DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y SEGUROS DE SALUD COMUNITARIOS: Alcances y desafíos en el Ecuador

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1 DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y SEGUROS DE SALUD COMUNITARIOS: Alcances y desafíos en el Ecuador E. Benjamín Puertas Donoso, MD., MPH Julie Starr, BA, MA Universidad San Francisco de Quito Maestría en Salud Pública Publicado en: Puertas EB, Starr J. Descentralización en Salud y Seguros de Salud Comunitarios: Alcances y desafíos en el Ecuador. Revista Iberoamericana de Educación Médica Continuada. Vol.22 No.2, Julio 2003.

2 2 ABSTRACTO La reforma del sector salud en el Ecuador busca desarrollar modelos descentralizados que impulsen un sistema de aseguramiento universal de servicios de salud. Los seguros prepagados aparecen como una alternativa que mejora el acceso y cobertura de salud entre poblaciones marginadas. El seguro de salud comunitario (SSCOM) es una alternativa de cobertura de servicios de salud a través de la afiliación voluntaria de familias pertenecientes a una comunidad o comunidades específicas, que forman parte del sistema de salud a través del pago de una cuota de afiliación. Este estudio analiza dos experiencias locales relacionadas con el establecimiento de sistemas descentralizados tipo seguro comunitario (SSCOM) en Ecuador: (A) UNOCANC-2000 y COCAP Estos modelos fueron analizados frente a otras experiencias en el país: (B) Sistemas auspiciados por organismos de cooperación multilateral, (Proyecto MODERSA del Banco Mundial y Ministerio de Salud Pública) y (C) Sistemas que recibieron cooperación técnica y financiera de organizaciones no gubernamentales (CARE, proyecto APOLO). Se analizaron: 1) acceso, planes de cobertura y servicios, 2) afiliaciones, 3) control de costos, 4) acceso a medicamentos, 5) financiamiento, sostenibilidad y continuidad, y 6) participación social. El acceso a los servicios de salud creció en los diferentes programas. La percepción del SSCOM por parte de la población fue positiva, aunque los programas tuvieron dificultades en el cobro de las afiliaciones voluntarias. El establecimiento de un sistema de seguro de salud comunitario no sólo es un esquema de seguro innovativo, costo-efectivo y eficiente, sino también un catalizador para la participación social y la promoción de la salud. El SSCOM puede convertirse en un espacio de empoderamiento, facilitando el fortalecimiento de la gestión local. Sin embargo, la poca capacidad de pago de las comunidades y la inexistencia de una tradición de prepago se convierten en factores de riesgo para la sostenibilidad del programa a mediano y largo plazo, cuando los organismos de cooperación técnica y financiera culminen su participación. Palabras Claves: Atención gerenciada, seguro de salud, salud comunitaria, promoción de la salud, participación social

3 3 DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y SEGUROS DE SALUD COMUNITARIOS: Alcances y desafíos en el Ecuador INTRODUCCIÓN El sector de la salud enfrenta una serie de retos entre los que se encuentran el inadecuado acceso a los servicios de salud, el creciente costo de los mismos, la pérdida de calidad y calidez, y la falta de cobertura de las poblaciones consideradas de riesgo. Debido a esta situación grave, los países de la Región están llevando a cabo un proceso de reforma de la salud. La raíz de estos problemas es la inequidad extrema, por lo que la eliminación de inequidades de salud es un requisito fundamental para alcanzar el desarrollo y crecimiento. Los procesos de reforma de los países de la región apuntan en su mayoría a mejorar la eficiencia (82%), a la descentralización (62%), a la prestación privada (29%) y al financiamiento público (11%) 1. Las alternativas más utilizadas incluyen un seguro nacional de salud, la recuperación de costos, canastas básicas, nuevas formas de contratación, presupuesto descentralizado, el gasto público focalizado, la autonomía hospitalaria, la privatización selectiva y la política de medicamentos 2. En el Ecuador se han identificado varios problemas centrales del sector salud. Los más apremiantes son la insuficiente cobertura de la población, la pobre calidad de la atención de salud y la insatisfacción por parte de los usuarios. Adicionalmente existe una falta de liderazgo sectorial, un modelo inadecuado de atención que enfatiza el aspecto curativo, la fragmentación institucional, debilidad de gestión y un escaso y mal distribuido gasto en salud. El país ocupa un tercer lugar en cuanto a inequidad en la región, después de Honduras y Perú. 3 Mesa-Lago 4 señala que la provincia de Pichincha tiene 3.6 veces más médicos per cápita que la provincia de Morona, lo que evidencia la disparidad y concentración de recursos y servicios médicos que existe en el país. Además de esta disparidad, el gobierno no otorga suficientes recursos al sector salud. Mientras los gastos per cápita del sector salud bajaron en un 37% entre 1990 y 1993, los gastos de la deuda externa subieron desde 12% hasta 29% del presupuesto nacional dentro del mismo período. En 1998, el 4% del presupuesto nacional se dirigía al sector salud, mientras 45% iba a la deuda externa. 5 La reforma de salud en el Ecuador busca extender el acceso universal a servicios de salud integrales, 6 expandiendo la cobertura de salud a las poblaciones de riesgo, incluyendo sectores rurales, indígenas y de poblaciones urbano marginales. Esto significa un cambio de las inversiones en los programas curativos, ya que éstos tienden a impactar solamente a una porción

4 4 pequeña de la población, hacia una inversión más importante en programas de prevención y promoción de la salud. Cabe destacar que el 30% de la población continúa sin acceso a los servicios de salud. 7 Con su enfoque en la descentralización, la reforma del sector salud en el Ecuador apoya los cambios no sólo a nivel nacional, sino también a nivel local, 8 buscando desarrollar modelos descentralizados de salud que impulsen un sistema de aseguramiento universal de servicios de salud. En estos modelos la entidad de gestión es local, a través del concurso de consejos y juntas de salud locales que cumplirían las siguientes funciones: 1) clasificar y registrar a las familias o personas de la comunidad dentro de un proceso de categorización social, 2) adaptar el contenido del conjunto de prestaciones en base a las características epidemiológicas de la zona, 3) calificar a los proveedores de los servicios de salud, y 4) contratar la entrega del conjunto de prestaciones a las familias y personas afiliadas. 9 Atención Gerenciada en Salud Históricamente, los sistemas de salud han estado conformados por tres actores principales: los usuarios, los profesionales de la salud y los servicios de salud. Estos sistemas han sufrido graves problemas de financiamiento, debido a que los ingresos monetarios de los usuarios se han reducido drásticamente por la crisis económica de nuestros países. A esto se suma el incontrolable incremento de los costos de la atención médica debido principalmente a la hiperespecialización de los médicos, a la aparición de nuevas tecnologías para el diagnóstico y al desarrollo de fármacos de última generación que han revolucionado y encarecido la cura de muchas enfermedades comunes en el medio. En la actualidad, para hacer frente a esta situación, ha aparecido un cuarto actor en el sistema de salud: los seguros prepagados. La función de este sistema es acumular el dinero del aporte de muchos usuarios que desean buscar cierta protección en contra de eventos de salud que no podrían pagar por sí solos. La suma de los aportes de miles de afiliados contribuye a la formación de un fondo monetario, o fondo mutual, que permite el pago de los eventos de salud de cierta proporción de los afiliados, mientras no sean todos al mismo tiempo. La gerencia del cuidado de salud se hace presente para utilizar eficientemente el fondo económico conformado. Este sistema de gerencia médica busca facilitar e incrementar el acceso a los servicios de salud de los pacientes sin deteriorar la calidad de la atención médica. El control de costos es una de las políticas más utilizadas en los procesos de reforma del sector salud. La búsqueda de eficiencia define en muchos aspectos al sistema de seguro de salud y hacia el control de costos están dirigidos muchos de los esfuerzos de las instituciones de medicina prepaga. Existen algunas maneras de reducir el precio de un seguro de salud: (a) asegurando solamente a personas de bajo riesgo, negando la cobertura a aquellas personas que

5 5 se encuentran enfermas, o excluyendo la cobertura para ciertas condiciones; (b) ofreciendo menor cobertura y limitando la extensión de los servicios cubiertos; (c) desestimulando el uso excesivo de servicios de salud cubiertos por el plan; (d) reduciendo los costos administrativos del plan; 10 y, (e) extendiendo el seguro a un número cada vez mayor de asegurados. Además existen una serie de estrategias encaminadas a establecer un sistema de control de costos, como son la suscripción o underwriting (evaluar el estado de salud individual y rechazar a personas de alto riesgo), la tarifación escalonada, la tarifación única, la tarifación duracional, la cobertura de grupo, las condiciones pre-existentes, el establecimiento de límites en la extensión de los servicios cubiertos, el evitar el uso excesivo de servicios (riesgo moral) a través del establecimiento de deducibles, copago y coaseguros, límites internos y externos. Seguro de Salud Comunitario Un seguro de salud comunitario (SSCOM) es una alternativa de cobertura de servicios de salud a través de la afiliación voluntaria de familias pertenecientes a una comunidad o comunidades específicas, que forman parte del sistema de salud a través del pago de una cuota mensual de afiliación (prima). El seguro de salud comunitario es un medio para crear confianza en el sistema de salud y así, mejorar el sostenimiento del seguro a través de apoyo institucional local. 11 La propuesta de un seguro de salud comunitario se enmarca dentro de los lineamientos de la reforma del sector salud, ya que es una opción para mejorar el acceso a los servicios de salud de poblaciones rurales y urbano marginales. Además, este sistema puede contribuir a acelerar los procesos de descentralización y desconcentración del sector, fomentando la participación social y la evaluación de los servicios. Un seguro comunitario de salud permitiría la optimización de recursos y mejoraría la eficiencia de los servicios. El objetivo de este estudio es analizar algunas experiencias de sistemas descentralizados de salud en el Ecuador, que han incorporado un componente de medicina prepaga, por lo que se los conoce como seguros de salud comunitarios.

6 6 MATERIALES Y MÉTODOS Para el presente estudio analizamos dos experiencias locales relacionadas con el establecimiento de sistemas descentralizados de salud tipo seguro comunitario (SSCOM) en el Ecuador: A. Sistemas que han surgido como una propuesta de organizaciones de base comunitaria, con el auspicio de ONGs (Fundación Futuro) e instituciones académicas (Universidad San Francisco de Quito): 1) Programa Integral de Salud UNOCANC-2000, Planchaloma, Provincia de Cotopaxi; 2) Programa Integral de Salud COCAP-2002, Yatzapután, Provincia detungurahua. Con el objetivo de tener elementos comparativos se analizaron otras propuestas gestadas desde varios modelos de gestión: B. Sistemas auspiciados por organismos de cooperación multilateral, como el Banco Mundial a través del Proyecto MODERSA y el Ministerio de Salud Pública: 1) Seguro Comunitario de Solano, Provincia de Cañar; 2) Sistema Descentralizado de Salud, Cuenca, Provincia del Azuay; 3) Sistema Comunitario de Salud Integral, Colinas del Norte, Provincia de Pichincha; 4) Sistema Descentralizado de Salud, Tena, Provincia de Napo. C. Sistemas que recibieron cooperación técnica y financiera de organizaciones no gubernamentales como CARE y su proyecto APOLO: 1) Seguro de Salud Comunitario para Santa Elena, Provincia de Guayas; 2) Sistema Descentralizado de Salud, Lago Agrio, Provincia de Napo; 3) Sistema Descentralizado de Salud, Chordeleg, Provincia del Azuay. Con excepción del Seguro Comunitario de Solano, todos los otros sistemas fueron visitados por los autores durante una asesoría técnica realizada para CARE y para el programa del Banco Mundial MODERSA durante el año La información se la obtuvo de fuentes primaria y secundaria a través de un instrumento que fue entregado al personal de salud de los SSCOM, una encuesta CAP a pobladores de las comunidades de la UNOCANC, entrevistas con personal clave relacionado con el proyecto y revisiones estadísticas. En el caso de Solano se revisó información de fuente secundaria y publicaciones referentes al proyecto. La participación en los programas UNOCANC 2000 y COCAP 2002 continúa hasta la fecha de elaboración de este artículo.

7 7 En estos programas se analizaron los siguientes parámetros: 1) acceso, planes de cobertura y servicios, 2) afiliaciones, 3) control de costos, 4) acceso a medicamentos, 5) financiamiento, sostenibilidad y continuidad, y 6) participación social.

8 8 RESULTADOS Acceso, Planes de Cobertura y Servicios El acceso a los servicios de salud creció en los diferentes programas. El subcentro Jambina Wasi de la UNOCANC proporcionó atención a 2764 pacientes en tres años del programa, de los cuales el 87% fueron afiliados. En ese tiempo se realizaron 36 Brigadas de Atención Primaria en Salud, brindando atención directa a 1071 pacientes de las 30 comunidades pertenecientes a la organización de base. Hasta diciembre del 2001 se afiliaron 558 familias y para mayo del 2002 eran 630 las familias afiliadas. Hasta febrero del 2003, el programa COCAP-2000 tenía 434 familias afiliadas, de las cuales 390 eran pasivas y 44 eran activas. La percepción del SSCOM por parte de la población fue positiva, como lo señalan los resultados de una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas realizada por la Fundación Futuro. La cercanía del subcentro de salud a las comunidades, la buena atención que el personal del Jambina Wasi ofrece y el hecho de mejorar la salud global de las comunidades, fueron las principales razones que sustentaron estas percepciones positivas sobre el sistema. 12 En la mayoría de experiencias analizadas, el SSCOM no ofreció la capacidad de elección de planes de cobertura a los afiliados, y propuso un seguro universal de salud con costos diferenciados, con un énfasis en la atención básica de salud. Sin embargo, en algunos modelos de SSCOM tales como Santa Elena y Colinas del Norte, el usuario tenía una limitada capacidad de escoger planes de salud, pero no escogía los servicios ni los profesionales. El SIS en Cañar ofrecía varios paquetes de beneficios que incluían: consulta con medicamentos y atención odontológica de primer nivel; consulta con medicamentos, exámenes de laboratorio, hospitalización de segundo nivel y hospitalización de tercer nivel. El afiliado escogía el paquete basado en dos factores: la disponibilidad de los servicios de primer nivel en la zona, y los niveles de referencia de mayor complejidad. En Santa Elena se ofrecía un Plan Madre para la cobertura del embarazo, parto y puerperio, y se estaba considerando la opción de crear diferentes planes de cobertura. En Chordeleg se estudiaba la posibilidad de establecer un Plan Artesanal específico para cubrir las necesidades de salud de los diferentes gremios del cantón, que finalmente no se llegó a incorporar. En Colinas del Norte, el SICSI incorporó la medicina homeopática dentro del conjunto de prestaciones básicas de salud. Este servicio fue adicionado por petición expresa de la comunidad. Además de los servicios curativos, algunos sistemas de seguro de salud comunitario establecieron ciertos programas de prevención y promoción de la salud subsidiados por el

9 9 Estado o por organismos no gubernamentales. El Consejo de Salud de Cuenca ofrecía prestaciones de salud de primer nivel, en las que aparecían acciones de prevención y promoción de la salud. En la experiencia de la UNOCANC, el programa PROSAMUSA (Promoción de la Salud a través de la Música) que se ofrece a las comunidades participantes generó amplia expectativa y se convirtió en un estímulo para ampliar las afiliaciones. Luego de una etapa de sensibilización a nivel general, PROSAMUSA limitó sus actividades de capacitación y sus brigadas de salud a aquellas poblaciones con mayor cantidad de afiliados. Ciertos aspectos de prevención y atención primaria (especialmente inmunizaciones) se los coordinó con el área de salud respectiva. Afiliaciones Los promotores de salud de la UNOCANC y de la COCAP fueron los encargados de difundir y promover el seguro entre las comunidades pertenecientes a las dos organizaciones de base. El hecho de provenir de dichas comunidades facilitó la credibilidad de estos trabajadores comunitarios, que aprovecharon de las reuniones locales para difundir información referente al seguro y posteriormente para cobrar las afiliaciones. La motivación económica de estos promotores incidió en un trabajo persistente: además de percibir un honorario fijo (sueldo), el promotor recibía una cantidad proporcional al número de nuevos afiliados y al pago de cuotas de afiliación en cada mes. Los SSCOM estudiados tuvieron dificultades en el pago de afiliaciones voluntarias. En la mayoría de los casos, el pago de la primera cuota de afiliación se la realizó cuando el usuario o un miembro cercano de su familia tuvo la necesidad de atención médica. En los SSCOM de la UNOCANC y de la COCAP, el costo de la afiliación alcanzó la suma de 0.50 dólares al mes por familia. Allí se estableció una clasificación para diferenciar los afiliados que estaban al día o hasta con un máximo de 3 meses de retraso en sus cuotas (afiliados activos) de quienes estaban atrasados más de tres meses (afiliados pasivos). A finales del 2001, de las 558 familias afiliadas al programa UNOCANC 2000 apenas 121 eran activas (21.7%). Para febrero del 2003 el número de familias afiliadas creció a 843, pero las activas representaron apenas el 15% (127). A pesar del evidente incremento en el número de afiliados, el porcentaje de activos ha venido disminuyendo. Muchos de los afiliados en estado pasivo se igualan en las cuotas solamente cuando tienen la necesidad de utilizar los servicios de salud del sistema. La percepción sobre el pago de cuotas es muy diferente de la realidad. El 74% de las personas encuestadas por la Fundación Futuro en la UNOCANC y que estaban afiliadas, aseguraron estar al día en el pago de las cuotas mensuales, 13 cuando en realidad el porcentaje fue mucho menor.

10 10 Control de Costos Prácticamente todos los SSCOM analizados enfatizaron la eficiencia. Para desestimular el uso excesivo de los servicios, los SSCOM utilizaron una serie de alternativas, como el copago, el coaseguro, los límites externos e internos, e incluso el control social. En el caso del SSCOM de la UNOCANC y de la COCAP se utilizó un esquema mixto, con un copago de USD $0.30 por cada consulta médica, obstétrica u odontológica, y, un coaseguro en la adquisición de medicamentos (el afiliado recibió un 15% de descuento en los fármacos). La comunidad ha planteado la posibilidad de un mayor descuento en aquellos medicamentos considerados esenciales. La subscripción fue inexistente en los seguros de salud comunitarios y el control de la selección adversa se limitó a la inscripción obligatoria de la familia del afiliado. En general, el período de espera no se aplicó en los seguros comunitarios. (ver Tabla No.1). En el caso del Seguro Comunitario de Solano (SIS), las primeras afiliaciones fueron de individuos con enfermedades crónicas y ancianos, mientras que el joven sano prefirió el sistema de pago por servicio. Por esta razón, el SIS obligó a la afiliación de la familia completa del usuario. Debido a la poca tradición de prepago de las poblaciones, algunas de las experiencias de SSCOM analizadas crearon esquemas progresivos, en los que iniciaron con un sistema de copago, seguido de un copago y prepago simultáneos, hasta que establecieron un modelo único de prepago (Solano, Cañar). En el caso de la UNOCANC y la COCAP se mantuvo un esquema de pago mixto, diferenciando al afiliado que paga un copago mínimo ($0.30) y al no afiliado que paga por servicio ($3 por consulta). En las experiencias analizadas, los proveedores de servicios de salud recibieron sus renumeraciones de varias fuentes provenientes de fondos de gestión local, organizaciones no-gubernamentales y organismos estatales con apoyo de la cooperación internacional. Varios de los sistemas analizados establecieron redes de prestadores de servicios de salud comunitario, que incluían prestatarios públicos privados y fundaciones (Chordeleg y Cuenca). En algunos existen convenios con niveles de referencia de mayor complejidad como es el caso de Colinas del Norte. Los SSCOM enfatizaron la percepción de ahorro entre sus afiliados. En la UNOCANC se recalcó el hecho de que sus habitantes tenían un promedio de 3 episodios de enfermedad por año y que cada familia estaba compuesta por 5.5 miembros como promedio 14, lo que significó un total de 16.5 episodios de enfermedad por año por familia. Tomando en cuenta el costo

11 11 promedio de consulta, exámenes y medicamentos por episodio ($1.88), además del transporte de ida y vuelta, el ahorro al año para las familias tanto afiliadas como no afiliadas era significativo. Acceso a medicamentos Todos los SSCOM investigados contaba con un programa de medicamentos, al que accedían los afiliados beneficiándose de descuentos. La adquisición de los medicamentos se la hacía generalmente en bloque, favoreciendo la compra de genéricos, con el objetivo de disminuir los costos. En la UNOCANC y la COCAP la responsabilidad de la adquisición recayó exclusivamente en la ONG auspiciante que realizaba periódicamente las cotizaciones y compras respectivas. La mayoría de SSCOM instituyó un coaseguro en la compra de medicamentos. En el caso de la UNOCANC y de la COCAP el coaseguro alcanzaba el 85% del costo real del medicamento. Es decir, los afiliados recibían un descuento del 15% en la adquisición de medicamentos. Este control se mostró positivo porque desestimuló el uso excesivo de los servicios (riesgo moral). En los casos donde no se dio este control, el pago de la cuota mensual motivó a los usuarios a exigir la entrega de medicación, sobre todo vitaminas en el caso de Solano, simplemente por el hecho de estar afiliados al sistema. En la UNOCANC, los dirigentes originalmente pidieron que se adquieran fármacos de marcas comerciales en lugar de genéricos, a pesar de conocer que el costo de los primeros sería mucho mayor. Conforme fueron involucrándose más con la gestión del proyecto y con los costos del mismo, la percepción negativa de los genéricos fue desapareciendo. En la COCAP, los fármacos obtenidos por donación de agencias de cooperación nacional o internacional tenían un costo correspondiente al 50% del valor real del producto y los fondos obtenidos alimentaban un fondo manejado por los promotores de salud para ser utilizado en la adquisición de materiales de capacitación y música (programa PROSAMUSA). Financiamiento, Sostenibilidad y Continuidad La creación de un Fondo Mutual o Fondo Local de Salud ha sido planteada por todos los SSCOM. El financiamiento del seguro ha sido de fuentes varias que incluyen la cooperación internacional, organizaciones no gubernamentales (nacionales e internacionales), gobiernos locales, gobierno central (a través del MSP) y de los usuarios del sistema (a través del pago por servicios, las cuotas de afiliación, el copago y el coaseguro). La administración del Fondo Mutual en la UNOCANC y la COCAP fue pasando progresivamente de la ONG auspiciante

12 12 (Fundación Futuro) a la comunidad. Los fondos recaudados se mantuvieron en poder de las organizaciones en una cuenta de ahorros local. Los gastos relacionados al pago del personal de salud (médico, enfermera, promotores) y personal administrativo (gerente local) los ha asumido la ONG, en el caso de la COCAP y UNOCANC. Lo mismo sucedió con los medicamentos. Esto ha permitido un crecimiento sostenido del Fondo Mutual, que para febrero de 2003 alcanzó la cifra de $12,026 en el caso del programa UNOCANC Sin embargo, en los primeros meses la administración del fondo mutual fue cuestionada por parte de la comunidad, que prefería un control más directo por parte de la ONG auspiciante. En el programa COCAP-2000, en 9 meses el fondo mutual creció hasta alcanzar US $ (datos a febrero de 2003). Todos los SSCOM tenían un límite en función del tiempo que recibirían cooperación técnica y especialmente financiera por parte de los organizamos de apoyo, límite que iba de los 3 a 5 años. En el caso de UNOCANC-2000, el límite previsto inicialmente de 3 años fue extendido a 5, tiempo en el cual la ONG empezará un retiro progresivo de la cooperación financiera. El pago de las cuotas de afiliación, revisado anteriormente, es otro elemento importante para garantizar la sostenibilidad de estos programas. Participación social Un elemento clave en el funcionamiento del seguro de salud comunitario fue el involucramiento de la organización de base. La UNOCANC y la COCAP eran organizaciones indígenas con una tradición de trabajo comunitario y una estructura que facilitaba la difusión y promoción de un sistema de SSCOM. Cada comunidad perteneciente a estas organizaciones de base contaba con líderes locales que participaron en la toma de decisiones referentes al establecimiento y manejo del seguro de salud. En ambos casos, los representantes de salud de la UNOCANC y la COCAP se involucraron activamente en todo el proceso y se mantuvieron reuniones periódicas entre la dirigencia y los diferentes actores. En estas experiencias no se conformó una instancia local tipo Comité o Consejo de Salud. En el caso de Solano, aunque los miembros del Comité de Salud fueron elegidos por la comunidad y que su afiliación al seguro comunitario fue gratuita, después de los primeros años la participación se debilitó, notándose una falta de interés entre los integrantes. 15 Una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas sobre el UNOCANC-2000 realizada por la Fundación Futuro en el año 2002, reveló que el 87% de encuestados conocía sobre la existencia

13 13 del seguro de salud comunitaria. 16 Los promotores de salud fueron la principal fuente de información sobre el Seguro de Salud Comunitario UNOCANC Más del 80% de quienes sí conocían sobre el seguro de salud estaban afiliados al sistema al momento de la realización de la encuesta. El manejo administrativo del SSCOM en la UNOCANC fue pasando paulatinamente a manos de un gerente local nominado por la organización de base y capacitado por las instituciones auspiciantes. En la COCAP se optó por contar con un administrador nativo desde prácticamente el inicio del proyecto. En el caso de Solano, el comportamiento de los afiliados no se orientó a la solidaridad, sino más bien a la búsqueda de beneficios individuales. Los afiliados no se consideraban dueños del sistema. No les interesaba el funcionamiento de su seguro, sino solamente la prestación de servicios. 17 En la COCAP y UNOCANC la atención médica, dental y obstétrica fue el principal beneficio percibido por los afiliados que participaron en una encuesta CAP (86%) 18. En estos SSCOM se incluyeron talleres relacionados con el manejo del seguro de salud en el plan de capacitación de líderes y promotores. Sin embargo, persistía cierto grado de desconocimiento sobre algunos elementos claves del sistema. Un 15% de los afiliados que participaron en la encuesta no conocían de los beneficios que tanto el titular como sus dependientes obtienen al formar parte del sistema comunitario, a pesar de estar afiliados. El programa de Promoción de la Salud a través de la Música (PROSAMUSA) se operacionalizó en las comunidades pertenecientes a la UNOCANC (desde el año 2001) y COCAP (2002), con la cooperación técnica de la Maestría en Salud Pública de la Universidad San Francisco de Quito. La participación social y comunitaria se vio fortalecida con este componente que incluyó jornadas de salud, concursos de pintura y música, ferias de salud, entre otros. Durante estos eventos, la organización de base promocionó el SSCOM logrando afiliaciones y el pago de cuotas atrasadas.

14 14 DISCUSIÓN Acceso, Planes de Cobertura y Servicios El acceso físico a los servicios de salud se vio fortalecido en todas las experiencias analizadas. El acceso cultural no fue analizado en todos los casos, pero en UNOCANC-2000 la percepción de atención de calidad y con calidez por parte del personal de salud fue generalizada entre la población. En la mayoría de experiencias, el SSCOM no ofrecía la capacidad de elección de planes de cobertura a los afiliados, y proponía un seguro universal de salud con costos diferenciados. En otros modelos de SSCOM, el usuario tenía una limitada capacidad de escoger entre planes de salud, pero no escogía los servicios ni los profesionales. Las propuestas de planes o canastas variaron entre los SSCOM, de acuerdo a la composición poblacional y localización geográfica de las comunidades. Fue interesante obervar que varios de estos sistemas incorporaron en sus propuestas aspectos relacionados con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Sin embargo, el componente curativo siguió siendo el eje de estos programas, siendo responsables de este enfoque limitado los líderes, el personal de salud y la comunidad en general. En los sistemas paralelos, los afiliados generalmente prefieren el pago por servicio, pues acuden solamente cuando se encuentren enfermos. Los usuarios tienden a evitar el pago anticipado 19 y no existe una tradición de prepago en las comunidades investigadas. Para impedir este fenómeno, es importante difundir el proyecto, educar a la comunidad e incentivar la participación de los líderes comunitarios y de voluntarios que realizen visitas a las comunidades para informar a los posibles afiliados. Las brigadas y extensiones comunitarias son eventos que deben ser utilizados para difundir el programa y atraer afiliados. Afiliaciones En el Ecuador, existe poca tradición de prepago. En el sector salud esta situación se repite, lo que ha convertido en un obstáculo el establecimiento de sistemas de seguro de salud comunitario. La población busca un sistema que no le represente un costo, o prefiere un sistema de pago por servicio. Para contrarrestar este fenómeno, algunas experiencias de SSCOM crearon un esquema progresivo con un sistema inicial de copago, seguido de un copago y prepago simultáneos hasta que, en un período determinado, se establezca un modelo único de prepago. Otros SSCOM mantuvieron un esquema mixto desde un inicio, con un pago diferenciado (afiliados y no afiliados)

15 15 La falta de tradición en el prepago y las dificultades económicas de las poblaciones atendidas incidieron para que el pago de las afiliaciones voluntarias mensuales sea un factor de riesgo para los SSCOM. Todos los modelos tuvieron inconvenientes para mantener las afiliaciones al día. En la COCAP y UNOCANC, los usuarios optaron por igualarse en los pagos únicamente cuando requerían de los servicios médicos, ya que el pago por no afiliados era mucho más alto. En los sistemas donde existen modalidades de pago mixtas se debería limitar gradualmente el cobro por episodio. 20 La participación de los promotores de salud en la difusión del seguro demostró ser beneficiosa. Los factores que incidieron para este logro fueron varios: las comunidades los seleccionaron, el pago de un incentivo proporcional al número de nuevos afiliados y a las cuotas mensuales cobradas, recibieron capacitación en diferentes ámbitos a lo largo del proceso, su involucramiento con la unidad operativa (Jambina Wasi) y el personal de salud. Control de Costos Los SSCOM analizados enfatizaron la eficiencia y utilizaron mecanismos de control de costos como el copago y el coaseguro. Sin embargo, las estrategias eran menos rígidas que en el caso de los seguros privados. Los seguros de salud comunitarios buscaban dispersar el riesgo en base a la afiliación de la mayoría de las familias de las comunidades asociadas. Por ello el tipo de tarifación era la comunitaria. La tendencia a la afiliación de individuos de mayor riesgo (enfermos, ancianos) que se vio en algunos casos, se trató de controlar a través de la inscripción obligatoria de la familia del afiliado. El establecimiento de la atención gerenciada contribuyó a crear una conciencia de los costos ente el personal de salud y los promotores. La incorporación de un componente de pago por objetivos, permitió que los promotores cumplan sus actividades planificadas y que se esfuercen por alcanzar las metas fijadas. El apropiamiento del programa UNOCANC-2000 por parte de la dirigencia y de la comunidad permitió que despierte una conciencia de la importancia de reducir costos innecesarios a un mínimo. Acceso a medicamentos La aportación mensual generó en una utilización más frecuente de los servicios y en una búsqueda de medicamentos en varios SSCOM. El establecimiento de un copago o coaseguro limitó el riesgo moral. En los SSCOM de las comunidades indígenas, no se entregó la responsabilidad de la compra de medicamentos a la organización local, pero estaba contemplado hacerlo de una forma progresiva.

16 16 La percepción negativa de la calidad de los genéricos afectó la utilización de los mismos en algunos casos, pero pensamos que cuando la comunidad asuma el manejo del sistema sin depender de la cooperación externa, esta reticencia desaparecerá, ya que el sistema se enfrentará al reto de mantener bajos los gastos. Financiamiento, Sostenibilidad y Continuidad En la UNOCANC la administración del fondo mutual fue cuestionada por parte de la comunidad, que prefería un control más directo por parte de la ONG auspiciante. Esto señala que los esfuerzos deben encaminarse a capacitar a los miembros del comité de salud o unidad gestora y pasado determinado tiempo renovar a los integrantes periódicamente. La sostenibilidad y continuidad del proceso es el elemento más crucial de un sistema de salud descentralizado. Cuando desaparezcan los fondos de cooperación externa, el SSCOM debe estar en capacidad de continuar funcionando en base a los aportes internos y a una autogestión local. En la actualidad, los sistemas se mantienen gracias a un importante aporte externo que terminará en los próximos años. Si esto ocurriera en la actualidad, los sistemas no podrían mantenerse a flote. Las primas subirían a niveles inalcanzables para la mayoría de las poblaciones y el SSCOM se volvería insostenible. A corto y mediano plazo, se requiere que aumente el número de afiliados para lograr la dispersión de riesgo y para alimentar el fondo mutual. Lamentablemente esto no está ocurriendo en todos los casos. La UNOCANC aún no alcanza a cubrir a todas las familias de sus comunidades (cubre a aproximadamente 500 familias), y lo propio ocurrió con COCAP-2002, Colinas del Norte y otras experiencias. El pago puntual de las primas es un obstáculo para el crecimiento y sostenibilidad del programa. El porcentaje de familias que se mantiene al día en el pago de las afiliaciones no alcanzó un nivel óptimo. Participación social La comunidad asumió un rol más activo en el manejo del seguro de salud, a través de la conformación de una unidad de gestión local o la designación de gerentes locales. El comité de salud, conformado por miembros de la comunidad, ejerció un nivel de control social para regular el uso excesivo de los servicios.

17 17 En el caso de Solano, el comportamiento de los afiliados no se orienta a la solidaridad, sino más bien a los beneficios individuales. Los afiliados tampoco se consideraban dueños del sistema porque no les interesa el funcionamiento, sino solamente la prestación de servicios. 21 El incorporar al seguro de salud comunitario dentro de un plan integral de salud (UNOCANC y COCAP), permitió abordar el fenómeno salud-enfermedad desde una perspectiva más amplia. El SSCOM era uno de los componentes del programa que incluía además actividades de prevención y promoción de la salud (PROSAMUSA), talleres de capacitación, ferias de salud y jornadas de salud. Este abordaje permitió una inducción permanente de la población hacia temas de salud con un enfoque intergral y la participación directa de amplios sectores en las actividades del programa. Si la comunidad está aportando al fondo mutual a través del pago de las primas, y si la entidad de gestión del SSCOM está conformada por miembros de dicha comunidad, la calidad y calidez de las prestaciones de salud tiende a mejorar. Los pobladores se volvieron más cuidadosos con el manejo del fondo mutual y ejercieron un control social, como se observó en la UNOCANC y Solano. La comunidad se sintió con más derecho a exigir servicios de calidad. Se ha observado que existe una gran acceptación por parte de la población hacia al personal de salud que trabaja en las unidades del SSCOM. La presencia constante del profesional, el trato diario, la gerencia comunitaria del SSCOM, y el conocer que la comunidad participa activamente en el manejo del sistema, fueron algunos de los factores que explicarían un mayor grado de involucramiento de los profesionales hacia la comunidad. El SSCOM se convirtió en una herramienta de empoderamiento local a través de la vinculación de promotores de salud, líderes y miembros de la comunidad en las actividades técnico administrativas de los programas.

18 18 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El establecimiento de un sistema de seguro de salud comunitario no sólo es un esquema de seguro innovativo, costo-efectivo y eficiente, sino también un catalizador para la participación social y la promoción de la salud. El seguro comunitario es una alternativa que busca la equidad, la autonomía y el mejoramiento de acceso a servicios de calidad, por lo que es es valorado por el grupo destinatario y por las autoridades locales. 22 El SSCOM debe ampliar la red de servicios a través de convenios con niveles de referencia de mayor complejidad. 23 El desarrollo de esta red es básico para el buen funcionameinto del SSCOM. El mantenimiento de la relación entre los proveedores de salud y el comité de gestión es un elemento clave para el éxito del sistema. 24 Los profesionales de salud deben tener una relación más integral con la comunidad. En este sentido, deben tomar un rol activo en crear un interés de la población en las actividades de promoción y prevención, no sólo en los medicamentos y el aspecto curativo. 25 Los profesionales del SSCOM necesitan reorientar su relación con la comunidad para establecer un ambiente en el que el médico se convierte en una parte activa de la misma. El SSCOM debe buscar incorporar en su sistema a las personas excluidas de otros sistemas de seguridad social y a los pobres. Son ellos quienes benefician de un sistema de seguro comunitario. 26 Sin embargo, las experiencias apoyadas por los diferentes actores han enfrentado una serie de dificultades técnicas, administrativas, y especialmente financieras. Un elemento clave de los seguros comunitarios es el estudio de factibilidad financiera (estudio actuarial). 27 Estos estudios investigan los factores epidemiológicos, demográficos, y financieros de la comunidad, al igual que los costos y frecuencias, para llegar a determinar una prima que garantice la continuidad a mediano y largo plazo del seguro. Los estudios actuariales establecen escenarios que permiten predecir ciertos comportamientos en base a cálculos matemáticos. Sin embargo, las dos principales experiencias analizadas (UNOCANC-2000 y COCAP-2002) no incluyeron este tipo de estudios, lo que pone en duda su continuidad y sostenibilidad. El establecimiento de mecanismos de control de costos ha creado dificultades de orden administrativo y social: el copago y coaseguro requeridos por algunos SSCOM, pueden convertirse en barreras al acceso a servicios de salud. 28 La comunidad aún concede mayor importancia al componente curativo, siendo la visita al subcentro por enfermedad el principal momento para ponerse al día en las afiliaciones

19 19 voluntarias. Además, los afiliados no ven al sistema como propio y desconocen el manejo del mismo. La Promoción de Salud ofrece la oportunidad de romper con el esquema medicalizado/biologista de la salud, brindando al individuo la opción de ser el gestor de su propia salud. Quizás el elemento central de este análisis es el relacionado con la sustentabilidad financiera a mediano y largo plazo. En las experiencias analizadas no se vislumbra la posibilidad de sostenibilidad. Cuando las instituciones que proveen de cooperación técnica o financiera culminen su ciclo de participación, no hay la certeza de continuidad del proceso. La poca capacidad de pago de las comunidades y la inexistencia de una tradición de prepago se convierten en factores de riesgo para la sostenibilidad del programa a mediano y largo plazo. Un SSCOM no crecerá sin que exista un mejoramiento de la capacidad de pago y un mejoramiento de la situación general de salud de la población. Cualquier proyecto de intervención debe considerar su trabajo desde una perspectiva integral, donde la salud sea parte de una propuesta global de desarrollo local que incluye educación, empleo, creación de microempresas, enter otros, que mejoren la situación social y económica de estas comunidades en riesgo.

20 20 TABLA No. 1: Características de los Seguros de Salud Comunitarios SEGURO DE SALUD COMUNITARIO Usuario tiene una limitada capacidad de escoger planes de salud, pero no escoge los servicios ni los profesionales Mayor incentivo para controlar costos Mayor incentivo para mejorar calidad y servicio al usuario Además de los servicios curativos, puede establecer ciertos programas de prevención y promoción de la salud La redistribución de recursos debe darse no sólo en fución de tipo de riesgo de salud, sino también en función de la capacidad de pago (solidaridad) En ciertos modelos, el usuario a nivel comunitario NO tiene capacidad de elección de planes de cobertura, ya que existe un seguro universal de salud con costos diferenciados Mayor participación social en el manejo del seguro de salud La tarifación puede ser comunitaria pura o modificada Cobertura de grupo Utiliza preferentemente el copago, coaseguro y los límites externo e interno para desestimular el uso excesivo de servicios Suscripción y antiselección (selección adversa) limitadas o inexistentes Reconoce parcialmente las condiciones pre-existentes Autónomo

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