FRACTURAS DE ESTRÉS (FE) DEL MIEMBRO INFERIOR

Transcripción

1 FRACTURAS DE ESTRÉS (FE) DEL MIEMBRO INFERIOR Que es una fractura de estrés y porqué se producen Las FE es una lesión del hueso, sin traumatismo agudo, que se produce bien por la sobrecarga del hueso bien por la imposibilidad de éste para mantener el balance fisiológico de remodelación ósea (lo más frecuente). Ejemplo: en un atleta, una progresión de entrenamiento inadecuadamente rápida Quien tiene mayor riesgo de tener una fractura de estrés FACTORES AMBIENTALES FACTORES INTRINSECOS Entrenamiento inadecuado Sexo femenino Recuperación inadecuada Raza blanca Terreno y desniveles Metabolismo óseo acelerado Superficies duras Menstruaciones irregulares Calzado ( baja evidencia) Índice de masa corporal bajo (<20) Tipo de deporte: correr, gimnasia, baloncesto, danza Dieta pobre en Calcio, vitamina D, proteínas Historia familiar de FE

2 Cómo se diagnostica Resonancia Magnética: se trata del estudio más completo para este tipo de lesiones por varios motivos: Estudio preciso de la extensión de la lesión Descartar otros diagnósticos Posibilidad de diagnóstico precoz, previo a la fractura de estrés evolucionada (reacción de estrés) Radiografía: En fases tempranas de la lesión suelen ser normales. Tiene utilidad en el seguimiento de la lesión, en la formación del callo óseo. FRACTURAS DE BAJO RIESGO FRACTURAS DE ALTO RIESGO Cortical medial del cuello femoral Cortical superior del del cuello femoral Cortical posteromedial de diáfisis Cortical anterior de diáfisis tibial tibial Metatarsianos distales 2º al 5º 5º metatarsiano en unión diafisometafisaria Calcáneo Escafoides tarsiano Peroné 2º metatarsiano proximal Rama púbiana astrágalo Cuboides / Cuneiforme Maléolo medial / sesamoideos

3 Tratamiento de las fracturas de estrés De una manera genérica, podemos dividirlas en fracturas de buen y mal pronóstico. En las primeras, será suficiente con reposo de la actividad deportiva causante de la lesión y medidas conservadoras: Fisioterapia y antiinflamatorios orales. En las segundas, en general, será necesario inmovilizar y dar descarga a la extremidad por un tiempo variable. Siendo necesario, en ocasiones, el tratamiento quirúrgico precoz. Tibia Las más frecuentes, alrededor del 50% del total de fracturas. Existen dos tipos principales: Posteromediales (la mas frecuente de todas) y anteriores Posteromediales: generalmente se resuelven satisfactoriamente con tratamiento conservador. Reposo del impacto, ultrasonido terapéutico y antiinflamatorios orales. Anteriores: Son de peor pronóstico por situarse en una zona de tensión y no de compresión y su curación puede alargarse hasta 6 meses. Por eso, en estos casos, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario con el fin de acortar los plazos de recuperación. El tiempo de recuperación puede llegar a los 12 meses, estando indicado en ocasiones el tratamiento quirúrgico. La colocación de una placa de compresión con tornillos ha mostrado los mejores resultados, acelerando la curación de la fractura y la vuelta al deporte. Metatarsianos Segunda más frecuente: alrededor del 10-20% del total. La mayoría asientan sobre la región distal de los metatarsianos 2º a 5º. En caso de no existir desplazamiento suele ser suficiente con el reposo deportivo, uso de dos muletas con carga parcial del peso y uso de una bota de marcha En caso de fractura de la región proximal de los metatarsianos el pronóstico es peor siendo necesario una inmovilización más estricta así como descarga total del peso durante un plazo de aproximadamente 6-8 semanas. En caso de evolución lenta de la consolidación ósea, la opción quirúrgica puede ser planteada. La base del 5º metatarsiano es uno de los lugares más proclives a sufrir una FE dada su pobre vascularización. El manejo conservador de estas fracturas implica inmovilización y descarga de la extremidad durante 6-8 semanas. La media de vuelta a la actividad deportiva suele rondar los 3 a 5 meses. En caso de fracaso del tratamiento conservador: retraso de consolidación, dolor persistente; el tratamiento quirúrgico está indicado, mediante fijación con tornillo.en algunos casos, se ha visto que mediante el tratamiento quirúrgico, los pacientes podrían estar preparados para volver a su práctica deportiva en un plazo de unas 8 semanas. Información adicional:

