Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

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1 Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

2 El sangrado de tubo digestivo es la expulsión de sangre fresca o químicamente alterada (digerida) por los orificios naturales del tracto gastrointestinal ( boca y ano). El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y en bajo Se denomina alto cuando se origina de la boca al ángulo de treitz, y bajo del ángulo de treitz al ano.

3 Dentro de las principales manifestaciones clínicas son: - La hematemesis (vómito de sangre fresca) - Vómitos en pozos de café (sangre digerida) - Melena (evacuaciones negras) - Hematoquecia (sangre fresca en las evacuaciones) o - Rectorragia (sangre fresca por el ano).

4 La hematemesis es la expulsión de sangre fresca o digerida por la boca, acompañada de vómito y con arqueo previo. La sangre puede ser rojo brillante, parcialmente digerida, de color rojo pardo o bien muy digerida con apectos de «poso de café» según sea la intensidad de la hemorragia y el tiempo de contacto con el jugo gástrico. La cantidad es de pocos mililitros, hasta 300 o 500 ml o más.

5 Junto con la hematemesis hay mareo, palpitaciones, angustia, puede haber datos de colapso circulatorio y choque. Los cuadros de hemorragia digestiva alta son: la rotura de las várices esofágicas, la úlcera péptica y las gastritis agudas de tipo erosivo. juntas constituyen aproximadamente 90% de todas las causas de sangrado de tubo digestivo alto.

6 Melena: Expulsión de heces negras sólo se necesitan ml de sangrado para producirla El Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfurode hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

7 Ulcera Péptica Son lesiones crónicas Ocurren en cualquier porción del tracto gastrointestinal expuesta a la acción agresiva del los jugos ácidos/pépticos. Suelen ser lesiones solitarias menores de 4cm de diam.

8 Localizadas en: 1a porción del duodeno Estomago antro UGE En el duodeno, estomago y/o yeyuno de pacientes con síndrome de Zollinger Ellison

9 Son producidas por desequilibrio / los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas (a. Gástrico y la pepsina) Un factor importante H. pylori - Aumenta la secreción de a. gástrico y afecta la producción de bicarbonato en el duodeno, con lo que reduce el PH luminal en el duodeno

10 Hiperacidez gástrica Masa aumentada de c. parietales Aumento de la sensibilidad a los estímulos secretores La intensificación del impulso secretor de acidez basal ULCERA PEPTICA Uso crónico de los AINES Suprime la síntesis de prostaglandinas en la mucosa Cirrosis alcohólica Se asocia con un aumento en la incidencia de tales ulceras Corcicosteriorides Humo del tabaco Altera el flujo sanguíneo y la capacidad de cicatrización de la mucosa A dosis altas y con la adm. repetida

11 Cuadro clínico Causan dolor urente o punzante en epigastrio El dolor tiende a empeorar por la noche y suele aparecer d 1 a 3h después de las comidas El dolor es aliviado por los alcalis o los alimentos Se presentan nauseas, vómitos, melena, hemorragias hematemes - 15 a 20% d los pacientes - Es la complicación más frecuente - Constituye el 1er indicio de úlcera

12 Desgarros de Mallory Weiss Son desgarros longitudinales en la UGE Se cree que son consecuencia de nauseas y vómitos intensos Se encuentran con más frecuencia en individuos alcohólicos (se atribuyen episodios de vómitos excesivos durante periodos de estupor alcohólico) El contenido gástrico intenta refluir a consecuencia de la contracción intensa y se produce dilatación masiva y la consecuencia es el desagarro en la pared

13 Características clínicas Los desgarros esofágicos son responsables del 5-10% de los episodios de hemorragia Hematemesis, melena La mayoría de las veces la hemorragia no es tan profusa y cesa sin intervención quirúrgica

14 Varices Esofágicas Son venas dilatadas y tortuosas, situadas especialmente en la submucosa del esófago distal y del estomago proximal Presión aumentada Se asocian con cirrosis alcohólica e hipertensión portal

15 Características clínicas No producen sx hasta que se rompen; hematemesis masiva Sangre en de color oscuro violaceo Produce melena

16 Gastritis Se define como la inflamación de la mucosa gástrica (aguda o crónica) La G. aguda es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, de naturaleza transitoria. Se acompaña de hemorragia de la mucosa superficial y en casos graves desprendimiento de la mucosa superficial (erosión mucosa)

17 Se asocia frecuentemente con: Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Alcohol Tabaquismo Infecciones sistémicas bacterianas o víricas Estrés intenso

18 Manifestaciones clínicas Puede ser asitomatica Cursar con dolor en epigastrio variable, nauseas y vómitos Hemorragia franca, hematemesis, melena

19 Otras causas de sagrado de tubo digestivo alto son por: - Duodenitis erosiva - Neoplasias - Fístulas aorto intestinales

20 Diagnóstico y Tratamiento Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

21 Evaluación y Manejo Consta de 8 Fases 1. Reanimación y estabilización del Paciente 2. Evaluación del Inicio y Gravedad 3. Localización del sitio de sangrado 4. Determinación de causas probables

22 Evaluación y Manejo 5. Preparación para endoscopía de urgencia 6. Control de la hemorragia activa 7. Reducir complicaciones del Tratamiento 8. Manejo de la recidiva de la hemorragia

23 Reanimación y estabilización del Paciente ABC Prevenir o tratar estado de choque Evitar broncoaspiración por hematemesis intensa Preparar al paciente para endoscopía de Urgencia

24 Evaluación del Inicio y Evaluar cronicidad Hemorragia Crónica Debilidad Astenia Palidez Gravedad Hemorragia gastrointestinal oculta con prueba positiva para sangre oculta en heces. Anemia por deficiencia de hierro (hipocrómicamicrocítica)

25 Evaluación del Inicio y Gravedad Hemorragia aguda Hematemesis Melenemesis Melena (100 ml de sangre) Hematoquezia (1000 ml de sangre) Tacto rectal Aspirado por sonda nasogástrica Buscar síntomas de enfermadad hepática»ictericia» Telangisectasias» Ascitis

26 Localización del sitio de sangrado Aspirado por sonda nasogástrica Corrobora si el sangrado tiene su origen en el tubo digestivo alto El lavado ayuda a retirar Restos de alimento Sangre fresca y coágulos facilitando la realización de la endoscopía.

27 Determinación de causas probables Dolor abdominal + hematemesis Sugiere Enfermedad Ácido Péptica El uso de AINEs encubre el cuadro Desgarro de Mallory-Weiss Hematemesis, vómito o arqueo repetido Desgarro de varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática

28 Determinación de causas Fístula aortoentérica probables En presencia de aneurisma abdominal, en especial si ya fue tratada quirúrgicamente. Sitios más frecuentes de localización 3ra. y 4ta. Porción del duodeno Yeyuno e Ileon La mayoría de los pacientes Tienen una hemorragia previa (hematemesis o hematoquezia) Después desarrollan hemorragia que llega al choque

29 Determinación de causas probables Hemobilia Manifestaciones Sangrado de tubo digestivo Acompañado de cólico biliar e ictericia Diagnóstico Por endoscopía se observa sangre que sale de la ámpula de Vater Causas Trauma hepático o árbol biliar, incluyendo biopsia hepática.

30 Determinación de causas probables Hemosuccus pancreaticus Hemorragia de los vasos peripancreáticos a los conductos del páncreas. Causas Rotura de aneurismas o seudoaneurismas por pancreatitis o seudoquistes Diagnóstico Angiografía Tratamiento Embolización transcatéter

31 Determinación de causas probables Estudios de laboratorio Biometría hemática Tiempos de coagulación Pruebas de funcionamiento hepático Química Sanguínea Electrolítos Séricos Tipificación y cruce de sangre (4 a 6 paquetes globulares) Índice Nitrógeno ureico sanguíneo / Creatinina Sérica >36 (Sugiere HTDA)

32 Control de la hemorragia activa Várices esofágicas y gástricas Las várices esofágicas se encuentran en los últimos 10 cm del esófago Tratamiento farmacológico Fármacos vasoconstrictores y reguladores de la presión arterial.

