Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio. Dr. Eduardo Malvino

Transcripción

1 Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio Dr. Eduardo Malvino Buenos Aires, 2011

2 Biblioteca de OBSTETRICIA CRÍTICA Tomo IV Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio Eduardo Malvino Médico especialista en Terapia Intensiva (SATI) Buenos Aires. Argentina Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

3 Prefacio Las infecciones durante el embarazo y en particular en el transcurso del puerperio constituyen una de las tres causas mas frecuentes de mortalidad materna en países emergentes. Por su parte, el aborto séptico contribuye incrementando el número de defunciones durante la primera mitad del periodo gestacional. Ante esta realidad, resulta evidente el escaso número de publicaciones sobre temas infectológicos provenientes de países que ofrecen a su población mejor nivel de calidad en la atención de la salud. En sus estadísticas vinculadas con la morbilidad severa y la mortalidad materna, las infecciones representan un número minoritario, y la mayor parte de los artículos son reportes de casos aislados Comparando esas cifras con los valores correspondientes a Latinoamericana las diferencias resultan abismales. En este contexto, las palabras de Mahmoud Fathalla, Profesor de Obstetricia y Ginecología en la Universidad Assiut, Egipto, adquieren particular relevancia: Las mujeres no fallecen por enfermedades que no podamos tratar. Mueren porque las sociedades no tomaron aun la decisión si esas vidas merecen ser salvadas. No es el objetivo de este libro reemplazar otros referidos a la infectología, ni pretende obviar la necesaria consulta con el médico especialista. Solo intenta brindar información básica para la asistencial inicial de la enferma obstétrica ingresada en el área de cuidados intensivos. Es mi deseo que este libro pronto caiga en desuso por anacrónico. Hasta entonces, deseando siempre lo mejor, los médicos intensivistas debemos adiestrarnos para lo peor. El Autor 3

4 CONTENIDO CAPITULO 1. Sepsis severa y shock séptico en Obstetricia. Página 5 CAPITULO 2. Tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico. Página 30 CAPITULO 3. Sepsis por endomiometritis puerperal. Página 50 CAPITULO 4. Otras infecciones abdómino-pelvianas. Página 66 CAPITULO 5. Aborto séptico. Página 84 CAPITULO 6. Infecciones respiratorias durante el embarazo. Página 101 CAPITULO 7. Otras infecciones graves durante la gestación. Página 129 CAPITULO 8. Infecciones nosocomiales. Página 165 CAPITULO 9. Malaria y Dengue en el embarazo. Página 188 CAPITULO 10. Agentes antimicrobianos en las infecciones graves. Página 201 Ilustración en la tapa: Dr. Igmaz Semmelweis Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

5 CAPITULO 1 SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA En Latinoamérica, la sepsis severa y el shock séptico continúan representando una elevada proporción de las enfermas obstétricas ingresadas en la UCI, momento a partir del que estarán expuestas a los riesgos de las sobreinfecciones nosocomiales. A pesar de la incorporación de nuevos y potentes agentes antimicrobianos y de las mejoras en las medidas de soporte vital, la mortalidad global de la sepsis severa es elevada y alcanza el 28% en presencia de shock séptico (Alberti 2002, Sheffield 2004). Entre 0,4 y 0,9% de las gestantes requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos por infecciones graves vinculadas con el embarazo y el puerperio. En países desarrollados, la incidencia de sepsis severa es 0,4:1.000 en el sudoeste de Inglaterra, 0,2:1.000 en los Estados Unidos de Norteamérica y 0,1:1.000 en Escocia (Kramer 2009), mientras que la mortalidad materna por sepsis posee una prevalencia de 6,4 casos por cada millón de nacimientos (Male 2000). En los Paises Bajos, la sepsis severa y shock séptico se presentaron con una frecuencia de 0,21 por cada nacimientos, poco mas de la mitad de causa obstétrica, de los cuales el 79% ingresaron a la UCI, con una mortalidad materna de 7,7%, mucho mas baja que la correspondiente a la población general (Kramer 2009). Entre las causas más frecuentes de sepsis de origen no obstétrico se menciona a las infecciones urinarias, la neumonía de la comunidad y la apendicitis aguda (Kramer 2009). En regiones subdesarrolladas, las infecciones puerperales y el aborto séptico son las infecciones predominantes (Langford 2002), y el síndrome de distrés pulmonar agudo secundario a malaria es la causa final mas frecuente de mortalidad materna (Nelson 2000). Por otra parte, un grupo de infecciones ejercen su efecto patógeno sobre el feto y el neonato, sin afectar necesariamente la salud materna (Langford 2002, Khare 2005) (tabla 1). Infecciones fetales y neonatales Rubéola Citomegalovirus Varicela zoster Parvovirus B19 Herpes simple* Virus de la hepatitis B y C* HIV* Toxoplasma Sífilis Listeria Estreptococo grupo B* Tabla 1. Infecciones predominantemente perinatales* y otras principalmente adquiridas in utero por vía transplacentaria : Respuesta del organismo materno frente a la infección 5

6 El concepto de infección abarca a todo proceso causado por la invasión de tejidos, líquidos o cavidades normalmente estériles, por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos que inician una respuesta inflamatoria sistémica en el huésped (Levy 2003). La respuesta defensiva del huésped, en este caso el organismo materno, ante la presencia de una noxa de variada naturaleza, como es el caso de una infección, genera una reacción defensiva que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS (Rangel-Fausto 1995, Muckart 1997, Maupin 2002). En la práctica asistencial, el diagnóstico de establece por la presencia de dos o más de los siguientes criterios, de comienzo agudo: Temperatura > 38ºC ó < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO 2 < 32 mmhg Leucocitosis > /mm 3, < 4.000/mm 3 ó > 10% en banda Siempre que estos síntomas no se expliquen por otras causas específicas como dolor, insuficiencia cardíaca o anemia, entre otras (Jaimes 2003). Además, otras patologías no infecciosas pueden desencadenar un SIRS, como la cirugía, el trauma, el infarto de miocardio, el tromboembolismo pulmonar, la pancreatitis, la tormenta tiroidea, linfomas y el síndrome de lisis tumoral, entre otras (Cohen 2004, Dulhunty 2008). La existencia de estas enfermedades pondrá en duda la existencia de un cuadro séptico cuando el foco primario de infección no resulta evidente. En una extensa serie, la fiebre y la leucocitosis, considerados principales criterios diagnósticos de sepsis, estuvieron ausentes en el 25% de los casos (Martin 2009). Se mencionó que la presencia de tres o más criterios de SIRS identifica a pacientes con elevado riesgo de desarrollar sepsis severa y shock séptico (Sprung 2006). La respuesta materna normal es necesaria para contrarrestar la infección, pero si la misma resultare exagerada el daño multiorgánico será evidente. La presencia de SIRS resulta de la presencia en la sangre de diversas sustancias intermediarias liberadas por los macrófagos, monocitos y otras células del organismo luego de recibir una señal, por ejemplo a través de una endotoxina, una vez que las defensas locales fueron superadas. Los intermediarios pro-inflamatorios más importantes (Balk 2004, Swamy 2004) son: Factor de necrosis tumoral (TNF) Interleuquinas (IL) 1, 2, 6, 8 Interferón gamma El principal órgano blanco de estos mediadores es el endotelio (Balk 2004). Uno de los efectos principales es la síntesis endotelial de grandes cantidades de óxido nítrico NO -, responsable entre otros, de la vasodilatación sistémica y de la depresión de la función ventricular, acciones favorecedoras para el desarrollo del shock séptico (Marik 2001). A estos efectos deletéreos, se suma la hipo reactividad y la disminución en el número de receptores adrenérgicos cardíacos y vasculares, que genera una resistencia relativa al uso de agentes vasopresores. Las alteraciones de la circulación regional y la activación de la coagulación intravascular conducen al daño isquémico de órganos o síndrome de disfunción multiorgánica (Singh 2006). Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

7 Las alteraciones de la coagulación se expresan a través de: Inhibición de la actividad fibrinolítica Incremento de la acción trombínica Activación de factores V y VIII Reducción de la proteína C Disminución de la antitrombina III Para evitar una respuesta inflamatoria excesiva, el organismo dispone de un sistema modulatorio antiinflamatorio (Pugin 1999, Matot 2001). Los intermediarios que forman parte del mismo son: Antagonista del receptor de la IL-1 IL-5 IL-10 IL-12 Receptor soluble para TNF Esteroides suprarrenales En presencia de una infección, la respuesta inicial es predominante pro-inflamatoria, transcurridos algunos días, un segundo periodo se caracteriza por inmunodepresión relativa cuando la respuesta anti-inflamatoria se presenta (Balk 2004, Gainer 2003). La intensidad del SIRS frente a una misma noxa, varía entre individuos - factores genéticos- (Gullo 2006). Además esta respuesta posee un efecto amplificador. Un ejemplo sería el caso de una hemorragia obstétrica con shock hipovolémico (primer impacto) que luego se complica con endometritis puerperal (segundo impacto). Con la última agresión, los efectos referidos se magnifican. La inmunidad materna frente a las infecciones en el embarazo La mayor parte de los investigadores aceptan la existencia de una disminución de la respuesta inmunitaria frente a ciertas infecciones en el curso del embarazo. Se menciona un incremento en el riesgo de padecerlas, como también en la posibilidad que estas infecciones adquieran mayor gravedad con incremento de la morbi-mortalidad materna y fetal. Se citan ejemplos como varicela, influenza, clamidias, paludismo (malaria), poliovirus, hepatitis y virus de Epstein-Barr. También está aumentada la sensibilidad para padecer una sepsis por gérmenes Gram negativos, y la morbi-mortalidad se incrementa comparada con la observada en no gestantes. La inmunidad celular y humoral está representada por los linfocitos T derivados del timo, y los linfocitos B respectivamente, aunque no de manera exclusiva y actuando ambos en estrecha colaboración. La acción inmune de los linfocitos T se expresa a través de dos subgrupos: las células colaboradoras helper, Th1 y Th2 las primeras producen interferón gamma, interleuquina 2 y factor de necrosis tisular; mientras que la acción ejercida por el subgrupo Th2 se manifiesta por la liberación de interleuquinas 4, 5, 6, 9 y 10. Las citoquinas del subgrupo Th1 intervienen en la activación de los macrófagos y en las reacciones inmunitarias frente a patógenos intracelulares, además en las reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío y citotóxicas, mientras que las citoquinas del subgrupo Th2 facilitan la producción de anticuerpos, imprescindibles para la defensa ante una invasión por microorganismos extracelulares. Ambos grupos de citoquinas se complementan y se inhiben mutuamente. El interferón gamma inhibe la proliferación de células Th2, mientras que la interleuquina-10 inactiva la síntesis de citoquinas por parte de las células Th1. Los linfocitos T citotóxicos Tc - es otro grupo de células mononucleadas encargadas de la destrucción de células infectadas por patógenos intracelulares, como los virus. Los linfocitos B se forman y maduran en la médula ósea y expresan receptores en su superficie que les permiten el reconocimiento específico del antígeno involucrado en la infección. Estos receptores son los anticuerpos unidos a su membrana celular. Cuando los linfocitos B se activan, se diferencian en células plasmáticas cuya principal función es la producción de anticuerpos (inmunoglobulinas). Durante la gestación, la IgG es la única de las inmunoglobulinas con capacidad para atravesar la placenta y conferir algún grado de inmunidad al feto. La IgM, es la primera inmunoglobulina sintetizada por el feto desde poco antes de nacer, por este motivo la determinación de anticuerpos IgM contra un determinado organismo resulta un marcador de infección intrauterina. La IgA se transfiere al neonato a través de la leche. 7

8 Sin embargo, el tradicional paradigma Th1 proinflamatorio versus Th2 antiinflamatorio en el embarazo es motivo de discusión (González 2009). Lejos de resultar una acción antagónica, es evidente el reajuste del sistema inmunológico, que se vuelve menos agresivo pero aún competente. Se publicaron informes que demuestran una disminución en el número y en la acción de los linfocitos T y de las células asesinas naturales natural killer, NK - en el curso del embarazo, que se correlacionaría con una reducción de la inmunidad celular, no confirmada fehacientemente. Además no se descarta la influencia que pudiera ejercer factores hormonales. Las células NK ejercen una función citotóxica sobre las células infectadas por microorganismos intracelulares, similar a la que ejercen los linfocitos Tc, aunque el mecanismo de acción difiere con las primeras. Los motivos de esta adaptación materna se comprenden si se considera al feto como un alo-trasplante que requiere sobrevivir en un medio extraño. Para evitar el riesgo de rechazo, cambia el tipo de respuesta materna de Th1 a predominantemente Th2. Esta situación expondría a la madre a una mayor susceptibilidad para contraer infecciones por microorganismos intracelulares. Por otra parte, la respuesta del tipo Th2, tiene un papel fundamental en la unión feto-placentaria, constituyendo una firme línea de defensa para evitar la propagación de la infección desde la madre al feto. En sentido inverso esta barrera conserva aún su efectividad. González (2009) estableció una clara diferenciación entre la respuesta inflamatoria local infecciones intrauterinas y las sistémicas. Durante el embarazo el útero actuaría como un escudo protector al evitar la difusión de endotoxinas hacia la madre, y si bien las causas no se encuentran debidamente aclaradas, se postuló que esta propiedad se debería a un incremento de los macrófagos y NK en el útero gestante. Las diferencias entre ambos estados no residen en la producción de citoquinas, aunque algunos encontraron incremento en su producción, que no significa necesariamente aumento de su actividad biológica. Se observó diferente expresión de los linfocitos T citotóxicos y de las células dendríticas en el tejido esplénico materno en presencia de una inflamación sistémica. También se postuló una diferencia funcional en el TLR-4, receptor de liposacáridos constituyentes de las endotoxinas. Los fagocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los macrófagos, poseen sistemas de reconocimiento inespecífico para identificar que partículas deben ingerir, basado en la individualización de estructuras comunes a diversos microorganismos, uno de esos sistemas son los receptores tipo Toll Like Receptor TRL-. Los corticoides endógenos y los niveles de progesterona modifican la expresión de los TRL y con ello la respuesta inmune ante diversas bacterias (Newton 2005). En consecuencia, ante una infección, en el sistema inmunitario de la gestante se establece un equilibrio entre una respuesta predominantemente del tipo Th1 que pondría en peligro la vida del feto, y una respuesta predominantemente del tipo Th2 que protege al feto, pero expone a la madre a una infección de mayor gravedad. Por otra parte, algunas pacientes tendrían predisposición genética a desarrollar sepsis e incrementar el riesgo de mortalidad cuando la infección surge. Se demostró polimorfismo genético en ciertos genes vinculados con la producción de, por ejemplo, IL-10 y factor de necrosis tisular-2, de modo que en respuesta a la infección estas mujeres tendrían mayor riesgo de mortalidad (Balk 2004). Conceptos y definiciones En 1991, se estableció un Consenso entre la Sociedad Americana de Cuidados Críticos y el Colegio Americano de Especialistas en Patología del Tórax, para definir algunos términos. Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

9 Se considera sepsis severa a la presencia de por lo menos una disfunción orgánica en un paciente con sepsis, teniendo en cuenta que esta última resulta de la presencia de la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección (Levy 2003, Vincent 2008, Martin 2009). El shock séptico se diagnostica en casos de sepsis con hipotensión refractaria a la expansión de la volemia, con valores promedios de a ml de cristaloides, que requiere el uso de drogas vasoactivas para corregir esta situación y el diagnóstico se sostiene aunque la enferma ya no esté hipotensa por el uso de las mismas. Se acepta como hipotensión aquellos valores de tensión arterial media por debajo de 60 mmhg o 70 mmhg, límite inferior por encima del que se considera que existe una adecuada perfusión tisular (Hollenberg 2004). También fueron definidos por un Consenso Internacional los sitios habituales de infecciones en pacientes ingresados a la UCI con la intención de estandarizar su uso en futuras investigaciones (Calandra 2005). La hipotensión arterial responde a causas multifactoriales: hipovolemia relativa, disfunción miocárdica, vasodilatación periférica e hipo sensibilidad a las catecolaminas por parte de los receptores alfa adrenérgicos. Hipoxia y acidosis también contribuyen a este resultado. La ausencia de hipotensión arterial no descarta la existencia de shock séptico (Antonelli 2007), (figura 1). Figura 1. La ausencia de hipotensión arterial no descarta la existencia de shock séptico si otros signos de hipoperfusión tisular indican su existencia. Un lactato sérico > 4 mmol/l, sustenta este diagnóstico. La hiperlactacidemia resultaría de la hipoperfusión tisular, del metabolismo anaeróbico celular y/o de la disminución del clearance hepático del lactato. Otro índice de hipoperfusión sistémica está representado por la disminución de los valores de saturación venosa mixta. Se mide en una muestra de sangre venosa mixta obtenida a través de un cateter central, o bien podrá monitorearse en forma permanente por medio de un catéter en arteria pulmonar que posea un oxímetro de fibra óptica. La saturación de oxígeno venoso dependerá del gasto cardíaco, de la saturación de oxígeno arterial y de la concentración de hemoglobina; todos factores vinculados con la disponibilidad de oxígeno; y por otra parte del consumo de oxígeno periférico que se expresa en el grado de extracción del mismo. El valor normal es 70% a 75% (figura 2). Sin embargo, en algunos pacientes en shock séptico, la saturación venosa de oxígeno podrá permanenecer normal o elevada debido a la disminución de la extracción periférica como consecuencia de la mala distribución del flujo regional. La importancia de este parámetro reside en destacar la presencia de una reanimación insuficiente cuando el mismo se encuentra disminuido (Hollenberg 2004). 9

10 Tal como menciona Hernández Poblete (2001), el shock séptico es la expresión más extrema e intensa del compromiso micro-circulatorio en la sepsis, siendo una de sus características esenciales la menor capacidad de extracción tisular de oxígeno (Figura 2). Figura 2. Valores de disponibilidades de oxígeno (DO2), saturaciones de oxígeno (SO2), contenidos de oxígeno (CO2) arteriales y venosos en condiciones fisiológicas de reposo, fuera del embarazo. Se describió una secuencia de respuestas clínicas ante la presencia del SIRS seguido del síndrome de disfunción multiorgánica - DOM: Signos iniciales Obnubilación Escalofríos Hipertermia Hipotensión arterial Taquicardia Taquipnea Horas siguientes Oliguria Edema Hiponatremia Disnea Vasodilatación cutánea Rales pulmonares Espiración prolongada Mas de 24 horas Aumento de la uremia Disfunción hepática Ileo Leucocitosis o leucopenia El equipo de salud deberá sensibilizar su nivel de alarma para la pronta detección de estos síntomas y signos, con el fin de solicitar estudios y poner en marcha, con urgencia, el tratamiento correspondiente. Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

11 Una serie de factores, como las comorbilidades maternas, podrán alterar la respuesta inmune: diabetes, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, enfermedades neoplásicas, SIDA; como así también ciertas drogas: citostáticos y corticoides. Shock séptico Se trata de un shock principalmente distributivo caracterizado por vasodilatación periférica con disponibilidad y extracción de oxígeno inefectiva a pesar de presentar gasto cardíaco normal o incrementado. Existe una interacción entre diversos parámetros que incluye una vasodilatación periférica anormal, hipovolemia relativa o absoluta, disfunción de la función ventricular, y alteraciones en la distribución del flujo sanguíneo en la microcirculación, como consecuencia de la respuesta inflamatoria a la infección (Hollenberg 2004). Aún después de reponer el volumen intravascular y mejorar el gasto cardíaco, las alteraciones en la microcirculación podrán persistir condionando severas alteraciones en el metabolismo tisular con disfunción celular. Los enfermos suelen fallecer producto del fallo multiorgánico, con hipotensión severa refractaria al uso de drogas inotrópicas y/o vasoactivas. La presencia de shock séptico durante la gestación es relativamente infrecuente y la mortalidad resulta menor cuando se la compara con pacientes no obstétricas. Las causas mas frecuentes son la endometritis post-cesárea, la pielonefritis aguda y la corioamnionitis. Diversos factores, entre los que se mencionan la menor edad promedio y la ausencia de antecedentes patológicos contribuyen a determinar estos resultados. Etiología La existencia de hemocultivos positivos se vincula con elevado riesgo de desarrollar shock séptico (Bossink 2001). Las infecciones bacterianas son la causa mas habitual de sepsis (Llewelyn 2001) materna. Los focos sépticos más frecuentes durante el puerperio residen en la región abdóminopelviana con predominancia de bacilos Gram negativos como agentes etiológicos (Scheneider 2004). Durante la gestación la causa mas frecuente de infección es la bacteriuria asintomática, con una incidencia estimada entre 4% y 7% de los embarazos, que en ausencia de tratamiento podría evolucionar a la pielonefritis (Pryde 1994, Langford 2002, Khare 2005, Gorgas 2008). Durante el embarazo el foco séptico no siempre resulta obvio, y la presunción de corioaminionitis surge como sospecha. Shock séptico en embarazo Endometritis postcesárea 70-85% Pielonefritis aguda 1-4% Aborto séptico 1-2% Endometritis post-parto vaginal 1-4% Infecciones de heridas quirúrgicas 1-2% Corioamnionitis 0,5-1% Neumonía aguda 2% Síndrome shock tóxico < 1% Tabla 2. Etiología del shock séptico en el embarazo. Gordon 1999 Mabie (1997), estudió 18 enfermas con shock séptico, con una incidencia de 1:8338 embarazos, correspondiendo seis casos al origen urinario, 3 enfermas con corioamnionitis, dos con endometritis puerperal y dos con síndrome shock tóxico. Lee (1988) destaca la prevalencia de las corioamnionitis y de las endometritis puerperales como principales causas del shock séptico en el periparto (tabla 2). Dos tercios de los casos se presentaron durante la gestación y el resto en el puerperio (Mabie 1997). 11

12 Otras causas incluyen apendicitis, colecistitis, tromboflebitis séptica pelviana y las infecciones como consecuencia de procedimientos invasivos: cerclaje infectado, fascitis necrotizante, corioamnionitis post amniocentesis (Sheffield 2004, Guinn 2007). Entre el 8% y 10% de las enfermas presentan bacteriemias, pero solo el 4% a 12% de ellas evolucionan al shock séptico, con menor mortalidad que la observada en pacientes no obstétricas en igual condición (Pryde 1994). Se presume que el mejor pronóstico está vinculado con la menor edad de las enfermas obstétricas, la ausencia de comormobilidades y la mayor sensibilidad a los antibióticos de los gérmenes que forman parte de la flora endógena. La operación cesárea representa el factor de riesgo mas frecuente para desarrollar sepsis puerperal (Guinn 2007). La mayor parte de las infecciones postoperatorias se manifiestan a partir del 3-4 día después de la cirugía y suelen ser poli-microbianas (Tamussino 2002). Su presencia dentro de las primeras 48 horas del postoperatorio sugiere la existencia de gérmenes virulentos como el estreptococo beta hemolítico o especies de Clostridium (Llewelym 2001). El germen aislado con mayor frecuencia fue la Escherichia coli en 11 oportunidades, seguido del estreptococo ß hemolítico del grupo B en dos ocasiones; Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringes y estafilococos, completaron la lista de los gérmenes mas habituales. Las infecciones poli-microbianas son frecuentes (Lee 1988). En el ámbito de la UCI, como ocurre con la mayor parte de los pacientes, las infecciones adquiridas nosocomiales están representadas mayoritariamente por infecciones endovasculares, urinarias y respiratorias, vinculadas con los procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento. Las bacteriemias ocurren en el 5-10% de las mujeres con corioamnionitis, endometritis postparto o pielonefritis, pero solo el 4-5% de aquellas desarrollan sepsis severa o shock séptico (Foley 1999). Sin embargo, Sheffield (2004) menciona que los hemocultivos positivos se hallaron en 40% a 70% de las enfermas con shock séptico. La operación cesárea se asocia con mayor prevalencia de bacteriemia que el parto vaginal: 3% versus 0,1% respectivamente. La presencia de síndrome febril sin foco determinado en enfermos inmunocompetentes amerita el estudio de algunas patologías habituales. Entre ellas consideramos: la mononucleosis infecciosa que se presenta con faringitis, adenomegalias y en ocasiones, hépato-esplenomegalia; la infección por citomegalovirus con linfomonocitosis y aumento de las transaminasas hepáticas; y la toxoplasmosis que se expresa en el periodo agudo como síndrome gripal con adenomegalias Cuadro clínico Fiebre: la temperatura media normal en adultos es 36,8ºC, con un rango de 35,6ºC a 38,0 o C. Entendemos por fiebre, la presencia de temperatura central mayor de 38º C (O Grady 2008, Dimipoulos 2009) (tabla 3). Un grupo menor de enfermas con infecciones graves, presentan hipotermia menor de 36º C, mientras que otras no modifican la temperatura corporal. La incapacidad para generar fiebre en el transcurso de las primeras 24 horas, se vinculó con aumento de la mortalidad de hasta el 60% (Marik 2001, Peres 2004, Martin 2009). Enfermas con sepsis graves pueden presentarse eutérmicas, en estas circunstancias otros síntomas y signos no justificados por otras causas advierten sobre la existencia de una infección, como por ejemplo la taquicardia, hipotensión, taquipnea, confusión, leucocitosis, neutrofilia, acidosis metabólica o hiperlactacidemia, entre otros (O Grady 2008). Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

13 Causas más frecuentes de fiebre en el embarazo Infección urinaria Infecciones bacterianas o virales de la vía aérea superior Neumonía bacteriana o neumonitis viral Gastroenteritis o enterocolitis aguda Reacciones secundarias a drogas Tabla 3. Etiología de la fiebre en el embarazo y el puerperio La fiebre en el transcurso de la segunda mitad del embarazo no es bien tolerada por la gestante si tenemos en cuenta que la hipertermia determina cambios hemodinámicos y metabólicos en el mismo sentido que los que se producen con motivo de la adaptación materna a su nueva condición fisiológica, a saber: aumento del gasto cardíaco, vasodilatación periférica, aumento del consumo de oxígeno, incremento de la producción de anhídrido carbónico y elevación del metabolismo energético (Dimopoulos 2009). Si además las reservas funcionales se encuentran disminuidas por otros motivos, como insuficiencia cardíaca, neumonía o anemia, la coexistencia de fiebre persistente podrá precipitar una grave descompensación (Laupland 2008). Consideraciones particulares merece la denominada fiebre periparto, entendiendo por tal a la existencia de hipertermia mayor de 38 o C que aparece en el momento del nacimiento o en el transcurso de las 36 horas siguientes (Bensal 2008). Su presencia reconoce dos probables causas, la primera está referida a la existencia de una infección en curso, que en el momento del nacimiento se manifiesta con hipertermia. Se comprobó la existencia de bacteriemias en 12% de las mujeres en trabajo de parto que cursaban con infección intra-amniótica, mientras que la incidencia de hipertermia se elevó a 36% en quienes, con igual patología, fueran sometidas a operación cesárea (Newton 2000). Infecciones urinarias y de las membranas ovulares son otras causas frecuentes de fiebre periparto. Se estableció la correlación entre la presencia de fiebre intraparto con el nivel de IL-6 como marcador de inflamación y el diagnóstico de corioamnionitis a través del estudio histopatológico. Solo el 31% de las enfermas con fiebre presentaron signos moderados o severos de corioamnionitis, mientras que la elevación de los valores de IL-6 no resultó concluyente para identificar estos casos. En cambio se demostró la correlación que existe entre la fiebre y el aumento de la IL-6 como expresión de la actividad inflamatoria (Smulian 2003). Se estimó que la temperatura corporal se eleva en 0,1 0 C por cada hora de trabajo de parto bajo los efectos de la analgesia peridural, cediendo 4 o 5 horas después del inicio (Kuczkowski 2007). En un grupo de mujeres en trabajo de parto, el 10% presentó temperatura de 38 o C de causa no infecciosa, resultando en la mitad de estas superior a 38,3 o C (Newton 2000). El 98% de estas mujeres recibieron analgesia peridural. En algunas pacientes bajo los efectos de la analgesia peridural se observó incremento de la temperatura en las horas posteriores al procedimiento, sin alcanzar los registros que identifican la presencia de fiebre. En otra extensa serie que involucró a nacimientos se constató fiebre el 0,4% de los casos (Bensal 2008). La causa no fue dilucidada, no obstante se considera que podría resultar una consecuencia de los escalofríos y de la disminución de la transpiración. El bloqueo sensorial autonómico condicionaría la liberación de citoquinas con propiedades pirogénicas (Newton 2000). Entre las causas más frecuentes que generan hipertermia de origen no infeccioso se encuentran la producida por drogas, las transfusiones sanguineas, los cateterismos, las tromboflebitis y la embolia pulmonar. Los antibióticos β lactámicos, la fenitoína, la metildopa, la atropina, la tiroxina y otros agentes 13

14 farmacológicos son capaces de causar fiebre. Se mencionó la falta de correlación entre los valores de temperatura y la frecuencia cardíaca, con bradicardia relativa, como una característica de la fiebre inducida por drogas (Dimopoulos 2009). Suspendido el fármaco, la temperatura tarda uno a tres días en promedio para volver a la normalidad, sin embargo en ocasiones la hipertermia podrá prolongarse por más de una semana (O Grady 2008). No se aconseja el uso de ibuprofeno en casos de sepsis severa y shock séptico (Perez 2001). La presencia de fiebre muy elevada, compromiso del estado de conciencia, junto a una contracción muscular generalizada y aumento muy importante de la CPK, sugiere la existencia de hipertermia maligna (O Grady 2008). La fiebre de origen infeccioso elevada y persistente por más de 5 días, fue vinculada con un elevado índice de mortalidad (Circiumaru 1999). Repercusiones fetales de la hipertermia En un extenso estudio llevado a cabo sobre gestantes durante las primeras 16 semanas de embarazo, se observó que el 18,5% presentaron al menos un registro febril, y que en el 45% de los casos la fiebre superó los 39ºC (Andersen 2002). Sin embargo, las repercusiones fetales fueron nulas, al contrario de lo observado en algunos estudios en animales donde la fiebre se asoció con el incremento de muerte fetal y malformaciones. Sin embargo, otros estudios parecen confirmar que, la existencia de fiebre elevada, mayor de 38,9ºC durante al menos 24 horas en el curso del primer trimestre del embarazo, se vincularía con incremento de malformaciones del tubo neural (Shaw 1998). Al final del embarazo, el aumento de la temperatura central fetal 0,5 o C a 0,9 o C por encima de la materna limita la respuesta al estrés, luego bajos valores de Apgar, requerimiento de oxígeno o convulsiones en el neonato podrán resultar la lógica consecuencia de la presencia de fiebre materna en el periparto, ya se trate de causa infecciosa o no infecciosa (Newton 2000). Smulian (2003) relacionó la fiebre periparto con mayor riesgo de padecer encefalopatía en el neonato, convulsiones, enfermedad de la membrana hialina y la necesidad de ventilación asistida. La mortalidad perinatal resultó significativamente mayor en presencia de fiebre periparto: 6,7% contra 1,3% en normotérmicas (Bensal 2008). Neurológico Las enfermas podrán presentar bradipsiquia, somnolencia, confusión o excitación, de naturaleza funcional y reversible con la mejoría del cuadro infeccioso, cuadro clínicio referido como encefalopatía séptica. Se trata de un diagnóstico presuntivo por exclusión de otras causas. Diversas alteraciones fisiopatológicas se vinculan con estos hallazgos incluyendo la reducción del flujo sanguíneo cerebral, la caida de la extracción de oxígeno tisular, el desarrollo de edema cerebral, la disrupción de la barrera hematoencefálica producto de la acción de diversos intermediarios inflamatorios sobre el endotelio encefálico, alteración de los neurotransmisores a nivel de la sustancia reticular ascendente, deterioro de la función de los astrocitos y la degeneración neuronal (Papadopoulos 2000). La verdadera incidencia de la misma es desconocida, si consideramos que otros factores presentes en pacientes sépticos son capaces de modificar el estado de conciencia, como las diselectrolitemias, hipoxemia, hiperglucemia o hipoglucemia, hipotensión y fiebre, entre otras. En algunos casos, luego de transcurridas algunas semanas, se presenta una polineuropatía sensitiva y motora, con flaccidez de las extremidades a predominio proximal y compromiso de los músculos respiratorios. Respiración Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

15 La neumonía es la causa mas frecuente de distrés, resultando frecuente en casos de pielonefritis y de corioamnionitis o endometritis puerperal (Guinn 2007). Más del 90% de los pacientes sépticos presentan hipoxemia y requieren suplemento de oxígeno, y hasta el 75% de ellos necesitan asistencia ventilatoria mecánica, que en promedio se extiende por 7 a 10 dias (Martin 2009). La hiperventilación con alcalosis resulta habitual, en oportunidades con hipoxemia incipiente por alteraciones en el gradiente alveolo-arterial de oxígeno. La alteración de la permeabilidad capilar pulmonar conduce a la progresión de la hipoxemia con aparición de injuria y distrés pulmonar. La hipoalbuminemia dilucional en el curso del tercer trimestre del embarazo, contribuye al desarrollo del edema pulmonar no cardiogénico a través de la caida de la presión oncótica. Existe un incremento del trabajo muscular respiratorio (Eikermann 2006) que puede conducir a la fatiga y a la insuficiencia ventilatoria. Miopatía y polineuritis del enfermo crítico tendrían alguna responsabilidad en el instalación del fallo ventilatorio Además se constató aumento del espacio muerto fisiológico, alteraciones de la ventilación/perfusión, caida de la complacencia pulmonar e incremento de la resistencia en la vía aérea (Martin 2001). Se demostró que el retraso en iniciar el tratamiento de resuscitación y en la administración de los antibióticos en presencia de shock séptico, fueron factores condicionantes para el desarrollo de injuria y distrés pulmonar (Iscimen 2008). Otros investigadores incluyeron a las transfusiones de plasma y a la broncoaspiración de contenido gástrico entre los factores de riesgo para desarrollar distrés pulmonar. Cardiovascular Se demostró la presencia de hipovolemia inicial por aumento de la capacitancia del sistema venoso y el incremento de la permeabilidad capilar (Marik 2001). Las causas de la hipovolemia son múltiples y comprenden el desplazamiento de líquido hacia el intersticio (Marx 2000), el secuestro de la volemia por incremento de la capacitancia venosa y el aumento de las pérdidas insensibles sin una adecuada reposición. En pacientes insuficientemente resucitados con expansores de la volemia, el estado hipodinámico es la regla (Marik 2001). Luego de la expansión del espacio intravascular, resulta habitual el estado hiperdinámico con aumento del índice cardíaco y caída de la resistencia vascular sistémica (Terborg 2001). A pesar del importante volumen de líquido administrado, en el estado de shock, la presión arterial y el ritmo diurético poco se incrementan. A esta patente hemodinámica se asocia una severa alteración del flujo sanguíneo regional. La existencia de gasto cardíaco elevado no descarta anomalía en la función cardíaca (Hernández 2001). No obstante la presencia de un estado hiperdinámico con gasto cardíaco normal o elevado, las funciones ventriculares sistólica y diastólica podrán estar deprimidas, la afectación suele ser biventricular con hipokinesia global y se asocia a dilatación de las cavidades cardíacas (Poelaert 1997, Grocott 1998, Vieillard 2006, Vieillard 2008). La taquicardia y la reducción de la postcarga contribuyen a incrementar el gasto cardíaco. Por otra parte, la hipovolemia reduce la precarga y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, condicionando una caida del volumen minuto cardíaco. Si bien el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo resulta a menudo normal, la fracción de eyección se reduce. La curva de función ventricular se desplaza hacia abajo y a la derecha. La disfunción miocárdica es detectable dentro de las primeras 24 horas de iniciado el shock, y es completamente reversible luego de transcurrido un lapso de 7 a 10 días coincidiendo con la mejoría del cuadro séptico (Grocott 1998). Los enfermos presentan dilatación ventricular sin el correspondiente aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, que sugiere un incremento de la compliance ventricular. La dilatación ventricular es considerada una respuesta adecuada que mejora el pronóstico y reduce la mortalidad, y se acepta que es un mecanismo compensador en respuesta a la depresión miocárdica al permitir al ventrículo mantener el gasto cardíaco a expensas de la una mejor utilización de la precarga de acuerdo con la ley de Frank-Starling (Grocott 1998). 15

16 La elevación de los niveles séricos de troponina indica daño celular en el miocardio, si bien el electrocardiograma y el ecocardiograma no evidencian signos de isquemia (Marik 2001). Estas alteraciones aparecen en forma precoz en el curso del shock séptico, en general coincidiendo con la hipotensión arterial, y resultarían consecuencia de la presencia de sustancias cardio-depresoras, como la endotoxina, citoquinas circulantes y óxido nítrico, entre otras sumado a alteraciones en los receptores adrenérgicos cardíacos, con cierta refractariedad a la acción hormonal y a las drogas vasopresoras (Grocott 1998, Marik 2001). Si bien la hipotensión arterial es la respuesta habitual, algunas pacientes mantienen la presión a expensas de una intensa vasoconstricción periférica, tal como se observó en 18% de los casos en una serie publicada por Holmes (2003). De este modo, a pesar de la presencia de una severa hipoperfusión sistémica, la enferma podrá ingresar con tensión arterial normal o elevada hasta que horas más tarde se presenta la hipotensión severa o el shock séptico. La caída de la resistencia vascular periférica junto a la depresión miocárdica contribuye a la persistencia de la hipotensión arterial, una vez completada la reposición de la volemia. El flujo esplácnico, que en condiciones normales representa 15% a 25% del gasto cardíaco, en enfermos sépticos se eleva hasta 57% (Sakka 2001). El 90% del mismo se dirige hacia la mucosa y submucosa del tubo digestivo. Estas anomalías distributivas del flujo sistémico regional y de la microcirculación junto a los cambios metabólicos celulares, conducen a la caída del consumo de oxígeno sistémico a pesar del elevado gasto cardíaco. Renal La falla renal se presenta en 23% de los pacientes con sepsis severa y en 51% de los que padecen shock séptico (Schrier 2004). La oliguria es la respuesta inicial a la disminución de la perfusión sanguínea del riñón que en un principio se vincula con la hipovolemia. Más tarde podrá instalarse una insuficiencia renal aguda consecuencia de múltiples mecanismos aún no debidamente aclarados (Marik 2001). En la etapa inicial, la vasoconstricción renal no afecta la integridad tubular, pudiendo prevenirse la instalación de una necrosis tubular aguda con una resucitación precoz y adecuada. Con el fallo renal renal ya instalado y ante la necesidad de efectuar el tratamiento hemodialítico, necesario en menos del 15% de los enfermos sépticos (Martin 2009) aparece el riesgo de desarrollar sobreinfecciones con bacteriemias por sepsis por catéter, que llega a afectar a la cuarta parte de los enfermos (Reynvoet 2009). Digestivo Es frecuente el íleo funcional y el incremento de la permeabilidad intestinal con riesgo de traslocación bacteriana y septicemia secundaria (Jorgensen 2006). Las hemorragias del tracto gastrointestinal son mas frecuentes a nivel gástrico, producto de la isquemia de la mucosa. La disfunción hepática podrá surgir pocas horas después de la injuria inicial como consecuencia de de la hipotensión severa o el shock. El hipoflujo resultante provoca isquemia de la glándula y desencadena microtrombosis local por activación del mecanismo de coagulación (Dhainaut 2001). El tratamiento oportuno en el periodo inicial es capaz de revertir la disfunción orgánica. Otros procesos podrán desarrollarse con posterioridad causando injuria secundaria. Por la acción de gérmenes, toxinas y Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

17 citoquinas los diferentes componentes celulares del hígado hepatocitos, células de Kupffer y células endoteliales sinusoidales - verán comprometido primero su función y luego su propia sobrevivencia (Dhainaut 2001). El patrón bioquímico habitual es el de colestasis con daño hepatocelular (Martin 2009). En las formas más severas, la insuficiencia hepática es el resultado final de una injuria de naturaleza multicausal. Hematológico Anemia y trombocitopenia son trastornos habituales de observar (Amaral 2004, Balk 2004). Durante los primeros 4 días en que se desarrolla el cuadro séptico, las plaquetas comienzan a descender y esta disminución obecede a múltiples causas. Por una parte, se comprobó deterioro en la producción de elementos por la médula ósea; además existe aumento del consumo o destrucción de las plaquetas, por último el secuestro a nivel esplénico y endotelial juegan su rol (Levi 2008). Las alteraciones funcionales hepáticas son frecuentes de observar en el curso de la sepsis grave y el shock séptico, y también comprometen la coagulación debido al deterioro de la síntesis de factores, reducción de la depuración de los factores activados y de sus complejos inhibidores (Amaral 2004). En ocasiones se desencadena una coagulopatía por consumo. Cuando se utiliza para su identificación el puntaje de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, se observó que el 25% a 50% de los enfermos cumplen criterios de coagulopatía por consumo, y que su presencia constituye un fuerte predictor de mortalidad (Zeerleder 2005, Martin 2009). La activación de la coagulación en la sepsis se efectúa predominantemente a través de la vía extrínseca y es inducida por la actividad de los mediadores inflamatorios o los productos bacterianos ingresados en la circulación (Levi 2008). Luego surge la activación del factor tisular en los monocitos y en el endotelio (Amaral 2004). El factor tisular forma un complejo con el factor VII y a partir del mismo se desencadena la coagulación intravascular. La cascada de reacciones continúa con el factor IX y X que ponen en marcha la vía final común y culmina con la formación de trombina y la activación del fibrinógeno a fibrina. A su vez este sistema posee inhibidores naturales que incluye el inhibidor del factor tisular, la antitrombina III y la proteína C activada cuyas funciones se encuentran deprimidas, al igual que la de los componentes del sistema fibrinolítico. La formación de fibrina en la microvasculatura contribuye al desarrollo de la disfunción multiorgánica. El consumo de factores favorece es estado de hipocoagulabilidad, y luego el sangrado múltiple se pone de manifiesto (Faust 2001, Zeerleder 2005). En los estudios del laboratorio clínico, se observa prolongación de los tiempos de protrombina y aptt en 14% a 28% de los casos; presencia de productos del degradación de la fibrina en casi todas las enfermas; y bajos niveles de los inhibidores de la coagulación como la antitrombina III y la proteína C activada (Levy 2008). El desarrollo de coagulopatía durante el curso del primer día de efectuado el diagnóstico de sepsis, es un factor predictor de fallo multiorgánico e incremento de la mortalidad (Dhainaut 2005). La formación de trombos en la microvasculatura seguido de isquemia tisular es el principal mecanismo causal de estas insuficiencias. Disfunción orgánica múltiple DOM - Recibe esta denominación, el compromiso funcional de dos o más órganos y sistemas (Singh 2006), resultando el riñón y el pulmón los afectados con mayor frecuencia (Karlsson 2007). El distrés pulmonar ocurre en más del 40% de los pacientes sépticos, mientras que la insuficiencia renal aguda constituye un factor independiente de mortalidad en enfermos críticos. En el momento de efectuarse el diagnóstico de sepsis severa, la mayor parte de los pacientes tienen afectados dos o tres órganos (Martin 2009). 17

18 La presencia de DOM en enfermos sépticos se vincula con una mortalidad de 45% a 70% (Singh 2006). Cada nuevo órgano o sistema que falla, añade 15% o 20% al riesgo de muerte (Martin 2009). Diversas fórmulas establecen puntuaciones pronósticas tomando como base el número y gravedad de las lesiones, para establecer junto a otros ítems, como la edad y los parámetros fisiológicos, la posibilidad de sobrevivencia. El monitoreo permanente de las funciones de diversos órganos, permite actuar precozmente adoptando de inmediato aquellos tratamientos que eviten el agravamiento y recuperen su capacidad de adaptación ante la presencia de una infección grave. Estudios complementarios Se efectuarán los siguientes estudios elementales de laboratorio: Hemograma Gases en sangre y estado ácido-base Electrolitos en sangre Urea y creatinina Glucosa Lactato Coagulación Hepatograma Podrá constatarse la existencia de anemia, leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, alcalosis respiratoria o acidosis metabólica, hipo o hiperglucemia, hipoxemia, plaquetopenia, alteraciones en el tiempo de protrombina y el aptt, incremento de la uremia y la creatinina, elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, e hiperlactacidemia. En todos los casos de infección sospechada o confirmada se obtendrán tan pronto como fuera posible, por lo menos dos muestras para hemocultivos máximo tres -, obtenidas por punción percutánea. La fiebre aparece 30 a 90 minutos después de la bacteriemia, resultando los gérmenes rápidamente eliminados de la sangre; por lo tanto se aconseja obtener las muestras para hemocultivos tan pronto como la fiebre aparece (O Grady 2008, Dimopoulos 2009). En el 30% a 50% de los casos los hemocultivos resultan positivos (Circiumaru 1999, Cohen 2004). Los hemocultivos para Cándida requieren técnica de lisis-centrifugación (Llewelyn 2001), aunque algunos ponen en duda si esta técnica incrementa la sensibilidad del método (Cohen 2004). Los cultivos deberán repetirse si con el primer set no se obtuvo resultado positivo, como así también ante la falta de respuesta al tratamiento luego de horas de iniciado, y esperando el tiempo necesario hasta la eliminación del antimicrobiano. El resultado positivo en una de las muestras será tenido en cuenta si el germen aislado es patógeno y no forma parte de los microorganismos habitualmente contaminantes, como el Estafilococo epidermidis. Se completará los estudios bacteriológicos con hemo-retrocultivo obtenido a través de catéteres que registren más de 48 horas de permanencia; urocultivo en todos los casos y demás muestras que se estimen convenientes: líquido abdominal, material de abscesos abdómino-pelvianos, hisopado transcervical, si bien algunos autores consideran que la contaminación de la muestra es lo habitual en este último caso. Ante la sospecha de corioamnionitis se efectuará una amniocentesis enviándose la muestra de líquido a bacteriología y al laboratorio para la determinación del recuento de leucocitos y glucosa (Guinn 2007). En aquellas enfermas derivadas de otras instituciones se efectuará el cultivo del hisopado anal y nasal en búsqueda de gérmenes colonizantes multi-resistentes. Además, al ingreso efectuamos el recambio Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright

19 de cánulas, sondas y catéteres. Los cultivos de tejidos serán considerados positivos si el crecimiento bacteriano resulta superior a colonias por gramo de tejido (Llewelyn 2001). Estas muestras de tejido requieren cultivos para anaerobios al igual que el material obtenido de los abscesos intraabdominales. Dentro de la primera hora de efectuado el diagnóstico de sepsis severa, se complementará con estudios por imágenes que se consideren necesarios: radiografía torácica, ecografías y tomografías computarizadas abdómino-pelvianas, con el fin de identificar el origen de la infección y proceder al drenaje de las colecciones sépticas si las hubiere (Marshall 2003). La RNM posee 100% de sensibilidad y 94% de especificidad para detectar abscesos intra-abdominales (Llewelyn 2001). La ecocardiografía transtorácica, o mejor aún transesofágica, se efectuará si se sospechare endocarditis bacteriana. Biomarcadores de actividad inflamatoria Cuando el foco séptico no resulta evidente, la determinación de diversos biomarcadores contribuye a aclarar esta duda. Los intentos de obtener un marcador biológico absolutamente confiable no arrojaron aún resultados favorables (Marshall 2009). Las determinaciones de IL-6, proteina C reactiva PCR -, y procalcitonina PCT- lograron aceptables niveles de sensibilidad y especificidad (Ventetuolo 2008, Shapiro 2009). Las IL-6 e IL-8 son algunas de las citoquinas liberadas en respuesta a la reacción inflamatoria y permanecen en la circulación por largo tiempo debido a su T½ prolongada. Como marcador de infección son poco específicas, ya que se encuentran aumentadas acompañando a una variedad de reacciones inflamatorias, en etapas tempranas del proceso (Reinhart 2006). Poseen menos especificidad que la PCT, pero aceptable para cumplir con la finalidad para la que fueron propuestas. Valores superiores a 1000 ng/ml son altamente predictivos de mortalidad vinculado con la sepsis (Ventetuolo 2008). Otro de los reactantes de fase aguda es la PCR, considerándose una respuesta positiva a la inflamación cuando sus valores sobrepasan 8 mg/l durante las primeras 24 horas a contar desde el inicio del SIRS (Sierra 2004). Liberada por el hígado y los macrófagos alveolares en respuesta a la inflamación o la injuria tisular resultante de una infección, es un potencial marcador de sepsis de causa bacteriana, aunque otras infecciones no bacterianas podrán elevar la PCR. Su lenta cinética y su escasa especificidad limitan su valor diagnóstico, observándose su incremento en postoperatorios e infartos de miocardio (Sierra 2004, Reinhart 2006, Ventetuolo 2008). La PCR resultó algo más sensible aunque menos específica que la PCT para determinar la existencia de infección, cuando el punto de corte es mayor de 50 mg/ml (Matot 2001, Sierra 2004, Ventetuolo 2008). En pacientes sépticas, valores por encima de 10 mg/dl se asociaron con fallo multiorgánico y elevada mortalidad (Ventetuolo 2008). Los niveles de PCT resultarán de utilidad para diferenciar el SIRS de causa infecciosa bacteriana del que no lo es. En presencia de infección el origen de la PCT es extratiroideo, elevando sus niveles séricos por encima de 0,5 µg/l pocas horas después del inicio de la infección bacteriana, y persistiendo elevados mientras esta se encuentre activa. Con un punto de corte de 1,5 µg/l la sensibilidad es 100% pero la especificidad alcanza a 72% (Cohen 2004). Por su parte la FDA estableció como puntos de corte vinculados con baja y alta probabilidad de infección bacteriana: menor de 0,5 µg/l y mayor de 2 µg/l respectivamente (tabla 4). Su utilidad clínica demostró ser superior a la determinación de la IL-6 y de la PCR. Igual como ocurre con los otros biomarcadores, se aconseja efectuar determinaciones diarias con la intención de construir una curva de concentración sérica que indique la tendencia en cuanto al riesgo de desarrollar fallos orgánicos, como así también a establecer la respuesta al tratamiento instituido y contribuir a tomar la decisión con respecto a la oportunidad para suspenderlo (Ventetuolo 2008). 19

20 Periodo Determinaciones N Media µg/l Rango µg/l semanas semanas Nacimiento día puerperio día puerperio Monitoreo hemodinámico Tabla 4. Valores normales de PCT en diferentes periodos de la gestación. Paccolat 2011 Una de las indicaciones generales más frecuentes para colocar un catéter en la arteria pulmonar en la embarazada, es la sepsis con hipotensión y oliguria refractaria a la expansión. En toda enferma con infusión de drogas vasoactivas, resultará necesario complementar la colocación del catéter en la arteria pulmonar con otro catéter en la arteria radial o femoral con la finalidad de efectuar el monitoreo permanente de la tensión arterial sistémica y para la obtención frecuente de muestras para la determinación de gases en sangre y estado ácido-base (Lee 1988, Michard 2003). El uso de manguitos para medir la tensión arterial sobrevalora los registros en presencia de hipotensión severa. Además se medirá la diuresis horaria a través de una sonda vesical. La complicación más frecuente en la colocación del catéter de Swan-Ganz en una gestante son las extrasístoles ventriculares, con una incidencia de 27%. Otras complicaciones menos comunes incluyen la punción arterial accidental, la celulitis en el sitio de inserción y el neumotórax accidental post punción (Nolan 1992, Van Hook 1997). Teniendo en cuenta la morbilidad asociada con las técnicas invasivas (Sandham 2004), su uso en el embarazo quedará condicionada a las siguientes situaciones generales (Bellomo 1996): 1. cuando la misma información no se pueda obtener por métodos no invasivos 2. la información obtenida permite confirmar el diagnóstico y adecuar el tratamiento 3. los datos obtenidos mejorarán el pronóstico Desde el punto de vista práctico estos principios generales están contenidos en las siguientes situaciones clínicas: estimación cualitativa de la volemia a través de la medición de la presión capilar pulmonar en enfermas con insuficiencia respiratoria secundaria a distrés ausencia de respuesta hemodinámica a la expansión y a la infusión con, al menos, una droga vasoactiva necesidad de utilizar dos drogas inotrópicas y/o vasoactivas deterioro severo de la función contráctil del miocardio evaluada por medio de la ecocardiografía Doppler sospecha de tromboembolismo pulmonar asociado cardiopatías preexistentes La curva de función ventricular izquierda (figura 3), sobre la que se expresan los valores de la presión capilar pulmonar contra el índice de trabajo ventricular izquierdo permite, definir la performance del Pre-edición de distribución gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright