Germen Nº Total % Coprocultivo (-) ,8 Rotavirus ,8 Salmonella ,9 Campylobacter 141 8,9 Otras GEA bacterianas 23 1,6

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1 A RT Í C U L O E S P E C I A L BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 1999; 33: Tratamiento de la gastroenteritis aguda Gastroenteritis akutuaren tratamendua F. Sánchez-Valverde, E. Aznal, M. Palacios, J. Emilio Olivera Servicio de Pediatría, Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona. La gastroenteritis aguda (GEA), sigue siendo en el momento actual una de las principales causas de mortalidad en los países en vías de desarrollo, y una de las patologías prevalentes en nuestro medio, constituyendo uno de los diagnósticos al alta más frecuente en los Servicios de Pediatría. En nuestro Servicio hemos comprobado que la GEA se ha diagnosticado en casos, 12%, del total de niños ingresados en el período Los enteropatógenos aislados en los niños con GEA son los referidos en la tabla I. Si desglosamos nuestra casuística en 2 períodos: entre y , observamos los resultados comparativos en las tablas II y III. TABLA I. AI S L A M I E N T O D EG É R M E N E S ( ) (N=1573) Coprocultivo (-) ,8 Rotavirus ,8 Salmonella ,9 Campylobacter 141 8,9 Otras GEA bacterianas 23 1,6 TA B L A II. I D E N T I F I C A C I Ó ND E GÉ R M E N E S ( ) (N=704) En resumen, como podemos observar la identificación de gérmenes responsables de GEA en los últimos años en nuestro hospital, se caracteriza por un aumento en el aislamiento de rotavirus y de c a m p y l o b a c t e r, mantenimiento de las cifras de salmonella y disminución del número de coprocultivos negativos. La GEA es una entidad clínica de gran prevalencia en Atención Primaria. En el período comprendido entre se procesaron en el laboratorio de microbiología de Atención Primaria de Pamplona muestras de todas las edades, aislándose gérmenes en un 18,8% de casos. Estos aislamientos fueron 7,3% Campylobacter, 7,1% S a l m o n e l l a, 2% Rotavirus y 3,4% otras GEA bacterianas (1). En cualquier caso el tratamiento inicial de la GEA en la infancia es similar en los dos niveles de asistencia. En el momento actual las líneas maestras en el manejo de esta entidad clínica vienen marcadas por los siguientes pilares básicos: a. Soluciones de rehidratación oral (SRO). b. Realimentación precoz. c. Ausencia de tratamiento médico y antibiótico de forma inicial. Coprocultivo (-) ,6 Rotavirus 83 11,5 Salmonella ,9 Campylobacter 40 5,6 Otras GEA bacterianas 7 0,4 TA B L AIII. I D E N T I F I C A C I Ó ND E GÉ R M E N E S( ) (N=869) Coprocultivo (-) ,1 Rotavirus ,6 Salmonella ,7 Campylobacter ,6 Otras GEA bacterianas 16 2 SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL (SRO) En los años 80, la OMS dentro de su estrategia de objetivos de Salud Infantil para el año 2000, estableció como uno de sus objetivos principales la generalización en el uso de las SRO en los países en vías de desarrollo (2). Las bases fisiológicas para el manejo de las SRO se desarrollaron una vez establecidos los mecanismos de co-transporte del sodio con el agua y la glucosa a través de la membrana del enterocito (3) y comprobados los efectos beneficiosos en la practica clí-

2 80 F. SÁNCHEZ-VALVERDE Y COLS. JULIO-DICIEMBRE 1999 nica diaria de las soluciones glucoeletrolíticas (4). La utilización generalizada de las SRO en el tratamiento de la GEA se ha considerado por algunos autores como uno de los mayores progresos científicos de este siglo ( 5 ) y su uso generalizado se ha mostrado como un método sencillo, accesible, barato y eficaz para evitar la mortalidad secundaria a diarreas, que todavía en los años 80 era la causa de la muerte de 5 millones de niños menores de 5 años (6). La diarrea es la entidad clínica que mayor alteración hidrolelectrolítica origina en el tubo digestivo. El objetivo de la SRO es reponer las pérdidas digestivas secundarias a la diarrea y prevenir la deshidratación. En este sentido, la composición de la SRO estará en íntima relación con la composición de las pérdidas digestivas que se originan dentro del proceso clínico. La solución de rehidratación oral que inicialmente propuso la OMS fue una fórmula diseñada y pensada para los países del tercer mundo, donde abundaban y abundan las diarreas de tipo colérico, y cuya composición cuantitativa, desde el punto de vista hidroelectrolítico, podemos observar en tabla IV. Las SRO han de tener en cuenta a la hora de su formulación estos y otros principios que adecuen su composición, tanto a las características de las pérdidas por heces, como a la situación clínica del niño ( 8 ). La g l u - cosa es necesaria para favorecer la absorción de sodio y para aportar energía al enterocito para dicha actividad. La absorción neta de sodio se efectúa a partir de concentraciones > de 50 mmol/l de la solución administrada por vía oral y es óptima a 111 mmol/l (20 g/l). La concentración de s o - dio en la fórmula de SRO está en relación con el tipo de diarrea a que nos refiramos. La concentración de 90 meq/l se corresponde con las pérdidas de sodio secundarias a diarreas coléricas ( meq/l). En nuestro medio la media de concentración TABLA IV. COMPOSICION DE LAS del sodio en las diarreas es alrededor de 60 meq/l como se puede observar por los agentes etiológicos en nuestro hospital. Por otra parte, en el grupo de edad de menores de un año predominan las diarreas de origen viral (rotavirus), cuyas pérdidas de sodio en heces son de mmol/l. Todo esto llevó a ESPGHAN a aconsejar en nuestro medio en primer lugar una solución con una concentración de sodio entre m m o l / l ( 9 ), y posteriormente y tras la descripción de algún caso de hiponatremia se aconsejó 60 mmol/l (10). La absorción de po - tasio es independiente de la glucosa y se aconseja tanto por parte de la OMS como de ESPGHAN una concentración en las HECES SEGÚN ENTEROPATÓGENOS Germen Volumen heces Na K Cl CO 3 Gap osmótico (ml/kg/día) 290-(Na+K) Colera Rotavirus Normales Adaptado de referencia 7. TABLA V. FÓRMULAS DE SRO. C OMPOSICIÓN POR LITRO EN MMOL /L Glucosa Sodio Cloro Potasio CO 3H Citrato Osmolaridad OMS I OMS I (Citrato) OMS II ESPGHAN ESPGHAN > SUERORAL SUERORAL HIPOSODICO Sacarosa: SOTONAR 83, FLECTOMIN HUBERLITREN ORALESPER 3 gr >90 > Lactato BEBESALES Lactato: 5. Calcio: 5 Magnesio: 5. Sulfato: 2 SRO de 20 mmol/l. Con respecto al cloro n o hay conclusiones sobre la cantidad ideal pero parece que en los países industrializados la concentración nunca debería ser inferior a 25 mmol/l. La presencia de bicarbonato en las SRO tiene dos objetivos. Por una parte, contrarrestar el medio ácido que se origina en la luz intestinal secundario a la digestión de azúcares no absorbidos en tramos superiores, y combatir la acidosis propia de la deshidratación que puede estar presente. La concentración óptima es de 30 mmol/l. El citrato puede sustituir la función del bicarbonato a una concentración de 10 mmol/l y tiene la ventaja de ser más estable y barato (11). Por último la osmolaridad es

3 TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA 81 un factor muy importante en el flujo de agua y electrólitos dentro de la luz intestinal. Se recomienda una concentración entre mmol/l, o isotonicidad con respecto al plasma. En la tabla V podemos observar las características de las principales SRO disponibles el momento actual. MODO DE UTILIZACIÓN DE LAS SRO En principio las SRO pueden cumplir dos objetivos terapéuticos. Tratamiento de una deshidratación leve o moderada en el curso de una GEA. Aporte de líquidos y prevención de deshidratación en las fases iniciales de una GEA. ESPGHAN aconseja en nuestro medio c o m o tratamiento de una deshidratación, d a r SRO de forma exclusiva, durante un período de 4-6 horas en las deshidrataciones hipo e isotónicas y en un período superior en las deshidrataciones hipertónicas, y posteriormente si la diarrea persiste, continuar con SRO, junto con la alimentación ( 1 0 ). Se aconseja dar de dos formas la SRO en ese período de tiempo. Una es ad libitumy la otra calcular 100 ml/kilo en ese período de 4-6 horas, con una reevaluación clínica en ese momento, para decidir si iniciar la realimentación, continuar con SRO de forma exclusiva, o si hay una mala evolución clínica iniciar otras terapéuticas. Los fallos en la SRO se pueden dar en las siguientes situaciones Pérdidas superiores a 10 ml/kilo/hora de líquidos. Intolerancia adquirida a monosacáridos. Shock hipovolémico (deshidratación