Anatomía de la extremidad inferior OSTEOLOGÍA HUESOS DE LA PIERNA:

Transcripción

1 Anatomía de la extremidad inferior OSTEOLOGÍA HUESOS DE LA PIERNA: La pierna se compone, como el antebrazo, de dos huesos, la tibia y el peroné o fíbula, con los cuales se estudia de ordinario la patela. 1. ROTULA o PATELA: El cuerpo óseo encontrado en la parte anterior de la articulación de la rodilla es la patela o rótula(cuerpo estudiado ordinariamente), la cual anatómicamente se define como un hueso corto, aplanado de delante atrás, más ancho por arriba que por abajo, triangular de base superior. Tiene dos caras(anterior y posterior), dos bordes, base y vértice. En la cara anterior es convexa, presenta en su parte media una serie de estrias verticales y paralelas que le dan un aspecto friboide, además presenta orificios vasculares. Es debido comentar que por su cara vértice, cara anterior y base se relacionan con el ligamento rotuliano. En la cara posterior se observa una línea transversal, correspondiente a la unión de su 1/4 inferior con sus 3/4 superiores, la divide en 2 partes. una parte inferior, rugosa, en relación con el paquete adiposo anterior de la rodilla una parte superior, articular, que corresponde a la tróclea femoral, presenta una cresta vertical y obtusa para la garganta de la tróclea femoral y a cada lado dos carillas cóncavas una interna y otra externa, siendo esta última más excavada que la interna. La base tiene la forma de una pequeña superficie triángular, de vértice posterior. En su mitad anterior se inserta el tendón del cuadrícep crural. El vértice, dirigido hacia arriba, da inserción al ligamento rotuliano. Los bordes se distinguen en interno y externo, partiendo de la base se dirigen al vértice, describiendo cada uno de ellos una semicircunferencia. En ellos se insertan los fasículos inferiores de los vastos y las aletas de la rótula. En su conformación interior como todos los huesos cortos, la patela está constituida por una masa central de tejido esponjoso, completamente envuelta en una lámina de tejido compacto, más gruesa por delante que por detrás. 2. TIBIA. Hueso largo, par, no simétrico, situado en la parte anterior e interna de la pierna, presenta dos curvaturas de sentido contrario, una superior, cóncava hacia fuera y otra inferior, cóncava hacia dentro en forma de s itálica. Se le considera un cuerpo, una extremidad superior y una inferior. 1) El cuerpo es prismático triangular, con tres caras y tres bordes. a) Las caras se distinguen en interna, externa y posterior. La cara interna, casi plana en sus dos extremidades, es convexa en su parte media y está en relación directa con los tegumentos, la cara externa, excavada en forma de canal en su parte superior (para el tibial anterior), se hace convexa en su parte inferior. La cara posterior, presenta en su parte superior una cresta oblicua hacia abajo y adentro, la línea oblicua de la tibia (para cuatro músculos, sóleo en el intersticio, poplíteo en el labio superior, tibial posterior y flexor común de lo dedos del pie en el labio inferior.). Por encima de la 1

2 línea oblicua se encuentra una superficie triangular para el poplíteo. Por debajo se halla una cresta vertical, que subdivide esta cara en dos porciones, una interna, para el flexor común de los dedos del pie y otra externa para el tibial posterior. Un poco por debajo por debajo de la línea oblicua se encuentra el agujero nutricio. Los bordes son anterior, interno y externo. El borde anterior o cresta de la tibia está torcido en s itálica. Es obtuso y redondeado en sus dos extremos y cortante en su parte media. El borde interno, poco marcado por arriba, es muy prominente en su parte inferior. Presta inserción a la aponeurosis tibial. El borde externo presta inserción a la aponeurosis interósea. En su parte inferior se bifurca, circunscribiendo de este modo, entre sus dos ramas, un espacio triangular rugoso(para ligamentos), que termina por abajo en una pequeña carilla articular(para el maléolo del peroné. 2) La extremidad superior es muy voluminosa, cuadrangular y prolongada en sentido transversal. Su cara superior, destinada a articularse con los cóndilos femorales, presenta para este objeto dos cavidades glenoídeas, ligeramente excavadas en su centro, siendo la interna más larga y más excavada que la externa, en cambio la externa es más ancha, la interna presenta una forma de "c" y la externa forma de "0", al igual que sus meniscos correspondientes para la articulación de la rodilla. Las dos cavidades glenoídeas están separadas una de otra, en su parte media por una eminencia, la espina de la tibia dividida por una escotadura en dos tubérculos, uno interno y otro externo. por delante y por detrás de la espina, por dos superficies triangulares y rugosas llamadas superficies preespinal y retroespinal Las dos cavidades glenoídeas descansan en dos masas voluminosas, llamadas tuberosidades de la tibia. La tuberosidad interna, más desarrollada que la externa, presenta por detrás, una impresión rugosa (para el tendón directo del semimembranoso. Por delante, un canal horizontal(para el tendón horizontal de este mismo músculo). La tuberosidad externa posee en su parte posteroexterna una carilla articular, de perímetro redondeado u oval, que mira hacia abajo, atrás y un poco afuera: es la carilla peronea del hueso( para el peroné). Las dos tuberosidades, separadas por detrás por una escotadura vertical, se confunde íntimamente en su parte anterior. Por delante de las mismas se ve una superficie triangular, rugosa y llena de agujeros, en la parte inferior de la cual se encuentra una eminencia oval, llamada tubérculo anterior o tuberosidad anterior de la tibia( para el ligamento rotuliano). Del lado externo el tubérculo anterior parte una cresta, que es oblicuamente ascendente, y termina en el tubérculo de Gerdy(para el músculo tibial anterior). 3) La extremidad inferior, menos voluminosa que la precedente, pero también de forma cuboídea. Por abajo (cara inferior) se articula con la polea astragalina. Posee, para este objeto, una extensa superficie cuadrilátera, cóncava de delante atrás, con una cresta anterosuperior obtusa ( para la garganta de la polea) en su parte media y dos porciones laterales (para los dos vientres de esta misma polea). Por delante, la extremidad inferior es convexa y lisa (corresponde a los tendones extensores). Por detrás es también convexa, el canal oblicuo para el tendón del flexor propio del dedo gordo, por fuera se ve una excavación triangular de vértice superior (para inserciones ligamentosas), Por dentro, la extremidad inferior se prolonga en una apófisis descendente, llamada maleolo interno, la cara interna, lisa (en relación con la piel), la cara externa, articular ( para la carilla lateral interna del astrágalo), el borde anterior, rugoso (para ligamentos), el borde posterior, con 2

3 un canal oblicuo (para los tendones de los músculos tibial posterior y flexor común de los dedos del pie), el vértice, dividido por una escotadura(en la cual se inserta el ligamento lateral externo) en dos eminencias, una anterior y otra posterior 4) La conformación interior del hueso es que está constituido por tejido compacto, en el que se encuentra un conducto medular en su centro, más ancho en sus dos extremidades que en su parte media. Las dos extremidades superior e inferior están formadas por tejido esponjoso. 3. PERONÉ O FÍBULA: Hueso largo, par, no simétrico, situado en la parte posterior y externa de la pierna. Más delgado que la tibia, presenta también, como está, un cuerpo y dos extremidades, una superior y otra inferior. Su cuerpo es prismático triangular con tres caras y tres bordes Sus caras estás orientadas exactamente igual que las de la tibia. La cara externa, redondeada por arriba, excavada en su parte media (para los músculos peroneos), presenta en su parte inferior un canal oblicuo hacia abajo y atrás(para los tendones de estos últimos músculos), llamado canal de los peroneos. La cara interna se encuentra dividida, por una cresta longitudinal (para el ligamento interóseo), en dos partes: una anterior, más pequeña (para los tres músculos; extensor común de los dedos del pie, peroneo anterior y extensor propio del dedo gordo), otra posterior, para la inserción del tibial posterior. La cara posterior, convexa y rugosa, presta inserción, por arriba, al sóleo y por su parte media, al flexor propio del dedo gordo. En su 1/4 inferior tiende a hacerse interna. En el 1/3 medio de la cara posterior se ve el agujero nureicio. Los tres bordes se distinguen en anterior, interno y externo. El borde anterior, delgado y cortante (cresta del peroné) se bifurca por abaja, interceptando entre sus dos ramas de bifurcación una pequeña superficie triangular. El borde interno, muy acentuado en su parte media, presta inserción al tibial posterior. El borde externo, redondeado y obtuso en su mitad superior, es casi cortante en su mitad inferior (en el se inserta el tabique fibroso que separa los peroneos de los músculos posteriores). La extremidad superior, llamada también cabeza del peroné, presenta, por dentro, una superficie articular plana, redondeada u oval, para la tibia. Por fuera y detrás de esta faceta se levanta una eminencia piramidal, la apófisis estiloides (para el tendón del biceps y, por dentro del mismo, el ligamento lateral externo de la articulación de la rodilla). Se encuentran, además, rugosidades pre y retroestiloides (para inserciones ligamentosas). La extremidad inferior está constituida por el maléolo externo, especie de pirámide triangular, que presenta tres caras, tres bordes, una base y un vértice. La cara interna, plana y articular en su parte anterior (para la tibia y el astrágalo), es excavada y rugosa en su parte posterior (para inserciones ligamentosas). La cara anteroexterna, convexa y lisa, corresponde a la piel. La cara posteroexterna presenta un canal vertical, que es continuación del canal de los peroneos. Los bordes se distinguen en anterior (rugoso, para ligamentos), externo y posterior (para inserción de ligamentos). La base se confunde con el hueso. El vértice está dividido en dos eminencias por una especie de escotadura en la cual se inserta el ligamento peroneocalcáneo. La conformación interior es que el cuerpo está formado por tejido compacto, con un conducto medular muy estrecho en su parte central. Las dos extremidades están formadas por tejido esponjoso. HUESOS DEL PIE: El pie comprende 26 huesos, dispuestos en tres grupos, a saber: 1)tarso 2)metatarso 3)dedos o falanges. 3

4 HUESOS DEL TARSO: El tarso está formado por siete huesos, dispuestos en dos filas, una fila posterior, que comprende el astrágalo y el calcáneo, y otra fila anterior, formada por el cuboides, el escafoides o navicular, ylas tres cuñas, todos huesos cortos. 4. ASTRÁGALO: Es un hueso corto, aplanado de arriba abajo, y alargado de adelante atrás. Forma el vértice de la bóveda tarsiana y se articula arriba con los huesos de la pierna, hacia abajo con el calcáneo, hacia delante con el escafoides. En el astrágalo se reconocen tres segmentos: un segmento posterior, voluminoso, el cuerpo, que comprende cerca de los tres cuartos posteriores del hueso. Un segmento anterior redondeado, la cabeza. Un segmento intermedio, corto y estrecho, el cuello. El astrágalo presenta seis caras: La cara superior está ocupada, en toda la extensión del cuerpo del hueso, por una superficie articular en forma de polea, convexa de adelante atrás cóncava transversalmente, que es la polea astragalina, esta se articula con la tibia, es más ancha hacia delante que hacia atrás, su vertiente interna es más estrecha que la externa, está limitada lateralmente por dos bordes semicirculares, el borde interno es romo, el externo, más elevado que el interno, es agudo en su parte media, cortado en bisel hacia sus extremidades, principalmente hacia atrás, donde el borde externo de la polea está representado por una carilla triangular más alargada de base posterior. Por delante de la polea, la cara superior del astrágalo se estrecha y corresponde al cuello. Está inclinada hacia adentro y deprimida en forma de canal transversal, que recibe el reborde anterior de la tibia en los movimientos de flexión de la pierna sobre el pie. Presenta una cresta rugosa transversal para fijación de la cápsula tibiotarsiana y del ligamento astragaloescafoídeo superior. La cara inferior se articula con el calcáneo mediante dos superficies articulares, una anterior y otra posterior, separada una de otra por un canal llamado ranura o surco astragalino, es oblicuo hacia delante y hacia fuera y se ensancha de atrás adelante. Su superficie, así como la del canal correspondiente del calcáneo, está cubierta de rugosidades ocasionadas por la inserción del ligamento astragalocalcáneo interóseo. Las dos superficies articulares tienen su eje mayor dirigido en el mismo sentido que la ranura que los separa. La superficie anterior es convexa muy frecuentemente esta dividida en dos carillas secundarias. Forma parte de la superficie articular de la cabeza del astrágalo. La superficie posterior tiene la forma de un segmento de cilindro hueco cuya concavidad sigue el eje mayor de la carilla. En aproximadamente 1/3 de los casos, se prolonga hacia delante sobre esta parte anteroexterna del cuerpo del hueso, que en los movimientos de flexión o de rotación del pie se apoya en la apófisis mayor del calcáneo. La cara externa se articula con el maleolo externo atraves de una carilla articular lisa triangular, de base superior, cóncava de arriba abajo, llamada carilla peronea o maleolar externa. La base de esta carilla se confunde con el borde externo de la polea astragalina; El vértice inferior, proyectado hacia fuera, se apoya en una eminencia de la cara externa, conocida bajo el 4

5 nombre de apófisis externa del astrágalo. Hacia delante de la carilla peronea, la cara externa del astrágalo esta representada esta representada por la cara externa, rugosa, del cuello, deprimido en relación con la carilla peronea La cara interna presenta en su parte superior una carilla articular en forma de coma con la extremidad gruesa en la parte anterior y cuyo borde convexo se confunde con el borde lateral interno de la polea astragalina. Es la carilla tibial o maleolar interna. Se articula con el maleolao interno. Por debajo de esta carilla se ve una superficie rugosa, excavada, sobre la que se fija el fasículo profundo del ligamento interno de la articulación tibiotarsiana. Por delante de la carilla tibial la cara interna del astrágalo se continúa en la cara interna, rugosa, del cuello. La cara anterior llamada cabeza del astrágalo, es una eminencia convexa, articular, alargada transversalmente. Se continua hacia abajo y atrás con la carilla anterointerna de la cara inferior del hueso. Considerada en su conjunto, la superficie articular de la cabeza comprende tres segmentos cuyos límites son, en general, visibles en el hueso seco: un segmento anterosuperior que se articula con el escafoides: un segmento medio situado por detrás del precedente, en relación con el ligamento calcáneoescafoídeo inferior: por último, un segmento posteroinferior constituido por la carilla anterointerna de la cara inferior del astágalo. La cara posterior situada por detrás de la polea astragalina, que está muy inclinada hacia atrás, la cara posterior es muy estrecha y comparable a un borde. Se ve, en su parte interna, un canal oblicuo hacia abajo y adentro, en relación con el tendón del flexor largo propio del dedo gordo. Este canal está bordeado por dos tubérculos, interno y externo, el último más desarrollado. En el tubérculo externo se inserta el fasículo peroneo astragalino posterior del ligamento latera externo. 5. CALCÁNEO: Es el más voluminoso de los huesos del tarso. Está situado por debajo del astrágalo en la parte posterior e inferior del pie. Forma la eminencia del talón, el calcáneo es alargado de delante atrás aplanado transversalmente. Se le reconocen seis caras. La cara superior comprende dos segmentos, uno anterior y otro posterior, a) segmento anterior, cubierto por el astrágalo, presenta dos superficies articulares alargadas, con el eje mayor oblicuo hacia delante y adentro; la anterior o anterointerna, cóncava, está muy frecuentemente dividida en dos carillas secundarias; la otra, posterior, es un segmento de cilindro cuya convexidad está dirigida en el sentido del eje mayor de la carilla articular. Estas dos superficies están en relación con las carillas articulares de la cara inferior del astrágalo y separadas una de la otra como estas por un surco oblicuo hacia delante y afuera, el surco calcáneo. El surco calcáneo se ensancha de atrás hacia delante. Constitiye, conjuntamente con el surco astragalino, el canal o seno astrágalocálcaneo o seno del tarso. b) El segmento posterior se extiende por detrás del astrágalo. Es desigual, perforado 5

6 por agujeros, convexo transversalmente y cóncavo de adelante hacia atrás. La cara inferior es estrecha, convexa de fuera adentro, cóncava de adelante hacia atrás. Se ven en esta cara tres tuberosidades, una anterior y dos posteriores. De las dos posteriores en la interna la más voluminosa, se insetran el flexor corto plantar y el aductor del dedo gordo; en la externa se inserta el abductor del dedo pequeño, la tuberosidad anterior redondeada, sirve para la inserción de ligamentos. Entre las tuberosidades posteriores y la anterior, la cara inferior del calcáneo está perforada por numerosos agujeros vasculares y recorrida por estrías longitudinales relacionadas con los haces del ligamento calcaneocuboideo. La cara externa es algo plana y rugosa; presenta en su mitad anterior un tubérculo que separa la escotadura del peroneo lateral largo, que esta por debajo del tubérculo de la del peroneo corto, que está arriba. Se haya frecuentemente un poco hacia atrás y arriba de este tubérculo de los peroneos laterales, aproximadamente a un cm. debajo de la superficie articular posterior del calcáneo, una eminencia rugosa en la que se inserta el fascículo peroneocalcáneo del ligamento externo de la articulación tibiotarsiana. La cara interna está ocupada por un ancho canal, dirigido oblicuamente hacia abajo y adelante, el canal calcáneo. Este canal está limitado hacia atrás y abajo por la tuberosidad inerna de la cara inferior, hacia delante y arriba por una eminencia voluminosa llamada sustentáculum tali o apófisis menor del calcáneo. Esta apófisis sostiene la carilla articular anterointerna de la cara superior del calcáneo. Ella misma estás cruzada por dos canales. Uno ocupa su cara inferior y corresponde al tendón del flexor propio del dedo gordo. El otro sigue el vértice de la apófisis; está en relación con el tendón del flexor común de los dedos. La cara posterior es estrecha y lisa hacia arriba, rugosa y ancha en su mitad inferior, dónde se fija el tendón de Aquiles. La cara anterior se encuentra en la extremidad de la apófisis mayor del calcáneo. Se da este nombre a la parte anterior, algo estrecha, de este hueso. La parte anterior del calcáneo es una superficie articular en relación con el cuboides. Es convexa transversalmente, en tanto que en sentido vertical es cóncava en la parte superior y convexa en su parte inferior. 6. CUBOIDES: El cuboides está situado delante del calcáneo. Su forma cuboídea permite considerarle seis caras, orientadas en senti-do exactamente igual a las del calcáneo. La cara superior o dorsal, plana e irregular, corresponde a ligamentos y al músculo pedio. La cara inferior o plantar presenta, un poco por delante de su parte me-dia, una gran eminencia, llamada tuberosidad o cresta del cuboides; por delante de esta tuberosidad se encuentra un canal oblicuo hacia delante y adentro que recibe el nombre de canal del cuboides (para el tendón del peroneo lateral largo); por detrás se encuentra una super-ficie rugosa y ligeramente excavada (para inserciones 6

7 ligamentosas y musculares). La cara posterior está ocupada por una carilla articular (para el calcáneo), convexa en sentido transversal y cóncava en el vertical. Tiene forma triangular; su vértice, dirigido hacia abajo, se propaga formando una eminencia, llamada apófisis piramidal del cu-boides. La cara anterior, también articular, está dividida en dos cari-llas: una interna (para el cuarto metatarsiano) y otra externa (para el quinto metatarsiano). La cara interna presenta, en su parte media, una carilla plana y oval (para el tercer cuneiforme), y a veces una segunda carilla (para el escafoides). La cara externa, si-tuada a lo largo del borde externo del pie, se encuentra reducida a las dimensiones de un simple borde. ESCAFOIDES. Está situado por detrás del cuboides y por delante del astrágalo. Aplanado de delante atrás, presenta dos caras (anterior y posterior), dos bordes (superior e inferior) y dos extremi-dades (interna y externa). La cara posterior está ocupada por una cavidad articular, más ancha que alta, en forma de cavidad glenoidea (para la cabeza del astrágalo). La cara anterior, también articular, se encuentra subdividida en tres carillas triangulares (para las tres cuñas). El borde superior o dorsal, rugoso (para ligamentos), está inclinado hacia abajo y adentro. El borde inferior o plantar es también rugoso (para ligamentos). La extremidad externa está marcada por una emi-nencia, a la que se conoce por tubérculo del escafoides (para el tibial posterior). CUNEIFORMES. Llamados así porque tienen forma de cuña, son en número de tres, que se designan con los nombres de 1º, 2º y 3º contando de dentro afuera. El primero, o cuneiforme mayor: ocu-pa el borde interno del pie y tiene la forma de una cuña de base in-ferior y vértice superior. Se notan en él: En su cara posterior, una carilla triangular (para el escafoides). En su cara anterior, una ca-rilla articular en forma de medía luna (para el primer metatarsiano) 7

8 En su cara interna, una impresión circular (para el tibial ante-rior). En su cara externa, dos carillas articulares, una anterior (para el.segundo metatarsiano) y otra posterior (para el segupdo cuneiforme). La base del primer cuneiforme es ancha y desigual. Su vértice tiene la forma de un borde. Segundo cuneiforme: Es también una cuña (cuneiforme menor), pero que tiene la base en su parte superior y el vértice en la inferior. Se le consideran: 1) En su cara posterior, una carilla trian-gular (para el escafoides). 2) En su cara anterior, una segunda cari-lla, también triangular (para el segundo metatarsiano). 3) En su cara interna, una carilla articular en forma de escuadra (para el pri-mer cuneiforme). 4) En su cara externa, otra carilla articular (para el tercer cuneiforme). La base es cuadrilátera y rugosa. El vértice, recti-líneo, delgado, casi cortante. El tercero, o cuneiforme mediano: tie-ne la misma forma y está orientado en igual sentido que el anterior. Se notan en él: En su cara posterior, una carilla triangular (para el escafoides). En su cara anterior, una segunda carilla, plana y triangular (para el tercer metatarsiano). En su cara interna dos carillas, una posterior (para el segundo cuneiforme) y otra anterior (para el segundo metatarsiano). En su cara externa, dos carillas articulares, una posterior (para el cuboides) y otra anterior, muy pe-queña, pero no constante (para el cuarto metatarsiano). La base es cuadrilátera y rugosa. El vértice, redondeado y desigual, forma pro-minencia en la región plantar. HUESOS DEL METATARSO El metatarso está constituido por cinco huesos, llamados metatarsianos. Se conocen con los nombres de 1º, 2º, 3º, etc., contando de dentro afuera. CARACTERES GENERALES: Son huesos largos, que están colo-cados en situación anteroposterior y presentan cada uno un çuerpo, una extremidad posterior y otra anterior. a) El cuerpo describe una curva de concavidad infe-rior, y está, además, ligeramente torcido sobre su eje. Es prismático triangular, con tres caras y tres bordes. De las tres caras, la superior forma parte de Ja región dorsal del pie. Las otras dos, interna y externa, circunscriben espacios elípticos, llamados espacios interóseos Los tres bordes se distinguen en inferior, interno y externo. b) La extremidad posterior presenta, por regla general: 1º dos carillas no 8

9 articulares, una superior o dorsal y otra inferior o plantar, 2º tres carillas articulares, una posterior (para el tarso) y las otras dos laterales (para los huesos inmediatos). c) La Extremidad anterior. Es una especie de cabeza articular, aplanada en sentido transversal: un verdadero cóndilo (para la pri-mera falange de los dedos). A cada lado del cóndilo se ven una fosita rugosa y un tubérculo (para la inserción de los ligamentos laterales de la articulación metatarsofalángica). 2) CARACTERES DIFERENCIALES: Los cinco metatarsianos se dis-tinguen entre sí por algunos caracteres particulares. Primer metatarsiano: no posee, en su extremidad posterior, más que una sola carilla lateral, que aún no es constante; está situada por fuera y destinada al segundo metatarsiano. Hacia abajo y afuera se encuentra una apófisis más o menos desarrollada (para el tendón del peroneo lateral largo). La extremidad anterior se distingue por su forma cuadrilátera y sus grandes dimensiones, así como también por el hecho de presentar, por parte de la región plantar, dos ranuras antero posteriores (para los dos huesos sesamoideos de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo). b) Segundo metatarsiano: presenta, por detrás, una primera ca-rilla (para el segundo cuneiforme); por dentro, dos carillas, una pos-terior (para el primer cuneiforme) y otra anterior (para el primer metatarsiano); por fuera, cuatro carillas, dos en la parte posterior (para el tercer cuneiforme) y dos en la anterior (para el tercer meta-tarsiano); total, siete carillas articulares. c) Tercer metatarsiano: por detrás, una carilla articular (para el tercer cuneiforme); por dentro, dos pequeñas carillas superpuestas (para las dos carillas correspondientes del segundo metatarsiano); por fuera, una sola carilla, plana y oval (para el cuarto metatarsiano). d) Cuarto metatarsiano: por detrás, una carilla plana (para el cuboides); por 9

10 dentro, dos pequeñas carillas, una posterior (para el tercer cuneiforme) y otra anterior (para el tercer metatarsiano); por fuera, una sola carilla (para el quinto metatarsiano). Quinto metatarsiano: sólo posee dos carillas articulares, una posterior (para el cuboides) y otra interna (para el cuarto metatar-siano). Por detrás y afuera se ve una apófisis voluminosa, la apófisis del quinto metatarsiano (para el tendón del peroneo lateral corto). HUESOS DE LOS DEDOS Los dedos del pie son en número de cinco, designados con los nombres de 1º, 2º, 3º, etc., contando de dentro afuera. El 1º y el 5º se llaman también dedo gordo y dedo pequeño. Cada dedo está constituido, como los de las manos, por tres falanges (1º, 2º, 3º o bien, falange, falangina y falangeta); el dedo gordo posee dos le falta la tercera. 1) CARACTERES GENERALES: Las falanges de los dedos del pie tienen una conformación semejante a las de la mano. Están, no obstante, mucho menos desarrolladas. 2) CARACTERES DIFERENCIALES: Por lo demás, se distinguen entre sí por caracteres perfectamente distintos: Primeras falanges: cuerpo muy corto y delgado, cilíndrico o aplanado en sentido transversal. Segundas falanges: más reducidas todavía que las primeras, no tienen, por decirlo así, más que un cuerpo teórico, ya que están formadas por sus dos extremidades unidas. Terceras falanges: son también mucho más pequeñas y termi-nan, como en la mano, por una media corona que sirve de base al pulpejo del dedo y a la uña. MIOLOGÍA MUSCULOS DE LA PIERNA Los músculos de la pierna, en número de catorce, están agrupa-,s en tres regiones: 1º región anterior, 2º región externa y 3º regi-ón posterior. 1º REGION ANTERIOR 10

11 Comprende cuatro músculos: tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peroneo anterior, agru-pados en el espacio que se extiende desde el borde anterior de la tibia al borde anterior del peroné. 1. TIBIAL ANTERIOR: Músculo prismático, que va de la extrem-idad de la tibia al borde interno del pie INSERCIONES: Por arriba se inserta en la tuberosidad externa la tibia (tubérculo de Gerdy o del tibial anterior), en la cara exte-rna de la tibia, en el ligamento interóseo y en los tabiques muscu-lares. Desde estos puntos las fibras se dirigen al tendón, que pasa por debajo del ligamento anterior del tarso y va a insertarse en la pri-mera cuña y en la base del primer metatarsiano. RELACIONES: Considéranse dos porciones. En la pierna está situado por detrás de la piel y de la aponeurosis tibial, por delante del ligamento interóseo, por fuera de la tibia, por dentro del extensor común y luego del extensor propio del dedo gordo. Su borde externo y posterior es seguido por los vasos tibiales anteriores. En el pie cruza la articulación tibiotarsiana y el escafoides. INERVACIÓN: Nervio tibial anterior. ACCIÓN: Es flexor, aductor y rotador del pie hacia dentro. EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS: Está situado por fuera del precedente y se extiende desde la extremidad superior de la tibia a los cuatro últimos dedos del pie. INSERCIONES: Por arriba se inserta en la tuberosidad externa de la tibia, en el peroné, en el ligamento interóseo y en los tabiques musculares. Desde estos puntos va a parar al tendón que corre por debajo del ligamento anular anterior y se divide en cuatro ramas, que van a insertarse: 1º en la extremidad posterior de la segunda falange de los cuatro últimos dedos del pie, por una cintilla media. y 2º en la cara superior de la tercera falange, por dos cintillas laterales. RELACIONES: Dos porciones. En la pierna está en relación: 1º por dentro, con el tibial anterior, del cual está separado en parte inferior por el extensor propio, 2º por detrás, está en relaci con el peroné y con el ligamento interóseo. En el pie, sus tendones cubren el músculo pedio.ç INERVACIÓN: Ciático poplíteo externo y tibial anterior. ACCIÓN: Extiende los cuatro últimos dedos del pie. Respecto del pie, es flexor y rotador hacia fuera. EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO Está profundamente situado entre los dos músculos precedentes. INSERCIONES: Por arriba, en la cara interna del peroné y en ligamento interóseo; por abajo, en el lado dorsal de la base de la segunda falange del dedo gordo. RELACIONES: Se consideran en este músculo dos porciones. la pierna está en relación con el tibial anterior y el extensor ~n del cual se desprende en la parte inferior para hacerse superficial En el pie sigue el borde interno del pedio; la tibial anterior, que en la pierna está situada en la parte interna, pasa por debajo de él y gana la parte externa de su tendón al llegar a la cara dorsal del pie. INERVACIÓN: Tibial anterior. ACCIÓN: Extensor del dedo gordo. Respecto del pie, es flexor, aductor y rotador hacia dentro. 11

12 4. PERONEO ANTERIOR: Músculo delgado, que ocupa la parte inferior y externa de la región. INSERCIONES: Por arriba se inserta en el tercio inferior de la cara interna del peroné, y por abajo, en la base del quinto meta-tarsiano. RELACIONES: Dos porciones. En la pierna se encuentra por fuera del extensor común y está en relación hacia fuera con los peroneos laterales. En el pie, su tendón cubre el músculo pedio. INERVACIÓN: Tibial anterior. ACCION: Es auxiliar del extensor común para los movimientos Del pie. 2º REGION EXTERNA La región externa comprende dos músculos: el peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto. 1. PERONEO LATERAL LARGO: Músculo superficial, que va de la parte superoexterna de la pierna al primer metatarsiano. INSERCIONES: Por arriba, en la cabeza del peroné, en la cara externa de este hueso, en la aponeurosis tibial y en los tabiques musculares. Desde estos puntos va a parar al tendón que rodea de atrás adelante al maléolo externo, se desliza por la cara externa del calcáneo (por debajo del tubérculo externo), y por el canal del cuboi-des (hueso sesamoideo), atraviesa diagonalmente la planta del pie y, finalmente, va a insertarse en la extremidad posterior del primer me-tatarsiano. RELACIONES: Tres porciones. En la pierna está en relación: 1º por fuera, con la aponeurosis, 2º por dentro, con el peroné y el peroneo lateral corto, 3º por delante, con el extensor común, 4º por detrás, con el sóleo y con el peroneo flexor. En la parte supe-rior es atravesado por el nervio ciático poplíteo externo. En la gargan-ta del pie cruza la cara externa de la articulación tibiotarsiana, encerrada en una vaina fibrosa. En la planta del pie sigue el plano Óseo. INERVACIÓN: Musculocutáneo, rama del ciático poplíteo externo. ACCIÓN: Es extensor, abductor y rotador del pie hacia fuera. 2. PERONEO LATERAL CORTO: Situado por debajo del preceden-te, pero mucho menos largo que él. INSERCIONES: Por arriba se inserta a la vez en el peroné (tercio medio de la cara externa) y en los tabiques musculares. Desde estos puntos va a parar a un tendón, que se desliza por el canal calcáneo (por encima del tubérculo externo) y va a insertarse en la extremidad posterior del quinto metatarsiano. RELACIONES: Situado debajo del precedente. INERVACIÓN: Como el precedente. 12

13 ACCIÓN: Es aductor y rotador hacia dentro respecto del pie. 3º REGION POSTERIOR Esta región comprende ocho músculos, dispuestos en dos capas. Capa superficial: gemelos, sóleo y plantar delgado. Capa profunda: poplíteo, tibial posterior, flexor común de los dedos, flexor propio del dedo gordo. 1. GEMELOS DE LA PIERNA: Son dos músculos voluminosos, que van desde los cóndilos del fémur hasta el calcáneo (con el sóleo constituyen el tríceps sural). Se distinguen en interno y externo. INSERCIONES: Por arriba, el gemelo interno se inserta en el cóndilo interno (bolsa serosa), y el gemelo externo, en el cóndilo externo. Desde estos puntos, los dos músculos descienden a la cara posterior de la pierna, se fusionan y forman el tendón de Aquiles, que va a insertarse en la cara posterior del calcáneo (bolsa serosa). RELACIONES: En la parte superior, los gemelos están separados uno de otro por un espacio angular en V, que constituye la mitad inferior del rombo poplíteo. Después de su unión, cubren los músculos más profundos de la pierna (el sóleo y el poplíteo). INERVACIÓN: Nervio ciático poplíteo interno. ACCIÓN: Son extensores del pie y a la vez flexores de la pierna después de extendido el pie. 2. SÓLEO: Músculo a la vez muy ancho y muy grueso, situado debajo de los gemelos. INSERCIONES: Por arriba se inserta en el peroné (cabeza, borde externo, cara posterior), en la tíbia (línea oblicua) y, entre los dos huesos, en un arco fibroso, arco del sóleo, por debajo del cual pasan los vasos y nervios tibiales posteriores. La inserción de las fibras musculares se efectúa también en una hoja fibrosa que sale de la tibia y del peroné y se prolonga al interior del músculo (aponeurosis intra-muscular del sóleo). Por abajo, las fibras del sóleo se reúnen en el tendón de Aquiles. Es de notar que este tendón es común a los tres musculos: gemelo interno, gemelo externo y sóleo (tríceps sural). RELACIONES: Cubierto por detrás por los gemelos y el plantar delgado, cubre a su vez los vasos tibiales posteriores y los músculos profundos. Sus dos bordes, externo e interno, sobresalen de los geme-los, haciéndose superficiales. INERVACIÓN: Ramos del ciático poplíteo interno y del tibial pos-erior. ACCIÓN: La misma que los gemelos. 3. PLANTAR DELGADO: Músculo delgado que, por arriba, se in-serta en el cóndilo externo. Está cubierto en primer lugar por los gemelos. Su tendón, que es muy delgado, se sitúa en seguida en el lado interno del tendón de Aquiles y termina en él o en el calcáneo. Inervado por el ciático poplíteo interno. Es un débil auxiliar de los gemelos. 4. POPLÍTEO: Músculo corto, aplanado y triangular, situado en la parte posterior de la rodilla. INSERCIONES: Por arriba, en el cóndilo externo; por abajo, en la línea oblicua de Ja tibia y en la porción de este hueso situada por encima de ella. 13

14 RELACIONES: Cubierto por los gemelos, el plantar delgado, los vasos poplíteos y el nervio ciático poplíteo interno, cubre a su vez la parte posterior de la rodilla (bolsa serosa). INERVACIÓN: Ciático poplíteo interno y tibial posterior. ACCIÓN: Dobla la pierna sobre el muslo. 5. FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS DEL PIE O FLEXOR TIBIAL: Músculo que se extiende desde la tibia a los cuatro últimos dedos del pie. INSERCIONES: Por arriba, en el labio inferior de la línea oblicua de la tíbia y en el tercio medio de la cara posterior de este mismo hueso. Por abajo, las fibras musculares se reúnen en un tendón que pasa por detrás del maléolo interno, atraviesa el canal calcáneo inter-no y llega a la región plantar. Desde este punto, cruza en X el ten-dón del flexor peroneo (anastomosis), recibe el cuadrado carnoso de Silvio y se divide en cuatro tendones, que se insertan en las falanges en la misma forma que en el miembro superior el flexor profundo de los dedos. RELACIONES: Tres porciones. En la pierna, lo cubre el músculo sóleo y él a su vez cubre la tibia y el tibial posterior. En la garganta del pie se desliza, con el paquete vasculonervioso tibial posterior, por el canal calcáneo interno. En la planta del pie cubre el abductor del dedo gordo. Presta inserción a los cuatro músculos lumbricales. INERVACIÓN: Tibial posterior. ACCIÓN: Flexiona los cuatro últimos dedos del pie y el pie sobre la pierna. 6. FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO O FLEXOR PERONEO: Múscu-lo largo, se extiende desde el peroné al dedo gordo. INSERCIONES: Por arriba, en la cara posterior del peroné y en el ligamento interóseo. Por abajo, el músculo termina en un tendón que se desliza sucesivamente sobre la cara posterior de la extremidad inferior de la tibia, sobre la cara posterior del astrágalo y por el canal calcáneo interno. Al llegar a la planta del pie, cruza el tendón del flexor tibial (al que envía una anastomosis) y termina en la se-gunda falange del dedo gordo. RELACIONES: Dos porciones. En la pierna está cubierto por el sóleo y por el tendón de Aquiles. Cubre el peroné. La arteria peronea posterior, colocada primeramente en su cara posterior, penetra en seguida en el espesor del músculo. En el pie se halla dentro de un canal anteroposteríor, formado por el flexor corto del dedo gordo y el abductor oblicuo. INERVACIÓN: Tibial posterior. ACCIÓN: Dobla las falanges del dedo gordo y las de los demás dedos (por la anastomosis que envía al flexor tibial). Secundariamente extiende el pie sobre la pierna. 7. TIBIAL POSTERIOR: Músculo largo, se extiende desde la cara posterior de la pierna al borde interno del pie. INSERCIONES: Por arriba, en la línea oblicua de la tibia, y por debajo de ella, en la cara posterior de la tibia, en el peroné y en el ligamento interóseo. Por abajo, el músculo va a parar al tendón que rodea el maléolo interno y va al tubérculo del escafoides, en donde termina. 14

15 RELACIONES: Dos porciones. En la pierna está situado entre losl dos flexores largos y cubierto por ellos, por el sóleo y por los vasos y nervios tibiales posteriores. En la garganta del pie corre a lo largo del borde posterior del maléolo interno. INERVACIÓN: Tibial posterior. ACCIÓN: Extensor, aductor y rotador del pie hacia dentro. MÚSCULOS DEL PIE Son en número de veinte y se hallan repartidos en cuatro regio-nes: 1º, región dorsal, 2º, región plantar interna, 3º, región plantar externa, 4º, región plantar media. 1º REGION DORSAL La región dorsal del pie comprende sólo un músculo, el músculo pedio o extensor corto de los dedos del pie. 1. MUSCULO PEDIO: Músculo aplanado y delgado, extendido sobre el dorso del pie. INSERCIONES: Por detrás se inserta en la parte anterosuperior del calcáneo. Por delante se divide en cuatro tendones, que van a in-sertarse: el primero, en la base de la primera falange del dedo gordo; los otros tres, en los tres dedos siguientes, confundiéndose con los ten-dones extensores procedentes de la pierna. RELACIONES: Cubierto por una aponeurosis y por los tendones extensores de los dedos, cubre a su vez el esqueleto. Su borde interno, paralelo al tendón del extensor largo del dedo gordo, está en rela-ción con la arteria pedia. Su borde externo corresponde al cuboides y al quinto metatarsiano. INERVACIÓN: Tibial anterior. ACCIÓN: Es extensor de los cuatro primeros dedos. 2º REGION PLANTAR INTERNA Consta de tres músculos: el aductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el abductor del dedo gordo. 1. ABDUCTOR DEL DEDO GORDO DEL PIE: Músculo superficial que ocupa toda la longitud del pie. INSERCIONES: Por detrás, bajo la tuberosidad interna del calcá-neo y en la cara profunda de la aponeurosis plantar; por delante, en la parte interna (sesamoideo) de la primera falange del dedo gordo. RELACIONES: Cubierto por una aponeurosis, cubre a su vez los demás músculos de la región. Por su borde interno está en relación con la piel; por su borde externo, con el flexor corto y con el tendón del flexor largo de los dedos. INERVACIÓN: Plantar interno. ACCIÓN: Es flexor y aductor del dedo gordo. 2. FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO: Situado debajo del prece-dente, pero más corto que éste. INSERCIONES: Por detrás, en la cara inferior del cuboides y del tendón del tibial posterior; por delante, se 15

16 divide en dos fascículos: uno interno, que se une al tendón del aductor, y otro externo, que se une al músculo abductor y se inserta, como éste, en el sesamoideo externo y en la parte externa de la primera falange. RELACIONES: Cubierto por el aductor y el tendón del flexor largo, que corre entre sus dos porciones, cubre el primer metatarsiano y el tendón del peroneo lateral largo. Está comprendido entre el ab-ductor y el aductor. INERVACIÓN: Plantar interno (fascículo interno). Plantar interno externo (fascículo externo). ACCIÓN: Flexiona el dedo gordo. 3. ADUCTOR DEL DEDO GORDO: Situado por fuera del prece-dente, es el homólogo del aductor del pulgar. INSERCIONES: Consta de dos fascículos: el aductor oblicuo, que sale de la cara inferior del cuboides y de la extremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto, y el aductor transverso, que se inserta en los tejidos fibrosos de las articulaciones metatarsofalángicas de los tres últimos dedos. Por delante, el aductor oblicuo termina en el sesamoideo externo y el abductor transverso termina en parte en el tendón del extensor largo y en parte en la vaina del flexor largo del dedo gordo. RELACIONES: Cubierto por el flexor corto plantar y por los ten-dones del flexor largo, cubre a su vez el esqueleto. INERVACIÓN: Plantar externo. ACCIÓN: Es flexor y abductor del dedo gordo. 3º REGION PLANTAR EXTERNA Comprende tres músculos: el abductor del dedo pequeño, el fle-xor corto del dedo pequeño y el oponente del dedo pequeño. 1. ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑO: Es el más superficial y el más largo del grupo externo. INSERCIONES: Por detrás se inserta en la tuberosidad externa del calcáneo; por delante, en la parte externa de la extremidad pos-terior de la primera falange del dedo pequeño. RELACIONES: Cubierto por la aponeurosis> cubre a su vez el accesorio del flexor largo y el peroneo lateral largo. Su borde interno está en relación con el flexor corto plantar. INERVACIÓN: Plantar externo. ACCIÓN: Es flexor y abductor del dedo pequeño. 2. FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO: Situado por debajo del precedente, es más corto y más delgado que éste. INSERCIONES: Por detrás se inserta en la vaina del peroneo late-ral largo y en la extremidad posterior del quinto metatarsiano, y por delante, en la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño. 16

17 RELACIONES: Está comprendido entre el músculo precedente y el plano óseo. INERVACIÓN: Plantar externo. ACCIÓN: Flexor del dedo pequeño. 3. OPONENTE DEL DEDO PEQUEÑO: Situado por dentro del precedente, se confunde con él. Inserción inferior: borde externo del quinto metatarsiano. Inervado por el plantar externo. 4º REGION PLANTAR MEDIA Comprende: 1º, flexor corto plantar, 2º, accesorio del flexor lar-go, 3º, lumbricales, 4º, interóseos. 1. FLEXOR CORTO PLANTAR: Músculo aplanado. de forma cua-drilátera, que ocupa el plano superficial de esta región. INSERCIONES: Por detrás se inserta en el calcáneo (tuberosidad interna) y en la cara profunda de la aponeurosis plantar. Por delante termina en cuatro tendones delgados, que se insertan en la extremidad posterior de la segunda falange de los cuatro últimos dedos. RELACIONES: Separado de la piel solamente por la aponeurosis plantar, cubre los órganos de la planta del pie. A cada lado confina con los bordes de las regiones plantares interna y externa. INERVACIÓN: Plantar interno. ACCIÓN: Dobla los cuatro últimos dedos. 2. ACCESORIO DEL FLEXOR LARGO: Músculo muy pequeño, aplanado y cuadrilátero. INSERCIONES: Por detrás se inserta por dos fascículos en la tu-berosidad interna y en la tuberosidad externa del calcáneo; por de-lante, se fija en el tendón del flexor común de los dedos. RELACIONES: Separado del músculo precedente por el nervio y los vasos plantares externos, descansa sobre el calcáneo. INERVACIÓN: Plantar externo (fascículo externo). Plantar inter-no (fascículo interno). ACCIÓN: Es auxiliar del flexor largo. 3. LUMBRICALES DEL PIE: En número de cuatro, son análogos a los de las manos. INSERCIONES: Todos nacen, por detrás, de dos tendones inmedia-tos al flexor profundo, excepto el primero, que se inserta solamente en el tendón del segundo dedo. Por delante se insertan en la extremi-dad posterior de la primera falange. como también en tendón ex-tensor del dedo correspondiente. RELACIONES: Cubren el abductor del dedo gordo y los inter. óseos. INERVACIÓN: Plantar interno para los dos lumbricales internos. Plantar externo para los dos lumbricales externos. ACCIÓN: Flexionan la primera falange y extienden las otras dos. 17

18 INTERÓSEOS DEL PIE: Lo mismo que en la mano, existen siete músculos interóseos: tres interóseos plantares y cuatro interóseos dorsales. Su disposición es la misma que en la mano, pero en el pie pasa por el segundo dedo en vez de pasar por el dedo medio. (Obser-vación: el dedo gordo no tiene interóseo, ni plantar, ni dorsal; el se-gundo dedo no tiene interóseo plantar, pero en cambio tiene dos dorsales; el quinto no tiene interóseo plantar, y sí interóseo dorsal). INSERCIONES: Recuerdan las de los interóseos de la mano. a) Interóseos plantares: El primero se extiende desde el tercer metatarsiano (cara interna) al tercer dedo. El segundo, desde el cuar-to metatarsiano (cara interna) al cuarto dedo. El tercero, desde el quinto metatarsiano (cara interna) al quinto dedo. b) Interóseos dorsales: El primero se inserta en una parte de la cara externa del primer metatarsiano y en la cara interna del se-gundo, yendo a parar al segundo dedo. El.segundo se inserta en una parte de la cara interna del tercer metatarsiano y en la cara externa del segundo, yendo igualmente a parar al segundo dedo. El tercero se inserta en una parte de la cara interna del cuarto metatarsiano y la cara externa del tercero, yendo a parar al tercer dedo. El cuarto se inserta en una parte de la cara interna del quinto metatarsiano y en la cara externa del cuarto, para terminar en el cuarto dedo. RELACIONES: Corresponden por su cara dorsal al músculo pedio y por su cara plantar a los Órganos de la planta del pie. INERVACIÓN: Rama profunda del plantar externo. ACCIÓN: Flexionan la primera falange y extienden las otras dos.. ANGIOLOGÍA ARTERIAS: 1. ARTERIA POPLITEA: Interpuesta entre la femoral [superficial] y las arterias tibiales, asegura la vascularización de la rodilla, de la pierna y del pie. GENERALIDADES: Continúa a la arteria femoral (superficial) bajo el hiato tendi-noso del aductor magno (anillo del 3º aductor). Es una arteria voluminosa, de 7 a 9 mm de diá-metro y de 12 a 14 cm de longitud. Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateral-mente, en su primer tercio; los siguientes son verticales, ligeramente mediales al eje del miembro. La arteria pasa por detrás de la arti-culación de la rodilla. Termina en el arco tendi-noso del músculo sóleo (anillo sóleo) donde se divide en arteria tibial anterior y posterior; de esta última se origina la arteria fibular. RELACIONES: Se la divide en tres segmentos: superior, medio e inferior. a) SEGMENTO SUPERIOR: el tercio superior de la arteria, oblicuo, es muy profundo. Está aplicado contra la superficie poplítea del fé-mur, oculta atrás por el semimembranoso, to-davía muscular y por el tendón del semitendi-noso. La vena poplítea que la acompaña, está atrás y lateral a ella. El nervio tibial (ciático poplíteo interno), originado en la bifurcación del isquiático (ciático mayor), se sitúa más la-teral y superficialmente. 18

19 b) SEGMENTO MEDIO: la arteria alcanza el eje de la fosa poplítea. El marco de esta región, en forma de rombo, comprende seis paredes: profunda o anterior, representada de arriba hacia abajo por la superficie poplítea del fé-mur y la cara posterior de la articulación de la rodilla: la cápsula con sus refuerzos, ligamen-tos poplíteo oblicuo y arqueado y el músculo poplíteo; superomedial, constituida por los tendo-nes del semimembranoso y del semitendinoso; superolateral, formada por el tendón del bíceps femoral; inferomedial e inferolateral, constituidas por los músculos gastrodnemios medial y late-ral. Insertos en los casquetes condíleos y en el fémur, convergen el uno hacia el otro, siguien-do el eje del miembro y van a cubrir más abajo el eje vasculonervioso; superficial o posterior, una fascia [apo-neurosis] con refuerzos está tendida de un lado al otro de la fosa poplítea (del rombo poplíteo). Esta lo separa de la piel que es delgada y mar-cada por los pliegues de flexión de la rodilla. Los órganos satélites forman, con la arteria, el eje vasculonervioso poplíteo. La arteria, la vena poplítea y el nervio tibial (ciático poplíteo interno) están dispuestos escalonadamente de la profundidad hacia la superficie y de medial a lateral; la arteria es, pues, el elemento más profundo y medial del eje vasculonervioso. La vena poplítea, única y ancha, está rodeada jun-tamente con la arteria en una vaina común; re-cibe aquí a la vena safena magna (externa). El nervio tibial (ciático poplíteo interno) es volu-minoso, cilíndrico, sigue al eje mayor del rom-bo. De él se originan los nervios de los gastroc-nemios [gemelos], poplíteo, sóleo y cutáneo sural medial (safeno externo). El nervio fibular común (ciático poplíteo externo), situado más lateral y adosado a lo largo del tendón del bí-ceps, se aleja del eje vasculonervioso. Los nodos linfáticos se hallan dispuestos a lo largo de los vasos (cuatro a seis). El conjunto está ro-deado por una atmósfera adiposa que mantiene al eje vasculonervioso a distancia de las pare-des de la fosa poplítea en los movimientos de la rodilla. C) SEGMENTO INFERIOR: la arteria es más profunda. Cubierta por los músculos gastrocnemios (gemelos), se aplica sobre la ar-ticulación de la rodilla, después sobre el mús-culo poplíteo que la separa de la extremidad superior de la tibia. Las relaciones con la vena y el nervio cambian: la. arteria se aplica sobie el músculo poplíteo; la vena, que era lateral, cruza la cara posterior de la arteria y viene a colocarse en su lado medial, porción que ocupa debajo del arco tendinoso (anillo) del sóleo; el nervio tibial (ciático poplíteo interno) se acerca a la arteria y le es posterior. Las colaterales ar-teriales, con sus venas y las ramas colaterales del nervio tibial (çiático poplíteo interno) for-man un ambiente, medial y lateral, denso que hace atenta y laboriosa su disección DISTRIBUCIÓN: A) COLATERALES: después de algunas arte-riolas, nacidas del segmento oblicuo, para los músculos vecinos, una de las más constantes se distribuye en el semimembranoso; el segmento vertical proporciona colaterales principales. Arterias para los gastrocnemios (gemelos): en número de dos, medial y lateral, nacen de la cara posterior de la poplítea a nivel de la inter-línea articular, aisladamente o por un tronco común. Divergen hacia abajo para abordar a cada gastrocnemio (gemelo) por su borde axil y por su cara profunda. Una de ellas puede seguir con el nervio cutáneo sural medial (safeno ex-temo): arteria sural (safena externa) y lo acom-paña hacia abajo en forma variable. 19