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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS- FACULTAD DE MEDICINA- GRUPO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS Y POLÍTICAS EN SALUD (GETS) GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA FACTORES DE RIESGO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE GASTRITIS Y ÚLCERAS DE ESTRÉS Y SU SANGRADO EN NIÑOS HOSPITALIZADOS ISBN: Editor RODRIGO PARDO TURRIAGO Compiladora PAOLA ANDREA MOSQUERA Autores Rafael Guerrero Lozano Ángela Camacho Lindo Lina Yara Romero 2010

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3 2010 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA FACTORES DE RIESGO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE GASTRITIS Y ÚLCERAS DE ESTRÉS Y SU SANGRADO EN NIÑOS HOSPITALIZADOS ISBN: Todos los derechos reservados Editor: RODRIGO PARDO TURRIAGO, MD, MSc Compiladora: PAOLA ANDREA MOSQUERA, Psi, MSc, PhD(c) Autores: RAFAEL GUERRERO LOZANO ÁNGELA CAMACHO LINDO LINA YARA ROMERO Producción Dirección editorial: Germán Enrique Pérez R, MD. MSc. Diseño y diagramación: Janeth Albarracín García, Alexander Prieto Corrección de estilo: Myriam Helena Chaparro B. OD. Impresión: Corcas Editores. Citación correcta: Guerrero R, Camacho A, Romero LY. Factores de riesgo, prevención y tratamiento de gastritis y úlceras de estrés y su sangrado en niños hospitalizados. En Pardo R, ed. Bogotá: IIC - GETS - U.NAL. Corcas Editores Impreso en Colombia, 2010 Printed in Colombia, 2010 III

4 PROYECTO GUÍAS HOSPITAL UNIVERSITARIO Director Académico: Rodrigo Pardo Turriago, MD, MSc. Gerentes Del Proyecto: Diana R. Téllez Sánchez, MD, MPh. Paola A. Mosquera Méndez, Psi, MSc. PhD(c) Profesional de enlace: Paola A. Mosquera Méndez, Psi, MSc. PhD(c) Asesores Metodológicos: Ludovic Reveiz, MD, MSc. Marcela Torres, QF, MSc Juan Sebastián Castillo, MD, MSc Asesores Económicos: Liliana Chicaiza, PhD. Mario Rodríguez, PhD. Oscar Gamboa, MD. Asesores en Políticas: Naydú Acosta Ramírez, MD, MSc, PhD. Proyecto financiado por: Vicerrectoría de Sede - Bogotà Vicerrector: Profesor Fernando Montenegro Facultad de Medicina Decano Dr. Carlos Julio Pacheco Consuegra IV

5 PRESENTACIÒN Las Guías en Práctica Clínica. Una opción en búsqueda de la calidad El sistema de garantía de la calidad del Sistema general de seguridad social en Colombia, busca mejorar y sostener la calidad de los servicios que en salud reciben los ciudadanos en el territorio nacional. Este sistema recoge varias acciones, relativas a los registros, quejas y reclamos, auditoría de historias clínicas, procesos de habilitación y acreditación y las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, entre otros. Las Guías en Práctica Clínica se conocen hace más de sesenta años. Fueron introducidas en los sistemas de salud de los gobiernos de los estados europeos y Norteamérica con el propósito de disminuir la variabilidad no explicada en la práctica, regular los crecientes costos en la salud y favorecer la seguridad de los pacientes. Desde entonces, las Guías se han mantenido fieles a estos propósitos iniciales, si bien los énfasis han venido cambiando con el tiempo. Más recientemente se han extendido a los países de desarrollo intermedio y en vía de desarrollo con el propósito de incorporar a la atención los más recientes avances tecnológicos. Las Guías en Práctica Clínica son herramientas metodológicas rigurosas y sistemáticas. Hacen parte de los llamados estudios secundarios, es decir aquellos que utilizan datos de estudios primarios para obtener nuevos resultados. Resumen e integran otros estudios como las revisiones sistemáticas, los análisis de decisiones y las evaluaciones económicas. Desde este punto de vista, son diseños de indudable complejidad y alto costo. Las Guías en Práctica Clínica Basadas en la Evidencia, se constituyen en estudios de apropiación e innovación de tecnología y requieren de equipos conformados, no únicamente por expertos clínicos en las áreas temáticas particulares, sino el concurso de expertos en metodologías y la participación activa de los pacientes y de todos los actores interesados en los temas. Las Guías son recomendaciones explícitas, formuladas en forma clara, con el propósito de ayudar a los profesionales de la salud (proveedores) y a los pacientes (usuarios) a tomar las mejores decisiones para el cuidado de la salud en circunstancias específicas. En tal virtud, responden preguntas específicas con limitaciones en el lugar y el tiempo y en ocasiones con restricción en su alcance. No son formulaciones genéricas, como podría pensarse. El proceso que lleva a la formulación de las recomendaciones es sistemático y riguroso. Ello quiere decir que tiene un método bien conocido de pasos secuenciales que conducen a las recomendaciones, que sus resultados pueden ser reproducidos, que son válidos, es decir libres de sesgos y que su orientación proporciona mayor beneficio a los pacientes y profesionales que siguen las recomendaciones. A lo largo de los años, las Guías han venido mejorando sus métodos, para dar cabida no únicamente a la mejor y más reciente información disponible, sino también a los análisis económicos usualmente bajo la perspectiva del costo beneficio. Esto significa, estimar los costos incrementales de ofrecer nuevos o mejores servicios y su impacto sobre el sistema de salud. En países con más alto grado de desarrollo, las Guías han incorporado elementos de equidad, de sensibilidad al contexto, de protección a las minorías y grupos vulnerables. En Colombia, la incorporación de la normatividad vigente, permite desarrollar Guías de aplicación factible al reconocer las realidades de nuestro sistema de salud, en lo relativo a los planes de beneficio, niveles de complejidad en la prestación de servicios y regímenes del aseguramiento. V

6 Las Guías buscan optimizar la atención, incorporar a la práctica los avances de la investigación y los aportes de la tecnología, racionalizar los costos, disminuir los riesgos y los eventos adversos en la atención. Están concebidas, como lo postula su definición, para apoyar a los proveedores y usuarios en la consecución de mejores resultados. No suprimen o reemplazan el compromiso que los profesionales asumen frente a sus pacientes. Orientan, guían, apoyan las decisiones, informan sobre las opciones y convierten a los pacientes en corresponsables del cuidado de su salud. No debe sin embargo olvidarse que el seguimiento a las recomendaciones sólidamente construidas y formuladas, mediante procesos válidos, libres de sesgos, debe conducir a mejores resultados y a balances de riesgo beneficios ampliamente favorables para los pacientes en los procesos de atención. Es el profesional de la salud, quien con su juicio decide en qué medida acepta y sigue las recomendaciones o en qué medida y con qué argumentos se separa de ellas. El proyecto Hospital Universitario de la Sede de Bogotá de la Universidad Nacional de Colombia hace un aporte fundamental al método en Colombia y a su desarrollo al presentar al país un primer grupo de diez Guías en Práctica Clínica Basadas en la Evidencia, dirigidas a formular recomendaciones para patologías de alta complejidad y costo como un ejercicio de práctica informada y eficiente desde la reflexión de la academia y con un profundo sentido ético y de equidad. Estas Guías son el producto que valida el Manual para la elaboración y adaptación de Guías en Práctica Clínica Basadas en la Evidencia desarrollado por nuestro grupo en beneficio de la Salud de los Colombianos. Ciudad Universitaria. Julio 20 de Año del Bicentenario. RODRIGO PARDO TURRIAGO, MD. MSc. Profesor Asociado. Instituto de Investigaciones Clínicas. Grupo de Evaluación de Tecnologías y Políticas en Salud. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Julio de 2010 VI

7 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES... 3 DECLARACION DE INTENCIONALIDAD... 4 COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR... 5 Grupo temático y asesor metodológico... 5 Pacientes... 5 ABREVIATURAS... 5 GLOSARIO...5 INTRODUCCIÓN... 7 Qué es una Guía de Práctica Clínica?... 7 Objetivo de la Guía de Práctica Clínica... 8 Usuarios de la Guía... 8 Alcance de la Guía... 8 Actualización de la Guía... 8 METODOLOGÍA... 9 Conformación del grupo... 9 Declaración de conflictos de interés... 9 Priorización de las preguntas:... 9 Desarrollo de las preguntas Identificación de los desenlaces Tipos de estudio y jerarquía de la evidencia Diagrama del manejo de la evidencia Búsqueda de la literatura Identificación de los estudios Evaluación de la calidad Incorporación de la perspectiva de los usuarios profesionales Incorporación de la perspectiva de los pacientes: Incorporación de consideraciones de política contexto normativo RESULTADOS Definición Magnitud del problema Fisiopatología Factores de riesgo Diagnóstico VII

8 Prevención y tratamiento Perspectivas de los pacientes PREGUNTAS DE FACTORES DE RIESGO Cuál es la prevalencia de úlceras de estrés y de sangrado por úlceras de estrés en la edad pediátrica? Cuál es la mortalidad relacionada con úlceras de estrés en la edad pediátrica? Qué factores de riesgo se asociación con la aparición de úlceras de estrés en la edad pediátrica? Cuál es la incidencia de úlceras de estrés en pacientes con ventilación mecánica en la edad pediátrica? Qué factores se asocian con el sangrado en pacientes pediátricos con probables úlceras de estrés? PREGUNTAS DE DIAGNÓSTICO PREGUNTAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Cuáles medicamentos son utilizados para la profilaxis de las úlceras de estrés en la edad pediátrica, que dosis, por qué vía y en qué régimen? Cuál es la eficacia y la seguridad de los medicamentos utilizados para la prevención de úlceras de estrés en la edad pediátrica? Cuál es la eficacia y la seguridad de los medicamentos utilizados para tratar las úlceras de estrés y el sangrado digestivo alto en pacientes críticamente enfermos en la edad pediátrica? CONSIDERACIONES DE POLÍTICA Y EQUIDAD DE LA GPC ANEXOS: Anexo 1. Listado de preguntas Anexo 2. Incorporación de las consideraciones de los de los pacientes en el... desarrollo de GPC Anexo 3. Estratégia de búsqueda...36 Diagnóstico, etiología y pronóstico...36 Tratamiento REFERENCIAS VIII

9 NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA 1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+ C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. IX

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