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1 Cubierta Plus Beneficios Médico-Quirúrgicos, Dentales, y de Hospitalización 2014 Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades 353 Ave. Font Martelo Suite 1, Humacao, PR Teléfonos: (787) (787) Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) Horario: Lunes a Viernes 7:30am a 4:30pm y Sábados 8:00am a 12:00m

2 Tarifas Año 2014 Activos y Pensionados sin Medicare A y B Categoría Categoría Básica con Farmacia Incluida Individual Pareja Familiar de 3 o más Dep. Opcional Menor de 65 años Dep. Opcional Mayor de 65 años sin N/A Medicare A y B Dep. Complementaria N/A de Medicare Pensionados con Medicare A y B Básica Major Medical Básica con Farmacia Incluida Complementaria Pareja uno con Medicare A y B Pareja ambos con Medicare A y B Familiar con Medicare A y B Cubierta de Medicamentos Cubierta de Medicamentos (Cubierta Plus) Tope de $2, por suscriptor Genéricos 10% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $5.00 por medicamento. Preferidos 10% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $12.00 por medicamento. No Preferidos15% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento. Medicamentos Biotechnology de tarifas contratadas, hasta un máximo de $ Limitación de despacho hasta $2,000.00; después de $2, en adelante, copago sera de 50% en todos los medicamentos, o el copago mínimo por categoría, lo que sea mayor. Tres(3) repeticiones cubiertas. Medicamentos menores de $8.00 no cubiertos (excluidos). Nuestro Propósito Este folleto informativo tiene el propósito de que los empleados públicos, municipales y pensionados conozcan en forma general los servicios, coaseguros, copago y limitaciones de la cubierta. Esta información está sujeta a contrato aprobado por la Administración de Seguros de Salud (ASES). Existen otras limitaciones y exclusiones generales en el contrato uniforme. Para mayor información puede comunicarse a nuestra oficina al (787)

3 Servicios de Hospitalización Servicios de hospitalización en el Hospital Ryder Memorial, Inc. 365 días al año $75.00 copago. Habitación semi-privada Uso de unidades de cuidados intensivos, coronaria y neonatal Habitación de aislamiento Uso de sala de operaciones y recuperación; oxígeno, yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento. Uso de sala de parto y de recién nacidos Esterilización. Servicio de pediatría en el nursery, incluyendo Circuncisión y dilatación Anestesia y su administración Sangre y plasma Exámenes patológicos Pruebas de laboratorio clínico Rayos x, electrocardiogramas, sonogramas MRI, MRA Tomografía Computarizada Medicina Nuclear SPECT Terapia respiratoria, Oxígeno Quimioterapia, radioterapia, cobalto y radio-isótopo, braquiterapia. Reconstrucción del seno, en la cual se llevó a cabo la mastectomía, así como cubierta para la reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y la complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares. Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital. Trasplantes de Órganos $1,000, por persona, por vida. Hospitalización por condiciones mentales 365 días $75.00 copago. Tratamientos por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias (una detox completa por año contrato) $75.00 copago. Servicios Ambulatorios Generalistas Especialistas Sub-especialista Audíologos Quiroprácticos Optómeras Podiatras Cirugía en forma ambulatoria (puede incluir hasta un día hospitalización) 365 días Servicio de sala de emergencia Pruebas de laboratorio y rayos x Pruebas de pre-admisión $8.00 por visita $15.00 por visita $75.00 copago $40.00 copago 3

4 Servicios Ambulatorios Hospitalización parcial en hospitales psiquiátricos o centros $50.00 copago. Pre-autorización diurnos 90 días por año contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico Visitas y servicios de tratamientos residenciales relacionados $75.00 copago.pre-autorización por trastornos al uso de sustancias 90 días por año de contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico. Amniocentesis genética. Uno por embarazo. 30% coaseguro Sonograma obstétrico Mamografía Cubierto, sin copago. Pelvic/Breast Exam Anual Prostate Specific Antigen (PSA) Cubierto Vacunas hasta los 18 años de edad. Aplican los protocolos Sin copago RSV Vaccine (Synagys) 10% coaseguro Servicios de nutricionistas 12 por año, $10.00 copago por visita Examen de la vista, incluye refracción y receta $ copago Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, cobalto,. quimioterapia Quimioterapia inyectable. Fisioterapia. 30 terapias por año contrato $7.00 copago Quiropráticos. 30 sesiones por año $10.00 copago Servicios de terapia respiratoria. 30 terapias por año contrato $7.00 copago Litotricia, 1 por año Pre-autorización Ecocardiograma Pruebas de alergia 30 % de coaseguro Timpanometría 30% coasegruo, 1 por año Sonogramas. Electrocardiograma Electroencefalograma (Uno por año) Pruebas de esfuerzo físico, electromiogramas 30% de coaseguro, 2 por año Pruebas de medicina nuclear (Uno de cada tipo) 30 % coaseguro 4

5 Servicios Ambulatorios Endoscopia y colonoscopía Tomografía computarizada (CT) Densitometría ósea Servicios de ambulancia terrestre MRI, MRA (Uno por año) Pruebas especializadas tales como positron emission tomography (PET) ; ambulatory blood pressure monitoring ; esophageal ph monitoring ; topographic brain mapping ; 24 hour EEG monitoring ; esophagic manometry ; color flow doppler o en su lugar servicios que técnicamente y médicamente sustituyen el propósito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha sido comprobada. Una prueba de cada una de éstas, por persona, por año de contrato SPECT (Uno por año) Stress Test Cubierto, sin copago. 30 % coaseguro Cubierto, sin copago. $80.00 por viaje Pre-autorización Pre-autorización, Pre-autorización Servicios Dentales Examen oral inicial Examen oral periódico Examen oral Emergencia Examen de detección de cáncer de la cavidad oral Profilaxis - adulto Profilaxis - niños CUBIERTO Uno cada 6 meses CUBIERTO Uno cada 6 meses. Pacientes mayor o igual de 30 años Uno cada 6 meses 12 años en adelante Uno cada 6 meses Hasta 12 años Aplicación de Fluoruro Menores de 19 años, Uno cada 6 meses Sellantes de Fisura por diente Hasta los 14 años Serie completa de Radiografías Intraorales Uno Cada 3 años Radiografía Periapical Intraoral 1 por año contrato Radiografías Periapical adicional Hasta 5 por año contrato Radiografía de Mordida CUBIERTO Radiografía de Mordida- -two films 1 set por año contrato 5

6 Servicios Dentales Radiografía Panorámica Mantenedores de espacio fixed bilateral Mantenedores de espacio fixed unilateral Amalgama 1 superficie Amalgama 2 superficies Amalgama 3 superficies Amalgama 4 ó más superficies Resina (1) una superficie Resina (2) dos superficies Resina (3) tres superficies Resina (4) cuatro superficies Corona porcelana /cerámica substrate Restauración sedativa Pulpotomía (Rooth Canal del niño) Endodoncia anterior permanente, (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en pre-molar, (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en molares permanentes, (Rooth Canal del adulto) Curetaje gingival por cuadrante con reporte Profilaxis Periodontal Extracción sencilla Extracción cada diente adicional Extracción de raíz expuesta Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando Remoción quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando Remoción quirúrgica de dientes completamente impactados en hueso Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando Cirugía de frenillo Paliativo Uno cada 6 meses 6

7 Servicios Dentales Aplicación de desensitizante Complicación post-cirugía Dentadura completa maxilar Dentadura completa mandibular Dentadura parcial maxilar Dentadura parcial mandibular Reparación de dentadura completa Ajuste Parcial Maxilar Ajuste Parcial Mandibular Reparar o reemplazar gancho Reponer diente parcial Gastos Médicos Mayores Beneficio Máximo El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $1,250, por cada persona suscrita. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos. Deducibles Las cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. 1. Deducible en efectivo: 1) por persona- $50 por año contrato 2) por familia- $150 por año contrato 2. Cada persona suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. 3. Cada familia suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores: 1. Equipo Médico Durable - se cubre gastos incurridos por el alquiler o compra de equipo médico durable hasta $10,000.00, 20% coaseguro sujeto a que: a. El equipo sea usado primariamente con propósitos médicos. b. El equipo pueda ser utilizado efectivamente en una facilidad no médica (ejemplo, en el hogar). c. El equipo pueda hacer una contribución significativa en el curso del tratamiento o lesión. d. El costo del equipo sea proporcional a los beneficios terapéuticos que de su uso se deriven. 2. Prótesis o implantes y/o artefactos para el mantenimiento de su funcionamiento; se requiere pre-autorización, hasta $10,000.00,. 3. Cirugía LASIK, cubierto hasta $1,250.00, por ojo, por vida, pre-autorización. 7

8 Gastos Médicos Mayores 4. Mamoplastias, cubiertas cuando sean médicamente necesarias y luego de preautorización del plan, hasta $5,000 por vida, por persona. 5. Espejuelos, cubiertos hasta $ por año. 6. Hospicio, cubierto con pre-autorización, 20% coaseguro. 7. Trasplante de Órganos en exceso $1,000, de la básica, por contrato. 9. Aparatos ortopédicos cubiertos hasta $5, con pre-autorización,. 8

Teléfonos: (787) 852-0846 (787) 852-0768 Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) 850-4863

Teléfonos: (787) 852-0846 (787) 852-0768 Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) 850-4863 Cubierta Complete Beneficios Médico-Quirúrgicos, Dentales, y de Hospitalización 2014 Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades 353 Ave. Font Martelo Suite 1,

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Teléfonos: (787) 852-0846 (787) 852-0768 Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) 850-4863 Cubierta Plus Beneficios Médico-Quirúrgicos, Dentales, y de Hospitalización 2012 Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades 353 Ave. Font Martelo Suite 1, Humacao,

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