Avanzando hacia el aseguramiento universal: cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medio bajos y bajos?

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1 Avanzando hacia el aseguramiento universal: cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medio bajos y bajos? Janice Seinfeld y Karlos La Serna 1 CIUP En el Perú son tres los sistemas que ofrecen aseguramiento y servicios de salud a la población: el Estado, el régimen de la seguridad social y el mercado privado. Las políticas sociales orientadas al sector sanitario en el Perú han facilitado una importante expansión del aseguramiento de la población durante los últimos diez años. Los seguros de salud permiten enfrentar las intervenciones de alto costo que surgen de manera incierta a través de sistemas que generan un esquema de riesgos compartidos. Esto se logra mediante contribuciones relacionadas con el gasto esperado dentro del grupo y no con el probable o desconocido consumo de un individuo. De esta manera, se facilita el acceso a los servicios de salud para todos los miembros del colectivo asegurado, lo que provoca un aumento de la calidad de vida y del bienestar individual. 1/ Investigadores del Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (CIUP). 2/ Schultz, Paul y Aysit Tansel (1997). Wage and Labor Supply Effects of Illness in Côte d Ivoireand Ghana: Instrumental Variable Estimates for Days Disabled, en Journal of Development Economics, vol. 53, Nº 2; Mayer, David, et. al. (1999). Health, Growth and Income Distribution in Latin America and The Caribbean: A Study of Determinants and Regional and Local Behavior, Pan American Health Organization; y Cortez, Rafael (2001). El impacto de los Servicios Públicos de Salud sobre la productividad y la pobreza, en INEI, Dimensiones de la pobreza en el Perú. Lima: INEI, CIDE. Desde una perspectiva social, la importancia de los seguros radica en que las mejoras en el estado de la salud de la población se reflejan en el crecimiento y en el desarrollo de la sociedad. En efecto, los avances en materia de aseguramiento reducen los costos del tratamiento médico y, además, impactan sobre la productividad laboral y sobre el crecimiento económico, pues aumentan la vida laboral de la población, reducen los días de trabajo perdidos por enfermedad y generan mayor eficiencia en el desempeño de los trabajadores (Schultz y Tansel 1997; Mayer 1999; Cortez 2001) 2. En dicho contexto, cabe preguntarse cuál es el grado real de avance en esta materia, así como cuáles son los sectores de la población que aún son desatendidos por los diferentes esquemas de aseguramiento. Del mismo modo, preguntarse si existe demanda por un seguro de salud en dichos sectores, cuánto estarían dispuestos a pagar por el mismo y, de encontrase dicha ventana, qué beneficios esperan y cómo podría implementarse un servicio que calce con sus necesidades. El presente artículo empieza a responder estos interrogantes. Avances y limitaciones en materia de aseguramiento universal En el Perú son tres los sistemas que ofrecen aseguramiento y servicios de salud a la población: el Estado, el régimen de la seguridad social y el mercado privado. La participación del sector público es una forma de superar las barreras económicas que impiden a los pobres el acceso a los servicios de salud. Específicamente, el Estado peruano ofrece el Seguro Integral de Salud (SIS), dirigido sobre todo al binomio «Desde una perspectiva social, la importancia de los seguros radica en que las mejoras en el estado de la salud de la población se reflejan en el crecimiento y en el desarrollo de la sociedad» 54 Economía y Sociedad 64, CIES, julio 2007

2 Cuadro 1 Tasa de afiliación a seguros (nivel nacional) Con seguro 17,6 25,4 22,7 32,3 41,69 36,53 35,3 EsSalud 21,0 18,9 19,7 16,1 15,7 15,3 Seguro privado 1,6 1,7 1,6 1,78 1,6 1,7 Seguros de FF.AA. y policiales 1,8 1,6 1,3 2,0 1,8 1,6 Seguro Integral de Salud (SIS) 21,01 16,6 16,3 Otros 9,3 0,8 0,83 0,4 Sin seguro 82,4 77,3 77,3 67,7 58,3 63,5 64,7 Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% En el año 2000 se incluye al Seguro Escolar Gratuito. En los años el seguro privado incluye a las EPS, mientras que en el rubro Otros están incluidos los seguros universitarios y el Seguro Escolar Privado. Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000; ENAHO 2003, 2004 y madre-niño en situación de pobreza, población que de esta manera puede atenderse de modo gratuito en la red de establecimientos del Minsa. La prima por afiliación a este seguro es de un Nuevo Sol al año 3. Por su parte, la Seguridad Social en Salud, EsSalud, considerada parte del sector público, complementa sus servicios con el sector privado a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Además, existe un mercado exclusivamente privado que ofrece seguros de salud a un porcentaje bajo de la población (2%), a través de clínicas y de compañías de seguros. La información de las Encuestas Nacionales de Hogares (ENAHO) establece que, entre los tres sistemas descritos, actualmente se brinda aseguramiento al 35% de la población peruana. Esta cobertura ha mostrado un incremento importante en los últimos 20 años, pues durante la década de 1980 solo el 18% de la población contaba con algún sistema de seguro (ver cuadro 1). El aumento en la cobertura se debe, básicamente, a los esquemas de aseguramiento públicos, tales como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el SIS. En el año 2003, el SIS había afiliado al 21% de la población. Sin embargo, a partir de 2004 se produce un estancamiento en la afiliación al SIS debido, en parte, a los mejores sistemas de filtración, pero también al escaso financiamiento para continuar expandiéndose y a limitaciones en la gestión del mismo. En el caso de EsSalud, se debe reconocer que la expansión de sus servicios depende del aumento de la población asalariada que participa en el mercado laboral formal. Sin embargo, el desempeño de la institución se caracteriza por largas colas de espera, citas diferidas, quejas acerca de la calidad de trato y sobre el suministro incompleto de medicamentos, lo que implica la existencia de barreras de acceso para sus afiliados. Ello no solo genera desconfianza en la población hacia la Seguridad Social 4, sino que perjudica la efectividad del sistema y su sostenibilidad financiera. Este último problema se agudiza por el El aumento en la cobertura se debe, básicamente, a los esquemas de aseguramiento públicos, tales como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil 3/ En caso de tratarse de distritos con una población pobre mayor al 65%, la afiliación es gratuita. 4/ Según Apoyo (2005) [Informe Opinión Data. Lima: septiembre], solo 39% de la población limeña confía en EsSalud. Economía y Sociedad 64, CIES, julio

3 Cuadro 2 En dónde se atendió para consultar por esta enfermedad, síntoma, malestar y/o accidente? (Nivel nacional) Se atendió en...? Afiliado a: Minsa EsSalud FF.AA. y policiales Privado Farmacia o botica (1) Otros (2) Total EsSalud 9,0% 44,4% 0,2% 11,5% 26,9% 8,0% 100,0% Seguros privados/ Prepagas 4,7% 5,6% 1,0% 58,7% 19,9% 10,1% 100,0% Seguro FF.AA./Policiales 10,6% 3,6% 47,8% 6,7% 25,8% 5,5% 100,0% SIS 61,7% 0,3% 0,3% 2,5% 16,9% 18,6% 100,0% No está afiliado o asegurado 24,8% 0,3% 0,0% 7,6% 38,4% 28,9% 100,0% (1) Consultó al expendedor de medicamentos, al farmacéutico o repitió receta anterior. (2) Otros: recurrió a remedios caseros, fue al curandero, herbolario, consultó a amigos. Fuente: ENAHO «las personas con mayores problemas de salud se afilian a la Seguridad Social a través de sus planes potestativos, lo que determina que EsSalud deba soportar la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo» Foto Minsa fenómeno de selección adversa. Es decir, las personas con mayores problemas de salud se afilian a la Seguridad Social a través de sus planes potestativos, lo que determina que EsSalud deba soportar la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo 5. Además, debe considerarse que entre los segmentos poblacionales que atiende cada sistema de aseguramiento (Seguridad Social, Público y Privado) ocurren traslapes, a pesar de que cada uno está orientado a atender a determinada población. De este modo, existe un porcentaje de asegurados por EsSalud (9% en el caso de consultas y 10% en el caso de hospitalizaciones) que se atiende en los establecimientos del Minsa, sin que esta entidad reciba ingresos de la Seguridad Social (EsSalud, 2005) 6 (ver cuadro 2). 5/ Se estima que EsSalud atiende al 95% de pacientes en diálisis, al 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y al 100% de transplantados de corazón, hígado y médula ósea (EsSalud, 2005). 6/ EsSalud (2005). Memoria institucional Lima: EsSalud. EsSalud soporta la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto costo. Además, existe escasa coordinación funcional entre los sistema de aseguramiento, de modo tal que no es frecuente que se implementen estrategias comunes ni que se compartan recursos financieros, humanos y de infraestructura. Estos problemas reducen la eficiencia del gasto. No obstante, el tema más preocupante en materia de aseguramiento es que existe todavía un 65% de la población que no accede a ningún sistema de seguro. Los sectores de la población desatendidos Parte de la población que no cuenta con un seguro de salud está conformada por personas en situación de pobreza que no han logrado acceder al SIS. En este 56 Economía y Sociedad 64, CIES, julio 2007

4 Gráfico 1 Población no asegurada según nivel de ingresos en Lima Metropolitana 67,36% 22,87% 7,10% 2,66% Bajo Medio bajo Medio alto Alto segmentos poblacionales, se presentan a continuación los resultados de un estudio (Seinfeld 2007) 8 donde se estima la disposición a pagar (DAP) y la demanda potencial en Lima Metropolitana de los usuarios potenciales no pobres de bajos ingresos de seguros similares a SiSalud, un seguro semicontributivo que ofrece sus prestaciones a través de la red de establecimientos del Minsa y que está subsidiado por el Estado 9. Se trata, pues, de un primer intento de atender a la población sin seguro que no pertenece a los segmentos en condición de pobreza y que es promovido por el Estado a través del SIS desde inicios del año Fuente: ENAHO sentido, es importante implementar mecanismos para que el SIS pueda afiliarlos. Sin embargo, parte significativa de la población no asegurada está concentrada en los grupos de ingresos bajos y medio bajos (ver gráfico 1). Es decir, se trata de segmentos de la población cuyos hogares perciben rentas entre 420 y soles al mes (ingresos bajos) y de familias con rentas entre hasta soles al mes (ingresos medio bajos) 7. Adicionalmente, se trata de sectores vinculados a la economía informal o que no son remunerados por medio de la planilla de una institución, por lo que no acceden a la Seguridad Social. Por consiguiente, existen segmentos de la población que no acceden a los servicios ofrecidos por EsSalud y que no cuentan con recursos suficientes para contratar el aseguramiento privado, pero que poseen un nivel de ingresos que no les permite beneficiarse del subsidio público que se ofrece a través del SIS. Debido a ello, este grupo corre el riesgo de no acceder a la atención en salud ante la presencia de enfermedad o de enfrentar gastos catastróficos que arriesguen la economía de su hogar. Con la finalidad de contar con un esquema de aseguramiento que permita cubrir los gastos de salud de estos «existe escasa coordinación funcional entre los sistema de aseguramiento, de modo tal que no es frecuente que se implementen estrategias comunes ni que se compartan recursos financieros, humanos y de infraestructura» Parte significativa de la población no asegurada está concentrada en los grupos de ingresos bajos y medio bajos, se trata de sectores vinculados a la economía informal. La hipótesis de la investigación es que el Estado podría ofrecer planes de aseguramiento contributivo a personas de ingresos medio bajos y bajos, de manera que accedan a una cobertura en salud, pero a cambio de una prima que permita cubrir los costos fijos y variables de sus atenciones. De esta manera, se avanzaría hacia el gran proyecto de aseguramiento universal, con una mayor masa de aportes que permita disminuir los costos unitarios de producción. Así, se tendría un sistema de subsidio público para 7/ Cabe destacar que, en Lima Metropolitana, 67% de la población no asegurada tiene ingresos bajos y 23% tiene ingresos medio bajos. 8/ Seinfeld, Janice (2007). Avanzando hacia el aseguramiento universal: Cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medio bajos y bajos?, Proyecto financiado por el CIES. 9/ Fue creado por DS Nº SA del 21 de marzo de 2006 y está dirigido a grupos poblacionales de limitada capacidad adquisitiva, aunque no se exige la aplicación de fichas socioeconómicas que restrinjan el acceso de la población de mayores ingresos. Economía y Sociedad 64, CIES, julio

