Ley del Cuidado de Salud

Transcripción

1 La Nueva Ley del Cuidado de Salud y Usted La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) exige que todos adquieran un seguro de salud, y a partir de octubre de 2013 se ofrecen algunas opciones nuevas en seguros.

2 El seguro médico es importante! 2 Mientras mejor comprenda cómo funciona su seguro médico y cuáles son los detalles específicos de su plan, mejor podrá entenderlo y usarlo. Hay 4 preguntas que todos deben hacerse para prepararse para la nueva ley, y esta guía le ayudará a encontrar las respuestas a esas 4 preguntas. Cuáles son mis opciones de seguro médico? Cómo lo obtengo? Cómo lo uso? Cuánto me costará?

3 3 Cuáles son mis opciones de seguro médico? Sus opciones dependen de las respuestas a estas preguntas: Cuántos años tengo? En qué estado vivo? Puedo obtener un seguro a través de mi trabajo? Puedo obtener un seguro a través de mi cónyuge, padre o madre/tutor legal, o escuela? Soy ciudadano de los EE. UU., residente nacional de los EE. UU. o residente legal de los EE. UU.? Cuánto gano por año y cómo se compara con el nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL)? He prestado o estoy prestando servicio en las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Estoy embarazada? Tengo alguna de las siguientes afecciones: enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), enfermedad de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica, [Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS]) o ceguera legal?

4 4 Medicaid Medicaid es principalmente útil para niños, embarazadas, personas que no ganan mucho dinero y personas discapacitadas. Si gana menos de una cierta cantidad de dinero al año, puede obtener Medicaid para usted y sus hijos. Si tiene un seguro a través de su trabajo, en la mayoría de los estados no se le permitirá obtener Medicaid. El estado en el que vive establece reglas para Medicaid. Medicaid tiene diferentes nombres en diferentes estados. Averigüe cómo se llama en su estado. Medicaid podría ser adecuado para usted si... tiene menos de 18 años de edad. está embarazada. ha sufrido una discapacidad dentro de los últimos dos años. es padre de un niño menor de 18 años. cuida a una persona discapacitada. es un adulto que gana menos de una cierta cantidad de dinero, la cual difiere en cada estado. Dónde puedo obtener más información? Programa de seguro médico para niños (CHIP) El Programa de seguro médico para niños (Children s Health Insurance Program, CHIP) principalmente es para niños. En algunos estados, si está embarazada, también puede acceder al CHIP. El CHIP podría ser adecuado para usted si... trabaja, pero no puede obtener seguro a través de su trabajo. gana demasiado dinero como para reunir los requisitos para Medicaid. El CHIP tiene diferentes nombres en diferentes estados. Averigüe cómo se llama en su estado. Dónde puedo obtener más información? KIDS-NOW ( ) Medicare Medicare es para personas que tienen al menos 65 años de edad. También es para aquellas personas que han sufrido una discapacidad durante más de dos años, conocidas como discapacidades a largo plazo. Medicare podría ser la mejor opción para usted si tiene más de 65 años de edad, ha sido ciudadano o residente permanente de los EE. UU. durante al menos cinco años, ha trabajado en los EE. UU. durante al menos 10 años y ha pagado impuestos de Medicare (o ha estado casado con una persona que lo ha hecho).

5 5 Medicare podría ser la mejor opción para usted si ha recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social durante al menos dos años, tiene ALS (enfermedad de Lou Gehrig) o ESRD (enfermedad renal en etapa terminal), o se somete a diálisis. Qué cubre Medicare? Depende de la parte en la cual se inscribe. Medicare tiene cuatro partes: A, B, C y D. También puede inscribirse para recibir opciones adicionales de atención médica a través de Medigap. La mayoría de las personas se inscribe en las Partes A y B. Si se inscribe en la Parte D, tendrá cobertura de medicamentos con receta. Algunas personas quieren tener Medicare a través de un seguro privado y deciden inscribirse en la Parte C (Medicare Advantage). Medicare Parte A cubre hospitalizaciones, estancias en centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y atención médica a domicilio. Medicare Parte B cubre visitas al médico, atención médica a domicilio, equipo médico (como muletas) y atención de la salud mental. El Plan de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) cubre medicamentos con receta. Medicare Advantage (Parte C) es como Medicare, pero se ofrece a través de compañías de seguro privadas. Depende de su plan, pero la mayoría cubre los mismos servicios que las Partes A y B. Medigap cubre otros servicios no incluidos en las demás partes de Medicare, incluidas visitas al oculista y dentista. Revise su plan de Medigap. Dónde puedo obtener más información? MEDICARE ( )

6 6 Algunas personas también pueden obtener atención a través de TRICARE, el Servicio de Salud Indígena o la Administración de Veteranos. Estos no son planes de seguro médico, sino lugares donde obtener atención. TRICARE TRICARE es atención médica para miembros activos o retirados del ejército (personas de la Armada, la Marina, la Infantería de Marina, las Fuerzas Aéreas, la Guardia Costera, el Servicio de Salud Pública o la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica). TRICARE podría ser adecuado para usted si... actualmente pertenece al ejército o se ha retirado del ejército. está casado con alguien que actualmente pertenece al ejército. es hijo de alguien que actualmente pertenece al ejército y usted no está casado. es cónyuge o hijo de alguien que murió mientras pertenecía al ejército. es un miembro de la reserva del ejército y ha estado activo durante más de 30 días consecutivos. es cónyuge o hijo de alguien que se ha retirado del ejército. Qué cubre TRICARE? Según el plan de TRICARE que tenga, los costos y la cobertura pueden variar. Dónde puedo obtener más información? Hable con su comandante. Servicio de Salud Indígena (IHS) Los aborígenes norteamericanos y los nativos de Alaska pueden obtener atención médica a través del Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service, IHS). El IHS principalmente ayuda a personas que viven en reservas y áreas rurales o cerca de ellas.

7 7 Qué ofrece el IHS? Los servicios médicos se proporcionan en centros de salud específicos del IHS. Podría ser un hospital, una estación de salud, un proyecto urbano de salud para aborígenes o una clínica en un pueblo de Alaska. Dónde puedo obtener más información? IHS-CARE ( ) VA: Administración de la salud de los veteranos La Administración de Veteranos (Veterans Administration, VA) es el sistema médico para los veteranos del ejército (de la Armada, la Marina, la Infantería de Marina, las Fuerzas Aéreas o la Guardia Costera). Todos los veteranos deben presentar una solicitud a la VA para determinar su elegibilidad. La VA puede ser adecuada para usted si... prestó servicio en el ejército durante al menos dos años y fue dado de baja con honores. fue convocado a servicio activo mientras pertenecía al ejército. se casó con alguien que sufrió una discapacidad permanente durante su servicio en el ejército. estaba casado con alguien que falleció durante su servicio en el ejército. es hijo no casado de alguien que sufrió una discapacidad permanente durante su servicio en el ejército. es hijo no casado de alguien que falleció durante su servicio en el ejército. Qué ofrece la VA? La VA ofrece muchos servicios de atención médica incluidos hospitales, clínicas y centros de enfermería especializada. Los veteranos deberán asistir a un centro de salud de la VA para recibir atención. Dónde puedo obtener más información? VETS ( ). O bien, diríjase a la VA de su localidad.

8 8 Seguro patrocinado por el empleador (ESI) El seguro patrocinado por el empleador (Employer-Sponsored Insurance, ESI) se ofrece a través de su trabajo. Los trabajadores pagan parte del precio del seguro, pero la compañía para la que trabaja paga la mayor parte de su seguro. El ESI puede ser la mejor opción para usted si... trabaja para una compañía que ofrece seguro a sus trabajadores. está casado con alguien que trabaja para una compañía que ofrece seguro. tiene menos de 26 años de edad y su padre o madre trabaja para una compañía que ofrece seguro. Qué cubre el ESI? Depende del tipo de plan que tenga. La mayoría de los planes del ESI cubren atención preventiva, hospitalizaciones y visitas al médico. Muchos planes también cubren medicamentos con receta. Muchos empleadores brindan a sus trabajadores la posibilidad de hacer un pago adicional para obtener más servicios, como visitas al dentista o cuidado de la vista. Su compañía debe informarle acerca de sus opciones la primera vez que lo contratan y cada año que trabaje para ella. Cuáles son algunos tipos de ESI? Organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): se usa una red de médicos; se necesita un médico de atención primaria. Organizaciones de proveedores preferenciales (Preferred Provider Organization, PPO): se usa una red de médicos; si recibe atención fuera de la red, el costo es mayor. Punto de servicio (Point of Service, POS): se usa una red de médicos; no se necesitan derivaciones a especialistas; si recibe atención fuera de la red, el costo es mayor. Dónde puedo obtener más información? El seguro médico de cada compañía difiere un poco. Hable con la persona a cargo de los beneficios o recursos humanos de su compañía.

9 Mercado de seguros médicos (Intercambio de salud) El mercado de seguros médicos es una forma de comprar planes de seguro. Puede encontrar el seguro que se adapte a su presupuesto y comparar diferentes planes para averiguar cuál satisface mejor sus necesidades. Puede comenzar a inscribirse en octubre de Si no reúne los requisitos para ningún otro tipo de seguro, debe adquirir un seguro en este mercado. Cada estado tendrá un mercado. Si usted es una persona sola o tiene familia, los únicos requisitos para obtener un seguro a través del mercado son los siguientes debe vivir en los EE. UU. debe ser ciudadano de los EE. UU., residente nacional de los EE. UU. o residente legal de los EE. UU. no puede estar en prisión ni en la cárcel. su empleador no le ofrece seguro patrocinado por el empleador o usted no puede costearlo. Si es propietario de un pequeño negocio, podrá ofrecer a sus empleados opciones nuevas de planes de salud a través del Programa de opciones de salud para pequeños negocios (Small Business Health Options Program, SHOP). Qué cubren los seguros del mercado? Depende del tipo de plan que elija. Cada plan del mercado indicará claramente qué está cubierto y cuánto costará. Dónde puedo obtener más información? Ingrese en para averiguar qué tipo de mercado ofrecerá su estado. Pronto tendrá a su disposición una línea directa NUEVA OPCIÓN A partir de octubre de 2013, podrá inscribirse ingresando en el sitio web o llamando a la línea directa Cada estado dispondrá de personas llamadas Navegadores para pacientes que podrán ayudarlo a recorrer el sistema. 9

10 10 La cantidad de dinero que gana afecta sus opciones de seguro médico. El nivel federal de pobreza (FPL) Qué es el FPL y por qué es importante? El FPL es la cantidad mínima de dinero que el gobierno considera que usted y su familia necesitan para cubrir las necesidades básicas: vivienda, alimentos y vestimenta. Incluye el dinero que gana en su trabajo más el dinero que tiene ahorrado. El gobierno cambia el FPL todos los años. El gobierno y el estado donde usted vive usan el FPL para decidir si reúne los requisitos para ciertos programas (por ejemplo, medicamentos para el VIH/SIDA, medicamentos anticonceptivos y cupones de alimentos). Debe conocer de qué forma el estado donde vive define el FPL y dónde podría ubicarse dentro de esta escala. Cada estado puede ser muy distinto. El siguiente sitio web puede ayudarlo a averiguar dónde se ubican usted y su familia en la escala del FPL: laborcenter.berkeley.edu/healthpolicy/calculator. Cómo lo obtengo? Medicaid: cómo lo obtengo? En cada estado es diferente. Para obtener más información sobre cómo presentar una solicitud, debe llamar a la oficina de Medicaid de su estado. Ingrese en para encontrar el número gratuito de la oficina de Medicaid de su estado. En algunos estados, puede solicitar Medicaid en línea. En otros, puede solicitar Medicaid en los siguientes puntos locales: oficina de servicios locales departamento de Salud oficina del Seguro Social

11 11 CHIP: cómo lo obtengo? Llame al KIDS-NOW ( ) Ingrese en Qué debo llevar cuando solicite Medicaid o el CHIP? En cada estado es diferente, pero en general debe llevar... su partida de nacimiento o pasaporte de los EE. UU. identificación con foto (licencia de conducir, documento de identidad del estado, documento de identidad escolar, documento de identidad militar). algo que pruebe que vive en su dirección, como la factura del agua, la electricidad o el gas, o una copia de su contrato de arrendamiento con su nombre. algún documento donde aparezca su número de Seguro social (Social Security Number, SSN). algo que demuestre cuánto dinero gana (un cheque de pago, una declaración de renta, o cartas del Seguro Social, la Seguridad de Ingreso Suplementario [Supplemental Security Income, SSI] y/o la VA). Si está desempleado, se lastimó en el trabajo, recibe subsidio de menores o tiene dinero ahorrado para el retiro, debe llevar documentación que demuestre cuánto dinero recibe en cada caso. Si está embarazada, algunos estados exigen que presente una carta de su médico en la cual se confirme su embarazo. Si tiene seguro médico, lleve su tarjeta de seguro. Medicare: cómo lo obtengo? A veces, se inscribe automáticamente en Medicare Parte A y Parte B, pero otra veces debe inscribirse usted mismo. Nadie se inscribe automáticamente en la Parte D o en Medicare Advantage. Se inscribirá automáticamente en las Partes A y B si... está por cumplir 65 años y ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad. tiene ALS (enfermedad de Lou Gehrig). Deberá inscribirse en las Partes A y B si... está por cumplir 65 años y aún no recibe beneficios del Seguro Social ni de la RRB. tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Las distintas Partes tienen distintos períodos de inscripción y distintas formas de inscribirse. Para evitar pagar una multa, inscríbase tan pronto sea elegible.

12 12 Medicare Parte A y Parte B: cómo me inscribo? Presente una solicitud en línea en el sitio del Seguro Social: Llame al Seguro Social: Diríjase a su oficina local del Seguro Social. Antes de hacerlo, asegúrese de llamar y preguntar qué debe llevar. Si trabajó en un ferrocarril, llame a la RRB: Estos son los plazos para inscribirse en las Partes A y B: Período de inscripción inicial (el período cuando puede inscribirse en Medicare por primera vez) Período de inscripción general (el período por año en el que puede inscribirse en las Partes A y B solamente, si no pudo hacerlo en el período de inscripción inicial) Generalmente tres meses antes y tres meses después del mes en el que cumple 65 años. Por ejemplo, si su cumpleaños es el 15 de junio, su intervalo para inscribirse es del 1 de marzo al 30 de septiembre Del 1 de enero al 31 de marzo de cada año Período de inscripción abierta Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año (el período por año en el que puede modificar sus opciones de Medicare) Si no se inscribe durante el período de inscripción inicial, deberá pagar una multa, salvo que aún trabaje y tenga seguro patrocinado por el empleador. Qué debo llevar para inscribirme en las Partes A y B? Debe llevar... su partida de nacimiento o pasaporte de los EE. UU. identificación con foto (licencia de conducir, documento de identidad del estado, documento de identidad escolar, documento de identidad militar). algo que pruebe que vive en su dirección, como la factura del agua, la electricidad o el gas, o una copia de su contrato de arrendamiento con su nombre. algún documento donde aparezca su número de Seguro social (SSN). algo que demuestre cuánto dinero gana (un cheque de pago, una declaración de renta, o cartas del Seguro Social, la Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI] y/o la VA).

13 13 Plan de medicamentos con receta (Parte D): cómo me inscribo? Use el Localizador de planes de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Llame al plan de su elección. Para inscribirse en la Parte D, debe tener la cobertura de la Parte A o B. Cuándo me inscribo en la Parte D? Para inscribirse en la Parte D, debe tener la cobertura de la Parte A o de la Parte B. Si está por cumplir 65 años, a continuación encontrará los plazos para inscribirse en la Parte D: Período de inscripción inicial Período de inscripción general (Para aquellas personas que se inscribieron en Medicare Parte A y Parte B durante la inscripción general) El mismo que el período de inscripción inicial de las Partes A y B Del 1 de abril al 30 de junio de cada año Período de inscripción abierta Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año Medicare Advantage (Parte C): cómo me inscribo? Use el Localizador de planes de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Llame al plan de su elección Cuándo me inscribo en Medicare Advantage? Si está por cumplir 65 años, a continuación encontrará los plazos para inscribirse en Medicare Advantage: Período de inscripción inicial Período de inscripción abierta El mismo que el período de inscripción inicial de las Partes A y B Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año Medigap: cómo me inscribo? Use el Localizador de planes de Medigap: Llame al MEDICARE ( ) Llame al plan de su elección Para obtener Medigap, debe tener la cobertura de la Parte A y de la Parte B.

14 Seguro patrocinado por el empleador: cómo lo obtengo? Consulte con su jefe o en la oficina de Recursos Humanos de su compañía si usted puede obtener seguro médico a través de su trabajo. Mercado de seguros médicos: cómo lo obtengo? El mercado será diferente según el lugar en el que viva, pero los residentes de cada estado tendrán acceso a un mercado. Puede empezar a solicitarlo en octubre de 2013 y puede comenzar a usar su nuevo seguro el 1 de enero de Es una solicitud simple que consta de 3 páginas. También podrá usar esta solicitud para averiguar si reúne los requisitos para participar en Medicaid o el CHIP. Además, cada mercado contará con Navegadores para pacientes que podrán ayudarlo. Ingrese en 14 TRICARE: cómo lo obtengo? Llame al TRICARE ( ) Ingrese en Hable con su comandante. VA: cómo lo obtengo? Llame al VETS ( ) Ingrese en Diríjase a la VA de su localidad. IHS: cómo lo obtengo? Para obtener atención del IHS, deberá probar que es miembro registrado de una tribu. Para encontrar el centro de IHS más cercano a su domicilio: Llame al Ingrese en

15 15 Cómo lo uso? Para aprovechar al máximo su plan, conózcalo! El plan que adquiere tiene reglas acerca de los lugares donde puede obtener servicios de atención médica, los médicos y otros proveedores de atención médica que puede consultar, y los costos que pagará. Qué información figura en mi tarjeta? La herramienta más importante para usar su seguro es su tarjeta de seguro. No todas las tarjetas de seguro son iguales. Debe tenerla a mano cuando obtiene atención médica. A continuación, encontrará un ejemplo: Su número de identificación NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO NOMBRE DEL MIEMBRO: TERRY JACOBSON ID. DEL MIEMBRO: TIPO DE COBERTURA FECHA DE VIGENCIA: Su tipo de plan N.º DE GRUPO: N.º GRUPO MEDIC. RECET.: COPAGO DE PCP: $25/$30 COPAGO DE ESPECIALISTA: $35/$50 HOSP.: DED./COSEG. COPAGO SALA EMERG.: $150 LAS INTERNACIONES REQUIEREN APROBACIÓN PREVIA FRENTE Cuánto paga por adelantado: PCP: $25 dentro de la red, $30 fuera de la red Especialista: $35 dentro de la red, $50 fuera de la red HOSP.: DED./COSEG.: se aplica su deducible y coseguro para hospitalizaciones y algunos otros servicios. Sala de emergencias: $150 Sitio web de su compañía de seguro Si debe ser hospitalizado, llame a su compañía de seguro de inmediato. Número para llamar en caso de preguntas Dirección para presentar una reclamación Para aprobaciones de hospital, llame al: Deducible/coseguro: $1000/20% dentro de la red NO SE REQUIERE DERIVACIÓN. Para comunicarse con el Servicio de atención al cliente, llame a: Envíe las reclamaciones médicas a: Nombre de la compañía de seguro PO Box 123 Ciudad, EE. UU DORSO Si debe ser hospitalizado, llame a su compañía de seguro. Todos los años debe pagar $1000 de sus cuentas médicas antes de que la compañía de seguro comience a realizar pagos. Después de alcanzar su deducible de $1000, pagará el 20% del costo de sus facturas por servicios cubiertos. Pagará más si recibe atención fuera de la red.

16 16 A continuación, encontrará algunas abreviaturas que podrían aparecer en su tarjeta de seguro: SPC: especialista HO: hospitalización DED: deducible COSEG: coseguro A continuación, se mencionan algunos tipos de planes: Medicare y Medicaid La mayoría de los médicos acepta Medicare, pero no todos reciben Medicaid. Antes de ir al consultorio del médico, llame y consulte. Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)/Plan de salud prepago Se usa una red de médicos. Debe consultar con un médico dentro de la red. Debe tener un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). Su PCP debe derivarlo a un especialista. En un plan de salud prepago, los médicos trabajan solo para ese plan y la mayoría de los costos están cubiertos por adelantado. Organización de proveedores preferenciales (PPO) Se usa una red de médicos. Puede visitar médicos y hospitales dentro o fuera de la red. Si visita a un médico u hospital fuera de la red, el costo será mayor y es posible que deba presentar sus propias reclamaciones. Plan de punto de servicio (POS) Se usa una red de médicos. Debe tener un PCP, pero no necesita la derivación del PCP para ver a un especialista. Puede visitar médicos y hospitales dentro o fuera de la red. Si visita un médico u hospital fuera de la red, el costo será mayor y es posible que deba presentar sus propias reclamaciones. Para obtener más información acerca de su plan: Llame al número que aparece en el dorso de la tarjeta. Lea su paquete de inscripción o su Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC). Ingrese en el sitio web de su compañía de seguro. Asegúrese de tener un PCP. Esta persona es su contacto principal para obtener la atención que necesita.

17 Dónde más puedo obtener atención? Asegúrese de entender qué cubrirá su compañía de seguro y cuánto deberá pagar usted para obtener atención médica en distintos lugares según la cobertura. Clínicas de salud pública: puede dirigirse a una clínica de salud pública local para obtener vacunas, solicitar medicamentos anticonceptivos, realizarse pruebas de VIH y enfermedades de transmisión sexual (Sexually Transmited Diseases, STD), y recibir atención médica relacionada con la salud mental. Clínicas minoristas: algunas tiendas tienen clínicas que pueden ocuparse de problemas de salud comunes, como faringitis o gripe. Puede ir sin cita o concertar una cita, incluso por la noche o durante el fin de semana. Consulte con su compañía de seguro para saber si recibirá ayuda para pagar la visita. Centro de atención de urgencias: un centro de atención de urgencias trata emergencias que no son potencialmente mortales. Su compañía de seguro puede ayudar a pagar estos costos, pero debe consultar antes de ir. Sala de emergencias: es el mejor lugar donde obtener atención en caso de una emergencia potencialmente mortal, pero el costo es mayor. Es posible que su plan no cubra servicios de salud mental ni visitas al dentista, oculista y terapeuta. Antes de ir, llame a su compañía de seguro para averiguar qué cubre. Cómo uso mi seguro para obtener medicamentos con receta? Luego de que su médico le recete medicamentos, debe averiguar si su plan los cubre o no. Su plan cuenta con una lista de medicamentos denominada vademécum. Pregunte a su médico y farmacéutico si existe un medicamento genérico para su medicamento recetado o una alternativa más económica en la misma clase de medicamentos. Esto puede costarle menos dinero. Es posible que tenga una tarjeta de seguro distinta para los medicamentos recetados. Asegúrese de comprender la información que aparece en ambos lados de la tarjeta para medicamentos recetados y llévela cuando surta su receta. 17

18 18 Resumen de beneficios y cobertura (SBC) Todos los planes de seguros privados deben entregarle un Resumen de beneficios y cobertura (SBC). Entienda la información que figura en su SBC. Compañía de seguro 1: Opción de plan 1 Duración de la póliza: 01/01/ /31/2014 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Cónyuge Tipo de plan: PPO Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al [insert]. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos en efectivo? $500 por persona/ $1,000 por familia No se aplica a atención preventiva Sí. $300 por cobertura de medicamentos recetados. No hay otros deducibles específicos. Sí. Por proveedores participantes $2,500 por persona/$5,000 por familia Por proveedores no participantes $4,000 por persona/$8,000 por familia Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Verifique el documento del plan o la póliza para saber cuándo comienza el deducible (generalmente, aunque no siempre, comienza el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar los servicios. El límite para los gastos en efectivo es lo máximo que podría pagar durante un período cubierto (generalmente, un año) para su parte de los costos de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Este es un ejemplo de cómo se vería un SBC. Cuánto me costará? Para calcular sus costos, a continuación, encontrará algunas palabras que debe aprender: Coseguro (participación en los costos): su parte de los costos de un servicio médico cubierto. Copago: importe fijo que paga por un servicio cubierto cuando lo recibe.

19 19 Servicios cubiertos: atención médica que las compañías de seguro ayudan a pagar. Esto se especifica en su plan de salud. Deducible: cantidad de dinero que necesita pagar cada año antes de que la compañía de seguro comience a realizar pagos. Los costos que cuentan como parte de su deducible dependen del plan de seguro que usted tenga. Debe alcanzar o pagar su deducible cada año antes de que su seguro comience a realizar pagos. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, la compañía de seguro comenzará a pagar solo luego de que usted haya gastado $1,000 en efectivo en cuentas médicas. Sin embargo, aun cuando usted no haya alcanzado su deducible, su plan puede cubrir algunas visitas (como las vacunaciones, los controles médicos y las pruebas para detectar la presencia de cáncer). Los servicios que su plan no cubre no cuentan para alcanzar su deducible. Asegúrese de comprender cuáles servicios cubre su plan y cuáles no. Nivel federal de pobreza: medida de ingresos que establece el gobierno de los EE. UU. Vademécum: una lista de los medicamentos que cubre su plan de seguro. Red: una lista de médicos y hospitales. Los proveedores de la red tienen contratos con una compañía de seguro para ofrecer tarifas menos costosas por sus servicios. El costo será mayor si obtiene atención fuera de la red. Máximo de gastos en efectivo: la mayor cantidad de dinero que deberá pagar por cuentas médicas durante el año en relación con servicios cubiertos por su plan. Prima: cantidad de dinero que paga (generalmente por mes) a la compañía de seguro. Debe pagar la prima incluso aunque no use ningún servicio de atención médica. Por lo general, paga una prima mensual más baja si tiene un deducible alto. Cada vez que reciba servicios de atención médica, se cobrará un cargo.

20 20 Cuál sería un ejemplo de cómo funcionan el deducible y el coseguro? Terry estuvo en un grave accidente automovilístico, se quebró varios huesos y debió someterse a una cirugía. Cuenta con una PPO. Al consultar solo a los médicos y hospitales de la red, sus cuentas médicas fueron de $50,000. Su deducible es de $3,000, su coseguro es del 80% y su máximo de gastos en efectivo es de $6,000. Hasta el momento, no ha pagado ningún cargo por atención médica este año antes del accidente. Primero, debe pagar su deducible de $3,000. Esto significa que la compañía de seguro le ayudará a pagar $47,000. Debido a que su coseguro es del 80%, la compañía de seguro pagará el 80% de los $47,000. Terry deberá pagar el resto, es decir, $9,400, pero su máximo de gastos en efectivo es de $6,000. Esto quiere decir que no puede pagar más de $6,000 en total. Finalmente, Terry paga $3,000 por su deducible y $3,000 por su parte del coseguro. Ha gastado su máximo de gastos en efectivo de $6,000 de este año y la compañía de seguro deberá pagar el resto. Costos médicos de la PPO dentro de la red: Viaje en ambulancia hasta el hospital +$500 Cirujano +$13,500 Hospitalización de siete noches +$36,000 Costos médicos totales debido al accidente automovilístico $50,000 Costos médicos totales $50,000 Terry paga su deducible -$3,000 deuda de $47,000 La compañía de seguro paga el 80% -$37,600 Monto total restante que Terry debería pagar $9,400 Monto que Terry paga para alcanzar su máximo de gastos en efectivo -$3,000 Monto restante que pagará el seguro $6,400 Resumen: Monto total que Terry paga $6,000 Monto total que el seguro paga $44,000 Lista de control de costos He alcanzado mi deducible? El proveedor o servicio se encuentra dentro de la red? Mi plan de seguro cubre el proveedor o servicio? Cuál es el monto de mi copago y/o coseguro? He alcanzado mi máximo de gastos en efectivo?