33 Control de la hemorragia activa Tratamiento endoscópico Hemostasia endoscópica Escleroterapia endoscópica Ligadura de várices Técnicas radiológicas (Cortocircuitos Postosistémicos intrahepáticos transyugulares) Cirugía Tratamiento con sonda de balones (Sengstaken y Blakemore)

34 Control de la hemorragia activa Gastropatía Porta Hipertensiva Disminuir la presión porta Derivaciones portosistémicas Cortocircuitos postosistémicos intrahepáticos transyugulares Fármacos (Propranolol)

35 Control de la hemorragia activa Úlcera Péptica Tratamiento por endoscopía terapéutica Termocoagulación con adrenalina Hemoclips Omeprazol Estabiliza el coágulo en una ambiente no ácido ph > 6 Agregación plaquetaria adecuada ph < 5 Lisis del coagulo: continua la hemorragia

36 Control de la hemorragia activa Laceración gastroesofágica (Mallory-Weiss) Resolución espontánea Tratamiento endoscópico Angiodisplasias de tubo digestivo alto De origen desconocido Tratamiento Endoscópico Hormonal Quirúrgico

37 Control de la hemorragia activa Lesión de Dieulafoy Vaso dilatado submucoso aberrante que erosiona el epitelio subyacente No relacionado con úlcera primaria Tratamiento Hemostasia endoscópica con electrocoagulación Coagulación con sonda caliente Resección quirúrgica en cuña

38 Control de la hemorragia Estómago en sandía activa O ectasias gástricas vasculares antrales Endoscópicamente se ven como líneas eritematosas radiadas que van del píloro al antro. Tratamiento Endoscopía terapéutica Antrectomía Para casos recidivantes

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41 Diagnóstico y Tratamiento Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

42 Diagnóstico Anoscopía Método de diagnóstico para lesiones hemorrágicas del conducto anal. Fisuras Úlceras Hemorroides internas

43 Diagnóstico Sigmoidoscopia flexible Se utiliza un instrumento que mide 65 cm Evaluación hasta colon sigmoides Intrahospitalaria en pacientes menores de 50 años con hemorragia leve Realizar maniobra de retrovisión Detectar lesiones que no se pueden detectar con sigmoidoscopia rígida No es tan confiable como la anoscopía en caso de hemorroides internas

44 Diagnóstico Colonoscopia Estudio preferente en caso de hemorragia aguda Puede analizar hasta ciego y en ocasiones ileon terminal Sitio de hemorragia Lesión Vaso visible o Coágulo adherido Sangre en la zona periférica a una lesión

45 Diagnóstico Enteroscopia Cuando no se identifica la causa por Colonoscopia Panendoscopia convencional (esofagogastroduodenoscopia) Algunos enteroscopios alcanzan 80 a 120 cm después del ligamento de Treitz. Se puede realizar coagulación terapéutica. No disponible en todos los hospitales

46 Diagnóstico Cápsula endoscópica Procedimiento relativamente nuevo Útil en la evaluación del paciente con hemorragia de origen desconocido Sensibilidad de detección de hemorragias: desconocida

47 Diagnóstico Angiografía Canulación de las arterias mesentéricas superior e inferior a través de la arteria femoral. Detecta hemorragia activa de 0.5 ml / min

48 Diagnóstico Ventajas Embolización selectiva Control de la hemorragia Complicaciones Isquemia e Infarto Intestinal Hematomas Embolización arterial Neuropatía por medio de contraste

49 Diagnóstico Gammagrafía Sacar sangre del paciente y marcarlo con un marcador Nuclear y reinyectarla al paciente. Ver si hay fugas por medio de la cámara gamma. Temprana 1 y 4 hrs Tardía 24 hrs Detecta sangrados de 0.1 ml / min Positivo en sólo un 50%

50 Diagnóstico Gammagrafía Falsos Negativos: Hemorragias Intermitentes Falsos Positivos: En caso de hiperperistaltismo La sangre se detecta en colon cuando se originó en regiones más altas.

51 Diagnóstico Estudio de colon por enema No se realiza en pacientes con hemorragia grave. Si se detecta una anormalidad se debe de proseguir con una colonoscopia Para obtener biopsia Retraza la realización de colonoscopia El medio de contraste daña los instrumentos

52 Diagnóstico Exploración Quirúrgica Pacientes con HTDB grave que no pueden estabilizarse por la constante pérdida de sangre. En hemorragias recurrentes de un sitio conocido Determinar el sitio de la hemorragia Disminuye la mortalidad

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