CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

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1 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Núm. de Apt: Correo electrónico: Teléfono: Principal: Alterno: Mejor horario para llamar: 2. Personas que viven en el Hogar. Por favor enliste personas adicionales que viven en su hogar y corrija cualquier información incorrecta. mbre Esta usted solicitando, o renovando los beneficios de salud para esta persona? Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Núm. De Seguro Social Número Ciudadanía Estado Género Estado Civil Esta persona es estudiante? Cómo está relacionada esta persona al Jefe de Familia? M F M F ABCHIP-3sp (2/2014) 1

2 3. Estado de la Declaración de Impuestos Alguna de las personas que figuran en esta solicitud planifica declarar el impuesto federal sobre la renta el PRÓXIMO AÑO? Si Si es así, indique el declarante y el cónyuge del declarante si realizan una declaración conjunta. Complete esta información por su cónyuge/pareja y los hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona que entre en su declaración del impuesto federal sobre la renta en caso de realizarla. Inclúyase usted, a su cónyuge o pareja y a cualquier persona menor de 21 años que viva con usted y a quien usted incluya en su declaración del impuesto federal sobre la renta (incluso si no vive con usted). mbre del declarante mbre del cónyuge (Si es una declaración conjunta) Alguna de las personas que figuran en la solicitud reclamará tener algún familiar a cargo en su impuesto sobre la renta? Si es así, indique el declarante y los familiares a cargo. Un familiar a cargo puede tener solamente un declarante. Para los declarantes conjuntos, debe indicar los familiares a cargo del declarante que firmará el formulario de impuestos. mbre del declarante mbre y fecha de nacimiento de los familiares a cargo Si ya ha indicado el familiar a cargo anteriormente, no debe completar la información de la tabla a continuación. Alguna de las personas que figuran en la solicitud será reclamada como familiar a cargo de la declaración de impuestos de otra persona? Si es así, indique el familiar a cargo y el declarante por quién será reclamado el familiar a cargo. mbre del familiar a cargo mbre y fecha de nacimiento del declarante Relación con el declarante ABCHIP-3sp (2/2014) 2

3 4a. Renta y Deducción de Impuest Renta: La renta incluye, entre otros: Sueldos, salarios, propinas, bonos, comisiones, etc. Interés Dividendos Devolución de impuestos, créditos o compensaciones de impuestos sobre la renta local y estatal Pensión alimenticia Ganancias/pérdidas netas del trabajo independiente Ganancias/pérdidas de capital/otras Distribuciones de la IRA Pensiones y rentas vitalicias Inmuebles en alquiler, regalías, fideicomisos y REMIC Ingresos/pérdidas por cultivos Seguro de desempleo Indemnización al trabajador Beneficios del Seguro Social Otros ingresos Alguna persona en su familia tiene algún ingreso? Si es así, indique el ingreso que ya ha recibido, o que espera recibir este año: mbre Fuente del ingreso (empleador, desempleo, seguro social, etc.) Frecuencia Semanal, quincenal, mensual, una sola vez, etc. Monto antes de los impuestos Fecha en que comenzó Mes/Día/Año El ingreso de dicha/s personas cambia de mes a mes (por ejemplo: un empleo de temporada)? Si es así, indique la/s persona/s cuyo ingreso cambia y el ingreso total que espera/n este año y el año próximo. mbre Ingreso esperado total y número de meses que trabajados este año Ingreso esperado total y número de meses que trabajados para el próximo año ABCHIP-3sp (2/2014) 3

4 4b. Deducción de Impuestoseductions Si alguien paga ciertas cosas que se pueden deducir del impuesto federal sobre la renta, y usted nos cuenta cuáles son, se podría reducir el costo del seguro médico. Debe enviarnos una prueba de las deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas del formulario 1040 o en las líneas del formulario 1040 A. ta: debería incluir el costo que ya incluyó en la respuesta al trabajo independiente neto. Las deducciones de impuestos elegibles son: Gastos del educador Ciertos gastos de negocios de reservistas, artistas y oficiales gubernamentales en forma de honorarios. Deducciones de la cuenta de ahorros de salud Gastos de mudanza relacionados al empleo Parte del deducible el impuesto del autoempleo SEP de autoempleo, SIMPLE, y planes autorizados Deducción de seguro de salud de autoempleo Multa de retiros prematuros de ahorros Pago de manutención Deducción IRA Deducción de intereses de préstamo de estudiante Colegiatura y honorarios Producción domestica Alguien en su familia tiene deducciones de impuestos? Si es así, indique las deducciones que ya ha recibido o que espera recibir. Debe enviarnos una prueba de las deducciones. mbre Tipo de Deducción Cantidad Frecuencia Una sola vez, mensual, trimestral, etc. Fecha en que comenzó Mes/Día/Año ABCHIP-3sp (2/2014) 4

