Virus emergentes. Hendra virus, Norovirus y Sapovirus. Resumen. Summary. Hendra virus

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1 Virus emergentes Hendra virus, Norovirus y Sapovirus Gustavo Fabián Bello 1, María Cecilia Hernández 1 1. Universidad de Barceló Cátedra de Infectología. Julio 2009 Resumen En los últimos 15 años se han descubierto aproximadamente cincuenta nuevos virus que infectan a los humanos, muchos han aumentado su incidencia o prevalencia significativamente y otros virus han reaparecido en una localización geográfica luego de una larga ausencia. De estos virus emergentes y reemergentes vale destacar al Hendra, cuyo reservorio son murciélagos frugívoros; al Norovirus, productor de una gripe estomacal ; y al Sapovirus, encontrado en alimentos y agua contaminados. A pesar de los avances en las investigaciones, todavía falta un pilar clave: el desarrollo de vacunas u otros tratamientos efectivos para su erradicación. Summary In the past 15 years have been discovered near fifty new viruses that infect humans beings, many have increased significantly the incidence and prevalence and other viruses have reemerged in a geographical location after a long absence. Of these emerging and reemerging viruses worth mentioning the Hendra, which reservoir are fruit bats; the Norovirus, producer of stomach flu ; and Sapovirus, found in contaminated food and water. Despite advances in research, there is still a key pillar: the development of vaccines or other effective treatments for its eradication. Hendra virus Introducción La infección por el virus emergente Hendra es una rara enfermedad viral de los caballos y los seres humanos. Se registró por primera vez en septiembre de 1994, cuando un entrenador de caballos prominente de Queensland, Australia, cayó enfermo y murió a los pocos días, al igual que sus 14 caballos. El equipo diagnóstico del Laboratorio de Salud australiano de animales del CSIRO (AAHL), en Geelong, aisló e identificó lo que demostró ser un nuevo virus que no había sido relatado en ninguna parte en el mundo. Los investigadores al principio lo llamaron el morbillivirus de caballos, pero un análisis genético más profundo demostró que la clasificación apropiada del virus era un nuevo género dentro de la familia Paramyxoviridae. Ahora se lo denomina Hendra, el nombre del suburbio de Brisbane en el cual ocurrió el brote. Características El Hendra virus (HeV) es un miembro del género Henipavirus, de la familia Paramyxoviridae. A diferencia de otros virus Paramyxoviridae que tienden a ser específicos de un anfitrión (en este caso serían los murciélagos frugívoros), Hendra puede infectar más de una especie animal. Este género incluye al virus de Nipah, que está estrechamente relacionado al Hendra, como lo indican investigaciones que presentan una teoría que habla de la unión de la membrana de éstos dos virus para entrar e infectar a la célula. Epidemiología La enfermedad se ha visto sólo en Australia, donde es endémica en murciélagos de la fruta. Se han encontrado murciélagos frugívoros seropositivos desde el norte de Darwin, en el centro de Australia, hasta Melbourne, en el sudeste. La mayoría de los casos en los caballos han ocurrido en Queensland, pero se informaron casos en Nueva Gales del Sur en el año También se han detectado anticuerpos contra el virus Hendra en murciélagos de la fruta de Papua Nueva Guinea. Anticuerpos frente a Henipaviruses se hallaron en murciélagos de Madagascar y Camboya, pero los virus en circulación pueden ser indistintamente de Hendra o del virus Nipah. Transmisión Los científicos creen que los murciélagos de fruta del género Pteropus son el anfitrión o reservorio natural del virus, lo cual significa que el virus es llevado por murciélagos, pero tiene poco efecto sobre ellos. Sin embargo, cuando es transmitido a la gente o a caballos, el virus puede ser mortal. En los murciélagos se lo aisló de sangre, tejidos fetales y útero, pero no en secreciones. La vía de transmisión a los caballos todavía es desconocida, pero el virus puede propagarse por fetos abortados, fluidos reproductivos y está ampliamente discutido si también lo hace por la orina. No parece ser muy contagioso de caballos a humanos; se requiere, para contraer la infección, un estrecho contacto con los animales o con tejidos de los que murieron por la infección, durante necropsias. Sí se ha comprobado alta contagiosidad de caballo a caballo, de los cuales se ha aislado el virus de la orina y de la cavidad oronasal, pero no de las heces. Se han notificado infecciones en gatos sólo después de la inoculación experimental. Al parecer, ninguna persona ha sido infectada por la exposición directa o indirecta a los murciélagos infectados, ni siquiera entre encargados del cuidado de estos animales. No ha sido visto el contagio humano-humano, pero la transmisión por fomites puede ser posible. Se ha demostrado que el virus Hendra puede permanecer viable durante unos días (generalmente menos de cuatro) en los zumos de frutas. Es inactivada en menos de un día, ya sea en orina o jugo de fruta a 37 C. 163

2 Virus emergentes. Hendra virus, Norovirus y Sapovirus 164 Período de incubación Muy pocos casos se han notificado para establecer la duración del período de incubación. En los que se vieron, los síntomas se desarrollaron en aproximadamente una semana o menos desde el contacto estrecho con animales infectados. Un caso índice descrito fue el de una yegua preñada que murió dos días después de su llegada y dos personas que quedaron gravemente enfermas entre cinco y seis días después de la muerte de la yegua. Otra persona infectada durante una necropsia se convirtió sintomática en siete días. En un cuarto caso, la aparición de síntomas se produjo poco después del contacto con los caballos infectados, pero la persona se recuperó antes de desarrollar una encefalitis fatal un año más tarde. Cuadro clínico Se han descrito casos que presentaron síntomas similares a los de una gripe tipo influenza pero más graves, con fiebre, mialgias, adenopatías cervicales, fatiga, dolores en el cuerpo, tos seca, dolor de garganta y otros síntomas respiratorios; también meningoencefalitis, que lleva a la muerte del paciente, al igual que la insuficiencia respiratoria. Diagnóstico La infección por el virus Hendra puede ser diagnosticada por el aislamiento del virus, la detección de ácidos nucleicos o la serología. 1. Identificación del agente. Hendra virus puede propagarse en una variedad de cultivos celulares, por lo que puede ser aislado en una serie de líneas celulares incluidas Vero, BHK- 21, MDCK, RK13, LLC-MK2 y MRC5. También puede ser cultivado en huevos de gallina embrionados, pero debido a la facilidad del cultivo en las células este sistema no se utiliza generalmente. Los procedimientos de identificación después del aislamiento del virus comprenden la inmunotinción de células infectadas y la neutralización con antisueros específicos. La microscopia también puede ser útil en la identificación. Hendra virus requiere un nivel de bioseguridad 4 (BSL4) y estos procedimientos deben ser llevados a cabo bajo condiciones de alta seguridad. Los antígenos virales pueden ser detectados por inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa indirectas en tejidos fijados en formalina. El antígeno vírico está presente en el endotelio vascular. La transcripción inversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) también se pueden usar en los tejidos. La inmunohistoquímica y la microscopia electrónica han sido útiles en algunos casos. 2. Detección de ácidos nucleicos. 3. Pruebas serológicas. Las pruebas serológicas utilizadas en seres humanos son inmunofluorescencia indirecta, enzimoinmunoensayo (ELISA) y pruebas de seroneutralización. También se dispone de pruebas de neutralización vírica (NV). Actualmente se acepta la NV como procedimiento de referencia. La capacidad de los antisueros para la neutralización cruzada del HeV hasta un grado limitado significa que una única NV empleada con cualquiera de los virus no permite la identificación definitiva de anticuerpos específicos. Pueden diferenciarse los anticuerpos neutralizantes del HeV y del virus Nipah (NiV) comparando la mayor capacidad de neutralizar el virus homólogo respecto a la del heterólogo. Esto puede que no sea un impedimento esencial en situaciones de brotes en los que se conozca el agente causal, pero se deberían someter a análisis NV, tanto con el HeV como con el NiV, las muestras de suero que procedan de