La extensión del seguro y la protección de salud en relación al mercado laboral: problemas y políticas en América Latina

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1 La extensión del seguro y la protección de salud en relación al mercado laboral: problemas y políticas en América Latina Carmelo Mesa-Lago Catedrático de Servicio Distinguido Emérito en Economía, Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos En los últimos 25 años virtualmente los 20 países de América Latina han reformado sus sistemas de salud pero la cobertura del seguro social promedia 53 por ciento de la población total (inferior a la norma mínima de la OIT), fluctúa entre 7 por ciento y 26 por ciento en diez países y se ha estancado o caído en al menos ocho, y el acceso a la salud es insuficiente. Este artículo: 1) analiza la transformación del mercado laboral y su impacto en la cobertura por el seguro social de salud; describe la cobertura legal de varios grupos; estima la cobertura estadística/acceso y sus tendencias en los tres sectores típicos (público, seguro social y privado); documenta las diferencias en la cobertura por ingreso, áreas geográficas y etnias; identifica las dificultades en incorporar al sector informal, la población rural, indígena y pobre, así como las causas de la baja cobertura, y toca el acceso; 2) abrevia las recomendaciones sobre cobertura y acceso por los organismos internacionales, sugiere políticas específicas para expandir la protección en general y entre grupos vulnerables e identifica temas que requieren más estadísticas e investigación; y 3) resume las conclusiones y recomendaciones. 3 Una versión preliminar de este artículo se presentó en la Conferencia Re gional Americana de la AISS celebrada en Belice (28-31 mayo 2006). Basado en el libro del autor Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social (Santiago: CEPAL/GTZ, 2006), el artículo re sume y reestructura las secciones pertinentes, con numerosos cambios y nueva información. Dos lectores anónimos ofrecieron valiosos comentarios. Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

2 4 En la mayoría de los paí ses de Amé rica La tina exis ten tres sec to res de salud: público (ge ne ral mente a cargo del Mi nis te rio de Sa lud), se guro so cial (va rias en ti da des en al gu nos paí ses) y pri vado (que en vuelve múlti - ples for mas con o sin fi nes de lu cro). En dos paí ses hay sólo dos sec to res (Bra sil público y pri vado, Chile público-se guro so cial y pri vado) y sólo en Cuba hay un sec tor público. Este art ículo dis tingue entre co ber tura o afi lia - ción al se guro so cial de sa lud (el tema prin ci pal), que tam bién puede ser por pla nes pri va dos, y ac ceso a la aten ción de sa lud que puede te ner la po bla - ción no ase gu rada a tra vés del sec tor público o por otras vías como en ti da - des pri va das sin ánimo de lu cro o pago de bol sillo. En los últi mos 25 años y par ti cu lar mente los últi mos 15, vir tual mente to dos los 20 paí ses de la re gión han re for mado sus sis te mas de sa lud, aunque con consi de ra bles di fe ren cias en sus mo de los, ámbito, pro fun di dad y ve lo ci dad (Lon doño y Frenk, 1997; Mesa-Lago, 2006). A pe sar de las re for mas, en la mi tad de los paí ses la co - ber tura del se guro so cial pro me dia 53 por ciento de la po bla ción to tal (por de bajo de la norma mínima de la OIT), fluctúa entre 7 y 26 por ciento en diez paí ses y se ha es tan cado o caído en al me nos ocho paí ses; además el ac ceso ge ne ral a la sa lud es in su fi ciente en la mi tad de los paí ses. Este art ículo se di vide en dos par tes. La pri mera exa mina la trans for ma - ción del mer cado la bo ral y su im pacto en la co ber tura por el se guro so cial de sa lud en los paí ses la ti noa me ri ca nos; des cribe la co ber tura le gal de di ver sos gru pos; es tima la co ber tura es tadí stica/acceso y sus ten den cias en los tres sec to res; apunta las di fe ren cias de co ber tura por in greso, áreas geogr áfi cas y et nias; ana liza las di fi cul ta des en in cor po rar a gru pos del sec tor in for mal, la po bla ción ru ral, ind ígena y pobre; trata bre ve mente el ac ceso e iden ti fica las cau sas de la baja co ber tura. La se gunda parte re sume las recomenda - ciones para ex ten der la co ber tura y ac ceso he chas por los or ga nis mos in ter - nacionales y regionales, propone políticas para expandir la protección en general y entre grupos vulnerables e identifica temas que requieren estadís - ti cas e in ves ti ga ción más pro funda. A los efec tos del aná li sis y la com pa ra - ción, los 20 paí ses se di vi den aquí en tres gru pos ba sa dos en el tiempo de creación y el desarrollo alcanzado por sus sistemas de seguridad social, así como sus va ria bles de mogr áfi cas: 1) pio nero-alto (Argen tina, Bra sil, Costa Rica, Cuba, Chile y Uru guay); 2) in ter me dio (Bo li via, Co lom bia, Ecua dor, México, Pa namá, Perú y Ve ne zuela), y 3) tardío-bajo (El Sal va dor, Gua te - mala, Haití, Hon du ras, Ni ca ra gua, Pa ra guay y Repú blica Do mi ni cana) Aunque hay algunas excepciones en las características, el grupo pionero-alto fue el pri mero en introducir el seguro social en la región (decenios de 1920 y 1930), tiene la mayor cobertura y desarrollo en sus sistemas, los cuales sufren altos costos y usualmente desequi librio financiero y actu ar ial, y sus poblaciones son las más envejecidas y con mayor expectativa de vida. El grupo intermedio introdujo sus sistemas en los decenios de 1940 y 1950, tiene un nivel medio Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

3 Análisis de la cobertura de salud y sus problemas Composición y transformación del mercado laboral: impacto en la cobertura Desde el de ce nio de los ochenta el sec tor for mal ur bano ha dis mi nuido en Amé rica La tina a la par que ha cre cido el sec tor in for mal, creando un reto fun da men tal no sólo para ex ten der la co ber tura del se guro so cial sino para man te nerla, de bido a que la in mensa mayoría de los tra ba ja do res in for ma - les está ex cluido o tiene una afi lia ción minú scula. El sec tor in for mal ur bano incluye mano de obra no ca li fi cada con baja pro duc ti vi dad de va rios ti pos: in de pen diente (cuenta pro pia), do més tica, em pleada en mi croem pre sas, etc. El sec tor au mentó de 43 por ciento del em pleo ur bano re gio nal en 1990 a 47 por ciento en 2002, de bido a la re duc ción del em pleo público for mal, el cre ci miento del em pleo en gran des em pre sas a ritmo in fe rior al au mento de la fuerza la bo ral, el au mento del em pleo en mi croem pre sas, ser vi cio do més - tico y trabajo independiente, y la flexibilización o «terciarización» laboral (OIT, 2003). Como por cen taje de la fuerza la bo ral ur bana ocu pada, el sec tor in for mal pro me dia 47 por ciento y fluctúa de por ciento (de me nor a mayor) en Chile, Costa Rica, Pa namá, la Argen tina, el Bra sil y el Uru guay (paí ses del grupo pio nero-alto y uno in ter me dio) a por ciento en el Ecua dor, Guatemala, el Paraguay, Venezuela, Honduras, Nicaragua, el Perú y Boli - via (paí ses del grupo tardío-bajo ex cepto cua tro del grupo in ter me dio) ( cuadro 1). El seg mento in for mal más im por tante es el de los in de pen dien - tes que pro me dia 31 por ciento de la fuerza la bo ral em pleada y os cila de por ciento en Chile, Costa Rica, el Uru guay, Pa namá, México, la Argen tina y el Bra sil (grupo pio nero-alto ex cepto dos del grupo in ter me dio) a por ciento en Gua te mala, el Ecua dor, Ve ne zuela, Ni ca ra gua, la Repú blica Dominicana, Hon du ras, el Perú, Co lom bia y Bo li via (gru pos tardío- bajo e in ter me dio). La falta de em plea dor, el tra bajo ines table y de bajo in greso, la dis per sión y la obli ga ción de pa gar una co ti za ción igual a los porcentajes del trabajador asalariado y del empleador, hacen muy difícil la cobertura por el seguro social de este segmento. Los servidores domésticos cons ti tuyen entre 4 y 10 por ciento de la fuerza la bo ral en 13 paí ses, una pro - 5 de cobertura y desarrollo, costos menores y mejor situación financiera que los del primer grupo, aunque algunos sufren desequilibrio, y sus vari ables demográficas se ordenan entre los dos grupos. El grupo tardío-bajo fue el ultimo en introducir sus sistemas (decenios de 1960 y 1970), los cuales tienen la cobertura menor y son los menos desarrollados, pero con mejor situación financiera y actu ar ial que los otros dos grupos, y tienen las poblaciones más jóvenes y con la expectativa de vida infe rior (Mesa-Lago, 2006). Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

4 Cuadro 1. Grupos de la población difíciles de cubrir por el seguro so cial en América Latina, en tre 2001 y 2003 (en porcentajes) Países Informal/fuerza laboral urbana a Independiente/ fuerza laboral empleada Independiente o no remunerado/ fuerza laboral rural b Pobreza/población total Ar gen tina 38,4 23,9 45,4 c Bolivia 62,8 46,5 86,0 62,4 Brasil 42,1 26,2 63,8 37,5 Co lom bia 44,4 41,1 54,8 51,1 Costa Rica 32,7 20,6 29,0 20,3 Chile 28,7 20,3 33,3 18,8 Ec ua dor 50,4 34,2 54,3 49,0 c El Sal va dor 49,2 31,3 50,3 48,9 Gua te mala 51,6 33,9 58,4 60,2 Hon du ras 54,3 37,5 63,0 77,3 6 México 42,9 23,0 44,3 39,4 Nic a ra gua 55,5 34,9 57,2 69,3 Panamá 34,8 21,9 57,9 34,0 Par a guay 53,8 32,0 69,4 61,0 Perú 58,2 40,3 74,0 54,8 República Dominicana 45,5 35,0 53,6 44,9 Uru guay 42,7 20,6 15,4 c Ven e zuela 53,9 34,4 44,9 48,6 Promedio re gional d 46,8 31,3 55,9 44,0 Notas: Los espacios vacíos indican que no hay cifras. No hay estadísticas de Cuba y Haití. a Porcentaje de la fuerza laboral urbana ocupada que es o bien no calificada o independiente (cuenta propia) o servidor doméstico o empleado en microempresa, todos con baja productividad. b Porcentaje de la fuerza laboral rural que es independiente o familiar no remunerado. c Sólo urbana. d No ponderado excepto en incidencia de pobreza. Fuente: Mesa-Lago, por ción mu cho me nor que la de los in de pen dien tes. No hay in for ma ción estadística sobre el por cen taje de em plea dos en mi croem pre sas porque la mayoría de el las son in for ma les y es muy difí cil y cos toso de tec tar las y con - tro lar su cum pli miento; de bido a ello el se guro so cial ha bi tual mente da Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

5 prio ri dad al re gis tro y co bro de las em pre sas gran des y me dia nas en me nos - cabo de las pe que ñas. Los tra ba ja do res a do mi ci lio, es ta cio na les, a tiempo par cial y sin con trato, y los fa mi lia res sin re mu ne ra ción son tan difí ci les de iden ti fi car y afi liar como los independientes. Con tra rio al sec tor in for mal ur bano, la pro por ción agr ícola en la fuerza la bo ral y la ru ral en la po bla ción to tal ha dis mi nuido en la re gión, pero aún fluctúa entre 29 y 55 por ciento en el grupo tardío-bajo. Ade mas, los in de - pen dien tes o fa mi lia res no re mu ne ra dos pro me dian 56 por ciento de la fuerza la bo ral ru ral, os ci lando entre 44 y 86 por ciento en to dos los paí ses ex cepto en Costa Rica y Chile (29 y 33 por ciento res pec ti va mente). Este sec - tor es tam bién muy difí cil de cu brir por el se guro so cial porque la mayoría son campesinos, trabajadores estacionales o temporales, aparceros o preca - ristas, usualmente ocupados en la agricultura de subsistencia, carecen de em plea dor o sólo lo tie nen oca sio nal mente y sus in gre sos son ínfi mos; además su dis per sión hace muy difí cil pro veer los ser vi cios. Por último, la in ci den cia de po breza en la re gión pro me dia 44 por ciento y os cila de por ciento en los paí ses del grupo pio nero-alto (ex cepto 45 por ciento en Argen tina de bido a la cri sis) a por ciento en el resto (ex cepto 34 por ciento en Pa nama), es pe cial mente alta en el grupo tardío-bajo, y los po bres están ex cluí dos en la mayoría de los paí ses (cua dro 1). La OIT (2003) ha de sar rol lado una me to do logía para de ter mi nar el ni vel de «protección social» en el mercado laboral latinoamericano, basada en en - cues tas de ho ga res to ma das entre 1992 y 2002 en siete paí ses: dos del grupo pio nero-alto (Argen tina y Chile), tres del grupo in ter me dio (Bo li via, Ecua - dor y Perú) y dos del grupo tardío-bajo (Gua te mala y Ni ca ra gua). Se re gis - tran dis tin tos ni ve les de pro tec ción so cial de acuerdo con el grado de vul ne - ra bi li dad que se de ter mina por la condi ción la bo ral, a su vez ti pi fi cada por tres va ria bles: el tipo de ocu pa ción (em plea dor, asa la riado, in de pen diente, sin sa la rio y de so cu pado), el tipo de em presa o sec tor (grande, pe queña y pública), y la ca li fi ca ción (pro fe sio nal o no pro fe sio nal). A par tir de esta clasificación se identifican siete grupos de trabajadores y se ordena su grado de pro tec ción so cial de mayor a me nor como sigue: los cua tro pri me ros grupos son de baja vulnerabilidad y mayor protección social (empleador, asa la riado en em presa grande, asa la riado en sec tor público e in de pen diente pro fe sio nal) y los otros tres gru pos son de alta vul ne ra bi li dad y me nor pro - tección social (asalariado en empresa pequeña incluyendo trabajador do - méstico, independiente no calificado, sin salario, y desocupado). Es difícil ela bo rar es tadí sti cas para me dir la co ber tura del se guro so cial de sa lud basada en las en cues tas, de bido en parte a que las pre gun tas no siempre estaban nor ma li za das (Gas pa rini y Ber tra nou, 2005; ver es ti ma dos de co - ber tura más abajo). 7 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

6 8 Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS C uadro 2. Cobertura legal obligatoria del seguro social de salud por tipo de ocupación, familiares dependientes del asegurado y pensionados en América Latina, Países Asalariados Todos Parte Independientes Domésticos Agrícolasa Familiares dependientes Cónyugeb Hijosc Argentina X e X X X X X Bolivia X e X X X Brasil X X X X X X X Colombia X X X? X X X Costa Rica X e X X X X X C uba X X X X X X X Chile X e X X X X X Ecuador X f e X f X X X X El Salvador X X X X Guatemala X X Haití X Honduras X e X X X México X e e X X X X Nicaragua X e X f X Panamá X e X X X X X Paraguay X e X X X X X X Pensionadosd X X América Latina: extensión del seguro y la protección de salud en relación al mercado laboral

7 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA Perú X f e X f X X X X República Dominicana X e X X X Uruguay X e X X X X X Venezuela X e X X X X N otas: Los espacios vacíos indican que no hay cobertura legal (exclusión). En Cuba no se trata de cobertura por el seguro social sino acceso por el sector público exclusivamente; en el Brasil es por el sector público y en Chile por una combinación del sector público y el seguro social; en Haití el seguro de enfermedad no ha sido implantado del todo; en Guatemala y Honduras no cubre a todos los departamentos. a Excluye usualmente a campesinos y otros independientes; hay esquemas para campesinos en los seguros sociales del Ecuador y México; en el Perú un seguro agrario cubre a trabajadores asalariados e independientes. b Sólo en maternidad en El Salvador, Guatemala, Honduras y la República Dominicana; sólo en enfermedad en el Ecuador. c Sólo a menores de: 1 año en el Ecuador y la República Dominicana, 5 años en Guatemala, 11 años en Honduras, y 12 años en El Salvador y Nicaragua. d Sólo pensionados por vejez en Nicaragua; sólo los pensionados cuyo ingreso es inferior al máximo fijado anualmente en el Uruguay. e Afiliación voluntaria poco efectiva; en la Argentina también para pequeños empresarios que pagan impuestos (monotributistas); en Costa Rica la ley estipula la obligatoriedad en 2006; en Colombia en el régimen contributivo para los que ganan más de dos salarios mínimos, el resto en el régimen subsidiado; en Nicaragua, Panamá y Venezuela proyectos de ley en la hacen obligatoria; en el Paraguay y la República Dominicana la ley la hace obligatoria pero no se ejecuta en la práctica; en el Uruguay parte tiene afiliación voluntaria otros están cubiertos por el sector público. f La cobertura obligatoria de todos los asalariados o servidores domésticos no se ejecuta; el Paraguay sólo cubre a los domésticos en la capital. F uente: Mesa-Lago, América Latina: extensión del seguro y la protección de salud en relación al mercado laboral 9

8 Cobertura legal 10 Las constituciones y leyes de seguridad social/salud de virtualmente todos los países latinoamericanos establecen el derecho a la cobertura y/o acceso a la aten ción de sa lud, usual mente con cará cter uni ver sal y gra tuito para los no ase gu ra dos, pero en más de la mi tad de los paí ses esta obli ga ción no se cumple. El cua dro 2 mues tra la co ber tura le gal obli ga to ria del se guro so cial de sa lud (ex plica cuando es vo lun ta ria e iden ti fica le gis la ción en curso para hacerla obligatoria) de los siguientes seis grupos: trabajadores asalariados del sec tor for mal (dis tin guiendo si se cubre le gal mente a to dos o sólo a parte de el los); dos ti pos de tra ba ja do res en el sec tor in for mal ur bano (in de pen - dien tes y do més ti cos); el sec tor ru ral-agr ícola; los fa mi lia res de pen dien tes del ase gu rado (cónyuge e hi jos), y los pen sio na dos. To dos los asa la ria dos tie nen co ber tura le gal obli ga to ria del se guro so cial (in cluyendo a do més ti cos y agr íco las) en los seis países del grupo pio neroalto; también la tienen, con algunas excepciones, cinco países del grupo in - ter me dio (Co lom bia, México, Pa namá, Perú y Ve ne zuela); en el Ecua dor no se eje cuta la co ber tura de do més ti cos; Bo li via excluye a los do més ti cos y agrícolas. Todos los países del grupo tardío-bajo (en Haití vir tual mente no hay se guro so cial) cu bren sólo a parte de los asa la ria dos, porque el se guro no opera en to das las re gio nes del país y/o excluye a los agr íco las y domés - ticos le gal o prácti ca mente. Los in de pen dien tes tie nen co ber tura le gal obli - ga to ria en sólo tres paí ses: Bra sil, Co lom bia y Cuba (en Pa ra guay la ley no se eje cuta); son ex clui dos en tres paí ses (El Sal va dor, Gua te mala y Haití) y tienen cobertura vo lun ta ria en los 13 res tan tes. Leyes re cien tes o proyec tos de ley (la mayoría no im ple men ta dos aún) ha cen obli ga to ria la co ber tura de los in de pen dien tes en Costa Rica, Ni ca ra gua, Pa namá, la Repú blica Dominicana y Venezuela. Los ser vi do res do més ti cos tie nen co ber tura obli ga to ria en 13 paí ses (aunque en tres es poco efec tiva), vo lun ta ria en uno y son ex clui dos en seis. Estos trabajadores tienen empleador pero muchos carecen de contrato y, aún cuando existe, es muy difí cil re cla mar la co ti za ción del em plea dor o el sa la rio es muy bajo y el do més tico co la bora con el em plea dor para eva dir. Los tra ba ja do res agr íco las están ex clui dos en la mi tad de los paí ses, la otra mi tad cubre prin ci pal mente a los asa la ria dos en gran des plan ta cio nes y en algunos países a los miembros de cooperativas agrícolas. Los campesinos in de pen dien tes, pre ca ris tas, apar ce ros, etc. no están cu bier tos, con tres ex - cep cio nes: el Se guro So cial Cam pe sino en Ecua dor; IMSS-Opor tu ni da des en México que cubre cam pe si nos por el prin ci pal se guro so cial, y el se guro agra rio en el Perú que cubre a los in de pen dien tes. El cónyuge (usual mente mu jer) y los hi jos de pen dien tes del ase gu rado están obli ga to ria mente cu - Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

9 bier tos en to dos los paí ses (salvo Haití) pero con res tric cio nes im por tan tes en los paí ses del grupo tardío-bajo: el cónyuge mu jer sólo tiene co ber tura de ma ter ni dad pero no de en fer me dad (El Sal va dor, Gua te mala, Hon du ras y Repú blica Do mi ni cana; lo opuesto ocurre en Ecua dor), y los hi jos mayo res de entre 1 y 12 años no están cu bier tos (en esos cinco paí ses más Ni ca ra gua). Los pen sio na dos están cu bier tos en to dos los paí ses aunque con restric - ciones en dos. Los tra ba ja do res fa mi lia res no re mu ne ra dos, em plea dos en microempresas, a domicilio, estacionales, a tiempo parcial y sin contrato están ex clui dos de co ber tura le gal o es vo lun ta ria o sólo se otorga a parte del grupo bajo cier tas condi cio nes. En la mayoría de los paí ses la ley fija un mínimo de em plea dos de una em presa (entre cinco y diez) para que quede obli gada a la afi lia ción de sus em plea dos. Las re for mas han ex ten dido la co ber tura le gal del se guro so cial en sólo cinco países: Bra sil, Co lom bia, Cuba, Ni ca ra gua y Repú blica Do mi ni cana (en la última la re forma sólo está par cial mente en vi gor). Sólo una mi noría de las re for mas es ta ble ció me tas de co ber tura; en Co lom bia la meta de 100 por ciento en 2001 no se ha cum plido aún. En la gran mayoría de los países el sec tor público (usual mente el Mi nis te - rio de Sa lud) debe pro te ger a la po bla ción sin re cur sos ni se guro so cial o pri - vado, pero en la práctica es cor riente que parte de di cha po bla ción ca rezca de ac ceso efec tivo. El sec tor pri vado incluye tres ti pos de pro vee do res. Los más co mu nes son en ti da des con fi nes de lu cro (me di cina pre paga, se gu ros, hospitales, clínicas y profesionales) que atienden a la población de ingreso alto y me dio-su pe rior, es pe cial mente en las zo nas ur ba nas, pero tam bién a la po bla ción de bajo in greso que no tiene ac ceso efec tivo al sec tor público en los países me nos de sar rol la dos y que paga de su bol sillo con gran sa cri fi cio y efec tos re gre si vos en la dis tri bu ción. Los pro vee do res sin fi nes de lu cro (ONGs, igle sias, pa tro na tos, etc.) atien den a la po bla ción pobre y de bajo ingreso, y la medicina tradicional, importante en al menos seis países del área andina y centroamericana, asiste a la población pobre, especialmente ind ígena. 11 Estimados de cobertura estadística y tendencias El cua dro 3 ex hibe es ti ma dos del por cen taje de co ber tura de la po bla ción total en 19 paí ses, in di cando el año y la dis tri bu ción entre los sec to res público (su puesto ac ceso), de se guro so cial (pro grama prin ci pal) y pri vado, así como en «otros» (es que mas me no res de se guro so cial se pa ra dos para funcionarios públicos, fuerzas armadas, petróleo, maestros, etc.). Una dificul tad fun da men tal en el cálculo de la «co ber tura» to tal es que com bina Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

10 Cuadro 3. Cobertura en salud de la población to tal por los tres sectores en América Latina, en tre 1985 y 2004 Países Años Porcentaje de la población to tal Público Seguro social Privado Otros To tal Ar gen tina ,4 37,4 57,6 54,4 4,6 7,9 1,4 0,3 100,0 100,0 Bolivia ,0 25,8 10,5 0,0 66,3 Brasil ,5 75,5 0,0 0,0 24,5 24,5 100,0 100,0 Co lom bia ,0 46,7 23,7 53,3 73,6 100,0 Costa Rica ,0 0,0 86,2 86,8 13,8 100,0 13,2 100,0 Chile ,4 67,5 3,1 18,5 14,0 86,1 100,0 Ec ua dor ,0 41,6 18,0 16,5 20,0 1,7 7,0 1,0 73,0 60,8 12 El Sal va dor ,0 15,8 1,5 57,3 Gua te mala ,0 26,0 16,6 16,6 12,0 30,0 58,6 72,6 Haití ,0 38,0 1,0 60,0 Hon du ras ,0 11,7 1,5 65,2 México ,7 41,8 41,8 45,3 10,5 12,9 100,0 100,0 Nic a ra gua ,0 18,3 7,9 0,5 68,4 Panamá ,9 35,4 61,1 64,6 0,0 0,0 100,0 100,0 Par a guay ,0 33,3 12,4 12,4 6,3 1,2 62,0 Perú ,0 26,0 12,0 3,0 71,0 República Dominicana ,0 7,0 12,0 5,0 84,0 Uru guay ,2 38,7 15,8 15,9 30,8 34,7 13,9 7,9 87,7 97,2 Ven e zuela ,4 38,3 Notas: Los espacios vacíos denotan falta de cifras. No hay estadísticas de Cuba aunque oficialmente el 100 por ciento de la población tiene acceso al sec tor público. El Brasil cerró el seguro so cial y pasó sus instalaciones para el sec tor público; Costa Rica transfirió las instalaciones del sec tor público al seguro so cial; Chile combina el seguro so cial y el sec tor público. Fuente: Mesa-Lago, 2006; ver análisis sobre veracidad de las cifras en cada país. Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

11 cobertura por ase gu ra miento (se guro so cial y pri vado) con el ac ceso al sec - tor público que puede ser efec tivo o no. Los es ti ma dos se ba san prin ci pal - mente en es tadí sti cas de las ins ti tu cio nes y en al gu nas en cues tas de ho - gares, pero su ve ra ci dad es re du cida consi de ra ble mente por los pro ble mas si guien tes: no exis ten se ries hist óri cas de co ber tura es tadí stica en la re gión, Cuba no pu blica es tadí sti cas de ac ceso en el sec tor público (no hay se guro so cial ni planes privados) y hay sólo estimados gruesos (a veces incompletos) en Bo li via, el Ecua dor, Haití, el Perú, la Repú blica Do mi ni cana y Vene zuela; no hay es ti ma dos de ac ceso efec tivo del sec tor público en cinco paí ses; es im po sible o muy difí cil es ti mar el sec tor pri vado en cinco paí ses y la ca te goría «otros» en siete paí ses; ocurre una so brees ti ma ción por doble co ber tura del se guro so cial y/o la cobertura/acceso total en cuatro países; hay ci fras du do sas sobre la co ber tura to tal y de no ase gu ra dos en tres paí - ses; los es ti ma dos son entre cinco y once años vie jos en ocho paí ses, y sólo en seis hay da tos para (in com ple tos en un país); hay contradicciones notables entre diversos estimados, a veces proce - den tes de la misma fuente y do cu mento; fal tan cri te rios uni for mes en las en cues tas para ca te go ri zar los di ver sos seg men tos de la po bla ción pro te gida por los tres sec to res (ver Mesa-Lago, 2006). Te niendo en cuenta las re ser vas an te rio res, los cua dros 1 y 3 su gie ren que a más an ti guo el sis tema de se gu ri dad so cial y mayor el ta maño del sec tor for mal, es su pe rior la co ber tura de la po bla ción to tal y vi ce versa. Los paí ses con la mayor co ber tura to tal circa (86 a 100 por ciento) son los cinco del grupo pio nero-alto y pro ba ble mente el ac ceso por el sec tor público en Cuba aunque no pu blica es tadí sti cas. Los dos paí ses más avan za dos del grupo in ter me dio tam bién pa re cen te ner co ber tura uni ver sal (México y Pa namá, pero en el pri mero 42 por ciento es la po bla ción no cu bierta por los se gu ros so cia les que tiene cierto ac ceso al sec tor público); en Co lom bia la co ber tura puede ser 100 o 53 por ciento según se in cluya o ex cluya a la po - blación que aún está supuestamente «vinculada» a los hospitales públicos, mien tras que en Bo li via, el Ecua dor y el Perú la co ber tura dis minuye a por ciento. En el grupo tardío-bajo la co ber tura es por ciento en cinco paí ses (El Sal va dor, Haití, Pa ra guay, Hon du ras y Ni ca ra gua) y en otros dos es mayor (72 y 84 por ciento en Gua te mala y Repú blica Do mi ni - cana, ambos con cifras cuestionables). Como se ha ex pli cado es im po sible es ti mar de forma confiable la co ber - tura to tal (tres sec to res más «otros») de bido a la in cer ti dumbre sobre el ac - 13 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

12 14 ceso efec tivo del sec tor público y la falta de ci fras sobre «otros» pro gra mas en siete paí ses. Me nos fac tible aún es con tras tar la co ber tura to tal an tes y des pués de la re forma de bido a las mis mas ra zo nes y porque sólo hay da tos com pa ra bles en la mi tad de los paí ses y no siempre la pri mera ob ser va ción cor res ponde al año an te rior a la re forma. Los cam bios en la afi lia ción entre los sec to res an tes y des pués de la re forma (Co lom bia) o la consi de rable mul - ti pli ci dad de se gu ros so cia les que existía pre via a la re forma (Chile) tam - bién obs ta cu li zan la com pa ra ción. Pero sí es po sible es ti mar el pro me dio re - gio nal de co ber tura del se guro so cial (pon de rado por la po bla ción de cada país), re la tivo a la po bla ción to tal an tes y des pués de la re forma. Di cha co - ber tura au mentó de 61 por ciento en 1980 a 64 por ciento en 1990, pero dis - mi nuyó a 53 por ciento en (248 mil lo nes de ase gu ra dos); subs - trayendo al Bra sil, que concen tra casi la mi tad del to tal de ase gu ra dos, el pro me dio dis mi nuyó a 41 por ciento en com pa rado con 43 por ciento en 1980 y 52 por ciento en To das es tas ci fras son me no res que la norma mínima de la OIT de 75 por ciento de la po bla ción re si dente, pero una parte de la po bla ción que no puede cal cu larse tiene ac ceso al sec tor público y en me nor me dida al sec tor pri vado y «otros». Sólo 59 mil lo nes de per so nas o 11,5 por ciento de la po bla ción es taba cu bierta por el sec tor pri - vado en Las tendencias de la co ber tura/ac ceso por sec to res y paí ses sólo pue den ser de tec ta das en un número li mi tado de paí ses: el ac ceso al sec tor público, lo más in cierto (ocho paí ses), pa rece ha ber dis mi nuido en cinco, au men tado en dos y es tar es tan cado en uno; la co ber tura del se guro so cial la más cierta in cluyendo la com bi na ción con el público en Chile (doce paí ses) se es tancó en cinco paí ses, cayó en cua tro y au mentó en tres; y la co ber tura del sec tor pri vado re la ti va mente in cierta (seis paí ses) au mentó en cua - tro (donde se con trajo la co ber tura del público o del se guro so cial) y se es - tancó en dos. Aunque se ne ce sita in for ma ción de más paí ses y me jor ca li dad del dato en otros, es tas ci fras su gie ren una caída en el ac ceso al sec tor público, es tan ca miento-caída en el se guro so cial y au mento en el sec tor pri - vado. Según las en cues tas de ho ga res (OIT, 2003), la co ber tura de sa lud de la fuerza la bo ral en fue 56 por ciento en la Argen tina y 87 por ciento en Chile (grupo pio nero-alto); 15, 24 y 33 por ciento res pec ti va mente en Bo - li via, el Perú y el Ecua dor (grupo in ter me dio), y 17 por ciento en Ni ca ra gua y 26 por ciento en Gua te mala (grupo tardío-bajo). Una com pa ra ción del cam bio de co ber tura entre dos pun tos de ob ser va ción ( y ) en seis paí ses in dica: caída en tres (Argen tina, Bo li via y Perú) y au - mento en tres (Chile, Ecua dor y Ni ca ra gua). Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

13 Diferencias en la cobertura por nivel de ingreso, área geográfica y etnia Estadí sti cas de 12 paí ses sobre la po bla ción cu bierta por el se guro so cial por quin ti les de in greso en de mues tran que según au menta el in greso tam bién se in cre menta la co ber tura del se guro so cial y vi ce versa. Además en cua tro paí ses (Argen tina, Bra sil, Chile y Repú blica Do mi ni cana), esa ten - den cia se acentúa mu cho más en la co ber tura por el sec tor pri vado; ci fras del Brasil muestran una relación igualmente positiva entre escolaridad y uso de los ser vi cios pri va dos, y las de Chile in di can que según au menta la edad se re duce la co ber tura pri vada y crece la pública. Aunque hace falta in - for ma ción de más paí ses, lo an te rior plan tea du das sobre la ca pa ci dad del sec tor pri vado para ex ten der la co ber tura entre los gru pos de me nor in greso y edu ca ción, así como los de mayor edad, de bido a la se lec ción ad versa de ries gos («des creme») prac ti cada por las pro vee do ras. La com pa ra ción del im pacto de la re forma en la dis tri bu ción de la co ber tura por quin ti les es sólo posible en dos países: en Colombia aumentaron notablemente los porcen - tajes de co ber tura en to dos los quin ti les en , pero to dos descen - dieron en 2000 aunque to davía que da ron por en cima de 1993; en Bo li via la co ber tura en to dos los quin ti les de in greso cayó en De acuerdo con ci fras de co ber tura prin ci pal mente por el se guro so cial, dis po ni bles para 12 paí ses, la razón ex trema entre el área geogr áfica me jor y peor cu bierta es: nula o muy pe queña en Costa Rica, Cuba y el Uru guay; 1,2 ve ces en el Bra sil (pa quete básico en el sec tor público), 1,4 en la Argen - tina y Chile (sec tor público-se guro so cial), 2 en Co lom bia, 5 en Pa namá, 38 en el Pa ra guay, 107 en el Ecua dor, 350 en Hon du ras y 400 en Ni ca ra gua (la de si gual dad es me nor en el grupo pio nero-alto y mayor en el grupo tardío-bajo). Las áreas geogr áfi cas me jor cu bier tas son las más de sar rol la - das, ur ba ni za das y ri cas, mien tras que las peor o no cu bier tas son las me nos de sar rol la das, ru ra les y po bres (la seg men ta ción de los sis te mas de sa lud en más de la mi tad de los paí ses, sin ade cuada co or di na ción, con tribuye a es tas de si gual da des). Sólo se logró in for ma ción del im pacto de la re forma en las di fe ren cias en la co ber tura en Co lom bia: la razón ex trema entre el de par ta - mento me jor y peor cu bierto bajó de 2,8 a 2 ve ces entre 1993 y 2003, mien tras que la razón en las di fe ren cias ur bano-ru ra les dis mi nuyó de 4,4 a 1,3 ve ces. No obs tante se in cre men ta ron las di fe ren cias entre las ca be ce ras ur ba nas y las ru ra les, y el pa quete básico en el ré gi men sub si diado para los po bres y bajo in greso es la mi tad que el pa quete del ré gi men con tri bu tivo. En los paí ses con una pro por ción consi de rable de po bla ción ind ígena, ésta se concen tra en las áreas más po bres, ru ra les y peor cu bier tas, pero no hay cifras sobre su co ber tura es pecí fica. 15 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

14 Cobertura de grupos difíciles de incorporar 16 La cobertura de los trabajadores independientes usualmente se da como por cen taje del to tal de afi lia dos al pro grama prin ci pal de se guro so cial: 0,4 por ciento en Ni ca ra gua, 1 por ciento en Hon du ras y México, 2 por ciento en el Perú, 4 por ciento en Co lom bia, 5 por ciento en el Ecua dor y 6 por ciento en la Argen tina. En to dos es tos paí ses la co ber tura es vo lun ta ria ex - cepto en Co lom bia cuya meta de in cor po rar a 80 por ciento de los in de pen - dien tes en 2000 no se cum plió; en la Argen tina los pe que ños em pre sa rios (mo no tri bu tis tas) son los prin ci pal mente afi lia dos a los se gu ros so cia les y el resto está cu bierto por el sec tor público. En el Bra sil la in cor po ra ción de los in de pen dien tes por el sec tor público es obli ga to ria le gal mente y, como hay vir tual mente co ber tura uni ver sal, se asume que to dos están cu bier tos. En Cuba toda la po bla ción ofi cial mente tiene ac ceso al sec tor público in - cluyendo a los in de pen dien tes. En Chile la co ber tura es vo lun ta ria y sólo 1,7 por ciento del to tal ase gu rado en el sec tor pri vado es in de pen diente; pero to dos los in de pen dien tes in di gen tes son ele gi bles para re ci bir aten ción gra tuita en el sec tor público-se guro so cial. Costa Rica tam bién tiene co ber - tura vo lun ta ria pero el se guro so cial cubre a 45 por ciento de los in de pen - dien tes porque el Estado sub si dia a los de me nor in greso, pa gando toda o parte de la co ti za ción pa tro nal. En el Uru guay 45 por ciento de los in de pen - dien tes está pro te gido por el sec tor público, 28 por ciento por las mu tua li da - des y 5 por ciento por el sec tor pri vado y otros. La OIT (2003) ha es ti mado la cobertura voluntaria por el seguro social de los independientes no calificados en : 3 por ciento en Ni ca ra gua, 4 por ciento en Gua te mala, 7 por ciento en Bo li via, 12 por ciento en el Perú, 17 por ciento en el Ecua dor, 36 por ciento en la Argen tina y 74 por ciento en Chile vir tual mente to dos en el sec tor público-se guro so cial 2. Es difí cil ha cer in fe ren cias sobre los efec - tos de la obli ga to rie dad en la co ber tura de bido a que sólo tres paí ses la tienen le gal mente y úni ca mente dos de el los en la práctica, pero to dos los independientes pa re cen es tar cu bier tos en esos dos paí ses mien tras que sólo entre 3 y 36 por ciento (con una ex cep ción) en los paí ses que tie nen co ber - tura vo lun ta ria. La in mensa mayoría de es tos tra ba ja do res sólo tiene ac ceso su puesto al sector público. La obli ga to rie dad le gal en la co ber tura de los ser vi do res do més ti cos en 13 paí ses no pa rece ser efec tiva como mues tran las es ca sas ci fras dis po ni - bles: 3 por ciento en el Pa ra guay, 11 por ciento en Pa namá, 13 por ciento en el Ecua dor, 27 por ciento en Co lom bia y 31 por ciento en el Uru guay. La mi - 2. La cobertura tan baja en países con altas proporciones de independientes (Bolivia, Ecua dor, Gua te mala, Nic a ra gua, Perú y Gua te mala) y la falta de datos sobre cobertura en Hon du ras y la República Dominicana son indicadores de la grave falta de protección de los independientes. Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

15 tad de los paí ses excluye le gal mente a los tra ba ja do res agr íco las y por ello hay po cas ci fras de co ber tura: 1,5 por ciento en el Ecua dor (pero 18 por ciento de la po bla ción ru ral pro te gida por el se guro so cial cam pe sino), 2 por ciento en Hon du ras y 3-6 por ciento en México (pero 28 por ciento de la población total cubierta por IMSS-Oportunidades). La cobertura de los emplea dos de mi croem pre sas en se es tima: 5 por ciento en Ni ca ra - gua, 7 por ciento en Bo li via, 12 por ciento en Gua te mala y el Perú, 20 por ciento en el Ecua dor, 42 por ciento en la Argen tina y 88 por ciento en Chile (OIT, 2003). Acceso y utilización Encues tas re cien tes sobre ac ceso ge ne ral (los tres sec to res) to ma das en 17 paí ses, aunque muy di ver sas, mues tran que entre 4 y 62 por ciento de la po bla ción que se en fermó o ac ci dentó no pro curó aten ción; di cho por cen taje era me nor en el grupo pio nero-alto y mayor en el tardío-bajo (la me nor en Uru guay y la mayor en Repú blica Do mi ni cana). Las ra zo nes da das con más fre cuen cia para no aten derse en siete paí ses son: falta de di nero, uni dad de atención lejana o larga lista de espera, auto-medicación, dolencia percibida como me nor, de fi cien cia o falta de aten ción o ésta es muy cara, no confianza en el per so nal, au sen cia de me di ci nas o mé dico, no le die ron turno o no lo aten die ron, los trámi tes eran com ple jos y falta de in for ma ción. De los que consul ta ron, la mayoría acu dió al sec tor público, pero entre 32 y 54 por ciento re cur rió al sec tor pri vado por falta de ac ceso al sec tor público en cinco paí ses del grupo tardío-bajo; la pro por ción me nor se aten dió en el se - guro so cial; por ciento se trató por me di cina tra di cio nal en dos paí ses. El ac ceso en las zo nas ru ra les es mu cho me nor que en las zo nas ur ba nas y la ca pi tal; el ac ceso de los que tie nen re cur sos es in me diato pero los que no los tie nen de ben es pe rar largo tiempo; existe una alta cor re la ción entre el ingreso y el uso de los ser vi cios; y el ac ceso de los fa mi lia res de pen dien tes es mu cho me nor que el de los ase gu ra dos (a ve ces de bido a las res tric cio nes im pues tas a cónyu ges e hi jos). El ac ceso de la po bla ción ind ígena es el peor en cua tro paí ses: es la mi tad del ac ceso al se guro so cial de la po bla ción no ind ígena; entre 30 y 90 por ciento de los ind íge nas usa la me di cina tra di cio - nal o auto-tra ta miento, 54 por ciento no tiene ac ceso a agua po table en la vi - vienda y 79 por ciento ca rece de tanque sép tico. En cinco paí ses el pa quete básico ha sido un fac tor im por tante en fa ci li tar y ex ten der el ac ceso, pero con fronta pro ble mas se rios: un ter cio de la po bla ción no tiene ac ceso; per - sis ten las bar re ras geogr áfi cas y ét ni cas; ha me jo rado el ac ceso al pri mer nivel pero la re fe ren cia y con trar re fe ren cia son de fi cien tes; el mé dico de familia ca rece de me di ci nas bási cas, etc. 17 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

16 Causas de la baja cobertura e incumplimiento de metas 18 La baja co ber tura en la mi tad de los paí ses, los siete del grupo tardío-bajo y tres del grupo in ter me dio (Bo li via, Ecua dor y Perú), se debe a fac to res externos e in ter nos al sis tema. Los ex ter nos son: bajo ni vel de de sar rollo, alta in ci den cia de po breza, sec tor in for mal pre do mi nante, alto de sem pleo y su b em pleo, ines ta bi li dad o cri sis polí tica, falta de com pro miso del go - bierno, anal fa be tismo, di fe ren cias lingüísti cas, ine qui dad de et nias y gé - nero, am plia po bla ción ru ral, zo nas de pobre de sar rollo, es ca sez de re cur - sos fis ca les y baja ca pa ci dad tri bu ta ria. El sis tema de sa lud o mo delo de pro - vi sión no es neu tro sino que de ter mina el grado de ex clu sión; por ejem plo, un sistema segmentado o altamente segmentado sin coordinación, regula - ción dé bil y baja so li da ri dad es típico de to dos esos paí ses. El grupo tardíobajo su frió un re zago en la in tro duc ción del se guro so cial, en al gu nos paí ses aún no se ha ex ten dido a to das las áreas geogr áfi cas del país, y la mayoría tiene una población indígena-rural extensa. También los mecanismos de asignación y distribución de recursos han jugado un papel negativo en la co ber tura, como el gasto su pe rior de los sec to res de se guro so cial y pri vado en re la ción con el sec tor público que tiene a su cargo la pro tec ción de la mayoría de la po bla ción pero re cur sos in su fi cien tes, y la ma gni tud del gasto de bol sillo entre los gru pos de bajo in greso; la au sen cia o in su fi cien cia de re - gu la ción de es tos pro ble mas agrava la situación. Por el con tra rio, en los paí ses del grupo pio nero-alto, el se guro so cial se de sar rolló tem prano y ex ten dió su ámbito; tam bién va rios de el los co or di - naron o integraron sus sistemas e infundieron elementos de solidaridad. Este grupo ha lo grado la co ber tura uni ver sal con diversas organizaciones del sis tema de sa lud y ti pos de fi nan cia miento, por ejem plo: dual, prin ci pal mente público y pro vi sión en parte pri vada, fi nan ciado con im pues tos y trans fe ren - cias fiscales (Brasil); seguro social unificado financiado con cotizaciones y subsi dio fis cal para cu brir a los po bres, con pro vi sión pri vada pe queña (Costa Rica); totalmente público y unificado, financiado por el presupuesto estatal (Cuba); dual coordinado, público-seguro social y privado, financiado por cotizaciones y apor tes fis ca les (Chile); tri par tito con la pro vi sión parte por el seguro social y parte por entidades mutualistas o cooperativas privadas sin ánimo de lucro, y financiado por cotizaciones, subsidios fiscales y primas (Uruguay). Estos países tienen también factores positivos externos al sistema que han facilitado la extensión: relativamente alto desarrollo y sector formal, baja incidencia de pobreza y analfabetismo, estabilidad política y compromiso del gobierno para extender la cobertura, y ausencia de una significativa población ind ígena en la mayoría de el los. Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

17 Los fac to res que im pi die ron el cum pli miento de la meta de co ber tura uni ver sal en Co lom bia en 2001 fue ron: falta de consenso polí tico; re ce sión econó mica y alto de sem pleo en parte cau sado por la guerra ci vil; gasto público de sa lud in su fi ciente e in ca pa ci dad para cam biar los sub si dios a la oferta por sub si dios a la de manda; pos po si ción de la en trada del ré gi men sub si diado para in cor po rar a la po bla ción pobre y de bajo in greso, así como re traso y re corte en la asi gna ción de sus re cur sos; ina de cuado sis tema de in - for ma ción para de ter mi nar la po bla ción pobre ele gible para re ci bir sub si - dios; recursos inicialmente asignados a los pobres desviados al aumento de sa la rios del per so nal mé dico; y ré gi men con tri bu tivo cada vez más ex - cluyente de bido a res tric cio nes y afec tado por cre ciente eva sión, mo ro si dad y subdeclaración. Políticas para extender la cobertura de salud Necesidad de desarrollar estadísticas fidedignas de cobertura De bido al se rio vacío de cálcu los fi de di gnos de co ber tura es cru cial que to - dos los organismos internacionales y regionales envueltos en la salud unan esfuerzos de manera coordinada para desarrollar series estadísticas unificadas, normalizadas y confiables de la cobertura y acceso poblacional desa - gre gada por los tres sec to res, con in for ma ción per ti nente de las ca rac terí sti - cas de los usua rios (en el se guro so cial sobre el ase gu rado y sus fa mi lia res de pen dien tes). La AISS (2003) hizo un es tu dio con cálcu los de la co ber tura de 15 paí ses del mundo, in cluyendo Costa Rica, México y el Uru guay; la OIT (2002) ana lizó 20 ca sos de co ber tura (in cluyendo va rios la ti noa me ri ca - nos) y la Con fe ren cia Inter na cio nal del Tra bajo de 2001 dio máxima prio ri - dad a la ex ten sión de la co ber tura y a la com pi la ción de es tadí sti cas. A ese efecto va rios me ca nis mos de ber ían ser es ta ble ci dos en el se guro so cial, el Mi nis te rio y otras ins ti tu cio nes clave de sa lud: un sis tema mo derno e in te - grado de información, un registro unificado de todos los asegurados y usua rios (di rec tos o in di rec tos de pen dien tes) y sus ca rac terí sti cas, re vi - sado pe rió di ca mente am bos me ca nis mos han de ser des con cen tra dos para cap tu rar y ac tua li zar los da tos en to dos los pun tos de contacto con el afi liado/usua rio, y un carné de iden ti dad único para to dos los ase gu ra - dos/usua rios con in for ma ción básica. Sor prende que en la mi tad de los paí - ses exis tan se ries es tadí sti cas nor ma li za das, pu bli ca das se mes tral mente por una asociación regional, sobre afiliados y cotizantes en las pensiones priva - das, pero en mu chos de es tos paí ses no hay si quiera es ti ma dos del número de los ase gu ra dos en el sec tor pri vado de sa lud, lo cual de bería ser obli ga to - 19 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

18 rio para el sis tema ge ne ral de in for ma ción, y con el fin de de sar rol lar un me - jor control y supervisión de los servicios. Las encuestas de hogares deberían incluir preguntas normalizadas para detectar quienes son los excluidos (sin co ber tura ni ac ceso) a la aten ción de sa lud y sus ca rac terí sti cas (econó mi cas, sociales, sanitarias, etc.), información esencial para diseñar políticas de ex - ten sión, es ti mar los cos tos de la misma y de fi nir prio ri da des. Enfoques de organismos internacionales y regionales para lograr la universalidad 20 Entre los organismos internacionales y regionales envueltos en la salud hay aná li sis que coin ci den con lo do cu men tado en este art ículo, y en fo ques ge - ne ra les di ver sos de polí ti cas para ex ten der la co ber tura y ac ceso, aunque con al gu nos pun tos en común. La «Ini cia tiva» de la AISS en puso én fa sis en el es tu dio de la cobertura de la se gu ri dad so cial y su ex ten sión, así como en el de bate sobre el tema entre ex per tos, ad mi nis tra do res, aca dé mi cos, polí ti cos y el público (AISS, 2005). La con clu sión es que la co ber tura o bien está es tan cada o está dis mi nuyendo, par ti cu lar mente en los paí ses en de sar rollo de bido a que el sec tor for mal no ha cre cido y se ha ex pan dido el sec tor in for mal, la agri cul - tura de sub sis ten cia y la la bor mi gra to ria, en condi cio nes cada vez más pre - ca rias; esos tra ba ja do res tie nen un in greso in cierto e ir re gu lar o no lo tie nen por lo que no pue den co ti zar a la se gu ri dad so cial. El ac tual mo delo con tri - butivo resulta inadecuado y diversos países no han diseñado sus sistemas para ex ten der la co ber tura a los tra ba ja do res ex clui dos. Pero hay ex pe rien - cias va lio sas: así un país en de sar rollo, Costa Rica, logró una co ber tura am - plia de sa lud en 20 años y la co ber tura uni ver sal en 50 años, más rápido que muchos países europeos industrializados. La AISS propone un nuevo en - foque para en fren tar es tos pro ble mas: la co ber tura uni ver sal e in cluyente debe ser una prio ri dad en to das las naciones; los go bier nos han de asu mir res pon sa bi li dad en ga ran ti zar el de re cho a la protección de la población, promulgar una legislación adecuada y trans - pa rente con un marco re gu la dor para que el sis tema pri vado fun cione cor - rectamente, generar un compromiso político y financiero con continuidad en el tiempo, e in for mar de ma nera apro piada al público de sus de re chos y cos tos de la se gu ri dad so cial; las ins ti tu cio nes de se gu ri dad so cial de ben asu mir el li de razgo para ex - ten der la co ber tura y ga ran ti zar el cum pli miento de las per so nas cu bier tas, para lo cual han de es tar efi caz mente ad mi nis tra das, adap tarse a las condi - ciones del mercado laboral, y desarrollar dos niveles en la seguridad social, Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

19 el ac tual con tri bu tivo para los tra ba ja do res asa la ria dos for ma les y otro de sub sis ten cia para el resto de los tra ba ja do res (di rec ta mente o en co o pe ra - ción con el Estado) con el ob je tivo de que los se gun dos gra dual mente in gre - sen en el pri mero; continuar financiando el régimen contributivo con cotizaciones pero ase - gu rar que se cumple con las mis mas y com ba tir la eva sión re ci biendo la autoridad legal y los recursos humanos y financieros necesarios. Éste es el reto que los miembros de la AISS deben y tienen que afrontar (AISS, 2005). La OIT re co mienda tres for mas com ple men ta rias de pro tec ción: el se guro y la asistencia social como mecanismos convencionales; la promoción de programas descentralizados independientes, basados en la iniciativa local o comunal, auto-financiados y auto-gestionados (especialmente el micro - seguro), y el di seño de me ca nis mos que co nec ten to das las for mas de pro - tec ción so cial. En los paí ses en de sar rollo de in greso me dio (los del grupo pio nero-alto y va rios del grupo in ter me dio en Amé rica La tina) el Estado y el se guro so cial jue gan un pa pel cen tral, aunque es ne ce sa rio adap tar el seguro para in cor po rar a gru pos de tra ba ja do res como los in de pen dien tes y otor gar sub si dios para pro te ger a gru pos de bajo in greso que no están asegurados. En los paí ses de bajo in greso (el grupo tardío-bajo en la re gión), la ca pa ci dad de ex ten der la co ber tura por el Estado y el se guro so cial es limitada: el se gundo debe rees truc tu rarse para me jo rar la co ber tura, pero los mecanismos descentralizados tienen el mayor potencial. La OIT y la Orga ni za ción Pa na me ri cana de la Sa lud (OPS) han fir mado un acuerdo para una ini cia tiva re gio nal que apoye a los paí ses miem bros en sus es - fuerzos para ex ten der la pro tec ción so cial en sa lud a los gru pos ex clui dos y garantizar el ac ceso uni ver sal a los ser vi cios, de forma in de pen diente a la ca pa ci dad de pago de las per so nas (Rey naud, 2002; OIT, 2002; van Ginneken, 2003). La Ofi cina Sa ni ta ria Pa na me ri cana (OPS, 2002) acon seja que las au to ri da - des sanitarias garanticen a toda la población protección básica universal, con independencia de su capacidad de pago, para disminuir las desigualda - des en el ac ceso a ser vi cios de sa lud ne ce sa rios y de ca li dad, para lo cual hay que pro veer co ber tura efec tiva a los gru pos ex clui dos, es pe cial mente los del sec tor in for mal y los mar gi na dos. Pare ello su giere uti li zar mo da li da des, a veces combinadas, de cinco estrategias practicadas en la región, cuyas bondades y limitaciones se resumen a continuación, con algunos ejemplos exitosos apuntados por el autor. Se guro so cial no con tri bu tivo para los po bres y gru pos de bajo in greso, los cua les pue den te ner éxito a corto plazo pero ca re cen de sos te ni bi li dad financiera a largo plazo, porque usual mente son fi nan cia dos con fon dos 21 Pu bli ca do por Black well Pu blis hing Ltd, 9600 Gar sing ton Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Mal den, MA 02148, USA

20 22 externos tem po ra les, no están pro pia mente in te gra dos al sis tema ge ne ral de sa lud y ofre cen aten ción de si gual. Costa Rica es un ejem plo exi toso ya que su programa no contributivo es financiado con transferencias fiscales, está in te grado al sec tor uni fi cado de se guro so cial, no dis cri mina en el trato y lleva más de 30 años en fun cio na miento. Seguro voluntario con subsidios fiscales para ciertos grupos de la pobla - ción; éstos funcionan mientras el gobierno continúa proporcionando los fon dos ne ce sa rios y pue den tam bién pro veer aten ción de sa lud in fe rior a la del sis tema ge ne ral. El pro grama cos tar ri cense de sub si dios a los in de pen - dien tes de bajo in greso que se afi lian vo lun ta ria mente al se guro so cial ha lo - grado la se gunda co ber tura más alta de este grupo en la re gión, no ado lece de trato di fe ren ciado y lleva mu chos años ope rando. Programa comunitario administrado por los propios usuarios en áreas que su fren ex clu sión no table y donde no han te nido éxito los se gu ros con - ven cio na les, la ven taja de és tos es su adap ta ción a las ne ce si da des de la comunidad y la autogestión, pero requieren coordinación adecuada con los ser vi cios públi cos, fuen tes di ver sas y sus ten ta bles de fi nan cia miento y ca pa ci dad ges tora. Sis tema público al que ac cede la mayoría de la po bla ción, usual mente combinado con un programa privado complementario, con diversas fuen - tes de financiamiento (incluyendo cotizaciones e impuestos); su principal limitante es la falta de ac ceso ga ran ti zado a ni ve les su pe rio res. El sis tema uni fi cado de sa lud en el Bra sil es un caso exi toso de la com bi na ción público con pri vado com ple men ta rio, y el de Chile de la com bi na ción públicoseguro social y privado alternativo; también el sistema nacional de salud público de Cuba, sin privado complementario o alternativo. Expansión de servicios específicos a ciertos grupos de la población, un en foque fac tible a corto plazo pero con el li mi tante de su es casa sos te ni bi li - dad. La OPS tam bién re co mienda cam biar el én fa sis a fa vor de la pro mo ción de la sa lud y la aten ción pri ma ria, ga ran ti zando la conti nui dad de la aten - ción entre ni ve les y sec to res y re for zando la de manda de la po bla ción con mayor riesgo de ex clu sión. El Banco Mun dial (1993), en un pri mer in forme mun dial sobre sa lud, com binó di ver sos me dios de pro tec ción: el se guro so cial, los se gu ros y pro - vee do res pri va dos, y sub si dia ria mente el Estado que debe fo ca li zar los recursos públi cos dis po ni bles de ma nera efi ciente en la pro tec ción de los po bres y otros gru pos vul ne ra bles (me diante el pa quete básico de pres ta cio - nes), así como pro mo ver un en torno fa vo rable al de sar rollo de me ca nis mos de pro tec ción pri vada que fa ci li tar ían la uni ver sa li za ción de la co ber tura. Un nuevo in forme del Banco Mun dial, es pecí fico sobre la sa lud en la re gión, ad vierte que mien tras continúe el én fa sis en la co ber tura del sec tor for mal Re vis ta Inter na cio nal de Se gu ri dad So cial, vol. 60, 1/ Au tor(es) Com pi la ción de los art ícu los 2007 AISS

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