COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES EN EL EMBARAZO

Transcripción

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES EN EL EMBARAZO María de la Torre Bulnes 1. INTRODUCCIÓN A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto gastrointestinal, lo que no es de extrañar, debido a que el embarazo, con sus alteraciones acompañantes físicas, hormonales y psicológicas, afecta significativamente la función intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios fisiológicos que podemos encontrar son: - Desplazamiento de su localización anatómica del estómago, intestino delgado y porciones móviles del colon (incluido el apéndice), debido al agrandamiento del útero a medida que avanza la gestación, lo que altera determinados hallazgos físicos en algunas enfermedades. - Alteración de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal como resultado de factores mecánicos y hormonales (acción de la progesterona y niveles más bajos de motilina). - Alteración de la función del esfínter esofágico inferior: Esta disminución del tono del esfínter, junto con la posición alterada del estómago y el enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofágico, contribuye a la aparición de pirosis en la gestante. - Disminución de la acidez gástrica. Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 1 -

2 - Afectación de los mecanismos de absorción intestinal: El incremento en la absorción de agua y sodio en el colon, junto a la disminución de la motilidad, lleva a la frecuente presencia de estreñimiento en las embarazadas. - Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipación y presión elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino. Debido a todos estos cambios el examen físico de la embarazada puede conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o VSG, pueden estar limitados en la práctica clínica. Por otro lado, la presencia del feto cohibe al clínico en la indicación de pruebas diagnósticas con radiaciones, contrastes o endoscopia. Finalmente, incluso aunque se haga un diagnóstico correcto, el embarazo puede limitar el uso del arsenal terapéutico completo disponible. En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal tenemos que: 1) Saber diferenciar los síntomas que son normales durante el embarazo de aquellos que pueden indicar un trastorno más importante. 2) Comprender como ambos, el trastorno y el embarazo, pueden afectarse entre sí. 3) Saber como evaluar con seguridad a las pacientes embarazadas. 4) Ser capaces de tratar con seguridad la afección, sin producir efectos adversos en la madre o el feto. 2. NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO; HIPEREMESIS GRAVÍDICA Las náuseas y vómitos en etapas tempranas del embarazo son comunes; incluso han llegado a considerarse un síntoma (aunque autolimitado) para el diagnóstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la mañana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al final del día, aunque los síntomas pueden presentarse en cualquier momento del día. Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 2 -

3 Prevalencia En su forma más inocua, las náuseas y vómitos matutinos son experimentados por un 70-90% de las mujeres embarazadas. Se ha observado una mayor prevalencia en gestaciones múltiples, gestaciones con feto del sexo femenino, mujeres que experimentaron vómitos en embarazos anteriores, mujeres jóvenes, obesas, las que pertenecen a la cultura occidental, bajo nivel cultural, y las que experimentan náuseas o vómitos secundarios a anticonceptivos orales. Duración de los síntomas Las náuseas pueden ser el primer síntoma del embarazo, presentándose incluso 3 semanas después del último periodo menstrual. Lo más habitual es que el comienzo de los síntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo, con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolviéndose en el tercer o cuarto mes de embarazo. Generalmente los síntomas persisten hasta: - Las 14 semanas en el 60% de los casos. - Las 16 semanas en menos del 20%. - Las 20 semanas en menos del 10%. Complicaciones: Hiperemesis gravídica Aunque las náuseas y los vómitos leves a moderados son considerados fisiológicos y estadísticamente normales durante el embarazo, en ocasiones persisten y no responden a las medidas terapéuticas habituales, siendo lo suficientemente severos como para provocar pérdida de peso superior al 5%, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia) y alteraciones en el equilibrio ácido-base; es la hiperemesis gravídica. Es la causa más frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo. Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las náuseas y los vómitos leves a moderados, comienza al principio de la gestación, pero Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 3 -