5 Cuadro 3 Disposición a pagar por seguros de salud (por tipo de seguro, por metodología) Tipo de seguro Umbrales múltiples Disposición a pagar Selección discreta Similar a SiSalud 31,34 31,72 Similar a EsSalud 35,19 31,28 Similar a privado 36,67 35,47 Promedio 32,13 32,86 Fuente: Encuesta propia, Foto Minsa entre 31 y 36 soles mensuales por afiliado. En el caso de un paquete de beneficios similar al que ofrece SiSalud en su plan individual, dicha disposición es de 32 soles. Asimismo, se ha identificado que un aumento en el nivel de ingresos de 10% aumenta la DAP en 3%, mientras que un aumento de 10% en la posesión de ahorros aumenta la DAP en 1%. Por su parte, los hombres tienen una DAP promedio bastante similar a la de las mujeres, mientras que las personas más jóvenes tienen una menor DAP que las personas mayores. También se ha determinado que a mayor número de niños en el hogar, menor será la DAP. Mientras más conocimiento tengan las personas sobre el funcionamiento del mercado de seguros y sus beneficios potenciales, mayor será su disposición a pagar. las personas pobres y un esquema de aseguramiento contributivo para aquellos que pueden aportar con los costos de los servicios. Disposición a Pagar (DAP) Para la estimación de la Disposición a Pagar (DAP), se han utilizado los métodos de Umbrales Múltiples y de Selección Discreta. La información proviene de 400 encuestas representativas para Lima Metropolitana a personas de niveles de ingresos bajos y medio bajos. En esta encuesta se consultó sobre las preferencias y disposiciones a pagar respecto a tres planes alternativos de seguro: un plan individual similar al ofrecido por SiSalud, un plan potestativo básico similar al ofrecido por EsSalud y un plan contributivo similar al ofrecido por un prestador privado. Tal como se presenta en el cuadro 3, los resultados muestran que la DAP por primas de seguros fluctúa La experiencia y la percepción individual sobre la condición de la salud han mostrado ser relevantes al momento de fijar la DAP. En este sentido, si la persona es menos sana, su DAP es mayor. Del mismo modo, mientras más hospitalizaciones haya enfrentado el individuo o algún miembro de su familia, su DAP aumentará. La información también es importante. Así, mientras más conocimiento tengan las personas sobre el funcionamiento del mercado de seguros y sus beneficios potenciales, mayor será su DAP. Finalmente, se ha encontrado que el subsidio estatal compite y, evidentemente, limita el desarrollo del mercado de seguros, pues afecta la disposición a pagar. En ese sentido, las personas que utilizan los servicios del Minsa tienen menor DAP promedio. Debido a que algunas de las estimaciones de la DAP se han realizado sobre la base de seguros que ofrecen paquetes de beneficios similares al que brinda SiSalud en su plan individual (S/. 32 en promedio) y a que la prima de este seguro es actualmente de S/. 10 en su plan individual, es posible afirmar que este seguro estaría cobrando por debajo de la disposición de pago de parte importante de sus usuarios. Lamentablemente, 58 Economía y Sociedad 64, CIES, julio 2007

6 «Lo primero que debe hacerse para impulsar una estrategia de aseguramiento es sincerar las tarifas del Minsa, de manera que los subsidios estén dirigidos únicamente a las personas sin capacidad de pago por un seguro» las primas de SiSalud han sido estimadas sobre la base de la casuística del SIS y pretenden cubrir los costos variables de las prestaciones, pero no los costos fijos, hecho que no garantiza la sostenibilidad financiera del programa. Además, cabe preguntarse si el Estado debería subsidiar los servicios de salud de estos segmentos poblacionales cuando todavía no termina de cubrir las atenciones de salud de gran parte de la población pobre. Estimación de la demanda Con la información obtenida se realizó una estimación de la demanda potencial por un seguro de salud, para lo que se utilizó una metodología de dos etapas. En la primera etapa, se estimó la disposición a pagar. En la segunda, se usaron los valores predichos de la DAP para estimar la probabilidad de afiliación. De este modo, la demanda potencial por un seguro de salud similar a SiSalud en Lima Metropolitana para personas de niveles de ingreso medio bajo y bajo se ha estimado entre 250 y 325 mil personas. En materia de probabilidad de afiliación, se ha encontrado que mientras mayor sea la DAP, no solo es mayor la probabilidad de afiliarse a un seguro, sino que se escogerán mejores planes de aseguramiento, tales como el privado o el de EsSalud. Además, se ha identificado distritos con un mayor porcentaje de personas dispuestas a afiliarse al plan básico similar a SiSalud, como Independencia, Los Olivos, Rímac, San Juan de Miraflores y San Luis. Una de las ventajas de haber usado la metodología de Selección Discreta para la estimación de la DAP es que permite medir el impacto marginal de los atributos más valorados por los encuestados sobre la probabilidad de afiliación, lo que es una ventaja para el diseño de una estrategia de aseguramiento. Las personas encuestadas valoran, en primer lugar, la cobertura de medicamentos. Así, un aumento de 10% en el porcentaje de cobertura de medicamentos determina que la probabilidad de que una persona se afilie aumente en 4%. Asimismo, son especialmente importantes la cobertura de gastos de hospitalización y de sepelio. Cómo implementar el seguro En general, la experiencia de América Latina y El Caribe en materia de reforma de los sistemas de seguros determina que los esfuerzos deben orientarse activamente a mejorar la organización industrial del sector de la salud y su regulación con el fin de aumentar la eficiencia y promover la contención de costos. De este modo, se ha recomendado separar las funciones de financiamiento y de prestación, incorporar mecanismos de compra eficaces y establecer un marco de regulación capaz de hacer frente a las numerosas fallas de mercado que se presentan en el campo de la salud y promover, así, la equidad y la eficiencia (CEPAL 2006) 10. También se ha encontrado que una mayor integración entre la seguridad social y los servicios que ofrece el sistema público permite mayores sinergias entre ambas, lo que mejora el financiamiento de la solidaridad y promueve, a su vez, una mayor equidad. Del mismo modo, esto puede tener un efecto positivo en la eficiencia si la integración de los subsistemas trae aparejado un mejor aprovechamiento de la capacidad instalada y facilita la racionalización del uso de los recursos mediante mejoras en la gestión y en la administración de los subsistemas. Lo primero que debe hacerse para impulsar una estrategia de aseguramiento es sincerar las tarifas del Minsa, de manera que los subsidios estén diri- Se ha identificado distritos con un mayor porcentaje de personas dispuestas a afiliarse al plan básico similar a SiSalud. 10/ CEPAL (2006). La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Montevideo, Uruguay. Economía y Sociedad 64, CIES, julio

7 gidos únicamente a las personas sin capacidad de pago por un seguro. La estrategia de aseguramiento exige articular una red de prestadores, implementar sistemas de pago, organizar la oferta de bienes complementarios e implementar un mecanismo de cobro de las primas. La red de prestadores podría estar conformada por los establecimientos del Minsa y de la Seguridad Social, aunque en este caso debe considerarse que la capacidad de atención tiene limitaciones, sobre todo en el nivel primario. Por ello, conviene complementar al Estado con el sector privado. De este modo, podría articularse una red de servicios en alianza con los centros periféricos de las grandes clínicas privadas Lo primero que debe hacerse para impulsar una estrategia de aseguramiento es sincerar las tarifas del Minsa. «En suma, la información presentada indica que existe un espacio importante para el aseguramiento de los sectores de ingresos bajos y medio bajos» o con centros privados medianos y pequeños que tengan capacidad ociosa. Para la provisión de medicamentos, se podría ofrecer un sistema de descuentos en cadenas de boticas o en los propios hospitales del Minsa y de la Seguridad Social, pues estos últimos pueden obtener mejores precios debido a las compras centralizadas. Finalmente, para el cobro de las primas se podrían utilizar organizaciones de base para el cobro diario, así como las Cajas Municipales para efectuar un cobro mensual o quincenal o cargar las primas mensualmente a los recibos de energía eléctrica. En suma, la información presentada indica que existe un espacio importante para el aseguramiento de los sectores de ingresos bajos y medio bajos. En efecto, los datos sobre disposición a pagar como las características buscadas por estos grupos deberían usarse para desarrollar una estrategia de aseguramiento y de financiamiento público en el mediano y en el largo plazo que permita avanzar hacia el aseguramiento universal. 60 Economía y Sociedad 64, CIES, julio 2007

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