DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIARREA AGUDA

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1 Página 1 de 18 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIARREA AGUDA Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas 27/08 Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre 10/09

2 Página 2 de 18 Introducción: La diarrea aguda es una de las patologías más comunes de la infancia en todo el mundo. En algunos países subdesarrollados, y en parte de nuestro país, es una causa importante de mortalidad infantil. Aproximadamente el 9% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años se debe a diarrea aguda. Diferentes estudios han establecido que su frecuencia en niños menores de 3 años oscila entre 1 y 3 episodios por año, y 5 u 8 en áreas endémicas. El diagnóstico de diarrea aguda debe incluir un correcto y completo interrogatorio, haciendo hincapié en factores epidemiológicos, que nos permitirá un manejo racional del laboratorio y del tratamiento. En la mayoría de los casos los cuadros de diarrea aguda independientemente del agente etiológico (virus, bacterias, parásitos) se autolimitan. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del diagnóstico y manejo de la diarrea aguda. Fuente principal: Consenso Nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría ( SAP ) sobre Diarrea Aguda en al Infancia Actualización sobre Criterios de Diagnóstico y Tratamiento, Centers for Disease Control MMWR( Morbility and Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda entre niños, Curso de Educación a Distancia de Infectología Pediátrica (CEDIP 2005) Evidence- Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati Children Hospital Medicla Center.Revision Publication Dates October 31, 2005 y otras fuentes. Síntesis de la Evidencia Definición: Definimos la diarrea aguda como el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. Epidemiología: Los enteropatógenos se adquieren en su mayoría por vía fecal-oral. El inóculo necesario para causar diarrea depende del patógeno causante, siendo bajo si se trata de Shigella spp, y alto en los casos de E.Coli. Es importante tener en cuenta si el paciente con diarrea aguda cuenta con agua corriente, cloacas y qué medidas higiénicas se toman en su medio para la preparación de alimentos y desechos de desperdicios. Existen diferentes categorías de diarrea. Dentro de las más importantes, se consideran las ocasionadas por alimentos o aguas contaminadas, la relacionada con el uso de antimicrobianos o con inmunosupresión, y la que se produce en guarderías o pacientes hospitalizados. Agentes etiológicos: La diarrea aguda puede ser causada por una gran diversidad de patógenos. Dentro de los más relevantes se incluyen: virus,

3 Página 3 de 18 bacterias y parásitos. Tabla 1 Predominan los virus, generalmente en épocas invernales, fundamentalmente rotavirus, en segundo lugar, se ubican las bacterias comúnmente durante la primavera y el verano, dentro de las cuales la E. Coli y Shigella spp son las más frecuentes. De la causas parasitarias la Entamoeba Hystolítica puede causar diarrea muconsanguinolienta y la Giardia Lamblia, puede dar episodios de diarrea aguda, si bien se asocia más a diarrea prolongada. Estos microorganismos producen la enfermedad por diferentes mecanismos fisiopatogénicos: Las diarreas acuosas involucran al intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos y se subdividen en: -Secretoras: mediadas por enterotoxina que actúan a través del AMPcíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (Ej. Vibrio cholerae. E Coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Staphilococcus y Clostriduim perfringens). - Malabsortivas: por disminución de la superficie de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de sangre. (Ej. Giardia Lamblia, Rotavirus, E. Coli enteropatogénica y E. Coli enterohemorrágica) Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, dando heces frecuentes escasas, pequeñas con moco y sangre. (Ej. Shigella, E. Coli enteroinvasiva y raramente Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolítica y Entamoeba Hístolytica) Agentes frecuentes de diarrea aguda sin sangre: Virales Rotavirus Adenovirus Etiología Características Generales Forma de Transmisión Más frecuentes en menores de 2 años concurrentes a jardín otoñoinvierno. Bacterianas E. coli enterotoxigénica En todas las edades. de AMPc (símil cólera). E. coli enteroadherente Relacionada con diarrea aguda, crónica y del viajero. E. coli enteropatógena Definida por serogrupo. Mecanismo patogénico poco conocido. Relacionada con brotes epidémicos. Salmonella no typhi (enteritidis, cholerae suis) Salmonella typhi Período de incubación: 6-72hs. Predomina en menores de 5 años. Esporádica. Poco frecuente en áreas con buena eliminaciónde excretas y agua potable. Fecal oral. Respiratoria. Fecal oral. Alimentos contaminados, incluyendo huevo crudo Contacto interhumano.