4 persiste más allá de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primíparas y tiende a recurrir en embarazos posteriores; según un estudio, este riesgo de recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la población general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las gestaciones. El diagnóstico de hiperemesis gravídica requiere la exclusión de otras causas de vómitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, o alteraciones hepáticas. Los casos más severos de hiperemesis pueden complicarse además con ictericia, neuritis periférica, hemorragia digestiva alta por síndrome de Mallory- Weiss, e incluso encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina. Patogénesis Ni en las náuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la presencia de una lesión específica gastrointestinal. Los estudios se centran en 4 áreas: 1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal: El tránsito gastrointestinal y el vaciamiento gástrico son más lentos a medida que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos mioeléctricos gástricos en mujeres embarazadas que experimentan náuseas; el incremento de estrógenos y progesterona ha sido implicado como mediador en estas disritmias. 2- Exceso o deficiencia de hormonas que actúan directamente a nivel intestinal o en el SNC: La gonadotropina coriónica humana se ha implicado el la etiología de las náuseas y vómitos del embarazo por la estrecha relación temporal existente entre el pico de HCG y la aparición de los vómitos en el embarazo, así como Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 4 -

5 por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de HCG (gestaciones múltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la HCG, que comparte una subunidad α común con la TSH, actuaría simulando la actividad de ésta, provocando un hipertiroidismo bioquímico con aumento de T 4 libre y descenso de TSH. Así mismo se ha observado que los vómitos son más frecuentes si hay niveles elevados de E 2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del mismo, como es el caso de las fumadoras. También se ha sugerido la alteración del eje hipófisis-suprarrenales, alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado. 3- Gastropatía por Helicobacter pylori: La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vómitos. La infección podría facilitarse por la disminución de la acidez gástrica asociada al embarazo. 4- Factores psicosomáticos: Se ha sugerido la relación de la hiperemesis con factores psicológicos y sociales por la observación de una importante mejoría en pacientes hospitalizadas que permanecen aisladas. No se ha demostrado sin embargo una asociación significativa entre los vómitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio embarazo, psicopatología anterior al embarazo, tendencia a síntomas neuróticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconómico. Diagnóstico diferencial La persistencia de náuseas y vómitos, especialmente en el 2º y 3º trimestre, debe hacernos pensar en otra etiología aparte del propio embarazo, como pielonefritis, gastroenteritis aguda, úlcera péptica, vólvulo intestinal, Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 5 -

6 pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstrucción intestinal, etc Debemos realizar: - Examen físico: Turgencia de la piel, hidratación de las mucosas, ausencia o incremento de los ruidos intestinales, preservación de la matidez hepática, consistencia blanda del abdomen y presencia de masas extrauterinas. - Pruebas de laboratorio: Análisis de orina y sangre, que incluya amilasa. - ECO abdominal: Para el examen de la vesícula biliar, páncreas y riñones, y como ayuda en el diagnóstico de una apendicitis aguda. - Placa de abdomen: Si sospechamos obstrucción o perforación intestinal. Es una prueba segura para el feto, ya que el riesgo fetal de anomalías congénitas, CIR o aborto no aumentan con la exposición a menos de 5 rads, mientras que esta prueba supone una exposición de unos 100 mrads. - Endoscopia digestiva alta: Se puede usar con seguridad si sospechamos patología originada en esófago, estómago o duodeno. La preparación médica con meperidina es también segura para el feto. Tratamiento Se recomienda un tratamiento precoz de las náuseas y los vómitos para prevenir su progresión a hiperemesis gravídica. Medidas conservadoras: Indicadas en los casos leves, para minimizar las molestias asociadas. Se aconseja comer más a menudo y en menor cantidad e interrumpir la ingesta antes de saciar completamente el apetito, sobre todo alimentos con alto contenido en carbohidratos. Se pueden retirar le leche y otras grasas de la dieta, e incluso puede ser necesaria una dieta líquida temporalmente. Por otro lado, dado que las náuseas y los vómitos a menudo son precipitados o agravados por el olor de ciertos alimentos, en la medida de lo posible estos productos deben ser evitados. En cuanto a los complementos vitamínicos prenatales, el café o las Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 6 -

7 especias, se retirarán hasta que disminuyan los síntomas, introduciéndose de nuevo en la dieta poco a poco. Para la prevención, se recomienda la toma de complejos multivitamínicos cercanos al momento de la concepción. 2- Tratamiento médico: Consiste en la administración de antieméticos para aliviar las náuseas y los vómitos, cuando fracasan las medidas conservadoras, o en casos más severos. Podemos utilizar: Piridoxina (vitamina B 6 ): 25 mg/8h. Ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo para aliviar los vómitos en todas las pacientes y las náuseas en las pacientes con síntomas severos. Además no tiene efectos colaterales adversos ni teratogénicos, por lo que se considera una buena alternativa terapéutica; de los tratamiento más modernos, es aparentemente las más efectiva en la disminución de la gravedad de las nauseas. Metoclopramida (Primperam ): 5-10 mg/8h VO o IV. Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular las secreciones gástrica, pancreática y biliar. Sus propiedades antieméticas derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminérgicos. Además no posee efectos teratogénicos en animales, aun con dosis 12 a 250 veces superiores a las dosis máximas recomendadas en humanos, y los informes aislados sobre su uso en humanos no muestran riesgo significativo para el feto. Doxilamina+Piridoxina (Cariban ): La doxilamina es un antihistamínico-antiemético que ha demostrado ser eficaz y más seguro que las fenotiazinas, sobre todo en administraciones prolongadas. Debe considerarse domo tratamiento de primera linea. Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 7 -

8 Prometazina: 12,5-25 mg/6h VO, IV, IM o rectal. Es un antihistamínico de primera generación derivado de la fenotiazina. Debe reservarse para casos más severos e intratables, ya que estudios en animales muestran que es teratogénico, interfiere en la función plaquetaria e incrementa el riesgo de parto prematuro. Clorpromazina: Neuroléptico derivado de la prometazina, antagonista de los receptores dopaminérgicos D 2. Al igual que anterior debe usarse con precaución. Sus dosis son: * mg/6h VO * mg/6h IM/IV * mg/8h vía rectal Combinación droperidol-difenhidramina: Hay un estudio que informa de resultados efectivos con esta combinación, sin diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales, comparado con el grupo no tratado. Corticoides: Su uso como tratamiento en la hiperemesis gravídica se basa en la teoría de que ésta podría ser causada por un déficit de las suprarrenales. Su mecanismo de acción no está claro; podrían inhibir la síntesis de PGs en el SNC (que se relacionan con el centro del vómito), o disminuir los niveles de serotonina. Se ha observado que la prednisolona VO (48 mg/día durante 3 días), con disminución progresiva de la dosis, o bien la hidrocortisona IV durante una semana disminuyen significativamente la duración de los síntomas, comparado Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 8 -

9 con metroclopramida, y parecen una alternativa segura y eficaz en los casos de hiperemesis refractaria a otros tratamientos. 3- Hiperemesis gravídica: En este caso, además de las medidas anteriores, será necesaria la hospitalización de la paciente para corregir las alteraciones electrolíticas, los desequilibrios ácido-base y la hipovolemia, usando soluciones cristaloides intravenosas que contengan las cantidades apropiadas de sodio, potasio, cloro, lactato o bicarbonato, glucosa y agua. Ante casos refractarios y si es necesario, se podrá recurrir a la alimentación parenteral de la paciente, sobre todo ante pérdida de peso persistente. Se administrarán suplementos vitamínicos, especialmente tiamina. Cuando haya mejoría la alimentación oral debe introducirse lentamente, comenzando con dieta líquida, blanda y sólida, consistente en alimentos en pequeña cantidad, ricos en hidratos de carbono. Pronóstico En general, el pronóstico tanto para la madre como para el feto es bueno. Materno: Hoy en día la mortalidad materna por hiperemesis es prácticamente nula, sin embargo en casos graves puede haber una morbilidad significativa por: - Encefalopatía por déficit de tiamina, que puede asociarse con mortalidad materna o defectos neurológicos permanentes. En los últimos 20 años se han descrito 33 casos. - Otras complicaciones como rotura esplénica o esofágica, neumotórax o necrosis tubular aguda. - Elevado número de ingresos hospitalarios y problemas psicosociales, que pueden llevar a la paciente a interrumpir el embarazo. Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 9 -