casos sospechosos o de áreas del mundo distintas de Australia y Malasia. La relación serológica entre el HeV y el NiV permite asegurar que los ELISA que utilizan el antígeno del HeV o del NiV pueden emplearse para detectar los anticuerpos producidos frente a ambos virus. Las reacciones inespecíficas que tengan lugar en las pruebas ELISA deben confirmarse mediante una NV antes de considerarse indicativas de infección por el NiV o el HeV. Tratamiento Se dispone sólo de tratamiento de soporte. Farmacoterapias específicas para la infección por el virus Hendra aún no han sido desarrolladas, y tampoco se dispone de vacunas para el Hendra virus. Sin embargo, están en investigación, al igual que: Una vacuna humana/de animal. Terapia de anticuerpo. Pequeñas medicinas (drogas) de molécula? Prevención Los Paramyxoviridae son virus con envoltura, por lo que pueden ser fácilmente inactivados por jabones, detergentes y muchos desinfectantes. Hendra virus es susceptible a la desecación o calor, pero se resiste a la inactivación por ácidos o álcalis; este virus puede sobrevivir un amplio rango de ph, entre 2 y 11. Las infecciones humanas se han comunicado después de la infección por parte de caballos o manipulación de tejidos equinos en la necropsia. Deben tomarse precauciones para evitar el contacto con la sangre, tejidos y fluidos corporales, en particular, las secreciones respiratorias, secreciones nasales, saliva y orina. El equipo de protección personal (PPE) recomendado por el Departamento de Industrias Primarias y Pesca de Queensland (DPIF) incluye guantes impermeables desechables, un respirador para partículas P2 o superior, una protección facial o gafas de seguridad, botas y overoles impermeables. Alternativamente, desechables o de algodón pueden ser protegidos con un delantal impermeable o de otro tipo. En todos los casos se debe realizar una excelente higiene. Si la piel se contamina, se la debe lavar con agua y jabón tan pronto como sea posible. Cortes o abrasiones que han sido expuestos deben lavarse con agua y jabón, y luego desinfectar con un antiséptico a base de yodo o alcohol etílico. Cualquier persona involucrada en una necropsia debe tomar una ducha y ponerse ropa limpia tan pronto como sea posible. La descontaminación debe llevarse a cabo antes de extraer al equipo de protección personal. Debe evitarse la contaminación de fomites, incluidos los vehículos.

3 Norovirus Introducción Los Norovirus (antes llamados virus Norwalk, calicivirus o SRSVs) son un grupo de virus que incluyen al Norwalk virus, los calicivirus, los astrovirus y otros virus entéricos, que causan gastroenteritis aguda en humanos a menudo llamada gripe estomacal. Son virus ARN pequeños, reconocidos como una de las causas más importantes de toxiinfecciones no bacterianas. El virus de Norwalk se descubrió al observar al microscopio electrónico muestras de heces de adultos durante un brote de gastroenteritis aguda en Norwalk (Ohio, EE.UU.). Muchos otros virus pertenecientes a esta familia también reciben el nombre de las localidades en las que se identificaron. Características Los Norovirus remedan y presentan aproximadamente el mismo tamaño que los Picornavirus, pequeños, de forma redondeada. Su genoma es de ARN de cadena positiva (formado por unas bases), posee una proteína VPg y una secuencia de poliadenosina en el extremo 3 terminal similar a la de los Picornavirus. El genoma se encierra en una cápside desnuda de 27 nm formada por proteínas de Da. Los viriones de Norwalk presentan una morfología redondeada con un perfil irregular, mientras que otros Caliciviriones presentan hendiduras caliciformes y forma de estrella de seis puntas. Los viriones de los Astrovirus muestran una morfología de estrella de cinco o seis puntas en la superficie, pero carecen de hendiduras. Se pueden utilizar anticuerpos procedentes de personas seropositivas para diferenciar estos virus. Los Calicivirus y los Astrovirus se pueden cultivar en medios celulares, pero no los virus de Norwalk. La expresión de los genes que codifican proteínas estructurales de los distintos virus de Norwalk en células de cultivo de tejido origina partículas pseudovirales, las cuales se han utilizado para demostrar que estos virus se unen al hidrato de carbono del antígeno de grupo sanguíneo A, B o 0 en la superficie celular. La replicación de los Norovirus es semejante a la de los Picornavirus, aunque genera un ARNm de expresión temprana y otro de expresión tardía de forma similar a los Togavirus y los Coronavirus. El ARNm de expresión temprana codifica una poliproteína que contiene una polimerasa de ARN, mientras que el ARNm tardío para la proteína de la cápside se transcribe del ARN de cadena negativa intermedio y la proteína se expresa como una única proteína. Patogenia El virus pone en peligro la función de la interfase intestinal pilosa, de modo que impide la correcta absorción de agua y nutrientes. A pesar de que la mucosa gástrica no sufre ninguna alteración histológica, el vaciado gástrico puede verse retrasado. El examen de las muestras de biopsia del yeyuno de sujetos voluntarios infectados con norovirus ha puesto de manifiesto la existencia de vellosidades blunted, vacuolación citoplasmática e infiltración por células mononucleares. Epidemiología El virus de Norwalk y otros virus relacionados suelen provocar brotes de gastroenteritis que son el resultado de un foco de contaminación común. Los virus se transmiten principalmente por vía fecal-oral. En los países desarrollados, los brotes pueden aparecer en cualquier época del año, pero en mayor medida durante los meses de invierno, y puede afectar a escuelas, centros turísticos, hospitales, residencias de ancianos, restaurantes y cruceros. Por lo general, se puede seguir la pista de los brotes con un origen común hasta identificar un manipulador de alimentos infectado y poco cuidadoso. Aproximadamente un 50% (23 millones de casos anuales en EE.UU.) de los brotes de gastroenteritis puede atribuirse a los Norovirus, lo cual pone de relieve la importancia de este patógeno. La inmunidad suele ser breve y es posible que no confiera protección alguna. Hasta un 70% de los niños presenta anticuerpos frente a los Norovirus cuando alcanzan los 7 años de edad. Luego de ingresar, se multiplica en el cuerpo y se elimina por excrementos o vómitos altamente infecciosos de la persona infectada. Si no se lava bien las manos con jabón, el virus se puede portar en las manos de la persona infectada. Si la persona infectada después prepara alimentos o bebidas para que consuman otras personas, el virus se también se transmitirá. Se han visto brotes asociados con comidas preparadas frías y listas para comer; por ejemplo, ensaladas, repollos, sándwiches o postres y mariscos recogidos en aguas contaminadas. Los brotes también han aparecido al tomar agua en lugares públicos; por ejemplo, en las lagunas y playas, donde la persona puede tomar agua contaminada con materia fecal de una persona infectada. El contacto de persona a persona en un lugar contaminado (por ejemplo, al acercarse a áreas donde por accidente la persona ha defecado o vomitado) también puede ser una ruta de transmisión. La diseminación del virus puede continuar durante las dos semanas posteriores a la desaparición de los síntomas. Cuadro clínico El cuadro clínico que producen los Norovirus tiene un período de incubación de 24 a 48 horas, y la enfermedad suele remitir en un plazo de 12 a 60 horas sin complicaciones. Afecta a todas las edades, y es más frecuentes en adultos y jóvenes que en niños. Pueden presentar: 1. Gripe estomacal. Esta gripe estomacal no está relacionada con la gripe (influenza), la cual es una enfermedad respiratoria causada por el virus de la gripe. 2. Gastroenteritis viral. Es el nombre más común de la enfermedad causada por el Norovirus. 3. Gastroenteritis aguda. 4. Gastroenteritis no bacteriana. 5. Intoxicación con alimentos (aunque hay otras causas de intoxicación con alimentos). 6. Infección por el Calicivirus. El virus de Norwalk y otros virus similares provocan síntomas semejantes a los que causan los rotavirus. El cuadro se inicia de forma súbita, y el paciente puede padecer cualquiera de los siguientes síntomas: 165

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5 Virus emergentes. Hendra virus, Norovirus y Sapovirus 166 Náuseas Vómitos (más común en niños) Dolores o espasmos abdominales (más común en niños) Diarrea acuosa sin sangre Fiebre leve (un tercio) Escalofríos Cefaleas Mialgias Fatiga El momento de aparición y la duración de los síntomas de infección por el virus de Norwalk se consignan, en forma aproximada, en la Figura 1. Diagnóstico La aplicación de la RT-PCR a la detección del genoma noroviral en muestras de heces o emesis ha potenciado la velocidad y la detección del virus en los brotes. Se puede recurrir a la microscopia inmunoelectrónica para concentrar e identificar los virus en las heces. La adición de un anticuerpo frente al posible virus patógeno comporta su agregación, lo que facilita su identificación. Se han desarrollado pruebas de radioinmunoanálisis (RIA) y ELISA con el fin de detectar el virus y el antígeno vírico. El diagnóstico se puede confirmar por medio de pruebas serológicas. Los anticuerpos frente al virus de Norwalk se pueden detectar mediante las técnicas de RIA o ELISA. La detección de anticuerpos frente a otros virus del tipo de los Calicivirus entraña mayores dificultades. Tratamiento No hay tratamiento para esta enfermedad ni para otros virus pequeños redondos de la gastroenteritis. Muchas personas se recuperan en dos a tres días después de enfermarse. Puede ser necesario tratamiento de apoyo, por ejemplo, reemplazo de líquidos para prevenir deshidratación en casos graves. El subsalicilato de bismuto puede reducir la gravedad de los síntomas gastrointestinales. Vómitos Diarrea Espasmos abdominales Náuseas Fiebre Cefalea Anorexia y malestar Días tras el contagio Figura 1. Respuesta a la infección del virus de Norwalk por vía oral. La gravedad de los síntomas es variable. Prevención El virus de Norwalk resiste temperaturas de 60 C y un ph de 3, y es capaz de soportar la acción de detergentes e, incluso, las concentraciones de cloro del agua potable, de modo que es más resistente que los poliovirus o los rotavirus. Los brotes se pueden minimizar mediante la manipulación cuidadosa de los alimentos y el mantenimiento de la pureza del agua corriente. Lavarse bien las manos después de usar el baño y antes de preparar comidas es la mejor manera de prevenir el contagio de estos virus. Las personas que están enfermas con diarrea o vómitos no deben preparar comidas, trabajar en centros de cuidado de niños ni cuidar pacientes en instituciones de salud hasta después de 48 horas de haberse detenido los síntomas. Sapovirus Introducción Este agente fue descrito en 1977 en muestras de heces de niños afectos de GEA en un brote epidémico que tuvo lugar en un orfanato en Sapporo, Japón. Características El Sapovirus es un género de la familia Caliciviridae, que puede ser distinguida por su aspecto parecido a una taza cuando es visto en la microscopia de electrones. Se caracterizan por causar clínicamente brotes epidémicos de gastroenteritis leve en niños menores de cinco años, y también en adultos. El prototipo de este género es el virus Sapporo y se han descrito 5 genogrupos de lo cuales el GI, GII, GIV y GV afectan a humanos. Epidemiología El Sapovirus presenta una distribución mundial. Los Calicivirus son una causa importante de enfermedades humanas, y se enumeran los agentes patógenos en la categoría B de acuerdo con el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de clasificación de los agentes patógenos importantes para la biodefensa. Los Calicivirus son comúnmente encontrados tanto en alimentos como en el agua contaminada, y una gran variedad ha sido implicada como fuente de infección durante el brote de las investigaciones. El principal mecanismo de transmisión es el directo, si bien la transmisión por el consumo de alimentos y/o agua contaminada puede ser especialmente relevante por la posibilidad de producir grandes epidemias en la comunidad. Su transmisión se ve favorecida por su capacidad de persistencia en el medioambiente, por la ausencia de inmunidad de larga duración, por la extremadamente baja dosis infecciosa (menos de 10 partículas virales) y por la existencia de múltiples mecanismos de transmisión. El reservorio y la fuente de infección son las personas con enfermedad aguda. Se considera que no hay portadores crónicos, aunque estudios en voluntarios y la investigación de ciertos brotes ha puesto de manifiesto la existencia de hasta un 30% de infecciones asintomáticas que podrían tener un papel relevante como fuente de infección.

6 En los últimos años, los calicivirus humanos (HuCVs) han surgido como importantes agentes etiológicos de la epidemia de las enfermedades diarreicas y esporádica en todos los grupos de edades. La gastroenteritis viral es una enfermedad común con alta morbilidad en todo el mundo, especialmente en los lactantes y los ancianos. La mortalidad entre los niños es mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados. Es considerada una de las seis principales causas de las muertes. Aparte del rotavirus del grupo A como la causa más común de gastroenteritis, el Norovirus (NV) y el Sapovirus (SV) se consideran enteropatógenos. Estos virus también están asociados con brotes esporádicos de gastroenteritis en lugares como guarderías, escuelas, hogares de ancianos orfanatos, y hospitales. El SLVs también se ha asociado con los brotes de origen alimentario, pero mucho menos frecuente que NLVs. Los Sapovirus afectan principalmente a bebés y niños menores de cinco años en los que puede provocar la infección inaparente. En comparación con el Norovirus, el estudio de Sapovirus está menos avanzado, lo que podría ser debido a que Sapovirus infecta a los niños pequeños y sobre todo la enfermedad es leve. Cuadro clínico El Sapovirus infecta al intestino delgado proximal, generando clínicamente cuadros de gastroenteritis de inicio brusco que cursan con náuseas y vómitos, deshidratación moderada a grave, mala absorción de la lactosa, con una proporción variable de diarrea leve a copiosa acuosa, asociada o no a fiebre, mialgias y cefaleas. El cuadro clínico de presentación suele ser más leve incluso que el de los Norovirus, por lo que es muy rara la necesidad de hospitalización. El período de incubación varía entre 15 y 50 horas y su duración oscila entre 12 y 60 horas. Suelen autolimitarse. Diagnóstico Es un virus no cultivable, por lo que su diagnóstico de certeza sólo puede realizarse por medio de técnicas de biología molecular. Hasta el momento no existen métodos inmunológicos comercializados para el diagnóstico de las infecciones por Sapovirus, por lo que debe realizarse por técnicas de RT-PCR con cebadores específicos de Sapovirus o con cebadores comunes a Norovirus y Sapovirus. Existe un par de cebadores (p289 y p290) que detectan simultáneamente rotavirus, Norovirus y Sapovirus en muestras clínicas. Los genotipos de las cepas se determinan habitualmente por secuenciación de regiones amplificadas del gen de la ARN polimerasa y del gen de la cápside. Tratamiento Actualmente no existe tratamiento para las infecciones por Sapovirus, exceptuando el tratamiento sintomático y el de apoyo (abundante hidratación). Prevención Las medidas primarias de control de estos brotes incluyen descontaminación medioambiental, prevención de la contaminación de suministros de agua y alimentos, incluyendo el control y restricción de manipuladores de alimentos enfermos así como la señalización adecuada de los puntos de posible consumo de aguas no seguras como fuentes o manantiales. Bibliografía 1. Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSI- RO): 2. The Center for Food Security and Public Health: 3. Manual de la OIE sobre animales terrestres 2004: esp/normes/mmanual/pdf_es/ _hendra_y_nipah.pdf 4. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaüer MA. Microbiología Médica. 5ª Ed. Elsevier, España, Gimeno Moreno AM, Sánchez Torres SR. Investigación y control de un brote de gastroenteritis por Norovirus. Boletín epidemiológico semanal del Ministerio de Ciencia e Innovación de España. Vol. 16 Nº5/ Semanas /02-1/03 de Red Book. Human Calicivirus Infections (Norovirus and Sapovirus); 2009: Zuckerman AA, Zuckerman AJ. Principles and Practice of Clinical Virology. 6ª Ed. John Wiley and Sons González de Caldas, R. Gastroenteritis de etiología viral no causada por Rotavirus. VOX PEDIATRICA. Volumen 15. Nº1, VITAE, Academia Biomédica Digital. Universidad Central de Venezuela. Nº3; Febrero-Abril

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