de KCl y aproximadamente 1 meq de NaHCO3 por Kg de peso corporal. Tratamiento inicial de alcalemia debido a acidosis metabólica Primera elección: 0,9% de NaCl con meq/ de KCl * Puede ser necesario aumentar o disminuir la concentración de potasio en los fluidos en función del análisis de los electrolitos. La velocidad máxima es 0,5mEq/kg/hora. En pacientes con hipopotasiemia marcada puede ser necesario aumentar la concentración hasta 80 meq de KCl por litro RL. 60

3 Tratamiento Sintomático de la Gastroenteritis Aguda XIX CONGRESO ANUAL VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN DEL FLUIDO Casi todas las deficiencias de fluidos en pacientes con enfermedades gastrointestinales no complicadas pueden corregirse de forma segura en 6-8 horas. Después, se elige una velocidad de mantenimiento de aproximadamente 60 ml/kg/día, a la que se añade más fluido para corregir las pérdidas continuadas. MONITORIZAR LA FLUIDOTERAPIA El cálculo de las deficiencias de líquido y electrolitos, y de las pérdidas continuadas en los animales con gastroenteritis aguda es inexacto. Por ello, es fundamental monitorizar la idoneidad de la fluidoterapia de mantenimiento para evitar la hiperhidratación o, más frecuentemente, la deshidratación. Como mejor se consigue esto es explorando al animal varias veces al día, pesándolo, calculando el volumen de orina producido y valorando el hematocrito y la proteína total. También es de ayuda medir la gravedad específica de la orina y los electrolitos séricos. NUTRICIÓN Tradicionalmente, los perros y gatos con gastroenteritis aguda se mantienen en ayunas horas y luego se les proporciona una dieta suave altamente digestible en la que se evitan los alimentos grasos y de textura gruesa. También se considera apropiado administrar cantidades pequeñas pero frecuentes de comida, para limitar la duración de la secreción ácida. Minimizando el contenido de proteína en la dieta también se puede reducir la secreción gástrica ácida. Sí se reduce el contenido en grasa se puede disminuir el tiempo de vaciado gástrico, así como minimizar la diarrea debida a grasa malabsorbida. Cualquier hidrato de carbono que se añada a la dieta debe ser altamente digestible, como el arroz. Las dietas caseras más frecuentes son de queso fresco y arroz (perros) y pollo (gatos). Es razonable cambiar la fuente proteica por otra que no formara parte de la dieta habitual del animal o a un hidrolizado proteico, por si las alteraciones de la permeabilidad asociadas a las gastroenteritis agudas originan una alergia alimentaria adquirida frente a las proteínas ingeridas durante el periodo de enfermedad. Existen dietas comerciales con proteínas seleccionadas y con hidrolizados proteicos. Los perros y gatos que continúan vomitando más de 5 días pueden necesitar apoyo nutricional mediante un tubo de yeyunostomía o mediante nutrición parenteral. ANTIEMÉTICOS Los antieméticos no suelen estar indicados en el tratamiento de animales que vomitan, excepto en los pacientes debilitados que presentan vómitos resistentes. Los derivados de la promacina, como la procloperacina (0,1mg/kg cada 6 u 8h s.c.) o clorpromacina (0,5 mg/kg cada 6 u 8 h s.c.) son antieméticos muy eficaces. Deben administrarse con cuidado ya que la sobredosis produce hipotensión. Las dosis que se proporcionan arriba son dosis iniciales que se pueden aumentar juiciosamente. La metoclopramida es un antiemético de poco espectro porque su acción está restringida al vómito mediado a través del quimiorreceptor de la zona reflexógena o al que se debe a un retraso del vaciado gástrico. 61

4 Tratamiento Sintomático de la Gastroenteritis Aguda Los agentes anticolinérgicos, como la hioscina o la atropina, no deben utilizarse como antieméticos. Son muy poco eficaces y aumentan la hipomotilidad gastrointestinal que acompaña al vómito, predisponiendo al íleo. ANTIÁCIDOS Y ANTAGONISTAS H2 Estos fármacos no son necesarios en el tratamiento sintomático de casi ninguna gastroenteritis aguda. No son antieméticos per se y están indicados principalmente para el tratamiento de gastritis erosivas graves o de ulceración gastroduodenal. ANTIBIÓTICOS Los antibióticos presentan una serie de efectos adversos sobre el tracto gastrointestinal y, si no se utilizan juiciosamente, pueden retrasar la recuperación del animal. Sólo deberían emplearse para el tratamiento de gastroenteritis agudas sí la diarrea es hemorrágica, sí se ha aislado un patógeno conocido en las heces o sí existe evidencia de sobrecrecimiento bacteriano o sepsis. Las fluoroquinolonas son una buena elección para el tratamiento de la diarrea hemorrágica porque son muy efectivas frente a patógenos entéricos. La trimetropin-sulfa o la amoxicilina también son muy útiles en las diarreas hemorrágicas, sobre todo si el paciente es demasiado joven para recibir fluoroquinolonas. En las diarreas hemorrágicas muy graves, la combinación de ampicilina (10-20 mg/kg cada 6h i.v.) con gentamicina (2,2 mg/kg cada 8 h, s.c.) proporciona una protección de amplio espectro. Sin embargo, debido a su posible nefrotoxicidad, la gentamicina no puede utilizarse hasta que el animal haya sido rehidratado. Los aminoglucósidos orales no deben utilizarse para el tratamiento de la diarrea. El metronidazol (10-20 mg/kg cada 12 h v.o.) durante 5-7 días es útil sí se sospecha de giardiasis o de sobrecrecimiento bacteriano anaerobio. GLUCOCORTICOIDES Debido a la gran incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal, los glucocorticoides suelen ser eficaces para el tratamiento de los vómitos crónicos. Sin embargo, no están indicados en las gastroenteritis agudas, a no ser que el animal corra el riesgo de entrar en shock. ADSORBENTES Y PROTECTORES DE ACCIÓN LOCAL Los protectores locales no específicos, como el caolín y la pectina, tienen pocos efectos beneficiosos demostrados, pero es muy raro que tengan algún efecto negativo cuando se administran a animales con gastroenterititis aguda. El sucralfato es una sal alumínica de la sucrosa que se une a los defectos de la mucosa gástrica. Es un tratamiento eficaz para las erosiones gástricas que pueden estar asociadas a las gastritis. La dosis de sucralfato es mg por animal cada 6-8 horas v.o.. El coloide de subcitrato de bismuto puede utilizarse para el tratamiento de gastritis no-específicas. Este fármaco se une al moco y a la proteína expuesta en las zonas ulceradas. Inhibe la actividad de la pepsina y mejora la permeabilidad de la barrera mucosa gástrica al ion hidrógeno. También tiene propiedades antibacterianas. La dosis es aproximadamente 3-5 mg/kg cada 12 h vía oral. El subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) está indicado en las gastroenteri- 62

5 Tratamiento Sintomático de la Gastroenteritis Aguda XIX CONGRESO ANUAL tis no-específicas (0,5-1 ml/kg v.o.). Puede utilizarse de forma segura dos veces al día en los gatos y cuatro veces al día en los perros durante 2-3 días. El carbón activado (0,7-1,4 g/kg v.o.) es un adsorbente útil para el tratamiento de la diarrea producida por toxinas. MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD Sólo están indicados sí la diarrea es resistente. Se deben utilizar ciclos cortos de un opiáceo, como la loperamida (0,08 mg/kg cada 8h v.o.). Estos fármacos están contraindicados sí la causa de la diarrea es una invasión de microorganismos y debe emplearse con cuidado en los gatos. Los anticolinérgicos están contraindicados en la diarrea. 63

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