grave). Intolerancia oral. Como alternativas al bicarbonato se ha utilizado el citrato, que ya se ha comentado previamente y que en general en el momento actual se aconseja por su mayor grado de estabilidad y por ser más barato ( 1 0, 1 1 ). En nuestro medio las SRO se utilizan con gran frecuencia como aporte de líquidos y prevención de deshidratación en el tratamiento inicial en las GEA. La hipernatremia es una de las complicaciones posibles del manejo de GEA cuando la ingesta de sales supera a la pérdida por heces ( ). La forma de prevenir estos riesgos es aportar junto con las SRO agua libre. Como alternativa a la glucosa, como fuente de aporte calórico, se han probado diversas opciones, entre ellas la sacarosa, arroz en polvo, y otros cereales, como maíz mijo y sorgo. En general, las fórmulas a base de arroz (15,16) y de polímeros de glucos a (17) han demostrado una buena tolerancia y eficacia. Una de las características más interesantes de este tipo de alternativas es que mejora de forma importante la densidad calórica de la SRO (425/kcal/l contra 82 kcal/l) y tiene una excelente tolerancia. También se han utilizado diversos aminoacidos y/o péptidos añadidos a las SRO, para facilitar la absorción de agua y electrólitos. En este sentido no se ha demostrado ventajas destacables con la utilización de glicina (18), alanina (19) y glutamina (20). REALIMENTACIÓN La dieta absoluta ha sido uno de los pilares clásicos y básicos en el tratamiento de la GEA en la medicina clásica ( 2 1 ). Sin embargo, en el momento actual, dicha actitud terapéutica no se considera adecuada y podemos afirmar que la realimentación precoz en la GEA de los niños contribuye a mejorar el pronóstico clínico y nutricional de este cuadro en la infancia (22-24). En muchas ocasiones en el curso de una GEA existe una lesión intestinal con alteración de la digestión luminal y el transporte de los nutrientes a través de la membrana del enterocito. Secundaria a esta malabsorción de nutrientes se puede originar una alteración en las sales biliares, diarrea osmótica, lesión de la mucosa con absorción de macromoléculas, y enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca, sobrecrecimiento bacteriano, y como consecuencia final, una perpetuación en la lesión intestinal y en la m a l n u t r i c i ó n ( 25 ). Toda esta dinámica se puede ver favorecida por la presencia de nutrientes en la luz intestinal Sin embargo, la alimentación por vía enteral presenta las siguientes ventajas: 1. Estimula la producción de inmunoglobulina A secretora. 2. Tiene un efecto trófico sobre los enterocitos. 3. Estimula la presencia de sales biliares en la luz intestinal que pueden neutralizar toxinas bacterianas. 4. Aumenta el reflejo gastrocólico, mejorando la función de arrastre bacteriano del colon. 5. Mantiene el circuito de producción de hormonas gastrointestinales adecuado para una correcta rotación enzimática y mantenimiento de la celularidad. La función fundamental de la realimentación precoz en el curso de la GEA es prevenir el estado de malnutrición. En el momento actual está aceptado por todos los autores que la realimentación tras una GEA tiene que ser precoz, pudiendo iniciarse después de un período de SRO exclusiva de 4-6 horas. La realimentación puede ser llevada a cabo con diversos alimentos. Si el niño estaba tomando lactancia materna, la realimentación se realizará con lactancia natural, preferiblemente a demanda. Si el niño estaba tomando una fórmula artificial deberá reiniciarse la alimentación con la misma fórmula láctea que tomaba antes de la GEA y a concentración normal (7,8, 22-25). La revisión, mediante un meta-analisis, de diversas investigaciones realizadas sobre las

4 82 F. SÁNCHEZ-VALVERDE Y COLS. JULIO-DICIEMBRE 1999 TABLA VI. R ECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA GEA EN EUROPA (ESPGHAN 1997) ventajas de la utilización de fórmulas sin lactosa o la dilución de la fórmula, llega a la conclusión de que ninguna de las dos prácticas está justificada tras la rehidratación oral (26). Las conclusiones del grupo de trabajo de ESPGAN sobre realimentación en la gastroenteritis son las mismas (27). Se pueden identificar algunas situaciones de mayor riesgo para desarrollar una intolerancia secundaria a la lactosa. En este sentido los niños menores de 6 meses y con una GEA por Rotavirus presentan con mayor frecuencia problemas de intolerancia con la realimentación precoz, y en estos pacientes se plantea la discusión sobre la posibilidad de utilizar una fórmula baja en lactosa (28). Las fórmulas libres de lactosa tienen reservada de forma clara su indicación cuando existe un ph ácido y presencia de cuerpos reductores en heces, estado de malnutrición e intolerancia a la reintroducción de la fórmula normal. En los niños que ya están recibiendo alimentación complementaria los alimentos aconsejados son arroz, zanahoria, patatas, yogur, pescado blanco, y frutas astringentes como manzana y plátano (8,23). Por otra parte en lactantes menores de 3-4 meses, y con estado de malnutrición u otras enfermedades acompañantes, (Síndrome de Down, cardiopatías, enfermedades congénitas, etc ) es aconsejable iniciar la realimentación con una dieta semielemental dadas las altas probabilidades de que el niño pueda desarrollar una EPSLV ( 29 ). OTROS TRATAMIENTOS EN LA GEA Los medicamentos llamados antidiarreicos, antisecretores, agentes absorbentes o disminuidores de la motilidad no han demostrado su eficacia en el tratamiento de la GEA incluso algunos de ellos pueden ser causantes de íleo paralítico y de proliferación bacteriana. Las drogas antisecretoras son efectivas pero a dosis muy altas en las que predominan otros efectos secundarios (30). Utilización de Solución Rehidratante oral (SRO) SRO Isotónicas (60 mmol de Na/l)Rehidratación rápida (4-6 horas) Realimentación rápida (4-6 horas) No uso de fórmulas especiales (sin lactosa, soja etc ) No dilución de la fórmula Mantener siempre la Lactancia Materna Continuar con SRO una vez iniciada la realimentación No dar medicación (Antidiarreico, antibióticos, drogas antisecretoras, etc ) Por último los antibióticos no son necesarios de entrada en el tratamiento de la GEA, ya que como hemos podido observar, con respecto a GEA ingresadas en nuestro Servicio, el 75% aproximadamente, son de origen posiblemente viral y solo un 25% lo son de origen bacteriano. El tratamiento antibiótico se ha de iniciar sólo cuando se aísla el germen y valorando la edad del niño y la clínica que en ese momento presenta. OTRAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA GEA La novedad más interesante en la realimentación de las GEA en los últimos meses es la utilización de Probióticos en las diarreas y su repercusión favorable en el curso clínico de la enfermedad, sobre todo en las GEA por Rotavirus (31-34). Por otra parte en los últimos años se está implantando la vacunación contra el Rotavirus. La vacuna se empezó a desarrollar en 1982, pero es a partir de 1989 y con el desarrollo de la vacuna resortante rhesus-humano tetravalente cuando se han comenzado a encontrar resultados positivos en lo referente a la seguridad, eficacia e inmunogenicidad de este tipo de vacuna ( ). Recientemente el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría ha publicado unas recomendaciones aconsejando la vacuna de Rotavirus (39) y es probable que en nuestro país se aconseje en fechas próximas. CONCLUSIONES Las recomendaciones del Grupo de Trabajo de ESPGAN, tabla VI; sobre el tratamiento de la Gastroenteritis en Europa ( 2 7 ), son, en nuestra opinión el perfecto resumen consensuado por todos los expertos sobre el manejo actual de la GEA en nuestro medio. En la siguiente tabla las podemos observar. BIBLIOGRAFÍA 1. Mazón A, Salvo MS, Sabalza MA. E n t e r o p a t o- genos aislados a lo largo de 5 años en Navarra. C o- municación Oral XI Congreso Nacional de Microbiología de los alimentos. Pamplona 9-11 Septiembre de A Joint WHO/UNICEF Statement. The mana - gement of Diarrhoea and use of Oral Rehydration Therapy. World Health Organization, Geneva Schultz SG, Zalusky R. Ion transport in isolated rabbit ileum. II The interaction between active sodium an active glucose transport. J Gen Physiol 1964; 47: Hirschorn N, Kinizie JL, Sachar DB y cols. Decrease in net stool output in cholera during intestinal perfusion with glucose-containing solutions. N Eng J Med 1968; 279:

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