10 2- Fetal: En los casos leves no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento, anomalías congénitas o parto prematuro; incluso hay estudios que indican que las mujeres con náuseas y vómitos al comienzo del embarazo tendrían un menor riesgo de aborto. Sin embargo, en los casos graves de hiperemesis, en los que la ganancia ponderal materna es inferior a los 7 Kg, aumenta el riesgo de recién nacidos de bajo peso, parto pretérmino y Apgar <7 a los 5 minutos, no por los vómitos en sí, sino por los trastornos electrolíticos, la desnutrición y la pérdida de peso materna. 3. ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Cuadro que aparece cuando se daña la pared estomacal o duodenal como consecuencia del incremento en la producción de ácido y pepsina, una anulación de los mecanismos de defensa de la pared gástrica, o una combinación de ambos factores. Se presenta como episodios de dolor epigástrico intenso, quemante o punzante que usualmente comienza unas horas después de las comidas y que despierta a la paciente por la noche. Sin embargo también hay cuadros más inespecíficos de náuseas, vómitos, timpanismo o molestias abdominales sin relación con las comidas. Las complicaciones principales son la penetración hacia el páncreas (dolor que se irradia a la espalda), perforación (aumento brusco del dolor abdominal) o hemorragia digestiva alta (hematemesis, sangre oculta en heces, melenas). Patogénesis En la mayoría de mujeres jóvenes las úlceras están causadas por: AINEs: Inhiben la ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas que protegen la pared gástrica, dando como resultado una serie de lesiones puntiformes que con el tiempo pueden convertirse en úlceras, generalmente de localización antral. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

11 H. pylori: Bacteria gramnegativa que vive en una porción del gel mucoso donde el ph es casi neutro. Es la infección crónica bacteriana más común en todo el mundo, y se encuentra en estrecha relación con las úlceras duodenales y gástricas: se encuentra en el % de los pacientes con úlceras duodenales y en el % de los pacientes con úlceras gástricas; sin embargo, aunque la presencia de la bacteria parece ser esencial para el desarrollo de la mayoría de las úlceras no inducidas por AINEs, no es suficiente por sí sola, porque sólo el 1,7-20% de los pacientes con H. pylori forman úlceras. También influyen el tabaquismo, el estrés, uso concurrente de AINEs y la predisposición genética. Los mecanismos por los que el H. pylori provoca la enfermedad ulcerosa no se conocen por completo. Cuando alcanza la placa mucosa sintetiza fosfolipasa A 2 e iones amonio que destruyen la superficie fosfolipídica de la pared; además reproduce otras alteraciones fisiológicas, como aumento de los niveles de gastrina, inhibición de la liberación de somatostatina antral y disminución de la secreción de bicarbonato duodenal. En conjunto estas alteraciones provocan un aumento de la secreción ácida, un descenso en la neutralización del ácido y una metaplasia gástrica y doudenal, que a su vez favorece la colonización del H. pylori. La úlcera en el embarazo El embarazo tiende a tener un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad, debido a la disminución de la producción de ácido gástrico y al aumento del mucus gástrico, secundario a la progesterona o a la histaminasa liberadas por la placenta, además de la mayor capacidad de regeneración de la mucosa gastroduodenal, posiblemente secundaria al incremento del factor de crecimiento epidérmico. Por ello es muy rara la presencia de enfermedad ulcerosa aguda en embarazadas, y de producirse sería en el tercer trimestre o en puerperio, que es cuando se produce un incremento en la acidez gástrica. En general, las pacientes que padecían enfermedad ulcerosa previa al embarazo suelen experimentar pocos síntomas durante el mismo, incluso hay una mejoría en el 80% de los casos, aunque se produce la recurrencia en el Dra. de la Torre/Dr. Barranco

12 50% de las pacientes a los 3 meses del parto y prácticamente en el 100% a los 2 años. Diagnóstico Ante una paciente con una clínica de dolor epigástrico punzante, a menudo desencadenado tras las comidas, podemos comenzar un tratamiento empírico, sin necesidad de utilizar métodos diagnósticos agresivos. Cuando los síntomas no responden a medidas empíricas o en caso de hemorragia digestiva alta, estaría indicada la endoscopia digestiva alta, que puede usarse con seguridad en el embarazo; además en caso de sangrado, la endoscopia tiene la ventaja añadida de que permite tratar los puntos sangrantes por electrocoagulación. También nos permite la toma de biopsias para el diagnóstico de H. pylori o descartar otras patologías. En caso de sospechar perforación u obstrucción, estarían indicados los estudios radiológicos. Tratamiento Medidas conservadoras: Son medidas dietéticas que incluyen el consumo de pequeños volúmenes de comida, comidas frecuentes y evitar la ingestión de determinados alimentos que disparan los síntomas como las grasas, cafeína, chocolote, alcohol o tabaco. Debe también evitarse el consumo de aspirina y otros AINEs, incluido el uso de indometacina como agente tocolítico en pacientes con historia de úlcera. 2- Tratamiento médico: Antiácidos: 1-3 horas después de las comidas y al acostarse. Son seguros en el embarazo, aunque se debe tener precaución con los agentes que contengan bicarbonato, ya que podrían producir alcalosis a grandes dosis. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

13 Antagonistas de los receptores H 2 : Tratamiento de elección en el manejo de la enfermedad ulcerosa. Incluyen cimetidina, ranitidina, famotidina, etc. No son teratógenos ni afectan el trabajo de parto, a pesar de que atraviesan la barrera placentaria y de la presencia de receptores H 2 en el miometrio. Inhibidores de la bomba de protones: Aunque fuera del embarazo son los agentes más usados, su seguridad en el embarazo no está bien documentada (categoría C), por lo que no se recomienda su uso. Prostaglandinas sintéticas (misoprostol): Se usa como profilaxis en pacientes que deben tomar fármacos que podrían provocar úlcera. En el embarazo está contraindicada ya que puede provocar contracciones uterinas, sangrado y aborto espontáneo. Tratamiento erradicador del H. pylori: Requiere la combinación de varios agentes durante 1-2 semanas, que incluyen el bismuto, metronidazol, tetraciclinas, amoxicilina o claritromicina, y que a su vez se combinan con un inhibidor de la bomba de protones. Dada la naturaleza crónica de la infección y el riesgo de exposición del feto a las medicaciones múltiples, lo mejor es posponer el tratamiento de la infección hasta el periodo postparto. 4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) Este trastorno comprende al menos 2 formas de inflamación intestinal: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas enfermedades se caracterizan por ser crónicas y recurrentes y presentar una inflamación intestinal inespecífica. Aunque la etiología de ambas se desconoce, parece Dra. de la Torre/Dr. Barranco

14 que se trata de enfermedades genéticas con patrones de herencia no mendelianos, en relación con ciertos alelos HLA. Tienen un pico de incidencia máximo entre los años para la CU y los años para la EC; es decir, ambas se presentan durante la vida reproductiva de la mujer. Carcterísticas de ambas enfermedades AP LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES COMPLICACIONES MÁS ESPECÍFICAS CU -Sólo en colon -Afectación continua -Comienzo en recto -Hasta submucosa -No fisuras ni fístulas -Serosa normal Recto, sigma, colon izqdo -Diarrea sanguinolenta -Síntomas sistémicos -Proctitis -Megacolon tóxico (perforación) - Ca de colon (1%) -Pioderma gangrenoso -Colangitis esclerosante EC -Boca Ano -Afectación parcheada -Recto preservado; enf perianal -Transmural -Fisuras y fístulas -Serositis Íleon terminal, colon dcho -Según localización - peso, dolor -Masas, plastrones, fístulas -Estenosis (obstrucción) y fístulas. -Eritema nodoso -Estomatitis y aftas orales -Colelitiasis -Artritis -Espondilitis anquilosante -Uveitis Diagnóstico La presencia de diarrea durante el embarazo en una mujer con historia de EII requiere en primer lugar descartar una causa distinta: revisión de la dieta, toma de medicamentos, viajes, o incluso descartar una gastroenteritis vírica, bacteriana o protozoaria. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

15 La diarrea sanguinolenta debe investigarse con sigmoidoscopio flexible para diferenciar entre proctitis, sigmoiditis o inflamación en otras localizaciones. En caso de EC puede ser más difícil de probar, ya que frecuentemente afecta al colon distal, tiene una clínica más inespecífica y se presenta con menos frecuencia como diarrea sanguinolenta. Si se sospecha la presencia de megacolon tóxico o perforación estarían indicados los estudios radiológicos. En general no deben posponerse las evaluaciones diagnósticas, incluidas las evaluaciones radiológicas, si existe la probabilidad de que sus resultados afecten el manejo de la enfermedad. Tratamiento Durante el embarazo pueden continuarse muchos de los regímenes usuales de tratamiento, con unas pocas excepciones, y debe efectuarse cirugía si está indicada. Tratamiento médico: Sulfasalazina: Es el soporte principal del tratamiento médico, sobre todo para el mantenimiento a largo plazo y control de los brotes leves. A pesar de que atraviesa la placenta y pasa a leche materna, muchos estudios han concluido que puede usarse con seguridad en el embarazo y el puerperio. Podría interferir en la absorción de folato, por lo que se recomienda administrar suplementos de 1-2 mg/día de ácido fólico a estas pacientes. 5-aminosalicilatos (osalacina, mesalamina): Estos agentes se han encontrado tan seguros como la sulfasalazina, pero la experiencia con ellos es más limitada. También precisan suplementación con ácido fólico. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

16 Corticoides: Pueden administrarse si son necesarios, sobre todo para el control de los brotes, con disminución progresiva de la dosis tras varias semanas de tratamiento. Se prefiere el uso de prednisona o prednisolona, VO o rectal, ya que son metabolizadas más fácilmente por la placenta. Agentes inmunosupresores: Aunque la azatioprina y la 6-mercaptopurina parecen seguros, la experiencia de su uso durante el embarazo es limitada, por lo que lo más aconsejable sería suspender su uso alrededor del momento de la concepción y sustituirlos por sulfasalazina. Tampoco es aconsejable el uso de ciclosporina, ya que se asocia a RN de bajo peso, prematuridad y otras complicaciones neonatales. En cuanto al metrotrexate, debe evitarse durante todo el embarazo, ya que puede causar muerte fetal o efectos teratogénicos. Metronidazol: Se usa para el tratamiento de fístulas complicadas y abscesos perianales en la EC. Aunque ha habido controversia en los últimos años respecto a su uso en el embarazo, actualmente se considera un fármaco seguro (categoría B), sin consecuencias teratógenas o maternofetales. En la EII debe administrarse durante largos periodos de tiempo; como no existen datos sobre su seguridad en tratamientos tan prolongados, en caso necesario se realizarán sólo cursos cortos de tratamiento. 2- Tratamiento quirúrgico: La cirugía está indicada en los casos de enfermedad severa que no responden al tratamiento médico, así como las complicaciones como la obstrucción, la hemorragia incoercible y el megacolon tóxico. Aunque la necesidad de cirugía durante el embarazo es rara, podría ser impostergable cuando está indicada. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

17 En la EC, hasta el 5% de las embarazadas podrían requerir una intervención quirúrgica. Se realiza una cirugía conservadora, ya que la resección intestinal no es curativa. Sin embargo en la CU el procedimiento quirúrgico de elección es la prctocolectomía total con ileostomía. Estas ileostomías mantienen su función durante el embarazo, aunque existe mayor riesgo de prolapso y de obstrucción. También es frecuente que a estas pacientes se les realiceen el mismo acto, o en un 2º tiempo quirúrgico una anastomosis ileoanal con reservorio ileal pélvico; en estas pacientes puede haber un incremento de deposiciones o incluso incontinencia fecal temporal debido al agrandamiento del útero adyacente. También puede ocurrir la obstrucción del reservorio en el embarazo avanzado, que se resuelve tras el parto. EII y embarazo La fertilidad: Clásicamente se ha asociado la EII con una disminución de la fertilidad en estas mujeres, ya que suelen tener menos hijos que la población general. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta baja natalidad no es debida a problemas de fertilidad, sino a que estas mujeres son más reticentes a quedarse embarazadas, debido generalmente a problemas con su imagen corporal, actividad de su enfermedad, padecimiento de dolor abdominal crónico, y haberse tenido que someter a tratamiento quirúrgico. La fertilidad femenina no se afecta en la CU, pero sí podría verse disminuida en la EC por varias causas, sobre todo en enfermedad activa: proceso inflamatorio que envuelve los ovarios y las trompas, enfermedad perianal que puede causar dispareunia y presencia de adhesiones pélvicas crónicas provocas el proceso inflamatorio, o bien por intervenciones previas. 2- La EII durante el embarazo: En general el embarazo no cambia el curso natural de la enfermedad. Sí se ha comprobado que si la enfermedad está en fase quiescente en el momento de Dra. de la Torre/Dr. Barranco

18 la concepción, tiende a permanecer inactiva durante todo el embarazo, y sólo 1/3 de las pacientes sufrirán brotes. Sin embargo, si la enfermedad estaba activa en la concepción tiene un peor pronóstico y casi la mitad empeoran durante el embarazo. 3- El embarazo en la paciente con EII: Estudios que evalúan el riesgo fetal en embarazos complicados con EII no muestran diferencias respecto a la población general, aunque en general es la actividad de la enfermedad en el momento de la concepción la que determina el resultado del embarazo; si en el momento de la concepción la enfermedad está activa, aumenta el riesgo de una mala evolución del embarazo. Algunos autores señalan un mayor riesgo de aborto y parto prematuro en la EC, así como de RN de bajo peso, en particular si hay afectación ileal o antecedente de resección intestinal (mayor frecuencia de déficits nutricionales). 4- El parto: En colitis ulcerosa: En general es de elección el parto vaginal y la episiotomía no está contraindicada, incluso en aquellas pacientes que se hayan sometido a colectomia durante el embarazo y tengan una ileostomía. En las mujeres con reservorio ileal y anastomosis ileoanal, aunque podría hacerse cesárea para evitar el daño del esfinter anal, también está permitido el parto vaginal. En enfermedad de Crohn: En principio también es de elección el parto vaginal, pero debemos tener en cuenta que la EC se suele asociar con cicatrices perineales que pueden dificultar el parto vaginal; por otro lado, la enfermedad pélvica activa o las fístulas perineales podrían evitar una adecuada curación de laceraciones perineales o de la episiotomía, por lo que en estas pacientas se podría considerar la realización de una cesárea. En caso de cesárea en estas pacientes debemos esperar la presencia de grandes adhesiones peritoneales que dificulten la intervención. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

19 5. APENDICITIS AGUDA Es la complicación quirúrgica extrauterina más frecuente en el embarazo, afectando a 1/1500 embarazadas, y con la misma frecuencia en los tres trimestres del embarazo. Su tratamiento es siempre quirúrgico, independientemente de la edad gestacional, y debido a que la decisión final para la intervención tiene principalmente una base clínica, es sumamente importante el conocimiento apropiado del trastorno, ya que así se puede limitar la morbilidad provocada por el retraso de una cirugía necesaria, así como evitar cualquier cirugía innecesaria. Clínica La presentación clínica incluye anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal espontáneo y a la palpación (cuya localización depende de la edad gestacional), signo de rebote y leucocitosis. Diagnóstico A menudo el embarazo dificulta el diagnóstico de apendicitis, sobre todo a medida que avanza la edad gestacional, de modo que el diagnóstico preoperatorio correcto se realiza en menos del 70% de los casos. Clínica: La sospecha clínica es esencial para el diagnóstico; desafortunadamente los signos clásicos de apendicitis, incluido el dolor en FID precedido de dolor periumbilical, están a menudo ausentes en la paciente embarazada. A medida que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza de manera progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al apéndice con él e incluso alterando la dirección de su eje longitudinal, que se sitúa hacia arriba en el 60% de los casos en el 8º mes de embarazo; debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del lado derecho, según la edad gestacional. Dra. de la Torre/Dr. Barranco

20 Por otro lado, la anorexia, las náuseas y los vómitos a menudo son atribuidos al propio embarazo. También es habitual la ausencia de fiebre, a menos que se produzca la perforación. 2- Laboratorio: Debido a que en el embarazo normal hay una elevación del recuento leucocitario, el hallazgo de leucocitosis es inespecífico en estos casos; sí tendría significación el encontrar una desviación a la izquierda. 3- Ultrasonografía: Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del útero, es más difícil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos. 4- Diagnóstico diferencial: Incluye diversas patologías que pueden darse durante el embarazo, lo que contribuye aún más a la dificultad diagnóstica: embarazo ectópico, pielonefritis, colecistitis, enfermedad pélvica inflamatoria, APP, DPNI, degeneración de mioma uterino, torsión anexial o corioamnionitis. Tratamiento Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional. Laparotomía: La decisión de someter a una paciente a una laparotomía se basa en el conjunto de hallazgos clínicos y en un nivel elevado de sospecha por parte del médico, teniendo en cuenta que la tasa de laparotomías negativas esperadas y aceptables es más elevada en esta población, pues tienen la finalidad de Dra. de la Torre/Dr. Barranco