4 Página 4 de 18 Etiología Características Generales Forma de Transmisión Staphylococcus aureus Período de incubación: 1-7 hs. Alimentos contaminados por Producida por enterotoxina A a E. manipuleo de persona Vibrio Cholerae Aeromonas hydrophila Endémico en el N.O. argentino. Poco frecuente en niños al inicio de la epidemia Acción por toxina que aumenta el AMPc. Parasitarias Giardia Lamblia Período de incubación: 1-4 semanas. Los niños son más Cryptosporidium Isospora Belli susceptibles, principalmente aquellos con deficiencia de Ig A. Relacionada con síndrome de mala absorción. Período de incubación días. Generalmente autolimitadas (1-20) días. En inmunocomprometidos, pueden ser graves (SIDA). Agentes frecuentes de diarrea aguda con sangre: colonizada. Agua y alimentos contaminados. Alimentos y aguas contaminadas. Los quistes pueden sobrevivir más de 3 meses. Persona-Persona y aguas contaminadas. Etiología Características Generales Forma de Transmisión Virales Rotavirus Forma poco frecuente de Fecal-oral y respiratoria. presentación. Bacterianas E. coli enteroinvasiva Lactantes y niños más susceptibles. Agua y alimentos contaminados. E. coli Productora de verotoxina. Se Alimentos contaminados. enterohemorrágica relaciona con S.U:H. Shigella (flexneri, sonnei, boydii) Disentería bacilar. Artritis reactivas a las 2-3 semanas. Más frecuente Agua y alimentos contaminados y fecal-oral. entre 6 meses y 2 años. Salmonella Alrededor del 10% de los episodios Alimentos contaminados. Campylobacter yeyuni Período de incubación 1-7 días. Clínica similar a Shigella Yersinia En niños mayores puede manifestarse como pseudoapendicitis y acompañarse de poliartritis o artralgias, eritema nudoso. Parasitarias Entamoeba histolytica Período de incubación 2-4 semanas. Poco frecuentes en niños. Aves de corral. Aguas contaminadas. Alimentos contaminados. Persona-persona. Agua y alimentos contaminados.

5 Página 5 de 18 Factores de riesgo para prolongar o complicar la diarrea aguda: Ambientales y familiares: Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, familiares con enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente. Inherentes al niño: -Falta de lactancia materna. -Edad del niño a menor edad más riesgo de deshidratación y mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. -Estado nutricional: la desnutrición puede agravar y/o prolongar el estado de diarrea. -Enfermedades de base: como inmunodeficiencias, cardiopatías, prematurez. Clasificación de diarrea según grados de deshidratación Las manifestaciones clínicas que acompañan al cuadro de diarrea aguda son en general signos y síntomas localizados en el tracto gastrointestinal como diarrea acuosa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, pujos y tenesmos en las diarreas con moco y sangre, signos sistémicos como malestar general, fiebre, decaimiento, anorexia, alteración del estado de consciencia, llevando en muchos casos a la deshidratación, que se clasifica en tres grados según los síntomas clínicos que aparecerán en la siguiente Tabla 2 Tabla 2 Síntomas asociados con los grados de Deshidratación (% de Pérdida del Peso Corporal). SINTOMAS NORMAL (<6%) LEVE A MODERADA (6 a 9%) SEVERA (>9%) Estado consciencia Sed Frecuencia Cardíaca de Normal, Alerta Normal, Fatigado, Irritable Apático, letárgico, inconsciente Toma normalmente Sediento Levemente Moderadamente Puede ser que no incrementada incrementada responda Normal Normal a Aumentada Taquicardia, bradicardia en casos severos Calidad de los pulsos Normal Normal o Disminuidos Débiles, Ausentes