4 Escafoides tarsiano El escafoides tarsiano es otro de los huesos susceptibles a sufrir una FE. La zona habitual de asiento de la fractura es en el tercio medial de este. El manejo inicial de esta fractura, por lo general, es conservador. Si bien, a diferencia de FE en otras localizaciones (tibia) la descarga de la extremidad y la inmovilización debe ser estricta durante al menos 6 semanas. La vuelta a la actividad deportiva puede demorarse de 3-5 meses. En los casos en que el tratamiento conservador fracasa, el tratamiento quirúrgico está indicado mediante la fijación de la fractura con un tornillo. Tras esta cirugía el paciente deberá estar un tiempo variable (unas 4 semanas) sin apoyar, para posteriormente comenzar con el apoyo parcial más la realización de ejercicios de movilidad y fuerza y volver progresivamente a la práctica deportiva hacia la 8ª semana. No es raro que su diagnóstico pase desapercibido debiéndose tener en cuenta, por parte de los médicos, esta sospecha al ver un pie doloroso en el contexto de un paciente con factores de riesgo Información adicional sobre el tratamiento quirúrgico: Fémur Existen dos tipos principales: Diáfisis femoral: Suelen manejarse conservadoramente. En general, 3 semanas de descarga completa de la extremidad afectada y vuelta gradual a la actividad. Empezando por caminar, nadar y bicicleta secuencialmente si la evolución de los síntomas y las radiografías es satisfactoria. Cuello femoral: Las fracturas no desplazadas con trazo incompleto pueden ser manejadas conservadoramente, generalmente con descarga estricta del peso durante varias semanas. Dependiendo de la localización y el desplazamiento pueden ser quirúrgicas o no. En fracturas desplazadas o de diagnóstico tardío el riesgo de complicaciones es alto (necrosis avascular o consolidación anómala). Por este motivo, el seguimiento médico por parte de un traumatólogo debe ser estrecho mediante radiografías seriadas. Otras Sesamoideos del primer dedo: tiene una mayor incidencia en corredores, golfistas, futbolistas y gimnastas. Es más frecuente que suceda en el sesamoideo medial y debe ser distinguido de una alteración anatómica llamada sesamoideo bipartito. EL manejo es en casi todos los casos es conservador mediante inmovilización y descarga por tiempo variable (4-6 semanas) para posteriormente comenzar con carga parcial, ejercicios de movilización y fortalecimiento y vuelta al deporte. Maléolo medial del tobillo: Es una fractura infrecuente. Se ve en deportes de salto o carrera y se atribuye a pinzamiento repetitivo del maléolo con el astrágalo con el movimiento de flexión del tobillo. El tratamiento conservador mediante modificación de las actividades

5 (dependiendo de la severidad, desde descarga completa inicial hasta reposo del deporte causante de la fractura) e inmovilización con una ortesis suele ser suficiente. En casos más severos o ante fracaso del tratamiento conservador, la cirugía con fijación mediante tornillo, está indicada. Peroné: es un lugar muy infrecuente de asiento de fracturas de estrés ya que el peroné soporta un porcentaje muy pequeño del impacto de la carga en el miembro inferior. Se suelen dar en militares y se sitúan, generalmente, en el tercio proximal y medio del peroné. En el tratamiento de las FE de peroné se puede ser menos estricto que en otras (ej: tibia) y tratarlo, acorde con los síntomas, mediante interrupción temporal del deporte de impacto realizado, actividad deportiva según tolerancia y vuelta gradual a la actividad según evolución radiográfica y de los síntomas.

6 Perlas y medias verdades en el tratamiento de las fracturas de estrés del Miembro Inferior Evitar el impacto y la carga Depende de la fractura que sea se debe hacer descarga absoluta por tiempo variable (ej: escafoides) o sólo interrumpir la actividad que ha causado la fractura (ej: tibia posteromedial) Seguimiento Por lo general, desde el momento del diagnóstico se deben hacer control de los síntomas y radiografías cada 3 semanas Bicicleta estática y Nadar En general, estas dos actividades aeróbicas pueden introducirse precozmente sin entorpecer el proceso de consolidación de la fractura y ayudando a mantener la capacidad aeróbica y el bienestar del deportista Vuelta a correr La vuelta al deporte al máximo rendimiento depende del tipo de fractura y del tipo de tratamiento pudiendo oscilar desde los 2 hasta los 12 meses en las de peor pronóstico Suplementos de calcio y vitamina D Se recomiendan 1500 mg de calcio al día y UI de vitamina D Ultrasonido terapéutico Existe una evidencia científica muy limitada de su utilidad, habiéndose visto acortamiento del tiempo de curación en fracturas de tibia Otros tratamientos Oxígeno hiperbárico: no ha demostrado ningún beneficio. Ondas de Choque: una evidencia muy limitada sugiere que podría ser de utilidad en casos de fracaso del tratamiento conservador clásico en fracturas de de tibia. Bifosfonatos: No recomendado al no verse un beneficio evidente y sí la posibilidad aunque extremadamente rara de graves complicaciones. PGRF (Plasma rico en plaquetas): No existen estudios a favor o en contra de su uso. En el futuro podría mostrarse su utilidad.

7 Información adicional para pacientes Bibliografía para médicos 1: Hong SH, Chu IT. Stress fracture of the proximal fibula in military recruits. Clin Orthop Surg Sep;1(3): doi: /cios Epub 2009 Aug 17. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC : Shindle MK, Endo Y, Warren RF, Lane JM, Helfet DL, Schwartz EN, Ellis SJ. Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am Acad Orthop Surg Mar;20(3): doi: /JAAOS Review. PubMed PMID: : Pegrum J, Crisp T, Padhiar N. Diagnosis and management of bone stress injuries of the lower limb in athletes. BMJ Apr 24;344:e2511. doi: /bmj.e2511. Review. PubMed PMID: