CARTA DE DERECHOS. del afiliado y del paciente Y CARTA DE DESEMPEÑO

Transcripción

1 Te entiende. Te atiende. CARTA DE DERECHOS del afiliado y del paciente Y CARTA DE DESEMPEÑO Código: A04-CVD Versión:V3.0 de 2014

2

3 Te entiende. Te atiende. Contenido I. Glosario 1 A. Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente. 1 B. Siglas. 1 C. Términos más utilizados. 2 D. Quiénes somos? 4 E Misión. 4 F. Visión. 4 G. Qué es el sistema general de la seguridad social en salud (SGSSS)? 4 H. Qué es el Régimen Subsidiado? 4 I. Qué es el Sisbén? 5 J. Quién realiza la encuesta Sisbén? 5 K. Qué es una Entidad Promotora de Salud (EPS EPS-S)? 5 L. Cuáles son las funciones de la EPS? 5 M. Cómo afiliarme a una Entidad Promotora. de Salud Régimen Subsidiado (EPS-S)? 5 N. Qué es un afiliado? 6 Ñ. Quiénes pueden ser beneficiarios al Régimen Subsidiado? 6

4 O. Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)? 6 P. Qué documentos se requieren para afiliarse a Capital Salud EPS-S? 7 Q. Actualización de datos para afiliados. 7 R. Unificación del grupo familiar. 7 II. Períodos de carencia régimen subsidiado 8 III. Cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación. Régimen subsidiado. 8 A. Cuotas moderadoras. 8 B. Qué es un copago? 8 C. Qué servicios están sujetos al cobro de copagos? 9 D. Cuáles son los porcentajes de copago según nivel de afiliación? 9 E. Qué personas están exentas de copago? 9 F. Qué es una cuota de recuperación, quienes son exentos y quienes la cancelan? 13 G. Qué es Gratuidad en Salud (aplica para la población de Bogotá). 13 IV. Plan de beneficios Resolución 5521 de 2013 (POS) 14 Alto costo. 30 Servicios de protección específica, detección temprana y demanda inducida. 32 A. Promoción de la salud. 32 B. Prevención de la enfermedad. 32 C. Servicios de demanda inducida. 32 Transporte y estadía. 36

5 Te entiende. Te atiende. V. Servicios no incluidos en el POS 37 VI. Exclusiones y limitaciones del plan de beneficios 38 VII. Red de prestadores 41 A. Red de prestadores Bogotá. 41 Red Complementaria. 51 A. Red de urgencias Bogotá. 55 B. Red de urgencias Meta. 58 VIII. Servicios administrativos de contacto 59 A. Puntos de Atención al Usuario (PAU). 59 B. Procesos desarrollados en PAU. 61 IX. Mecanismos de acceso a servicios 61 X. Responsabilidad y Deberes del usuario frente a su salud 62 XI. Derechos de los afiliados y los pacientes 62 XII. Deberes de los Afiliados y Beneficiarios 69 XIV. Participación social 72 A. Qué es la asociación de usuarios? 72 B. Cuál es su objetivo? 72 C. Cómo participar? 73 D. Canales de comunicación de los usuarios y acceso a los servicios. 73 Mecanismos de Protección. 75 XV. Portabilidad, Decreto 1683 agosto 02 de

6 XVI. Movilidad Decreto 3047 del 27 de diciembre XVII. Régimen contributivo 78 A. Cotizante. 78 B. Beneficiario. 78 C. Beneficiario Adicional. 78 D. Carné de Afiliado. 78 E. Quiénes deben afiliarse a una EPS. 78 XVIII. Libre elección EPS contributivo 79 Libre elección de prestador de servicios de salud. 80 XIX. Excepciones al régimen general de movilidad en el sistema 81 XX. Incentivos a la permanencia 81 XXI. Régimen contributivo aportes a salud 82 A. Pago de cotizaciones. 82 B. Tipos de cotizante. 82 C. Fechas límite de pagos. 83 F. Devolución de Aportes. 85 G. Gestión Cartera. 85 XXII. Licencias o incapacidades por enfermedad general 86 A. Incapacidades por enfermedad general. 86 B. Cuánto y por cuántos debe pagar la EPS por una incapacidad. 86 XXIII. Licencias 87

7 Te entiende. Te atiende. A. Licencia por Maternidad. 87 B. Licencia por Adopción. 87 C. Licencia por Aborto o Mortinato. 87 D. Licencia por paternidad Ley María (Ley 755 de 2002). 87 XXIV. Cómo se tramitan las incapacidades o licencias? 88 XXV. Inspección, vigilancia y control 88 XXVI. Carta de desempeño Capital Salud EPS-S 92 A. Indicadores de calidad de la EPS. 92 B. Posición en el ordenamiento. (RANKING). 93 Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud. 93 C. Calidad en el servicio y acreditación. 94 D. Comportamiento como pagador de servicios. 95 E. Sanciones de tipo legal contra la EPS-S. 95

8

9 Apreciado Afiliado: Reconocemos y agradecemos su decisión de afiliarse con Capital Salud EPS-S y nos complace entregarle la Carta de Derechos de los Afiliados y Pacientes y la Carta de Desempeño de Capital Salud EPS-S, la cual le orientará sobre el procedimiento para acceder a cada uno de los servicios, la red de prestación de servicios que garantice dicho plan, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios de salud, así como, las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente. Es para nosotros de suma importancia que usted y su familia tengan presente la información contenida en esta carta, junto con algunas recomendaciones que facilitarán el acceso a nuestros servicios. Para su información las novedades y actualizaciones del contenido de esta publicación estarán disponibles de manera permanente para su consulta a través del sitio web: En Capital Salud EPS-S trabajamos con el objetivo de convertirnos en verdaderos aliados en la consecución de sus metas, ya que sabemos que una buena salud es el primer paso para llegar más allá de donde llegan sus ilusiones. Adicionalmente, usted cuenta con las Línea de Atención al Usuario en Bogotá, Ext.: en Villavicencio y Línea Nacional: , en la cual puede recibir orientación, información y por supuesto, los canales de comunicación con los que puede hacernos conocer sus peticiones, quejas, reclamos, comentarios, sugerencias o felicitaciones para mejorar nuestros procesos de atención. Cordialmente, Te entiende. Te atiende.

10

11 Te entiende. Te atiende. I. Glosario Con el objetivo de facilitar la lectura y entendimiento de la Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente se presentan las definiciones siglas más comunes que encontrará a lo largo del presente documento. En las generalidades y antes de la descripción de cada uno de los lineamientos determinados por el Ministerio de Salud y Protección Social, encontrará información de interés y orientación para acceder a los servicios de salud que le ofrece Capital Salud EPS-S. A. Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente. Este documento le permitirá en su condición de afiliado contar con una completa orientación sobre los aspectos más importantes que nuestros usuarios deben saber sobre el Plan Obligatorio de Salud (POS), la Red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que le prestarán los servicios, así como los derechos y deberes de los afiliados y los pacientes entre otros aspectos. B. Siglas. ARL: Administradora de Riesgos Laborales. AFP: Administradora de Fondo de Pensiones. ATEP: Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional. ATEL: Accidente de trabajo y/o Enfermedad Laboral. EPS: Empresa Promotora de Salud. CTC: Comité Técnico Científico. FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía. IPS: Institución Prestadora de Servicios. PACS: Planes de Atención Complementaria en Salud. PAU: Punto de Atención al Usuario. PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones. PILA: Planilla integrada de liquidación de aportes, permite a todas las personas y empresas, liquidar y pagar sus aportes al SGSS es decir a los subsistemas de Salud / pensiones / riesgos profesionales Cajas de compensación, Sena e ICBF. POS: Plan Obligatorio de Salud. Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 1

12 SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud. SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. UPC: Unidad de Pago por Capitación. UPC ADICIONAL: es el valor que el cotizante debe pagar por concepto de la afiliación por cada uno de los beneficiarios adicionales que incluya en su grupo familiar al Plan Obligatorio de Salud, que no hagan parte de su grupo familiar básico. C. Términos más utilizados: ATENCIÓN AMBULATORIA: son todas aquellas intervenciones que pueden hacerte sin que tengas que quedarte en una clínica u hospital. ATENCIÓN HOSPITALARIA: contrario a lo anterior, son las intervenciones que te exigen estar hospitalizado en una clínica u hospital por más de 24 horas. ATENCIÓN PRIORITARIA: es la atención que puedes recibir si estás enfermo y tu vida no corre peligro, pero no puedes esperar hasta una cita programada. BENEFICIARIOS: son los miembros del grupo familiar del cotizante (cónyuge o compañero, hijos o padres, en caso de ser soltero). BENEFICIARIO ADICIONAL: son beneficiarios adicionales aquellas personas diferentes al grupo familiar básico, que tengan hasta tercer grado de consanguinidad (abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), menores de 12 años que dependan económicamente del cotizante, hijos entre 18 y 25 años que no sean estudiantes de tiempo completo o que no tengan discapacidad o hijos mayores de 25 años que no posean discapacidad. CIRUGÍA PROGRAMADA O ELECTIVA: es la cirugía que un médico te programa, pero no necesita realizarse inmediatamente. COTIZANTES: son las personas que, como tú, hacen aportes como trabajadores o como trabajadores independientes o pensionados - jubilados. COPAGO: son los pagos que hacen los beneficiarios por los servicios de salud que reciben. Es solo una pequeña parte de lo que deberían pagar. CUOTA MODERADORA: es la suma que se cobra a todos los afiliados (cotizante y sus beneficiarios), por servicios que estos demanden. Su objetivo es regular y estimular el buen uso de los servicios de salud. DEMANDA INDUCIDA: son todas las acciones que, como EPS, hacemos para organizar, incentivar y orientar a nuestros afiliados para que utilicen nuestros servicios de Promoción y Prevención y para que se vinculen a los programas que desarrollamos pensando en su salud. 2 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño

13 Te entiende. Te atiende. ENFERMEDADES ESPECIALES (Alto Costo): son todas aquellas enfermedades crónicas (persistentes) de alto costo para el paciente y para el sistema de salud, porque tienen tratamientos complejos. MEDICAMENTO GENÉRICO: son los medicamentos que se prescriben en denominación común internacional establecida por la Organización Mundial de la Salud, que tienen por nombre su composición y no una marca definida por un laboratorio. NIVEL II: atención ambulatoria especializada. Es la atención médica no quirúrgica, no procedimental y no intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en uno o más de las disciplinas de esta ciencia. Incluye laboratorio clínico especializado, radiología especializada, otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, ginecobstetricia, dermatología y otras. NIVEL III: es la atención en servicios de algún grado de complejidad, que abarcan servicios de hospitalización, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, exámenes especiales y anatomía patológica. NIVEL IV: hace referencia a niveles de manejo de alta complejidad como lo es oncología (o tratamientos contra el cáncer), trasplante renal, diálisis y neurocirugía. Sistema nervioso, cirugía cardíaca, reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de pacientes, infectados por VIH, quimioterapia y radioterapia para el cáncer: Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: son todas aquellas actividades que se realizan en las personas, la familia o la comunidad, con el fin de evitar que un problema de salud surja o avance, con el fin de disminuir sus consecuencias en la población. PROMOCIÓN DE LA SALUD: son todas las acciones y programas que desarrollamos y apoyamos para que las personas se mantengan saludables, buscando se comprometan y asuman el control de su propio cuidado y que se vinculen con las iniciativas y entornos que contribuyan con su salud y bienestar. REEMBOLSO: es el dinero que se te devuelve cuando has pagado por tu cuenta, servicios que deben ser asumidos por tu POS, en situaciones excepcionales y reguladas específicamente. REMISIÓN: son aquellas situaciones en las que, por la condición de tu salud, debes ser atendido por otro profesional, especialista o institución especializada en tu cuidado. URGENCIA: son los casos en los que debes ser atendido con prontitud, porque estás enfermo y tu vida corre peligro. Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 3

14 D. Quiénes somos? Somos una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, de carácter mixta con capital privado y público. Nacimos el 01 de julio del 2011 como resultado de la decisión del Distrito Capital de ofrecer a la ciudad una EPS del Régimen Subsidiado. Somos fruto del apoyo y respaldo del Distrito y de Salud Total EPS. Te entiende. Te atiende. Capital Salud EPS-S entiende a sus usuarios, prestamos un servicio humanizado, comprendemos la situación por la que están pasando nuestros afiliados y gestionamos todos los recursos que están a nuestro alcance para atender a sus necesidades. E Misión. Contribuir en el mejoramiento del nivel de vida de la población más vulnerable del centro-oriente colombiano, para que acceda a los servicios de salud con calidad, oportunidad e integridad. F. Visión. Consolidarse en dos años como la mejor Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de la región centro-oriental de Colombia, líder en el aseguramiento de servicios de salud con calidad, eficacia, eficiencia, rentabilidad y con un crecimiento sostenible. G. Qué es el sistema general de la seguridad social en salud (SGSSS)? El Sistema de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de instituciones y procedimientos mediante los cuales el Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones contenidas en la Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011 y demás normas que la modifiquen. H. Qué es el Régimen Subsidiado? Es el conjunto de normas, mecanismos y procedimientos que rigen la vinculación de la población sin capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para tener acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios a través del subsidio que ofrece el Estado. En nuestro país, esta población se encuentra identificada mediante la encuesta Sisbén en los niveles 1, 2. 4 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño

15 Te entiende. Te atiende. I. Qué es el Sisbén? Es el Sistema de Identificación de Selección de Beneficiarios de Subsidios de los programas sociales del estado como educación, vivienda, bienestar social y salud. Contiene información sobre la situación económica, nivel educativo, número de integrantes del núcleo familiar, situación sanitaria y la ubicación de vivienda para poder clasificar cada familia en un nivel determinado. J. Quién realiza la encuesta Sisbén? Esta encuesta la realiza el Departamento Administrativo de Planeación en cada uno de los municipios del país. Para tener acceso a la misma, usted debe llevar el recibo de pago de algún servicio público y la cédula de ciudadanía del solicitante, dicho trámite es de carácter personal. K. Qué es una Entidad Promotora de Salud (EPS EPS-S)? Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen, (contributivo y subsidiado), son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, entendido éste como la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. L. Cuáles son las funciones de la EPS? Promover la afiliación de la población beneficiaria del Régimen Subsidiado, garantizando la libre elección. Inscribir y afiliar la población beneficiaria del Régimen Subsidiado. Informar sobre los beneficios del POS y la red de servicios, así como los deberes y derechos de los beneficiarios del Régimen Subsidiado. Garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales incluidos en el POS. M. Cómo afiliarme a una Entidad Promotora de Salud Régimen Subsidiado (EPS-S)? La afiliación se hace a través de un proceso de libre elección que se realizará en concurso con las autoridades municipales, así: Las autoridades locales en cada entidad territorial (alcaldes) convocarán a las Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 5

16 personas que se encuentren identificadas como potenciales beneficiarias de los subsidios de salud a participar del proceso de libre elección, donde las afiliaciones y traslados son continuas. Durante este proceso, la autoridad territorial deberá garantizar que no se presenten afiliaciones de una misma persona a varias EPS. Una vez Capital Salud EPS-S sea elegida por el potencial beneficiario como su EPS-S, el proceso se inicia con la firma del Formulario Único de Afiliación y Traslado (FUNAT), por parte de la cabeza del núcleo familiar, el cual certificará en el formulario de afiliación que todas las personas integrantes de su núcleo familiar están vivas, no se encuentran afiliadas a otra entidad y residen en el municipio en donde se realiza la libre elección. Así mismo, Capital Salud EPS-S hará entrega del carné de afiliación, la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente y la Carta de Desempeño al jefe del núcleo familiar. Para todos los efectos legales, dicha afiliación adquiere vigencia a partir de la suscripción del formulario de afiliación y validación de la misma por parte del FOSYGA. Para implementar los mecanismos de verificación de derechos para la atención del servicio de salud, se debe solicitar el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho, pudiendo exigirse adicionalmente el carné que demuestre la afiliación cuando el afiliado lo porte. No podrá exigirse al afiliado copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. N. Qué es un afiliado? Es la persona que se encuentra inscrita en una EPS y tiene derecho a recibir los servicios contemplados en el POS de acuerdo a sus necesidades en salud y al cumplimiento de las condiciones administrativas establecidas. Ñ. Quiénes pueden ser beneficiarios al Régimen Subsidiado? De acuerdo con la Ley son beneficiarios del Régimen Subsidiado, toda la población vulnerable, clasificada en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo sustituya, siempre y cuando no estén afiliados en el Régimen Contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción. (ARTÍCULO 2, ACUERDO 415 DE 2009). O. Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)? Es el conjunto de servicios para la atención en salud a las que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al sistema de Seguridad social residente en Colombia, cuya prestación debe ser garantizada por la Entidad Promotora de Salud EPS. 6 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño

17 Te entiende. Te atiende. P. Qué documentos se requieren para afiliarse a Capital Salud EPS-S? 1. Documento de identidad, legible, original, teniendo en cuenta: Entre 0 y 7 años: Registro Civil. Entre 7 y 18 años: Tarjeta de identidad. Mayores de 18 años: cédula de ciudadanía, cédula de extranjería reconocida por la Registraduría Nacional del Estado Civil en Colombia. Q. Actualización de datos para afiliados. Es importante que nuestros afiliados, notifiquen a la EPS la información de datos reales al momento de afiliarse y jugarle limpio al sistema ya que solo de esa manera, se podrá garantizar que más colombianos accedan a los servicios de salud cuando más lo necesiten. Al mantener sus datos de contacto actualizados (dirección, teléfono, correo electrónico y número de celular), usted recibirá nuestras comunicaciones relacionadas con novedades de su afiliación y/o de alguno de sus beneficiarios, adicionalmente le remitiremos información de campañas de promoción y prevención diseñadas para su bienestar, el de su grupo familiar y en general todo lo que impacte en el cuidado de la salud. R. Unificación del grupo familiar. Ambos esposos o compañeros permanentes, deben estar cotizando a la misma EPS, es exigencia legal. Todo el grupo familiar básico (cotizante y beneficiario) debe estar afiliados en una sola EPS y debe ser la misma para todos los miembros. Existen sanciones por multiafiliación (Estar afiliado en más de una EPS simultáneamente). Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 7

18 II. Períodos de carencia régimen subsidiado Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011 a partir del 01 de enero del 2012 no hay lugar a períodos de carencia o semanas previas de afiliación, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud sin restricciones una vez se realice el traslado. III. Cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación. Régimen subsidiado. A. Cuotas moderadoras. Para el régimen subsidiado no se cobran cuotas moderadoras en ningún caso. B. Qué es un copago? Es la cantidad de dinero que deben pagar los afiliados como parte del valor del servicio requerido. Tiene como finalidad, ayudar al financiamiento del SGSSS. 8 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño

19 Te entiende. Te atiende. Según lo dispuesto por el acuerdo 260 de 2004 del Consejo de Seguridad Social en Salud, en el marco del principio de equidad, las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, sin detrimento del deber de contribuir con su pago en el marco del principio de solidaridad dispuesto en la ley 1438 de C. Qué servicios están sujetos al cobro de copagos? Están sujetos los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. Los niveles se encuentran establecidos de la siguiente manera: I NIVEL: Medicina General. II NIVEL: Medicina especializada. III NIVEL: Hospitalización y cirugía. IV NIVEL: Enfermedades de alto costo (Catastrófica). D. Cuáles son los porcentajes de copago según nivel de afiliación? Nivel 1 del Sisbén. Los afiliados clasificados en el nivel 1 del Sisbén no cancelan copagos. Nivel 2 y 3 del Sisbén. Los afiliados clasificados en el nivel 2 y 3 del Sisbén cancelan un 10% de lo que cueste el respectivo servicio. En todo caso durante un año, un afiliado es atendido varias veces por una misma enfermedad o evento, la suma de todos los copagos que cancele debe ser máximo medio SMMLV. Si el usuario es atendido por distintas enfermedades o eventos durante un año, la suma de todos los copagos que cancele no puede ser superior a un (1) SMMLV. E. Qué personas están exentas de copago? Solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capítulo IV, ARTÍCULO 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS. Las poblaciones especiales no sujetas al cobro de copagos en el régimen subsidiado. No serán objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al Sisbén, tales como listados censales u Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 9

20 otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artículo 6 del acuerdo 415 de Las poblaciones a las cuales aplica lo señalado en este artículo son: 1. Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. El listado censal de beneficiarios será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). 2. Menores desvinculados del conflicto armado. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF. 3. Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. El listado censal de beneficiarios de esta población será elaborado por las alcaldías municipales. 4. Población en condiciones de desplazamiento forzado. Su identificación se efectuará a través del listado censal presentado por la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción Social o la entidad que haga sus veces. 5. Comunidades Indígenas. La identificación y elaboración de los listados censales de la población indígena para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el artículo 5 de la Ley 691 de 2001 y las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. No obstante, cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisbén, sin que ello limite su derecho al acceso a los servicios en salud. Cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE, la autoridad municipal lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad tradicional para efectos del registro individual en la base de datos de beneficiarios y afiliados del Régimen Subsidiado de Salud. 6. Población desmovilizada. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de las personas desmovilizadas y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la Alta Consejería para la Reinserción, o quien haga sus veces. Los núcleos familiares de desmovilizados fallecidos que no tengan capacidad de pago, mantendrán su afiliación al Régimen Subsidiado de Salud en forma individual o como otro grupo familiar, no obstante la desaparición del cabeza de familia, mientras no se presente ninguna de las condiciones señaladas en el parágrafo del artículo 3 del Acuerdo 415 de Personas mayores en centros de protección. Las personas mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección, se identificarán mediante listado de beneficiarios elaborado por las alcaldías municipales o distritales. 10 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño

21 Te entiende. Te atiende. 8. Población rural migratoria. El listado de beneficiarios será elaborado por los gremios agrícolas o las organizaciones campesinas de usuarios correspondientes. 9. Población ROM. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población ROM se realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente constituida (Shero Rom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior y de Justicia. El listado deberá ser registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se encuentren las Kumpania. No obstante, cuando las autoridades legítimas del pueblo ROM lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisbén. 10. Personas incluidas en el programa de protección a testigos. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población incluida en el programa de protección de testigos será elaborado por la Fiscalía General de la Nación. Parágrafo. Para efectos del presente Acuerdo 415 de 2009, se entiende por población rural migratoria, las personas que realizan en forma permanente actividades de recolección de cosechas y otras labores directamente relacionadas con el proceso de producción agrícola, en una misma finca, por cortos períodos de tiempo y que al vencimiento de este período desarrollan las actividades mencionadas en otra heredad. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta Sisbén, no será sujeto del cobro de copagos, siempre y cuando se identifique en el nivel I del Sisbén. Para el cobro de copagos a las personas identificadas en el nivel II del Sisbén, se aplicará lo establecido en el numeral 3 del artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Respecto de la población desplazada o desmovilizada que haya sido identificada mediante encuesta Sisbén en sus municipios de origen, prevalece su identificación como desplazado o desmovilizado en el lugar de residencia actual y por tanto no estará sujeta al cobro de copagos. La Circular 016 del 22 de marzo de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social exceptúa de manera concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población: 1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12). 2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4, parágrafo 2 ), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2, corresponden a: a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño 11

22 debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo a la normatividad vigente. b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios. C) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. 3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010, artículos 2 y 3 ). 4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011, artículo 18). 5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique medicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19). 6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de la prestación de servicios de salud física, mental, atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54). 7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas de manera inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2 ; Decreto-ley 4635 de 2011, artículo 53, parágrafo 2 ). 8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, artículo 9, numeral 9). 9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar 12 Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño