INSTITUCIONES Y MERCADO DE SALUD

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1 INSTITUCIONES Y MERCADO DE SALUD

2 El interés principal: Asignación eficiente de recursos básicos en escenarios en donde no funcionan los mercados. El objetivo es garantizar la asignación bajo condiciones de competencia, mejorando la equidad en las oportunidades de acceso a los bienes y servicios del mercado. Tipo de bienes (distintos a los privados): 1. Educación. 2. Salud. 3. Seguridad. 4. Vivienda. 5. Medio ambiente.

3 ECONOMIA Y SALUD Desarrollos teóricos y empíricos.- Estudios. Asignación eficiente de recursos escasos.- Cobertura. Tipo de población.- Focalización. Uso eficiente de los recursos: Indicadores de gestión.- Actividades programadas. Recursos humanos.- Capital humano. Infraestructura.- Capital físico (capacidad instalada). Satisfacción de necesidades (regionalización y factores epidemiológicos).

4 REFORMAS ESTRUCTURALES Los sistemas de salud evolucionan hacia la formación de mercados y la concesión de un mayor espacio a los agentes privados, para elegir a los administradores de sus planes o seguros de salud y al proveedor de servicios.

5 1. LA SALUD ENTRE LO PUBLICO Y LO PRIVADO Arrow argumenta que donde los mercados fallan, deben surgir otras instituciones para mitigar los problemas, alguna de las veces a través de la producción pública y otras veces a través de instituciones privadas que emplean mecanismos de asignación no competitivos. El análisis económico de la salud puede abordarse desde dos perspectivas: 1. Componente del bienestar. 2. Sector económico.

6 Componente del bienestar: Enfoque del desarrollo y crecimiento económico. 1. La salud hace aportes al crecimiento.- Productividad del L. 2. El crecimiento permite mejoras en la salud.- Reducción de los factores de enfermedades (falta de ingreso y medio ambiente).

7 Relación entre salud y crecimiento económico Determinantes multisectoriales de salud: Ingreso, vivienda, nutrición, educación, saneamiento, medio ambiente, agua potable y servicios médicos. Técnica de producción (utilización de determinantes) La forma en que la sociedad emplea y combina los insumos para producir salud, incluyendo la organización de su sistema de salud. Productos intermedios Bienes y servicios finales adquiridos por los individuos; atenciones destinadas a un mejor estado de salud. Crecimiento económico Los aportes del estado de salud al desempeño económico. Generación de ingresos para la compra de insumos destinados a salud y otros sectores. Estado de salud El nivel de salud con el que cuenta la población, resultado de los determinantes, de la técnica y de los productos intermedios.

8 Sector económico: Conjunto de actividades económicas en donde los agentes emplean recursos y obtienen productos intermedios encaminados a producir salud. Estrategias de los programas sociales: Nutrición. Planificación familiar. Desarrollo humano.

9 1.1 La incertidumbre y el mercado de las prestaciones médicas La preocupación sobre el carácter económico de los servicios de salud y en particular en la provisión de los mismos se encuentra en función de: La existencia de enfermedades (alteración en el estado de salud de una persona). Efectos económicos de la enfermedad: 1. Dependiendo de la gravedad de la alteración: Potencial productivo. Disminución del ingreso presente y/o futuro. Ejemplo: Un día de incapacidad provocara la pérdida de un día de salario. Sin embargo, un día destinado a promover la salud puede evitar incapacidades futuras, esto mejora el desempeño y facilita el aumento del ingreso.

10 2. La enfermedad ocasiona gasto en bienes y servicios (atención médica): El gasto corresponde a la depreciación del capital salud y el tamaño de la depreciación se relaciona de manera especial con la edad, el nivel educativo, el ingreso, además de los determinantes biológicos de la enfermedad. Finalmente, la incertidumbre sobre los dos factores antes comentados se tornan más preocupantes debido a la incierto de las mismas. Es decir, no se conoce el gasto que deberá realizarse debido a la ocurrencia probabilística de la enfermedad y a la variabilidad de su gravedad = Incertidumbre financiera. Herramientas: Modelos Logit, Probit, Multilogit, etc.

11 Qué caracteriza a los mercados de la salud? La incertidumbre. La incertidumbre crea distorsiones en el gasto familiar: Demanda Oferta Atenciones de salud muy costosas. Falta de atención a la salud por falta de ingreso. No existe certeza sobre el pago de las atenciones. Los proveedores no tienen incentivos para instalar una capacidad de atención acorde a las necesidades de la población. UMR y HR del Programa IMSS-Oportunidades y de la SSA.

12 Derivado de la incertidumbre en los mercados de la salud Se crea el seguro de salud (información asimétrica): Se da solución de mercado (seguro privado). Solución de política social (seguridad social).

13 1.2 Fallas de mercado del lado de la demanda Teóricamente se supone que existen preferencias completas y consistentes, es decir, se supone que existe continuidad en las curvas de indiferencia del agente económico y además son óptimas. Ó Los agentes poseen información relevante para ordenar sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y conservando consistencia sobre estas elecciones.

14 Pero dado que en el mercado de la salud existe información asimétrica o fallos determinados por la falta de información. La falta de información radica en que los individuos no conocen perfectamente los determinantes de la salud y por tanto de las atenciones que se requieren para conservar o mejorar su estado de salud. (demandantes) Una política de solución es: Promover la demanda a través de la oferta (promoción y prevención) de los servicios de salud a través de programas que hacen de la salud un bien preferente. Educación. Salud sexual. Salud reproductiva.

15 1.3 Fallas de mercado del lado de la oferta Costos, beneficios privados y sociales.- Tanto en el consumo como en la salud se presentan externalidades en la oferta. Tipo de externalidades: Positivas.- Atención al medio ambiente (IMSS-Oportunidades: Saneamiento básico del Medio ambiente) = Subsidios y provisión pública. Negativas.- El impacto es neutro o insuficiente. Mala aplicación de las recomendaciones vertidas.

16 Otra falla. Economías de escala. La existencia de monopolios, oligopolios en la prestación de los servicios de salud. 1. Tamaño del mercado. 2. Distribución geográfica de la población. 3. Comportamiento estratégico de los proveedores. E. Escala.- Producir más a un menor costo. Minimización de costos y maximización de los rendimientos = mayor productividad. Los mercados no son competitivos.

17 1.4 Las fallas del seguro privado de salud. El seguro desde el punto de vista del mercado enfrenta problemas para su provisión. 1. Se tiene información asimétrica acerca del estado de salud de cada persona al momento de su incorporación. 2. Selección adversa: Debido a la evolución creciente de las primas, las personas con riesgos bajos tienden a retirarse y continúan cubiertas las de riesgos mayores. La solución de las compañías de seguros para garantizar su permanencia: Practican la selección de riesgos: Concentran su oferta en los mejores riesgos (gastos bajos) y tienden a dejar fuera a la población con ingresos bajos y riesgos altos (quienes por falta de información o incertidumbre no demandan el seguro).

18 Las consecuencias de la selección de riesgos en el mercado privado. Quedaran cubiertos los individuos con: 1. Cierto nivel de ingresos. 2. Dependiendo del tipo de enfermedad o estado de salud. Barreras de acceso a la atención de la salud: 1. Socioeconómicas: Nivel de Ingresos, tipo de vivienda, etc. 2. Costos de la atención médica. 3. Sociodemográficas: Distancia de los centros de atención. (D.F. y Oaxaca). 4. La oferta de servicios de salud. 5. La calidad de los servicios de salud (relación médico-paciente, infraestructura). 6. Cultura. (usos y costumbres).

19 Dada la poca rentabilidad por parte de las compañías de seguros al momento de atender a la población en general, se quiere evitar a toda costa problemas de carácter financiero. Es por eso que en condiciones de mercado, la salud alcanza niveles de desigualdad importantes, ya que se cuenta con población de primera y de segunda clase; esto es, la población de primera tiene acceso a prestaciones médicas elevadas, mientras que el resto de la población goza de bajas prestaciones y en el peor de los casos no gozan de protección o de seguridad social (salud). La seguridad social constituye en un programa de gobierno orientado a proteger a las personas contra las consecuencias que trae consigo una enfermedad. Se trata de una demanda de carácter colectivo que hace parte de la política social del Estado. Es decir, se constituye un bien meritorio o preferente elegido por las sociedades para brindar protección a los individuos, de manera que se impone la racionalidad social y se obliga a la persona a pertenecer al programa o se garantiza la inclusión mediante el financiamiento público.

20 Modelo conceptual para el análisis de la desigualdad en México.

21 Contexto social Estructura poblacional Política económica y social Distribución de la riqueza (PIB). Marginación Regiones municipales Ingresos. Rural/urbana. Tamaño de la localidad. Educación. Condiciones de la vivienda Agua potable. Drenaje. Electricidad. Tipo de piso. Hacinamiento. Posición social Educación. Ocupación. Sectores económicos. Sector formal. Sector informal. Ingreso Grupo étnico. Lengua indígena. Género. Edad. Riesgo específico (Condición según contexto y/o posición social). Políticas de salud Gasto público en salud Recursos por Grupo poblacional. Área geográfica Accesibilidad. Condición de aseguramiento Condiciones de la salud En lo individual Necesidad percibida: Percepción del estado de salud. Percepción de la gravedad. Utilización de los servicios de salud. Ámbito poblacional. Esperanza de vida. Mortalidad por causas. Mortalidad infantil.

22 Desigualdad e inequidad en salud Transmisibles Diarrea aguda Desnutrición energético-proteínica Infecciones respiratorias bajas Afecciones perinatales Tuberculosis San Juan Cancuc Alta Marginación Paso de Ovejas Media marginación NO transmisibles Enfermedades cardiovasculares Neoplasias malignas Diabetes mellitus Cirrosis hepática Enfermedades genitourinarias Enfermedades respiratorias crónicas Lesiones Lesiones accidentales Homicidios Enfermedades de la pobreza Enfermedades del desarrollo

23 M. en C. Marco Antonio Austria Carlos Escuela Superior de Economía

24 Recomendaciones de política pública: Seguro obligatorio de salud. Monopolio en los servicios de salud. Objetivo del seguro obligatorio: Procurar que todas las personas estén cubiertas y no se excuse la falta de ingresos o de voluntad para formar parte de ese conjunto de población con acceso regular a servicios de salud. El gobierno se constituye como el principal ente que permitirá la existencia de la seguridad social, protegiendo a las personas contra las consecuencias de contraer una enfermedad. Monopolio (instituto de seguridad social): Reduce la capacidad de la practica de selección de riesgos. Menos costos administrativos.

25 Reformas al sistema de salud Corrigiendo las fallas de mercado? Las reformas al sistema de salud mexicano ofrece un diseño bastante atractivo desde dos puntos de vista: El Macro y el micro: Macro: Se hizo explícito el propósito de universalizar el seguro, extendiendo la cobertura a la familia de los cotizantes a través del régimen ordinario y, por otra parte, afiliando gratuitamente a las personas sin capacidad de pago a través del régimen subsidiado. Cómo se logró ampliar la cobertura? Ampliando los recursos financieros.

26 Micro: Las reformas dieron origen a una nueva forma de organización sectorial basada en principios de competencia.

27 Reformas al sistema de salud mexicano. En México se pueden identificar dos procesos de descentralización de los servicios de salud para la población abierta, con una etapa intermedia de pocos cambios. Primera fase de descentralización (Década de los 80`s). Segunda fase de descentralización (1996).

28 Características de la Primera fase: 1. Se dio la transferencia de la responsabilidad de operación de algunos HR y UMR de primero y segundo nivel; así como, ciertas responsabilidades administrativas a las entidades federativas que firmaron el acuerdo respectivo. 2. Se integraron los servicios de IMSS-COPLAMAR (Más tarde IMSS- SOLIDARIDAD y ahora IMSS-Oportunidades). 3. Las decisiones de gasto permanecieron centralizadas, por lo que las entidades no tenían autonomía financiera. 4. No se transfirió ninguna facultad sustantiva en la formulación de políticas y normatividad en salud y, mucho menos, en decisión sobre la ejecución del gasto. Solo firmaron 14 estados.

29 En la década de los 80`s, más que una descentralización de los servicios de salud, la medida tuvo un carácter de desconcentración administrativa. El beneficio fue prácticamente nulo en las entidades que firmaron dicho acuerdo, ya que no se vio reflejado en un mayor progreso.

30 Características de la etapa intermedia: Gobierno de Carlos Salinas de Gortari ( ). Acciones de descentralización: Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud (Silos). Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta (MASPA). El objetivo: Se buscaba que las jurisdicciones generaran la capacidad para evaluar, asesorar y supervisar a los Silos.

31 El problema: La delimitación jurisdiccional en materia de salud, no coincidía con la división política del país, por lo que no se trataba de una descentralización hacia los ordenes locales de gobierno, como ocurrió en los procesos de descentralización previos y posteriores. Sin embargo: Programas federales para ampliar la cobertura y calidad de los servicios de salud a nivel nacional: Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas. Programa Nacional de Vacunación.

32 Características de la Segunda fase: 1. Se incluyo a toas las entidades federativas. 2. Las descentralización representó una de las estrategias principales del Programa de Reforma del Sector Salud ( ). 3. Se destacado el marcado centralismo persistente en las instituciones de salud. Baja eficiencia en las decisiones de asignación de recursos. Precisión en la definición de responsabilidades en cada orden de gobierno. Burocratismo excesivo. Limitada coordinación entre los dos sistemas de atención a la población abierta (IMSS-Solidaridad y SSA). Limitada coordinación entre autoridades estatales.

33 El objetivo de la descentralización: Reducir la gran desigualdad entre las entidades con respecto a la disponibilidad de los servicios de salud. El rezago en salud se relaciona con la proporción de la población que no esta amparada por los servicios de seguridad social. Lo que comúnmente esta asociado con mayores índices de pobreza y marginación. De acuerdo al Censo General de Población y Vivienda 2000, se tiene que en Guerrero y Chiapas se tiene que la población abierta equivale al 80% y 84% del total de sus habitantes. A nivel nacional la población abierta equivale al 61%

34 Alcances de la descentralización iniciada en 1996 Responsabilidades Federales Asegurar que la política de salud nacional responda a las prioridades nacionales y regionales y que fortalezca el sistema nacional de salud y los sistemas estatales. Definir y revisar las normas legales del sistema de salubridad y proponer cualquier cambio necesario a las reglas de legislación e implementación. Evaluar el destino de los recursos con el objetivo de evitar desvíos, revisando objetivos, reorientando actividades y mejorando el uso eficiente de los recursos. Establecer con otros oferentes de servicios de salud y entre los diferentes niveles de gobierno mecanismos de coordinación más efectivos. Mantener a través de la SSA el marco legal en cuanto a las funciones de coordinación, planeación y evaluación. Tratar exclusivamente con la SSA las relaciones laborales correspondientes a todos los trabajadores que no pertenecen al sistema del IMSS. Estatales Organizar y operar, entre otros, los servicios primarios de salud, servicios de guardería, planificación familiar y salud mental. Supervisar y controlar asuntos en el área de nutrición. Prevenir y controlar amenazas ambientales de salud. Supervisar las coberturas de salud y salubridad básicas. Prevenir y controlar enfermedades contagiosas. Implementar programas de asistencia social. Mantener el nivel actual de participación financiera e intentar aumentar estas contribuciones en el futuro.

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