6 Página 6 de 18 Respiración Normal Normal o Rápida Rápida y Profunda Ojos Normal Levemente Hundidos Profundamente Hundidos Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes Boca y Lengua Húmedas Pastosas Secas Signo del Pliegue Pliegue se deshace con rapidez Pliegue se deshace con Lentitud Pliegue se deshace muy lentamente: más de 2segundos Relleno capilar Normal Prolongado Prolongado y mínimo relleno( > de 5segundos) Extremidades Temperatura Normal Frías Muy frías y cianóticas Ritmo Diurético Normal Disminuido Mínimo Diagnóstico: Es fundamental el interrogatorio, teniendo en cuenta Edad del niño y tiempo de evolución de la enfermedad Características de las deposiciones y severidad del cuadro Concurrencia a Guardería Tipo de Alimentación Signos y síntomas asociados (fiebre, decaimiento, anorexia, vómitos) Provisión de agua potable Y el examen físico para poder clasificar y valorar el estado de hidratación. Exámenes Complementarios: En la mayoría de los pacientes no son necesarios los estudios de laboratorio. Sólo se solicitará coprocultivo en las siguientes circunstancias: Diarrea con moco, sangre y/o pus Huéspedes inmunocomprometidos Menores de 3 meses Cuadro sistémico (sepsis) con diarrea Diarrea Intrahospitalaria Brotes de diarrea en guarderías.

7 Página 7 de 18 Se solicitará examen en fresco, en caso de sospecha de Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica (zona endémica) o Cryptosporidium (HIV). Tratamiento y Manejo de la Diarrea Aguda: Basada en los grados de Deshidratación. Son siete los principios básicos de esta guía para el tratamiento óptimo de la diarrea aguda recomendados por la Organización Mundial de la Salud, el CDC y la Academia Americana de Pediatría: Las soluciones de rehidratación oral (SRO) deben se usadas para la rehidratación. La rehidratación oral debe realizarse rápidamente (entre 3-4 horas). Realimentar rápidamente, con una dieta irrestricta y adecuada para la edad del niño, lo más pronto posible luego de corregida la deshidratación. En lo niños alimentados con lactancia materna, deben continuarla Si se alimenta con leche de fórmula, no se recomienda la dilución y en fórmulas especiales tampoco es necesaria la misma. Se debe adicionar soluciones de rehidratación luego de cada deposición abundante para reponer las pérdidas. No es necesario test de laboratorio ni ser administrada medicación. Prevención de la Deshidratación Se recomienda que el niño continúe con su dieta habitual, apropiada para la edad, para prevenir o limitar la deshidratación (Nivel de evidencia 1). Las dietas habituales y regulares son más efectivas que las dietas restringidas o progresivas, y numerosos trabajos han demostrado consistentemente que produce una reducción en la duración de la diarrea (Nivel de Evidencia1). Los líquidos claros no están recomendados como sustitutos de las soluciones de rehidratación oral o de las dietas habituales como tratamiento preventivo de la deshidratación. La extensa mayoría de pacientes que cursan una gastroenteritis aguda no desarrollan clínicamente intolerancia a la lactosa. Sólo en aquellos niños que tengan documentada la intolerancia a la lactosa, se recomienda las fórmulas libres de lactosa (Nivel de Evidencia 1) Un metaanálisis no encontró ventajas clínicas significativas, con la dilución de las leches de fórmula para el manejo de la diarrea aguda. Se recomienda en los niños con vómitos ofrecer líquidos de a cucharaditas. (cada 10 a 60 minutos) Rehidratación

8 Página 8 de 18 Se recomienda que la deshidratación leve y moderada se trate con soluciones de rehidratación oral, si lo que toma y tolera no excede las pérdidas, por un período de 3 a 4 horas a un volumen de ml/kg de peso hasta que se haya logrado su estado de rehidratación. (Nivel de Evidencia 1). Las soluciones no apropiadas para la rehidratación por no tener el contenido apropiado de electrolitos, comparados con las SRO, son: Gaseosas, jugos de manzanas, y el Gatorade. Las contraindicaciones de la terapia de rehidratación oral son: Shock. Ileo. Depresión del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Abdomen tenso, doloroso. Existe la posibilidad de colocar una sonda nasogástrica para realizar la rehidratación oral en caso de que el paciente: Vomite más de 4 veces en 1 hora. No tome la solución. Falta de madre o acompañante. Se considera fracaso de la rehidratación oral cuando: Existe un control inadecuado. Empeoramiento de signos clínicos. Pérdidas mayores a las aportadas. Vómitos incoercibles. Distensión abdominal importante. Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6 horas. Luego de ser corregida la deshidratación, el manejo futuro puede ser implementado en la casa, siempre que aquellos que están a cuidado del niño comprendan las técnicas de rehidratación (incluido continuar con la alimentación), y entiendan que deben volver para una futura reevaluación. Nuevas Sales Propuestas Desde la introducción de las sales de hidratación oral OMS se han hecho permanentes esfuerzos en desarrollar soluciones que tuviesen los mismos beneficios, pudiéndole sumar mayores ventajas, sobretodo en la posibilidad de reducir las pérdidas fecales. En base a esto se realizaron ensayos sustituyendo la glucosa por otros sustratos, como carbohidratos complejos o aminoácidos (glicina, alanina, glutamina), para la absorción de sodio. Uno de los últimos intentos incluye las sales de hidratación oral de osmolaridad reducida, con una concentración de 75 meq/l de sodio y 75 mmol/l de glucosa, con una osmolaridad total de 245 momol/l en contraste con la solución OMS original con 90 meq/l de sodio y una osmolaridad de 311 momol/l. Tienen la propiedad de respetar la relación equimolar con una menor osmolaridad

9 Página 9 de 18 que las sales originales. Los ensayos clínicos demostraron, aunque no de manera unánime, que los niños tratados con sales de osmolaridad reducida presentaron menos vómitos, menor pérdida fecal y menor necesidad de tratamiento endovenoso que los tratados con el suero convencional. Según las últimas recomendaciones de la OMS y UNICEF serían una alternativa en reemplazo de las SHO 90 para el tratamiento de la deshidratación por diarrea no secretora, aunque son necesarios más estudios al respecto. Aún no está disponible en nuestro país. La hidratación endovenosa esta indicada en: Deshidración grave con shock. Contraindicaciones de TRO. Fracaso de TRO. ALIMENTACIÓN Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda están fundamentadas en numerosos estudios clínicos y epidemiológicos que permiten establecer: Los beneficios de continuar con la alimentación habitual del niño acorde a la edad. La alimentación continua puede evitar la pérdida de peso previniendo que se instale el círculo vicioso: diarrea-desnutrición-infección. Se ha demostrado que el mantener la alimentación durante la diarrea acelera la normalización de las funciones intestinales, incluyendo la digestión y absorción de nutrientes y favorece la hidratación al proveer de transportadores de sodio y agua. La lactancia materna en los primeros seis meses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce un rol preventivo. Los niños amamantados durante los episodios de diarrea presentan menores pérdidas y menor duración de la enfermedad que aquellos en los que la alimentación fue interrumpida. Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los síntomas en diarreas leves o moderadas y aún pueden disminuir las pérdidas, comparadas con tratamiento con hidratación oral o intravenosa exclusiva. El efecto más notable es evitar el deterioro del estado nutricional. La mayoría de los lactantes no presentan síntomas ni signos clínicos atribuibles a mala absorción por déficit de lactasa. El 80% de los niños, aún menores de 6 meses con desnutrición leve o moderada, pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal, no aumentando el riesgo de fracasos terapéuticos. El grupo que sigue siendo problemático en los países en desarrollo es el de los desnutridos graves que tienen como único alimento leche de vaca o fórmulas derivadas de la misma, en los cuales estaría justificada la indicación temporaria de fórmulas sin lactosa. La reducción de lactosa, no debe hacerse a expensas de disminuir el aporte calórico, por ejemplo diluir la leche.

10 Página 10 de 18 PRINCIPIOS NUTRICIONALES Los ingresos calóricos deben ser suficientes para cubrir el mantenimiento, las pérdidas por mala absorción y el déficit previo; que en general se logra aumentando el número de tomas. Como el ingreso de alimento puede estar limitado por la rehidratación oral y la inapetencia, será necesario aumentar la densidad calórica de la dieta especialmente durante la convalecencia, con cereales y el agregado de aceites vegetales. La etapa de recuperación nutricional debe mantenerse hasta que el niño alcance una relación peso para talla del 90%. Contemplar y suplementar las deficiencias específicas que pudiera haber o sospecharse (vitaminas, minerales y oligoelementos). INDICACIONES 1. Pacientes normohidratados 1.1 Alimentados a pecho: continuar con el amamantamiento. Puede aumentarse la frecuencia de las mamadas para aumentar el aporte de líquidos y compensar la probable pérdida de apetito. 1.2 Alimentados con fórmula o leche de vaca: continuar con su alimentación. Alimentación continua consiste en no interrumpir la alimentación habitual. No indicar alimentos hiperosmolares, especialmente aquellos con alta concentración de azúcares simples (7-10% o más) como jugos envasados y gaseosas. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdidas son importantes, se reemplazan con SHO. 2. Pacientes con deshidratación leve o moderada Rehidratar en 4-6 horas. Restablecida la hidratación: 2.1. Alimentados a pecho, continuar con el amamantamiento; ídem ítem Alimentados con leche o fórmula (menores de 6 meses o a los que no se les ha incorporado semisólidos) a) Si tienen estado nutricional normal o con déficit de peso/edad menor del 25% se mantiene alimentación con fórmula o leche en la concentración normal para la edad. No se aconseja introducir alimentos nuevos durante la etapa aguda. Evitar las soluciones hiperosmolares y los líquidos con azúcares simples en concentración superior al 7-10%. El fracaso terapéutico en este grupo no es mayor del 20%. Se considera un fracaso del tratamiento: Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las deposiciones (> de 10 ml/kg/día). Distensión abdominal. Recurrencia de la deshidratación. Duración de la diarrea mayor de 7 días con mal progreso de peso, que no sea motivado por un aporte inadecuado de nutrientes.

11 Página 11 de 18 Ante el fracaso terapéutico está indicado el reemplazo temporario con fórmulas sin lactosa o leche parcialmente deslactosada a concentración normal. b)pacientes desnutridos graves. Alimentar en forma inmediata a la corrección de la deshidratación con fórmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas. Es importante: Alcanzar rápidamente la meta calórica. Corregir el requerimiento calórico agregando las pérdidas estimadas por malabsorción y necesidades para recuperación Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga incorporados semisólidos. Corregida la deshidratación mantener alimentación habitual apoyándose en el aporte de alimentos no lácteos (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, harina de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y aumentar densidad calórica con aceites vegetales. Aportar el 50% del requerimiento calórico en base a semisólidos. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el objeto de ayudar a la recuperación. La alimentación indicada en la diarrea aguda debe ser equilibrada, altamente digerible, de bajo costo, basada en alimentos de disponibilidad local, aceptados culturalmente y de fácil preparación. Tabla 3. Resumen de Tratamiento basado en Grados de Deshidratación 2 Grados de Terapia Reposición de Nutrición Deshidratación Rehidratación las Pérdidas Sin deshidratación Leve o Moderada Severa No indicar SRO ml/kg de peso en 3-4 horas Solucion de Ringer Lactato o Solución Fisiológica 20ml/kg de peso endovenoso hasta mejorar la perfusión y estado de consciencia; luego administrar SRO 100ml/kg de peso en 4 horas o Mitad de Dx 5% y mitad de solución fisiológica EV. < de 10kg de peso: ml de SRO por cada deposición o episodio de vómitos >10kg de peso: ml SRO por cada deposición o episodio de vómitos Igual a la anterior Según el estado del niño : reposición por vía parenteral o comenzar a probar la reposición por vía oral. Continuar con la alimentación normal adecuada según la edad, después de iniciada la hidratación, manteniendo las calorías adecuadas Igual a la anterior Igual a la anterior

12 Página 12 de 18 Otros tratamientos: Antidiarreicos: No deben ser utilizados en el manejo de la diarrea aguda en niños. Tratamiento Antimicrobiano: Solo deben ser usados en niños con gastroenteritis aguda que presenten riesgo o evidencia de infección bacteriana severa (Ver indicación de Coprocultivo) Se ha demostrado el beneficio obtenido con diferentes antibióticos recomendados para el tratamiento de los cuadros de diarrea. En la Tabla 4 puede observarse la lista de antibióticos que se pueden utilizar en el tratamiento de la diarrea, sus dosis y la vía de administración, y en la tabla 5 los antibióticos de acuerdo con el patógeno aislado. El tratamiento de la diarrea aguda se debe extender por 5 días Tabla 4. Antibióticos y dosis en el tratamiento de la diarrea Antibióticos Ampicilina Trimetoprima-sulfametaxazol Eritromicina Ceftibuteno Cefixima Furazolidona Dosis 100 mg/kg/día, VO cada 6 horas 6 mg/kg/día, VO cada 12 horas de TMP mg/kg/día, VO cada 6 horas 4,5 mg/kg/día, VO cada 24 horas 8 mg/kg/día, VO cada 24 horas 6 mg/kg/día, VO cada 6 horas Ceftriaxona 50 mg/kg/día, EV o IM cada 12 o 24 horas Ciprofloxacina mg/kg/día, VO cada 12 horas

13 Página 13 de 18 Tabla 5: Indicaciones para el tratamiento específico según el patógeno aislado. Organismo Shigella Salmonella Indicaciones para Antibioticoterapia Control de la enfermedad. Diarrea prolongada. Sepsis Bacteriemia. Enfermedad Invasiva. Aquello con enfermdad invasiva + algunos de los sig. Factores de riesgo: Menores de 3 meses. Asplenia. Enf. Malignas. Sida. Enf. Crónica GI Hemoglobinopatias Terapia Inmunosupresora. Persistencia de la diarrea luego de discontinuar el antibiótico Tratamiento de Elección Cefotaxime Ceftriaxona Ampicilina Furazolidona Cefixima TMP-SMX Ciprofloxacina Cefotaxime Ceftriaxone Tratamiento alternativo Azitromicina Ampicilina TMP-SMX Ciprofloxacina 1 Comentarios Se autolimita Plan de tratamiento basado en la susceptibilidad, según antibiograma Metronidazol 3 Tetraciclinas Evitar el uso de Clostridium Doxiciclina 2 vancomicina difficile para no generar resistencia E Coli Contraindicado el Ninguno Ninguno Los antibióticos Entero- tratamiento pueden hemorrágica antibiótico amentar la probabilidad de SUH Aeromonas Diarrea prolongada TMP-SMX Ciprofloxacina 1 Se autolimita Aminoglucósidos Diarrea Eritomicina Tetraciclinas Tratarlas Campylobacter prolongada Azitromicina Doxiciclina 2 tempranamente Ciprofloxacina 1 puede acortar Vibrio cholerae Control de enfermedad Disminuir el requerimiento de fluidos Diarrea prolongada Tetraciclinas Doxiciclinas 2 TMP-SMX Eritromicina Ciprofloxacina 1 la duración y prevenir recaídas. Se autolimita

14 Página 14 de 18 Yersinia EColi Enteropatógena E.Coli Enteroinvasia Bacteriemia. Enfermedad Invasiva. Huésped Inmuno- Comprometido. En brotes Control de la enfermedad TMP-SMX Tetraciclina Doxiciclina 2 Furazolidona cefixime Ampicilina Furazolidona TMP-SMX Cefixima Ciprofloxacina Aminoglucósidos Cefotaxime Ciprofloxacina Ciproloxacina (AAP 2003) Nivel de Evidencia 4) 1-Ciprofloxacina no es recomendada en niños menores de 18 años excepto en circunstancias en que el riesgo potencial es menor que el potencial beneficio. 2-Tetraciclinas/Doxiciclinas generalmente no son usadas en niños menores de 8 años. 3-Metronidazol: dosis de 30mg/kg/día cada 8 horas. Ondasetrón: actualmente existen trabajos que promulgan el uso de ondansetrón como antiemético de primera elección, dado que disminuye el riesgo de persistencia de vómitos, el ingreso hospitalario y el uso de perfusión intravenosa en pacientes que vomitan por gastroenteritis. A su vez, varios expertos afirman que aún faltan estudios de mayor envergadura para indicar el uso generalizado de esta droga. Probióticos: Se recomienda el uso de probióticos como terapia acompañante, se ha visto que reducen la duración de la diarrea (Nivel de Evidencia 1). Los siguiente s organismos muestran beneficios en uno o mas estudios: Lactobacilllus acidophilus and Lactobaculus bifidus Lactobacillus acidophilus LB strain Lactobacillus casei strain GG Lactobacillus reuteri Zinc: existen trabajos que promulgan la administración de zinc porque reduce la duración tanto de la diarrea aguda como de la diarrea prolongada; pero produce un aumento en la frecuencia de vómitos que podría tener significación clínica. Algunos expertos sugieren que el zinc sea incorporado a la formulación de las sales de rehidratación oral. Prevención Es fundamental prevenir la aparición de esta infección. Diferentes medidas deben tenerse en cuenta para evitar las infecciones gastrointestinales, y dentro de las más importantes deben considerarse: Provisión de cloacas y agua potable a la población.

15 Página 15 de 18 Refrigeración de productos lácteos y carnes, fundamentalmente en los meses de verano. Buen cocimiento de los alimentos antes de su consumo. Buen lavado de manos antes y después de preparar los alimentos, principalmente los biberones. Estricto cuidado de la higiene ambiental. Consulta inmediata al médico ante la aparición de los primeros síntomas, mientras se provee de agua o líquidos al niño. Estimular la práctica del amamantamiento. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicación médica. VACUNA ROTAVIRUS Agente inmunizante El desarrollo de vacunas contra rotavirus se inició a mediados de la década de 1970 basadas en la atenuación de virus vivos provenientes de cepas animales relacionados antigenicamente. En 1998 se autorizó en Estados Unidos la vacuna tetravalente (Rota- Shield) que se desarrolló con la cepa rhesus e introduciendo los genes de la cápside externa que codifican VP4 y VP7 en el virus madre creando cepas que generen protección específicas de serotipo (G1, G2, G3, G4). Esta vacuna fue retirada antes del año de su comercialización debido a un evento adverso, poco frecuente pero probablemente relacionado, que fue la invaginación intestinal. Estudios posteriores confirmaron la asociación entre la aplicación de la vacuna y la invaginación, pero el riesgo fue menor que el estimado inicialmente. A partir de esta situación el desafío fue desarrollar una vacuna con alta eficacia como ésta pero con menos efectos adversos, para lo cual se requirieron estudios en grande escala. En la actualidad existen dos vacunas aprobadas en los últimos años. La EMEA (Agencia de medicamentos europea) aprobó la Vacuna monovalente humana G1 P1 (Rotarix ) y la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU.) la vacuna pentavalente humano-bovino G1, G2, G3, G4 y P1 (RotaTeq ). Las características de dichas vacunas son: Vacuna monovalente de virus vivos atenuados: Vacuna a virus vivos humanos atenuados que contiene la cepa RIX4414. Monovalente, con especificidad G1 P1A, derivada de la cepa de origen Comparte muchos antígenos de protección cruzada con serotipos G1, G3, G4, y G9 (la mayoría de los Rotavirus humanos aislados), que pertenecen al genogrupo Wa. - Se reconstituye con buffer de Carbonato de calcio. - Vacuna liofilizada que se almacena a 2-8º C - Tiene replicación intestinal y el virus se elimina por materia fecal entre el 15 y el 50% de los niños vacunados. - El tiempo de eliminación no se conoce.

16 Página 16 de 18 Vacuna pentavalente a virus vivos atenuados: Vacuna a virus atenuado reasociado con virus bovino (WC3) y genes VP7 de cepas de serotipos humanos G1, G2, G3 y G4, y el VP4 de una cepa serotipo P1 - No necesita ser reconstituida ya que contiene un buffer líquido para neutralizar la acidez estomacal. - No tiene replicación intestinal, habiéndose observado eliminación por materia fecal en el 9% de los vacunados con la primera dosis, siendo despreciable conlas dosis posteriores. - Se presenta en estado líquido y se almacena en temperaturas de 4 a 8 C. No se han observado dificultades en la respuesta inmune cuando estas vacunas se aplican conjuntamente con las Vacunas del Calendario Nacional o bien con vacunas tales como antineumocócica o meningocócica conjugadas o vacunas acelulares. En los estudios que evaluaron la administración conjunta con OPV no se observó interferencia para ninguno de los tres serotipos de poliovirus vaccinal. Si bien podría observarse un menor nivel de anticuerpos para rotavirus, la seroconversión luego de haber completado el esquema es alto y se mantiene la eficacia para las gastroenteritis. Indicaciones En nuestro país no está incluida en el Calendario Nacional por lo cual el criterio es individual en los lactantes menores de 6 meses, a partir de las 6 semanas de vida. Esquemas. Vía y dosis. - Vacuna a virus vivos atenuados humanos: Dos dosis por vía oral, comenzando entre las 6 a 14 semanas y 6 días de edad, con intervalo mínimo de 4 semanas. - Vacuna pentavalente Humano-bovino: Tres dosis por vía oral a partir del mes de vida con intervalos de 4 semanas comenzando entre las 6 a14 semanas y 6 días de edad, con intervalo mínimo de 4 semanas.. - La edad máxima para recibir la última dosis de cualquiera de los dos productos disponibles es 8 meses y 0 día de vida De ser posible el esquema de inmunización debe completarse con el mismo producto, sin embargo no debe diferirse la vacunación si no se cuenta con el mismo producto previamente aplicado o se desconoce el mismo, en estas situaciones debe completarse el esquema con el producto disponible. Si una de las dosis fue la vacuna RV pentavalente humano bovino o se desconoce el producto aplicado se debe completar el esquema en total de tres dosis. Si el paciente vomita luego de la aplicación de la vacuna, no es necesario repetir la dosis de la misma. En la actualidad (Abril 2010), se ha detectado un circovirus de origen porcino en la estructura de la vacuna Rotarix (PCV-1) y Rotatecq (PCV-2 y PCV-1) que genera controversias en cuanto al uso de las vacunas. Está claro que las partículas virales no generan ningún tipo de efecto en el humano, pero se está estudiando, en ambos laboratorios, la manera de extraer estas partículas de DNA viral de la estructura de ambas vacunas.

17 Página 17 de 18 El ANMAT continúa respaldando el uso de las vacunas, por lo que distribución y aplicación de las mismas, esta garantizado. Bibliografía 1. Consenso Nacional: Diarrea Aguda en la Infancia Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento CDC MMWR (Morbility and Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda en niños. Noviembre CDC. Guidelines for the Management of Acute Diarrea, September Acute Diarrheal Disease in Children: Epidemiology, Prevention, and Treatment. Infectious Disease Clinics N Am 19 (2005) CEDIP2005 Curso de Educación a Distancia de Infectología Pediátrica. Diarrea Aguda. 6. Epidemiology, patogénesis, clinical presentation and diagnosis of gastroenteritis viral in children. Uptodate April Evidence-Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati Children Hospital Medicla Center.Revision Publication Dates October 31, Sociedad Argentina de Pediatría. Gastroenteritis por rotavirus y su prevención. Documento del Comité Nacional de Infectología. Julio Ochoa Sangrador C. Una dosis de ondasetrón parece reducir los vómitos en pacientes con gastroenteritis aguda atendidos en servicios de Urgencia. Evid. Pediatr. 2008;4: Bernaola Aponte G. La administración oral de zinc disminuye la duración de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid. Pediatr. 2008;4: Carvajal Encina F. La eficacia de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda, difiere según la cepa utilizada. Evid. Pediatr. 2007;3: Prevention of Rotavirus Disease: updated Guidelines for use of Rotavirus Vaccine. Committee on Infectious Diseases. Pediatr. 2009;123(5):

18 Página 18 de Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. National Guideline Clearinghouse Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Canadian Paediatric Society. Paediatr. Child Health 2006;11(8):

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