5 5. Cobertura de Seguro de Salud Alguien de que vive en su hogar tiene una tarjeta de seguro de salud actual que no sea CHIP que usan para el cuidado de salud? Si tiene, complete esta sección. Información de la póliza: mbre en la Póliza: Número de Póliza: mbre/número de Grupo: mbre de la compañía aseguradora: Cuándo inició esta póliza? Cuándo terminó/terminará esta póliza? Quién está cubierto? mbre: mbre: mbre: mbre: Qué está cubierto? Cuidado de Hospital Visitas Médicas Prescripciones Dental Vision Medicare Asistencia Médica 6. Embarazo Está embarazada alguien que vive en el hogar? Si está, complete esta sección. 7. Discapacidad Alguien que vive en el hogar tienen una discapacidad permanente? Si la tiene, complete esta sección. mbre Fecha del Parto mbre La discapacidad Confirmación (Se requiere la firma para completar esta renovación) e leer y firmar la última página de este formulario si usa el formulario impreso para renovar los beneficios CHIP de su(s) hijo(s). Por favor use el sobre de devolución anexo. Favor de leer y firmar la última página o su renovación no será completa! ABCHIP-3sp (2/2014) 5

6 CHIP Confidencialidad - Toda la información en esta solicitud será mantenida de forma confidencial. Esta solicitud será compartida únicamente con los programas por los cuales usted solicitó y/o a los cuales pueda tener derecho, tal como el programa de Asistencia Médica. Designe a un representante personal - Usted puede seleccionar que otra persona reciba la información de salud relacionada a usted o su(s) hijo(s) menor(es) al completar un Formulario de designación de representante personal. Certificado de cobertura acreditable- Cuando usted deja el programa, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar la cobertura médica, si cumple con los requisitos. Aviso escrito - Usted recibirá un aviso escrito explicandole si cumple los requisitos para este servicio. Apelación - Usted puede pedir una revisión imparcial si no está de acuerdo con cualquier decisión hecha referente a esta solicitud, si la petición es hecha dentro de 30 días de la decisión. Usted tiene una responsabilidad de: Leer y comprender completamente esta solicitud. Proveer información verdadera, correcta y completa, comprendiendo que existen penalidades por proporcionar falsa información deliveradamente: Es una ofensa seria y considerada fraude criminal contra una aseguradora. Ayudar con la revisión de esta solicitud, la cual puede incluir entrevistas y revisión de archivos médicos. Quede notificado que cierta información puede estár sujeta a la verificación de empleadores, fuentes financieras y otras terceras personas. Proporcionar el comprobante de identidad y ciudadanía estadounidense si la información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud. Proporcionar comprobante de estatus de inmigración legal al presentar la documentación adecuada si esta solicitando para alguien quien no es un ciudadano estadounidense. Proporcione el comprobante de identidad y ciudadanía estadounidense o estatus legal de inmigración si la información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud. Proporcione el comprobante de ingresos y deducciones de impuestos si la información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud. Reportar todos los cambios referentes a su hogar incluyendo ingresos, miembros familiares, dirección y número de teléfono tan pronto como ocurran. Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Medical Assistance Comprendo que Pennsylvania recibe información de otras agencias estatales y federales para verificar la información que les proporciono. Si presento falsedades, escondo, o retengo hechos los cuales pueden afectar me elegibilidad para beneficios, se me puede requerir que reembolse mis beneficios, y puedo ser procesado y eliminado para recibir ciertos beneficios futuros. Comprendo que puedo designar a un representante autorizado al completar la sección de Representante Autorizado y someterlo con esta solicitud. Comprendo que la información recopilada en esta solicitud será mantenida de forma confidencial y usada solo para administrar los beneficios. Autorizo la divulgación de la información personal, financiera y médica con el propósito de determinar la elegibilidad. Comprendo que cualesquier cambios que se me requieren reportar deben ser reportados dentro de los primeros 10 días del mes después del mes de cambio. Comprendo que recibiré un aviso escrito explicando los beneficios. Si se me niegan, cambian, suspenden o se detienen los beneficios, el aviso escrito explicará el porque. Comprendo que tendré 30 días de la fecha del aviso para requerir una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión tomada en esta solicitud. Comprendo que mi situación está sujeta a la verificación de empleadores, fuentes financieras y otras terceras personas. Comprendo que los solicitantes deben proveer su número de seguro social o solicitar uno si no lo tienen. Este número puede ser usado para cotejar la información en esta solicitud. Comprendo que debo usar la Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT, por sus siglas en inglés) o la tarjeta PA ACCESS solo durante el periodo en el que soy elegible. Debo usar la tarjeta EBT o la PA ACCESS solo por la persona quien es elegible y puedo solo obtener los beneficios que son necesarios y razonables. Comprendo que no tengo que proveer un Número de Seguro Social para alguien quien no está solicitando Asistencia Médica. Si proveo su número de seguro social, puede ser usado para cotejar información en esta solicitud. Certifico que toda la información provista en esta solicitud es verdadera bajo las sanciones de perjurio. Comprendo que tengo el derecho a un certificado de cobertura creíble para verificar mi cobertura médica. La ley federal limita cuando la cobertura de salud puede ser negada o limitada por una condición preexistente. Si me inscribo en un plan de salud de grupo que tiene una cláusula de condición preexistente, puedo obtener crédito por el tiempo en que recibí asistencia médica. Comprendo que si alguno o todos los individuos solicitando no son aprobados para la asistencia médica, es posible que tengan derecho a CHIP. Si este es el caso, autorizo al Departamento de Bienestar Público dar mi nombre e información en esta solicitud al Departamento de Seguro o el contratista de CHIP. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo CHIP. Comprendo que si alguno o todas las personas solicitando no califican para la asistencia médica, pueden tener el derecho a beneficios federales y/o explorar las opciones de cuidado de salud privada a través del mercado de seguro de salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para otorgar al mercado mi nombre e información en esta solicitud. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo el mercado de seguro de salud. ABCHIP-3sp (2/2014) 6

7 Comprendo que puedo designar a un representante autorizado al completar la sección de Representante Autorizado y someterlo con esta solicitud. Si alguno o todas las personas solicitando no califican para la asistencia médica, pueden tener el derecho a beneficios federales y/o explorar las opciones de cuidado de salud privada a través del mercado de seguro de salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para otorgar alguna o toda la información en esta solicitud al mercado. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo el mercado de seguro de salud. Si se determina que mi niño es elegible para o matriculados en beneficios de atención médica de los empleados del estado de un organismo público y la Agencia pagaría ni siquiera una pequeña porción del costo beneficio o premium, entonces mi hijo no es elegible para CHIP. Si este es el caso y mi hijo ha estado recibiendo beneficios CHIP, beneficios CHIP de mi hijo pueden ser terminados con carácter retroactivo. Certifico que, según mi leal saber y entender, comprendo mis derecho y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud está completa y es verdadera bajo la penalidad de perjurio. También certifico que proveer información incompleta o falsa deliberadamente en esa solicitud es un fraude contra la aseguradora. Entiendo que todos los individuos aplicando se proporcionará acceso a la cobertura bajo el programa para los que son elegibles, si se encuentran elegibles para asistencia médica o CHIP. Dejaré que el Departamento de seguros de Pennsylvania a dar cualquier información encontrada en esta aplicación para el Departamento de bienestar público si cualquier solicitantes pueden ser elegibles para asistencia médica. Autorizo la liberación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar la elegibilidad y para la revisión del CHIP y programas de asistencia médica. Certifico que estoy aplicando para las personas son ciudadanos estadounidenses o extranjeros en situación legal migratoria. (Entiendo que esta certificación no se aplica a un extranjero que está aplicando para beneficios de asistencia emergencia atención médica). Doy el consentimiento de divulgar la información personal, financiera y médica con los fines de determinar mi derecho y para la revisión de los programas para los cuales estoy solicitando. Firma del solicitante o persona solicitando a nombre del (los) solicitante(s): X Fecha: DEBE FIRMAR Y FECHAR ESTA SOLICITUD O NO PUEDE SER PROCESADA! ABCHIP-3sp (2/2014) 7

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