TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

Transcripción

1 TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Hospital Petrona V. de Cordero Bioq. Andrea Gaweda Bioq. Paola Scassa

2 RESEÑA HISTORICA 1982: 1º caso SIDA en Argentina 1987: 1º caso de SIDA en una mujer 1987: 1º caso TV en Argentina 2005: relación de infección H:M 1.5:1 TV: 1º causa de infección en < 15 años El 79 % de mujeres infectadas se encuentran en edad fértil

3 Si No hay prevención: % en países desarrollados Riesgo de transmisión vertical % en países en vías de desarrollo

4 NÚMEROS EN EL MUNDO ONUSIDA y OMS (2005): nuevas infecciones y muertes. Europa oriental y Asia: casos nuevos y 1,5 millones de personas infectadas. Africa: 26,6 millones de infectados y 2,3 millones de muertes Europa occidental: infectados, 3000 muertes. América latina: 1,6 millones de infectados nuevos casos, muertes.

5 La infección humana por el VIH produce una compleja enfermedad con un amplio espectro de manifestaciones clínicas denominada SIDA

6 VIH Familia: retroviridae Subfamilia: lentivirinae (lentivirus) Tamaño: 100 nm. 2 tipos de VIH VIH-1 LAV (virus asociado a linfoadenopatía) Aislado en 1983 Causa más frecuente de infección mundial VIH-2 Menos patogénico Aislado en 1986 Localización: África occidental

7 ESTRUCTURA VIH 4 partes principales: Material genético: 2 moléculas de ARN Capa de proteínas: -capa interna: p24 -capa externa: p18 Envoltura: gp 120, gp41 Enzimas: TR, endonucleasa, integrasa.

8 CICLO VITAL DEL VIH

9 ESQUEMA DEL PRO VIRUS

10 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 1- Detección de anticuerpos específicos Tamizaje o screening: ELISA, AP, Test rápido, Confirmatorios: WB, IFI, RIPA 2- Antígenos virales circulantes 3- Acidos nucleicos del genoma del VIH 4- Aislamiento del virus

11 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO PRUEBAS DE SCREENING Enzimoinmunoanálisis (ELISA) Aglutinación de Partículas (AP) Test Rápido

12 ELISA Tercera o cuarta generación Detectan Ac. específicos IgG, IgM, IgA Alta sensibilidad (100%) y especificidad (94,6-100%) Falso negativo: estadío de infección Falsos positivos: el VP varía según la población en estudio Resultado: positivo (Reactivo) o negativo (No Reactivo)

13 ELISA: Falsos positivos Anticuerpos frente a antígenos HLA DR4 y DQw3 Pacientes previamente transfundidos Embarazos múltiples Hemodiálisis crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedades linfoproliferativas Hepatitis alcohólica

14 AGLUTINACIÓN DE PARTICULAS VIH-1/gp41 y p24; VIH-2/gp36 Muestra: suero o plasma Resultado: negativo, indeterminado, positivo Sensibilidad ~100%, Especificidad:99.7% No requiere instrumentos de medida Límites: sólo detecta anticuerpos

15 TEST RÁPIDO Principio del test: inmunocromatografía Sensibilidad y especificidad: % Cuando?: embarazada con trabajo de parto sin control previo para VIH Con qué fin? evaluar y decidir rápidamente la utilización de profilaxis medicamentosa

16 PRUEBAS CONFIRMATORIAS O SUPLEMENTARIAS Western Blot (WB) Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Radioinmunoprecipitación (RIPA)

17 WESTERN BLOT Inmunoelectro trasnferencia AC anti HIV-1 CDC: 2 de las siguientes 3 bandas: OMS -gp 160/120 -gp 41 -p 24 Elisa Resultado: +/- /indeterminado Criterios de positividad: Interpretación Positivo Indeterminado negativo Perfil 2 ENV±GAG±POL 1 ENV±GAG±POL GAG+POL GAG POL Sin bandas/bandas no clasificadas

18 IFI Sustrato: células linfoblásticas provenientes de líneas persistentemente infectadas con VIH, las que se incuban con suero por diagnosticar Resultado: positivo, negativo o inespecífico Falsos positivos: enf. Autoinmunes Resultados -/indet: confirmar x WB Microscopio de fluorescencia, personal entrenado.

19 RIPA Radioinmunoprecipitación Técnica de investigación Es la técnica más sensible y específica Incubación del suero con extracto de proteínas virales marcadas con radioisótopos, separación por electroforesis, revelación de complejos Ag-Ac por autorradiografía

20 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 1- Detección de anticuerpos específicos Tamizaje o screening: ELISA, AP, Test rápido Confirmatorios: WB, IFI, RIPA 2- Antígenos virales circulantes 3- Acidos nucleicos del genoma del VIH 4- Aislamiento del virus

21 DETECCIÓN DEL ANTIGENO P24 Muestra: suero,plasma, LCR Método: ELISA No es método diagnóstico de rutina. Sensibilidad 50%-80% Útil en período de ventana inmunológ, diagnóstico pediátrico y en monitoreo y tratamiento de pacientes con SIDA.

22 MODELO DE MARCADORES SEROLÓGICOS C O N C E N T R A C I Ó N R E L A T I V A antigeno p 24 anti p 24 anti gp 41, meses // años, TIEMPO

24 DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS Se realiza mediante la reacción de PCR Altamente sensible Acorta el período de ventana (11 días) Diagnóstico en pediatría Costoso

26 AISLAMIENTO DEL VIRUS Utilización restringida a laboratorios de alta complejidad y con sistemas de seguridad biológica Asilamiento a partir de linfocitos cultivados con linfocitos normales, el aislamiento se comprueba mediante la detección del Ag viral o de la actividad de TR en el sobrenadante del cultivo

27 Muestras reactivas por técnicas de screening, corroborar identidad con 2ª muestra. Confirmar por WB y/o IFI Respetando la ley

28 Modo de transmisión del VIH Vía sexual: virus presente en flujos sexuales de personas infectadas. Vía sanguínea: drogas inyectables, accidente laboral, transfusiones. Contagio madre a hijo: esta forma de contagio es responsable de ~ 100 % de los casos de SIDA infantil.

29 Infección por VIH en niños

30 MOMENTOS DE TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL INTRAÚTERO: durante el embarazo INTRAPARTO: durante el período perinatal y durante el trabajo de parto POST PARTO: a través de la lactancia materna

31 Momentos de transmisión materno-fetal Transmisión intrauterina VIH en tejido placentario, sangre fetal y líq amniótico Estudio viral (+) RN Síntomas precoces Transmisión intraparto VIH en secr vag Exposición a sangre infectada en parto Est viral (-) al RN y luego (+) Síntomas tardíos Efecto protector de cesárea Transmisión Post parto Aislamiento en leche materna Niños amamantados por mujeres infectadas

32 Factores condicionantes de la FACTORES MATERNOS TV del VIH FACTORES OBSTETRICOS FACTORES VIRALES FACTORES FETALES LACTANCIA MATERNA

33 FACTORES MATERNOS Estado clínico e inmunológico de la madre Síntomas clínicos (SIDA) Descenso de Linf CD4 Carga viral plasmática (ARN-VIH-1)elevada Carga vírica genital elevada Toxicomanía activa

34 FACTORES OBSTÉTRICOS RPM Parto prematuro Infecciones genitales, ETS Corioamnionitis Intervenciones invasivas

35 FACTORES VIRALES Virus VIH-1 (frente a VIH-2) Subtipo de VIH-1, genotipo, fenotipo Resistencia a los antivirales

36 FACTORES FETALES Genético (haplotipo HLA, CCR-5) Respuesta inmunitaria Co-transmisión de CMV, hepatitis C Hipotrofia

37 LACTANCIA MATERNA Duración Carga virica elevada en leche materna Lactancia mixta Complicaciones infecciosas

38 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE TV Disminuir ARN-VIH-1 materno Disminuir la exposición a sangre y fluidos (parto y leche materna) Aumentar la capacidad de disminuir o eliminar el virus

39 Tratamiento antiretroviral ARV 1- cesárea No ARV electiva 2-inhibición de lactancia

40 Tratamiento ARV:profilaxis Ofrecer ARV: obtener máxima supresión de la replicación viral, reducir riesgo de transmisión perinatal. Explicar riesgos y beneficios Se puede comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas Esquemas: ACTG 076; HIVNET 012

41 Tratamiento ARV Disminuir CV materna Protocolo ACTG 076: AZT en tres partes (prenatal, intraparto, post natal). Desde Gratuito Desventajas: Alto costo, tto prolongado, forma IV y contraindica la lactancia HIVNET 012 (nevirapina( nevirapina) ventajas: Bajo costo, no contraindica lactancia, fácil administración. Desventaja: resistencia a nevirapina

42 Protocolo ACTG 076 PRIMER COMPONENTE Administración durante el embarazo SEGUNDO COMPONENTE Administración durante el trabajo de parto o cesárea TERCER COMPONENTE Administración al RN AZT 300 mg/12 hs AZT ev, dosis de carga 2 mg/kg, dosis de manten. 1mg/kg Alternativa: Via oral: 600 mg c/3 hs Iniciar 8-12 hs postpart AZT jbe2 mg/kg c/6hs 6 semanas

43 En nuestro hospital Evaluar posibilidad de cesárea Goteo con AZT a dosis de inducción y luego mantenimiento, iniciando 3 hs. previas al parto. Administrar 1 único comp de Nevirapina 200 mg + 1 único comp lamivudina 150 mg (preparto) Interrumpir lactancia materna Puérpera: AZT/lamivudina 1 c/12 hs 7 d. RN: AZT jarabe según normas; 48 hs: nevirapina jbe. 2 mg/kg c/12 hs (2 dosis) más lamivudina 2 mg/kg c/12 hs x 7 días

44 MUJERES QUE RECIBEN AZT: Control hematológico mensual Reevaluar si plaquetas < /mm³ Post parto derivar a un centro de referencia de atención de VIH para evaluación y seguimiento

45 Intervenciones No-Antirretrovirales Disminuir la exposición fetal al virus Intervenciones poco costosas y simples Cesárea electiva: antes del inicio de trabajo de parto o rotura de memb., semana de gestación Bajo riesgo de transmisión en mujeres con carga viral indetectable, evaluar riesgo de la cirugía

46 Intervenciones No-Antirretrovirales Lactancia materna: Incremento del riesgo del % El riesgo de infección se incrementa con el tiempo de duración del amamantamiento

47 Algoritmo: 1ª consulta o 1º trimestre de embarazo Ofrecimiento del test ACEPTA NO ACEPTA: evaluar causas Asesorar en prevención Insistir a futuro Seguimiento obstétrico Consignar negativa

48 NEGATIVO Repetir 3º trimestre VIH (ELISA o AP) POSITIVO WB positivo indeterminado negativo Infección por VIH Seguimiento según Normas de TV positivo Repetir días Negativo:Realizar seguimiento serológico

49 Diagnóstico pediátrico La presencia de Ac IgG maternos dificulta el diagnóstico serológico No utilizar sangre de cordón Utilizar más de 1 metodología > 18 meses WB durante meses IgM resultados no satisfactorios IgA en experimentación

50 Algoritmo pediátrico RN de madre VIH + Edad < 18 meses Edad > 18 meses Dx virológico PCR-ADN/ARN 1º muestra 7-30 días Serología VIH positiva ELISA y WB Serología VIH negativa Positivo Confirmar con 2ª muestra a la brevedad Negativo Repetir a los 2 meses negativo infectado No infectado positivo infectado positivo positivo Repetir 4-6 meses Negativo: Verificar seroconversión por tamizaje

51 Seguimiento clínico post parto Suministrar inhibidores de la lactancia y sustitutos de la leche materna Asesoramiento en anticoncepción y reproducción Continuidad del tratamiento ARV si está indicado

52 Seguimiento a largo plazo en niños: exposición al AZT y ARV Son insuficientes los datos disponibles Prot ACTG 076: en niños hasta 8 años No hay diferencia en los parámetros inmunológicos, neurológicos y de crecimiento entre los expuestos y no expuestos al AZT No se han visto enfermedades malignas

53 Nuestra experiencia La Transmisión vertical es el modo dominante de adquisición de la infección por VIH en niños. Junio 1998: se implementó el ofrecimiento del test voluntario para VIH-1 a toda mujer embarazada 2002: se promulga la ley nacional que avala este proyecto

54 OBJETIVOS onocer el % de embarazadas con control de VIH que asisten al sector público Conocer la distribución según edad de la embarazada y edad gestacional al momento de la consulta Conocer la prevalencia de mujeres VIH+ Determinar la reincidencia de embarazadas con previo conocimiento de la seropositividad Determinar el % de transmisión vertical

55 PROCESAMIENTO DE DATOS Jun 1998-dic 2004: embarazadas Consentimiento informado Se estudió la presencia de Ac contra el VIH-1 (EIA 3ª generación) Muestras reactivas: tomar 2ª muestra (corroborar identidad y confirmar WB) Análisis de datos: Epi-info 6

56 RESULTADOS % de embarazos con control para VIH-1 % año

57 % de consultas según edad gestacional % consultas er trim. 2do trim. 3er trim. edad gestacional

58 Momento del diagnóstico de embarazadas VIH + conocían su infección 56% puerperio 3% durante la gestación 41%

59 Distribución del número de gestas de 57 mujeres VIH + 57 mujeres VIH embarazo 8 2 embarazos 2 3 embarazos 69 embarazos

60 Prevalencia de embarazos VIH + Embarazos VIH + Embarazos VIH - Embarazos totales Prevalencia de Embarazos VIH %

61 Transmisión vertical Niño VIH + Tratamiento Madre RN Parto CD 4 madre (cél/mm 3) otros Completo Completo Cesárea 430 Lactancia 1 Sin Completo Vaginal continuidad

62 CONCLUSIONES Grupo etáreo más represent: años Consulta: edad gestacional temprana Prevalencia de embarazos VIH-1 + : 0,68% Tasa de transmisión vertical: 2,9 %

63 RECOMENDACIONES Nuestra próxima focalización debería ser la mujer en edad fértil Con un diagnóstico precoz consensuar el momento apropiado para la concepción.

64 HAY QUE HACER MÁS PARA QUE MÁS GENTE SE INFORME Y MENOS GENTE SE INFECTE

65 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN