PROTOCOLO LAL SHOP 2005 ESQUEMA GLOBAL DE TRATAMIENTO

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1 PROTOCOLO LAL SHOP 2005 ESQUEMA GLOBAL DE TRATAMIENTO RIESGO ESTANDAR Inducción RE Consolidación Mantenimiento (hasta 2 años) 6 reinducciones mensuales al inicio MO día +14 5% AR 0,1% AR (1 año) ALTO RIESGO Inducción ARMAR Consolidación Intensificación AR Mantenimiento (hasta 2 años) 8 reinducciones mensuales al inicio MO día % MAR 0,1% MAR (Tipaje HLA familiar e iniciar búsqueda donante no emparentado si no tiene donante familiar) (1 año) MUY ALTO RIESGO Inducción ARMAR Consolidación Intensificación Bloque A, B y C Intensificación Bloque A bis y B bis MO día +14 Tipaje HLA familiar e iniciar búsqueda donante no emparentado si no tiene donante familiar (pre TPH alo) TPH alogénico - Si la es >0,1% o presentan t(9;22) o t(4;11): TPH alogénico familiar o no emparentado - Si la es <0,1%: TPH alogénico o autólogo (según disponibilidad de donante) (pre TPH auto) TPH autólogo

2 DATOS INICIALES: (enviar los Datos Iniciales antes del día +14) Número de paciente: Nombre del paciente Código de Historia: Edad: años Sexo: 1. Masculino 2. Femenino Fecha de nacimiento: Fecha Diagnóstico: Peso: kg Talla: cm s.c.: m Número FAX: 2 ÍNDICE DE RIESGO: RIESGO ESTANDAR (RE) (1=Sí; 2=No) Para incluir un paciente en este grupo debe reunir todos y cada uno de los siguientes criterios: Edad 1-9 años (>1, <10) Inmunofenotipo CD19+, CD10+, μ citoplasmática- (neg) (LAL común) 9 Leucocitos <20 x 10 l Ausencia de afectación extramedular (SNC, testes) Ausencia de citogenéticamolecular desfavorable < 5% de blastos en MO día +14 < 0,1% al finalizar la inducción ALTO RIESGO (AR) (1=Sí; 2=No) La existencia de al menos 1 de estos criterios determina la inclusión del paciente en alto riesgo Edad 10 años Inmunofenotipo cualquiera salvo el indicado en el RE Leucocitos entre 20 y 200 x 109 l Afectación extramedular (SNC, testes) Citogenética desfavorable R.Estandar con 5% Blastos en MO día +14 R.Estandar con 0,1% al finalizar la inducción ALTERACIONES CITOGENÉTICAS Y MOLECULARES Favorable o no desfavorable: Muy desfavorable: (MAR) Desfavorable: - Hiperdiploidía: crom o I.DNA >1,16 - t(12;21) o TEL-AML1+ - Cariotipo normal - Casi haploidía crom. o I.DNA <0,6 - t(9;22) o BCRABL+ - t(4;11) o MLL+ MUY ALTO RIESGO (MAR) (1=Sí; 2=No) La existencia de al menos 1 de estos criterios determina la inclusión del paciente en muy alto riesgo Leucocitos >200 x 109l t(9;22) o BCRABL+ t(4;11) o MLL+ Indice de Riesgo Inicial: Casi haploidía (24-29 cromosomas) o I.DNA<0,6 Indice de Riesgo Final: AR con 5% blastos en MO día AR con 0,1% al finalizar la consolidación LCR: 1. Normal 2. Patológico Nº blastos: célmm Testiculos: 1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino - Hiperdiploidía o I.DNA: >1-1,16 - Hipodiploidía o I.DNA: 0,6-0,99 - Casi Tetraploidía crom - Se incluyen todas las alteraciones estructurales excepto: t(12;21) que se considera no desfavorable t(9,22) y t(4;11) consideradas muy desfav. 1. Riesgo Estándar 2. Alto Riesgo 3. Muy Alto Riesgo Sangre Periférica: 9 9 Hb: gdl Leucocitos: 10 l Plaquetas: 10 l Blastos: % Médula Osea: Blastos: % FAB: 1. L1 2. L2 3. L3 4. No evaluable 3 Estudio Farmacogenético: (marcar con una X) No realizado: Realizado: Especificar resultado: DATOS INICIALES INDICE DE RIESGO - 117

3 : DIAGNÓSTICO INICIAL: Exploración: () RX Tórax: Normal: Masa Mediastínica: Derrame Pleural: Infiltración pulmonar: Cardiomegalia: Otros Infiltrados: Ausente: Otro (especificar): ECO Abdominal: No efectuada: Normal: Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías: Masa Abdominal: TC Craneal: No efectuado: Normal: Otro (especificar): Infecciones: Ausencia: Sd Febril sfoco: Sepsis: Cutánea: Gastroenteritis: Neumonía: Urinaria: Tuberculosis: Otras: Coagulación: TP: TTPA: 1. Normal 2. Alargado Fibrinógeno: gl CID: Bioquímica: ALT: LDH: Ul Ul Ac. Urico: µ moll mgdl x 59,5 = µ moll µmoll mgdl x 88,4 = µ moll ESTUDIO INMUNOFENOTÍPICO: (Marcar con una X) Pro B : CD19+ Común : CD19+ y CD10+ Pre B : CD19+ y CD10+ y µ citoplasmática+ T Bifenotípica : CD3+ Marcadores Mieloides: (>20% de marcadores mieloides positivos) ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR (se aconseja enviar copia del resultado citogenético molecular) Citogenética: 1. No realizada valorable 3. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna 2. Sd. Down 3. Otras Citogenética Patológica: () Alteraciones Numéricas: Casi haploidia (24-29 cromosomas): Hipodiploidia (30-45 cromosomas): Diploidia (46 crom sin alt. estructurales): Pseudodiploidia (46 crom con alt. estructurales): Hiperdiploidia baja (47-50 cromosomas): Hiperdiploidia alta (51-81 cromosomas): Casi tetraploidia (82-94 cromosomas): Alteraciones Estructurales: t(9;22) o BCRABL+: t(4;11) o MLL+: t(1;19) o E2A-PBX1+: Otras Alteraciones Citogenéticas: Especificar: Estudio Molecular: No Realizado: TEL-AML1: positivo negativo Si realizado, marcar con una X la prueba efectuada y su resultado (+ o -) BCRABL: Reord. MLL: E2A-PBX1: positivo positivo positivo negativo negativo negativo Otras (especificar): Indice DNA: 1. No realizado 2. <0,6 3. 0,6-0, >1-1,16 6. >1,16 DIAGNÓSTICO INICIAL ESTUDIO INMUNOFENOTÍPICO ESTUDIO CITOGENÉTICO - MOLECULAR - 217

4 RIESGO ESTÁNDAR: INDUCCIÓN DNR e.v. (48 h.) 120 mgm2 VCR e.v. (bolus) 1,5 mgm2 PDN e.v. u oral 60 mgm 2día CFM e.v. (1 h.) mgm2 ASP i.m um2 Fecha: (ddmmaa) Mielograma día 0: Mielograma día +14: Blastos: % Blastos: % los pacientes que pasen a AR por blastos día 14 5% continúan inducción para Alto Riesgo en página 7, en el mismo día Infección Fiebre: (días 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 y 32) Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: : % RE 0,1% pasan a AR y continúan consolidación en la página 8 Pacientes que pasen a AR, 2ª dosis CFM día +36 RIESGO ESTÁNDAR INDUCCIÓN - 317

5 RIESGO ESTÁNDAR: CONSOLIDACIÓN : MTX e.v. (24 h.) 5 gm2 (0,5 + 4,5) Si ha habido modificación de la dosis de MTX, especificar: ARA-C e.v. (3 h.) 1gm 2 12 h. x 4 6-MP v.o. 30 mgm 2 día Fecha: (ddmmaa) Mielograma día Blastos: % : % Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: (especificar tipo: neuropatía periférica, ileo paralítico, convulsiones, SIADH, otras) (especificar) Cumplimentar las casillas usando las leyendas que encontrarán en la toxicidad de inducción Tras 1er ciclo MTX Tras 2º ciclo MTX Tras 3er ciclo MTX Tras ARA-C Infección Fiebre: RIESGO ESTÁNDAR CONSOLIDACIÓN - 417

6 RIESGO ESTÁNDAR: MANTENIMIENTO PDN oral 40 mgm 2 día x7 VCR e.v. (bolus) 1,5 mgm 2 6-MP oral 2 60 mgm día ** continuar hasta 2 años diariamente MTX i.m. u oral 20 mgm 2semana ** continuar hasta 2 años semanalmente Fecha: (ddmmaa) sem. (al año de tratamiento): % i.m. oral Modificación de la Dosis: Supresión temporal de la Quimioterapia: días días Toxicidad Tto. Mantenimiento: 1. Ausencia 2. Hepática 3. Medular 4. Neurológica 5. Otra Especificar: RIESGO ESTÁNDAR MANTENIMIENTO - 517

7 RIESGO ESTÁNDAR: CONTROL AL FINALIZAR MANTENIMIENTO 6-MP oral (diariamente) MTX i.m. u oral (semanalmente) 2 60 mgm día 20 mgm 2semana Modificación de la Dosis: MTX.: Supresión temporal de la Quimioterapia: días días Toxicidad Tto. Mantenimiento: 1. Ausencia 2. Hepática 3. Medular 4. Neurológica 5. Otra Especificar: (al finalizar el tratamiento): % RE CONTROL AL FINALIZAR EL MANTENIMIENTO - 617

8 ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO: INDUCCIÓN DNR e.v. (48 h.) 120 mgm2 VCR e.v. (bolus) 1,5 mgm2 PDN e.v. u oral 60 mgm 2día CFM e.v. (1 h.) mgm2 ASP i.m um2 (días 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 y 32) : % IMATINIB oral (LAL Ph+) 260 mgm 2 día (máx. 400 mg) a partir del día 15 Infección Fiebre: Fecha: (ddmmaa) Mielograma día 0: Mielograma día +14: Blastos: % Blastos: % Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: 30 Pacientes AR con MO día % pasan a MAR (si día +14 blastos entre 5 y 10% repetir día +21) 28 Mielograma día +21 (opcional): Blastos: % ALTO RIESGO - MUY ALTO RIESGO INDUCCIÓN - 717

9 ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN : MTX e.v. (24 h.) 5 gm2 (0,5 + 4,5) ARA-C e.v. (3 h.) 1gm 2 12 h. x 4 6-MP v.o. 30 mgm 2 día IMATINIB oral (LAL Ph+) 260 mgm 2 día (máx. 400 mg) Fecha: (ddmmaa) Si ha habido modificación de la dosis de MTX, especificar: 36 Mielograma día +34 (o día antes de la consolidación) Blastos: % : % Pacientes de AR con 0,1% pasan a MAR al bloque A de Intensificación (pág 12). Iniciar búsqueda donante no emp. si no tiene donante familiar Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: (especificar tipo: neuropatía periférica, ileo paralítico, convulsiones, SIADH, otras) (especificar) Cumplimentar las casillas usando las leyendas que encontrarán en la toxicidad de inducción Tras 1er ciclo MTX Tras 2º ciclo MTX Tras 3er ciclo MTX Tras ARA-C Infección Fiebre: ALTO RIESGO - MUY ALTO RIESGO CONSOLIDACIÓN - 817

10 ALTO RIESGO: INTENSIFICACIÓN epiadr e.v. (2 h.) 25 mgm 2 VCR e.v. (bolus) 2 1,5 mgm DEXA oral 8 mgm 2 CFM e.v. (1 h.) mgm2 MTX e.v. (4 h.) 5 gm 2 ASP i.m um2 ARA-C e.v. (1 h.) 200 mgm2 Inicio día +92 tras conso o recuperación hematológica Fecha inicio: (ddmmaa) Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: ALTO RIESGO INTENSIFCIACIÓN - 917

11 ALTO RIESGO: MANTENIMIENTO PDN oral 40 mgm 2 día x7 VCR e.v. (bolus) 1,5 mgm 2 ASP i.m um 2 CFM e.v. (1 h.) 600 mgm 2 6-MP oral 60 mgm 2día MTX i.m. u oral 20 mgm 2semana Radioterapia SNC * Mantenimiento Inicio día +134 Fecha: (ddmmaa) 1 (Suspender triple i.t. posteriormente a la RT) ** continuar hasta 2 años diariamente ** continuar hasta 2 años semanalmente sem. * Radioterapia SNC (en pacientes con afectación del SNC de entrada o inmunofenotipo T con > leucocitos mm3 (al año de tratamiento): % i.m. oral Modificación de la Dosis: Supresión temporal de la Quimioterapia: días días Toxicidad Tto. Mantenimiento: 1. Ausencia 2. Hepática 3. Medular 4. Neurológica 5. Otra Especificar: ALTO RIESGO MANTENIMIENTO

12 ALTO RIESGO: CONTROL AL FINALIZAR EL MANTENIMIENTO 6-MP oral (diariamente) MTX i.m. u oral (semanalmente) 2 60 mgm día 20 mgm 2semana Modificación de la Dosis: MTX.: Supresión temporal de la Quimioterapia: días días Toxicidad Tto. Mantenimiento: 1. Ausencia 2. Hepática 3. Medular 4. Neurológica 5. Otra Especificar: (al finalizar el tratamiento): % AR CONTROL AL FINALIZAR EL MANTENIMIENTO

13 INTENSIFICACIÓN DE MUY ALTO RIESGO: BLOQUE A DEXA oral 20 mgm 2día x 6 VCR e.v. 1,5 mgm2 MTX e.v. (24 h.) 5 gm 2 (0,5 + 4,5) ARA-C e.v. (3 h.) 1 gm 212 h. x 4 ASP i.m um 2 IMATINIB oral (LAL Ph+) 260 mgm 2 día (máx. 400 mg) Fecha inicio: (ddmmaa) día Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: MAR INTENSIFICACIÓN MAR - BLOQUE A

14 INTENSIFICACIÓN DE MUY ALTO RIESGO: BLOQUE B DEXA oral 20 mgm 2 día x 6 VCR e.v. 1,5 mgm2 DNR e.v. (24 h.) 60 mgm 2 CFM e.v. 200 mgm 2día x 5 MTX e.v. (4 h.) 5 gm 2 ASP i.m um 2 IMATINIB oral (LAL Ph+) 260 mgm 2día (máx. 400 mg) Fecha inicio: (ddmmaa) Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: MAR INTENSIFICACIÓN MAR - BLOQUE B

15 INTENSIFICACIÓN DE MUY ALTO RIESGO: BLOQUE C DEXA oral 20 mgm 2 día x 6 ARA-C e.v. (3 h.) 1 gm 212 h. x 4 VP-16 e.v. 100 mgm 212 h. x 5 ASP i.m um2 pre TPH alogénico: % -Si la es 0,1% o presentan t(9;22) o t(4;11): TPH alogénico familiar o no emparentado -Si la es <0,1%: TPH alogénico o autólogo (según disponibilidad de donante) IMATINIB oral (LAL Ph+) 260 mgm 2día (máx. 400 mg) Fecha inicio: (ddmmaa) TPH alogénico *Repetir bloques A y B en caso de realizar un TPH autólogo Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: MAR INTENSIFICACIÓN MAR - BLOQUE C

16 INTENSIFICACIÓN DE MUY ALTO RIESGO: BLOQUE A - BIS (TPH AUTÓLOGO) DEXA oral 20 mgm 2día x 6 VCR e.v. 1,5 mgm2 MTX e.v. (24 h.) 5 gm 2 (0,5 + 4,5) ARA-C e.v. (3 h.) 1 gm 212 h. x 4 ASP i.m um 2 Fecha inicio: (ddmmaa) Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: MAR INTENSIFICACIÓN AR - BLOQUE A (BIS)

17 INTENSIFICACIÓN DE MUY ALTO RIESGO: BLOQUE B - BIS (TPH AUTÓLOGO) DEXA oral 20 mgm 2 día x 6 VCR e.v. 1,5 mgm2 DNR e.v. (24 h.) 60 mgm2 CFM e.v. 200 mgm 2día x 5 MTX e.v. (4 h.) 5 gm 2 ASP i.m um Fecha inicio: (ddmmaa) pre TPH autólogo: % Infección Fiebre: Hemoglobina (gdl): GOTGPT: Náuseas Vómitos: Neuropatía periférica: Ileo paralítico: Hiperglucemia: Hipoproteinemia: R. Anafiláctica: Otras: 0. >=11 gdl; 1. 9,5-10,9 gdl; ,4 gdl; 3. 6,5-7,9 gdl; 4. <6,6 gdl 0. >=2000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida); 4. alimentación imposible 0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Convulsiones: SIADH: Alt. Coagulación: Exantema: Cardiotoxicidad: Tiflitis: Hemorragia Hemorragia Cerebral: MAR INTENSIFICACIÓN MAR - BLOQUE B (BIS)

18 ACTUALIZACIÓN: Fecha de actualización: Datos de Filiación: Número de paciente: Nombre del paciente Código de Historia: Estado Actual: 1. RC en tto. 2. RC fuera de tto. 3. Recidiva 4. Exitus en RC 5. Recidiva y Exitus 6. Sale de protocolo por otras causas 7. Exitus antes de RC En caso de paciente de Muy Alto Riesgo, especificar situación del tratamiento en el momento de la actualización: Quimioterapia: TPH alogénico: TPH autólogo: Fecha Trasplante Si TPH ALOGÉNICO especificar también: Tipo: 1. Alogénico EMPARENTADO 2. Alogénico NO EMPARENTADO Fuente del TPH: 1. Médula ósea 2. Sangre de cordón umbilical 3. Sangre periférica Identidad en MO o SP (HLA A,B,C,DRB1,DQB1): 10 Identidad en SCU (HLA A,B,DRB1): 6 Si recidiva, fecha: Exitus: Recidiva MO Recidiva SNC Recidiva Testicular Otras recidivas Si exitus, fecha: (Marca con una X) Causa del exitus: Enfermedad Progresiva Infecció Toxicidad Quimioterapia Toxicidad Trasplante Otras causas (Marca con una X) Supresión: Si supresión permanente tto. por tox., fecha Secuelas: Otras secuelas: 1. Ausencia 2. Neurológicas 3. De crecimiento 4. Endocrinológicas 5. Oculares 6. Otras Fecha Finalización del Tratamiento: ACTUALIZACIÓN

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