Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria

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1 Vol. 11 Núm. 2 Febrero 2001 MEDIFAM 2001; 11: EN COLABORACIÓN CON Urología Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria F. MARTÍNEZ SAURA, C. FOUZ LÓPEZ, P. GIL DÍAZ, M. TÉLLEZ MARTÍNEZ-FORNÉS* Médico de Familia. *Especialista en Urología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid Urinary incontinence: a Primary Health Care approach RESUMEN La Incontinencia Urinaria (IU) había sido defini - da como un síntoma, pero actualmente constituye un p roblema importante de salud, puesto que afecta a la calidad de vida de las personas y su impacto so - cioeconómico es elevado. Su prevalencia es difícil de precisar porque las personas que la padecen no consultan específica - mente por este problema, bien por desconocimiento (no creen que tenga solución), o porque aprenden a vivir con la IU. La IU no es un problema sin tratamiento. Depen - de de las causas, porque hay formas transitorias de incontinencia que se resuelven una vez tratada la causa que las ha originado. Existen también formas establecidas de incontinencia que precisan estudio y tienen tratamiento. Alguno de estos tratamientos pueden ser prescritos y seguidos por el médico de Atención Primaria. En otras ocasiones el paciente deberá ser deriva - do para estudio, una vez valoradas sus caracterís - ticas individuales, como estado clínico, situación funcional, impacto y posibilidades reales de mejorar este problema. Palabras clave: Incontinencia urinaria. Atención Primaria de Salud. ABSTRACT U r i n a ry incontinence had been defined like a sympton, but actually it is an important health pro - blem because it has influence in quality of life of p eople, and its economic impact is high. The prevalence of urinary incontinence is difficult to determine because people that suffer from this p roblem do not consult for it, specially due to unknowledgement or because they learn to live with urinary incontinence. U r i n a ry incontinence is not a problem that has no t reatment. It depends on causes, because there are t r a n s i t o ry causes of incontinence that disappear when the first problem is treated and healed. There a re also established types of incontinence that need to be studied and have specific treatment. Some of these treatments can be prescribed and superv i s e d by the primary care physician. Sometimes the patient must be sent to the specialist to study his pro b l e m, once his characteristic, like clinic situation, funcio - nality and possibilities of improvement, have been revised. Key words: U r i n a ry incontinence. Primary Health Care. I N T R O D U C C I Ó N Hasta la actualidad la Incontinencia Urinaria (IU) había sido valorada como un síntoma o condición, pero últimamente, a través de estudios epidemiológicos, refleja un problema médico, social y e c o n ó m i c o 1. Consiste en la pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que constituye un problema social o de higiene para la persona que la sufre

2 Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria VOL. 11 NÚM. 2 / 2001 La prevalencia de la IU es difícil de precisar. Los datos exactos varían considerablemente en función de los estudios epidemiológicos de un 2% a un 5 5 % 3. Esto es debido, sobre todo, a diferencias en los criterios de evaluación para la incontinencia urinaria (métodos diagnósticos utilizados, intensidad de la pérdida de orina), diferencias en relación a la población investigada 4 y, en menor grado, diferencias en función del país de estudio 2, 5. Por ejemplo, la prevalencia en mujeres suecas es del 3% en edades comprendidas entre los 20 y los 29 años y asciende al 2% en mujeres mayores de 80 años 6. En Madrid, en individuos mayores de 65 años no institucionalizados la prevalencia es del 15,5% 7. En general las mujeres sufren más incontinencia urinaria que los hombres 5, 8, 9. La prevalencia también aumenta con la edad, siendo los pacientes ancianos los que presentan la más alta frecuencia de incontinencia urinaria (40%). Esta proporción se incrementa hasta el 75% de los pacientes con deterioro mental severo 1 0. La incontinencia de esfuerzo es la más frecuente en mujeres menores de 75 años, y al aumentar la edad, la incontinencia de urg e n c i a pasa a ser el tipo más frecuente de incontinencia en la mujer 2. I M PA C TO SOCIOECONÓMICO A pesar que los datos epidemiológicos indican que la incontinencia urinaria constituye un problema frecuente, también sugieren que la verdadera extensión del problema está infravalorada. Hasta un 50% de los pacientes no consultan al médico a pesar de experimentar la incontinencia como un prob l e m a 9. Las razones por las que muchos pacientes no buscan atención médica son variadas. Pueden aceptar su situación y aprender a vivir con el sufrimiento formando parte de su vida cotidiana. Ta m b i é n pueden creer que es un problema sin tratamiento, o que existe un conocimiento poco preciso del mismo por parte del personal médico y sanitario, con falta de apo-yo adecuado, necesario para que los enfermos lleven sus síntomas con dignidad. La IU tiene un efecto profundo sobre la calidad de vida de los individuos afectados, como se refleja en la tabla I El 60% de los individuos que padecen este problema se sienten avergonzados o preocupados por sus síntomas. Un 60% de las mujeres adultas con incontinencia evita alejarse de sus hogares, un 45% no utiliza el transporte público, y un 50% rechaza la actividad sexual 1 7. Las mujeres con incontinencia tienen mayor predisposición a problemas emocionales y aislamiento social que las mujeres de la población general. A pesar del pronunciado efecto de este trastorno Tabla I IMPACTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA CALIDAD DE VIDA SOCIAL Disminución de las relaciones sociales. Aislamiento social Alteración de los planes de viaje Dejar de practicar hobbies DOMÉSTICO Negligencia en las tareas del hogar Problemas matrimoniales y/o familiares Necesidad de una cama especial, impermeabilizada Precauciones con la ropa (p. ej. llevar ropa oscura para esconder signos de incontinencia) SEXUAL Rechazo al contacto sexual FÍSICO Limitación de ciertas actividades físicas Las personas ancianas acaban viviendo en instituciones debido a este problema PSICOLÓGICO Depresión Pérdida de autoestima/dignidad Apatía. Culpa. Negativismo Sentimiento de pérdida de control sobre la función vesical Sentimiento de ser una carga. Miedo a oler a orina Absentismo laboral OCUPACIONAL sobre la calidad de vida, sólo el 6% de los individuos con incontinencia moderada a grave recibe algún tipo de asesoramiento y asistencia médica 5. En cuanto al impacto económico, al hablar de costes en la IU se alude a una serie de conceptos de gastos derivados de la problemática médica del incontinente que producen un fuerte impacto económico en la sociedad y fundamentalmente en los servicios de cuidados de salud, tanto públicos como privados. Los estudios económicos desarrollados para evaluar el impacto económico no tienen en cuenta otros aspectos, como la pérdida de actividad social, daño psicológico, carga en los cuidados familiares y la predisposición del incontinente para el ingreso en una institución 1 8. Existen costes directos y costes indirectos 1 9. Los primeros son los derivados del diagnóstico, tratamiento quirúrgico o farmacológico, ayudas técnicas, personal, tiempo de trabajo y cuidados de rutina. Los costes indirectos se deben a la pérdida de 56 26

3 MEDIFAM F. MARTÍNEZ SAURA ET AL productividad laboral que produce la muerte o prematura invalidez del incontinente, y cuyo impacto económico varía en función de la edad de la persona afectada. El coste ocasionado por el consumo de productos no farmacológicos para incontinencia se incluye en el presupuesto de efectos y accesorios. La evolución del consumo y gasto de estos productos ha ido aumentando progresivamente, como nos indican algunos datos del INSALUD. Por ejemplo, en el año 1997 el grupo terapéutico más consumido dentro de este apartado ha sido el de absorbentes para incontinencia de orina, con unidades (24,28% del total de efectos y accesorios). El incremento con respecto al año anterior fue del 1,57%. En cuanto a importe (en el año 1997), el grupo que abarca más del 60% del importe total es el de absorbentes de incontinencia 2 0. C L A S I F I C A C I Ó N Incontinencia establecida Es aquella que está presente más de 3 ó 4 semanas. Puede ser de varios tipos: 1. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: es la pérdida de orina con el ejercicio u otros mecanismos que aumenten la presión intraabdominal, como la tos, flexión del cuerpo, risa, estornudos, etc. Esta incontinencia es escasa la mayor parte de las veces, no continua, y no se produce cuando el paciente está acostado. Las pérdidas de orina pueden ser infrecuentes, con volúmenes muy pequeños, y no requerir tratamiento específico por no sentir molestias por este motivo. En otros casos pueden ser tan severas o molestas que requieran corrección quirúrg i- ca. Es probablemente la forma más común de incontinencia en la mujer menor de 75 años Inestabilidad del detrusor o vejiga hiperactiva o vejiga inestable: aparece precedida de sensación de urgencia (necesidad imperiosa de micción). La incontinencia de urgencia es el síntoma más molesto de la vejiga hiperactiva. El paciente generalmente tiene conciencia de la pérdida de orina. Puede acompañarse de síntomas vesicales como polaquiuria y nicturia, aunque la frecuencia miccional depende de la ingesta de líquidos y de los hábitos individuales de la micción 2. Es la forma más común de incontinencia urinaria persistente en pacientes mayores de 75 años 2, Incontinencia por re b o s a m i e n t o : es la pérdida de orina asociada a una vejiga que se encuentra muy distendida por imposibilidad de vaciamiento, con el consiguiente goteo. Se presenta sólo con grandes volúmenes dentro de la vejiga Incontinencia urinaria funcional: causada por factores ajenos al tracto urinario inferior, como deterioro de movilidad o demencia, que hacen al paciente incapaz de ir al retrete de manera adecuada. Su diagnóstico es de exclusión, porque aunque el paciente esté demente, inmóvil o débil, podría tener otro tipo de incontinencia. Debido a que la incontinencia en los ancianos está muy frecuentemente asociada con el deterioro cognitivo y de la función física, un componente esencial de la exploración física debe ser una cuidadosa evaluación de estas facultades. Incontinencia transitoria Está producida por situaciones en que de forma aguda se pierde la continencia, relacionándose habitualmente con un proceso médico agudo o con un problema yatrogénico. La alteración del tracto urinario inferior o de su dinámica se considera funcional (sin lesiones estructurales), recuperándose la continencia una vez corregido el proceso responsable. En cualquier caso, las formas transitorias de incontinencia pueden dar lugar a una incontinencia e s t a b l e c i d a Tabla II CAUSAS DE INCONTINENCIA TRANSITORIA SEGÚN LAS SIGLAS D I A Delirium Infección urinaria Atrófica (vaginitis) D R I Delirium Restricción de movilidad. Retención urinaria Infección urinaria. Inflamación. Impactación fecal P P E Polifarmacia Psicológicas Endocrinopatías P Poliuria. Polifarmacia R S Restricción de la movilidad Stool (impactación fecal) 27 57

4 Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria VOL. 11 NÚM. 2 / 2001 Tabla III FÁRMACOS RELACIONADOS CON INCONTINENCIA Y SU MECANISMO IMPLICADO Analgésicos narcóticos (codeína) Anticolinérgicos (oxibutinina) Antidepresivos (imipramina) Antipsicóticos (haloperidol) Calcionatagonistas (verapamil) Diuréticos (furosemida) Hipnóticos (benzodiacepinas) Retención urinaria, impactación fecal, delirium Retención urinaria, impactación fecal, delirium Sedación, acción anticolinérgica Sedación, parkinsonismo, inmovilidad Retención urinaria Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional Sedación, inmovilidad, delirium Si la incontinencia supera 3 ó 4 semanas se debería investigar adicionalmente para descubrir el mecanismo responsable distinto de estas causas t r a n s i t o r i a s 2, 2 6. Mediante la historia clínica, la exploración física y la analítica se podrá descubrir un porcentaje importante de procesos responsables de incontinencia, considerados transitorios, y cuyo tratamiento está basado en la corrección de estos f a c t o r e s 2 7, 2 8. Para recordar con más facilidad estas causas productoras de incontinencia transitoria, se han propuesto 2 reglas nemotécnicas, según las siglas en inglés DRIP o DIAPPERS 2, 2 3, 2 5, como podemos ver en la tabla II. 1. Estado confusional agudo: el paciente no percibe el deseo miccional en relación con una alteración del nivel de conciencia y/o de la atención. El tratamiento es el del proceso intercurrente o precip i t a n t e. 2. Infección urinaria sintomática: por dos mecanismos. En el primero la vejiga infectada desborda la capacidad del anciano para inhibir las contracciones voluntarias. En el segundo, si hay disminución de la movilidad, el aumento de la frecuencia miccional por la infección puede superar la habilidad para desplazarse con la periodicidad necesaria al retrete. El tratamiento es el de la infección urinar i a. 3. F á r m a c o s ( Tabla III).El tratamiento consiste en retirar el fármaco, y si no es posible, disminuir las dosis al mínimo necesario. 4. Va g i n i t i s - u retritis atrófica: diagnóstico por inspección vaginal, citología si es necesario. 5. Alteraciones metabólicas y electro l í t i c a s : h i- p e rglucemia, hipercalcemia, hipopotasemia. Provocan diuresis osmótica con poliuria secundaria, sobre todo en pacientes con restricción de la movilidad. El tratamiento consiste en la corrección del proceso metabólico. 6. Impactación fecal: causa bastante habitual. Además en algunas ocasiones se presenta como consecuencia de la disminución de movilidad o por el tratamiento farmacológico, por lo que coexisten varios factores en el mismo paciente. El mecanismo es por rebosamiento, por obstrucción de la salida de la orina, o por contracciones reflejas vesicales inducidas por distensión del recto. El tratamiento es la corrección de la impactación y del proceso subyacente. 7. Alteraciones psicológicas: cuando hay depresión o ansiedad, disminuye la motivación para ser continente, a lo que se suma los efectos secundarios de los fármacos. 8. Inmovilidad: incontinencia funcional al no poder desplazarse al retrete. Si no se puede corregir el proceso responsable de la inmovilidad, se debe facilitar el acceso a sustitutos del W.C. (cuñas, bot e l l a s, ). QUÉ HACER CON EL PACIENTE CON I N C O N T I N E N C I A? Ante un paciente que consulta por incontinencia urinaria, o en el que lo sospechamos (porque no siempre lo preguntan abiertamente), es importante detectar lo más precozmente posible la pérdida de continencia. Una vez descubierta, se deben valorar una serie de factores con la intención de descubrir causas más comunes tratables de incontinencia, y si esto no es posible, identificar a los pacientes candidatos a una evaluación más exhaustiva que proporcione el diagnóstico definitivo. Con la historia clínica, la exploración física, y determinaciones analíticas básicas se puede descubrir una proporción considerable de causas tratables de incontinencia urinaria, mejorando la sintomatología e incluso recuperando la continencia urinaria , 2 7, 2 8. Historia clínica 1. Historia clínica general: antecedentes personales (Tabla IV). 2. Historia urinaria dirigida: es importante investigar sobre los aspectos urinarios más específi

5 MEDIFAM F. MARTÍNEZ SAURA ET AL HISTORIA GINECOLÓGICA Tabla IV ANTECEDENTES PERSONALES EN LA HISTORIA CLÍNICA GENERAL Número de partos: lesión del suelo pélvico Cesáreas, fórceps: fístulas, lesión del suelo pélvico Fecha de la menopausia: atrofia Patología CIRUGÍA PÉLVICA PREVIA Prostatectomía: lesión esfinteriana Histerectomía: lesión del plexo pélvico, fístulas Amputación abdominoperineal: lesión del plexo pélvico, fístulas INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIÓN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA (vejiga neurógena) Enfermedad de Parkinson Secundario a neurocirugía, mielografía, cirugía vascular Accidente cerebrovascular Demencia Enfermedades desmielinizantes, degeneración e inflamación de la médula espinal y nervios pélvicos (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, alcohólica, herpes zóster, tabes, mielitis, ) Hidrocefalia, mielomeningocele y otras enfermedades congénitas Sección medular Tumores PATOLOGÍA UROLÓGICA Afectación de la capacidad vesical: vejiga hiperactiva, cistitis, cistopatía rádica, tuberculosis, tumores Insuficiencia (hipocontractilidad del detrusor) Ostrucción urinaria: hiperplasia benigna de próstata, estenosis uretral PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR Artrosis Artritis Secuelas de fracturas, aplastamientos vertebrales ALTERACIONES VISUALES CONSUMO DE FÁRMACOS cos de la incontinencia urinaria que pueden orientar el mecanismo etiopatogénico responsable de la incontinencia. Lo que interesa conocer es: tiempo de evolución y momento de aparición (ingreso hospitalario, inmovilidad, cirugía, delirium, cambio de medicación, colocación de catéter,...); frecuencia de los escapes (ocasional, diaria, semanal); intensidad de la incontinencia (leve, severa); presentación (diurna, nocturna, o bien continua); factores precipitantes (tos, risa, esfuerzos, falta de tiempo para alcanzar el W.C.); frecuencia miccional diurna y n o c t u r n a. 3. Historia social: obtener información sobre las características de la vivienda, existencia de barreras arquitectónicas y acerca de los cuidadores. Exploración física Una vez conocidas las características médicas generales y funcionales de cada paciente junto con las manifestaciones específicas de su incontinencia (forma clínica, severidad, repercusión), se deberá completar la valoración con una serie de exámenes físicos destinados a descubrir las principales alteraciones anatómicas que pueden ser responsables de la pérdida de la continencia. La extensión de la exploración física y del resto de pruebas complementarias se decidirá en función de las características de cada paciente (estado clínico, situación funcional, impacto de la incontinencia, posibilidades reales de mejorar este problema), pudiendo ser más o menos conservadores dependiendo de estas características. Los siguientes aspectos deben incluirse en 2, 22-25, el examen físico del paciente con incontinencia Examen abdominal: es importante descartar la existencia de vejiga distendida o masas (podría ser incontinencia por rebosamiento). 2. Examen rectal: valorar tono del esfínter anal, tanto en reposo como contraído, y si hay ocupación de la ampolla rectal (heces, masas). En el varón interesa conocer el tamaño de la próstata y sus caract e r í s t i c a s. 3. Examen pélvico: muy importante en la mujer. Observar la existencia de lesiones cutáneas, el estado de la mucosa vaginal, el grado de relajación pélvica y si hay pérdidas de orina en relación con la t o s. 4. Examen vaginal: en mujeres investigar la existencia de una vaginitis atrófica, cistocele o prolapso uterino. En el caso de la vaginitis atrófica la mucosa está enrojecida, delgada, con erosiones e incluso telangiectasias, friable al tacto y con posibilidad de sangrado durante la exploración física. 5. Examen neuro u rológico: de especial importancia en el paciente con incontinencia. Va dirigido a la búsqueda de focalidad neurológica, o de trastornos neurológicos (Parkinson, lesiones medulales), alteraciones en la marcha y alteraciones en la función del sistema nervioso central. Sistemáticamente se debe valorar cómo está la sensibilidad del periné y los reflejos relacionados con el centro sacro de la micción (S2-S4). Los reflejos más comunmente explorados son: 33 59

6 Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria VOL. 11 NÚM. 2 / 2001 R. cremastérico (L1): al frotar la cara interna del muslo se produce elevación del testículo homol a t e r a l. R. bulbocavernoso (S3-S4): al comprimir el glande o pinzar el clítoris se produce una contracción del esfínter anal. R. anal (S3-S4): al frotar el área perineal o insertar un dedo en el recto se produce una contracción del esfínter anal. Medición del residuo vesical postmiccional: e s una técnica útil para descubrir un residuo patológico, así como para tomar una muestra de orina. Ta m- bién aporta informes por si hubiera dificultad al paso de la sonda. Esta técnica debe realizarse entre 5 y 10 minutos después de orinar, con una sonda del 14 ó 16, en condiciones estériles y por el personal de enfermería. Si hay un residuo postmiccional mayor de 100 cc indica obstrucción al tracto de salida, hiporreflexia vesical o alteración contráctil del det r u s o r 2, 2 7, 2 8. Si hay entre 50 y l00 cc debe repetirs e 2, 2 7, 2 8. Valoración funcional básica En todo paciente con incontinencia interesa valorar unos aspectos físicos y/o mentales que puedan condicionar la pérdida de la continencia, como son: 1. Movilidad: observar como deambula, comprobando la habilidad que tiene para levantarse de una silla, caminar 3 metros y volver a sentarse (simulando la necesidad de ir al retrete) 2, Funcion mental: durante la entrevista se apreciará si hay un deterioro mental considerable o no. Si hay duda se realizará un test de Pfeiff e r 2, 2 8. También interesa valorar de qué forma la incontinencia interfiere sobre la actividad habitual del paciente geriátrico tanto a nivel funcional como de relación social. Para ello interesa saber cómo realiza otras actividades de la vida diaria mediante los tests específicos. Asímismo, es importante conocer el impacto psicológico (ansiedad, depresión) y las limitaciones en las relaciones sociales (pérdida de contactos, aislamientos), que la incontinencia puede haber condicionado 2, 3 0, 3 1. Exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias a realizar se recogen en la tabla V. Las exploraciones a realizar en todos los casos son analítica, sedimento, cultivo y radiografía simple. La radiografía simple es la técnica de imagen más accesible a la Atención Primaria. Con ella se pueden ver alteraciones esqueléticas (escoliosis, cifosis), malformaciones de la columna vertebral, metástasis, lesiones traumáticas Tabla V EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA Estudio analítico básico: glucemia, iones, calcio, función renal, orina elemental Analítica complementaria: función renal, hormonas tiroideas, vitamina B12, citología de orina Técnicas de imagen: radiografía simple, UIV, ecografía, cistografía postmiccional, cistouretrografía, TAC, RM, técnicas urodinámicas vertebrales, contornos renales y presencia de litiasis. Si se sospecha obstrucción se debe hacer residuo postmiccional. MANEJO GENERAL DE LA INCONTINENCIA U R I N A R I A Las estrategias terapéuticas varian en función del tipo de incontinencia. Así, los enfermos con vejiga hiperactiva se beneficiarán de ejercicios de entrenamiento vesical y farmacoterapia, mientras que los que padezcan incontinencia de esfuerzo lo harán realizando ejercicios de suelo pélvico y de corrección q u i r ú rgica. En los pacientes con incontinencia mixta, la estrategia terapéutica deberá abordar por separado la incontinencia de urgencia y la de esfuerz o. Tratamiento de la incontinencia de urgencia Tratamiento farmacológico de la incontinencia de u r g e n c i a Es el tratamiento de elección, basado en la reducción de las contracciones involuntarias del det r u s o r 3 2. Se piensa que las contracciones del músculo detrusor durante la micción normal y las contracciones incontroladas asociadas a la vejiga hiperactiva están mediadas por los receptores muscarínicos 3 3, 3 4. Los fármacos utilizados son (Tabla VI): antimuscarínicos, agentes de acción directa sobre la fibra muscular y agentes de efectos mixtos. Los fármacos antimuscarínicos son oxibutinina, propantelina, trospio, tolterodina, hiosciamina. La oxibutinina es la más utilizada hasta la actualidad. Disminuye la presión intravesical, la frecuencia de las contracciones vesicales y aumenta la ca

7 MEDIFAM F. MARTÍNEZ SAURA ET AL Tabla VI FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE ALGUNOS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA CON SU NOMBRE COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO Oxibutinina Propantelina Trospio Tolterodina Hiosciamina Flavoxato Verapamil Propiverina Imipramina NOMBRE COMERCIAL Ditropan Probanthine Uraplex Detrusitol, Urotrol Buscapina Uronid Manidon Tofranil pacidad de la vejiga, produciendo una mejoría significativa de los síntomas urinarios 3 6. Su efectividad es limitada por su baja tolerancia. Los efectos adversos aparecen en el 50-70% de los pacientes. Los más frecuentes son: sequedad de boca (50%), estreñimiento (15%), visión borrosa (5%), pero también puede producir retención urinaria 3 5. La elevada incidencia de efectos adversos conduce al bajo cumplimiento por parte de los pacientes, por lo que también la eficacia es cuestionada 3 6. Se ha estudiado la administración de una sola dosis, consiguiendo iguales beneficios que la administración de 1 a 4 veces al día y menor incidencia de boca s e c a 3 7. También se han ensayado tratamientos para paliar la hiposalivación, como medidas generales (aumento de la ingesta hídrica) sialogogos y saliva artificial, permitiendo a los pacientes continuar el t r a t a m i e n t o 3 8. En cuanto a la tolterodina es un antagonista competitivo del receptor muscarínico, nuevo y potente. Posee menos potencia que oxibutinina en los receptores muscarínicos de la glándula parótida, pero igual potencia en los receptores muscarínicos de la vejiga 3 9. La excelente tolerabilidad de la tolterodina tiene implicaciones en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva en términos tanto de tratamiento eficaz como de cumplimiento 4 0. Los pacientes tratados con tolterodina no deben sufrir las limitaciones del tratamiento con oxibutinina y pueden disfrutar de un tratamiento seguro y eficaz a largo plazo para su afección 4 0, 4 1. La propantelina tiene una absorción variable y baja en el tracto gastrointestinal. Los efectos adversos son taquicardia, midriasis, disminución de la acomodación visual, disminución de la secreción salivar y gástrica y trastornos de sudoración. Debe administrarse en ayunas 4 2. El trospio disminuye los escapes de orina y tiene mínimos efectos adversos, siendo el más frecuente sequedad de boca leve 4 3. Un estudio multicéntrico corrobora su eficacia y tolerancia en el tratamiento de la vejiga hiperactiva en mujeres, así como mejora en la calidad de vida 4 4. Los agentes de acción directa sobre la fibra muscular son flavoxato y verapamil. Flavoxato inhibe la acción del músculo liso y tiene una débil acción anticolinérgica, mientras que el verapamil suprime una contracción no inhibida del detrusor que es resistente a la atropina 4 5. Los agentes de efectos mixtos son propiverina e i m i p r a m i n a. Propiverina tiene propiedades leves antimuscarínicas, relajantes musculares y bloqueantes de los canales del calcio. Generalmente es bien tolerado, y es relativamente útil en la incontinencia de urg e n- cia y de esfuerzo 4 6, 4 7. Imipramina es un anticolinérgico central y periférico. Inhibe las contracciones del músculo detrusor in vitro y aumenta el tono del músculo del cuello vesical y de la uretra 4 8. También tiene efectos beneficiosos en mujeres con incontinencia de esf u e r z o 4 9. Tratamiento no farmacológico de la incontinencia de u r g e n c i a E j e rcicios de entrenamiento vesical: el objetivo es ayudar al paciente con incontinencia urinaria a recuperar el control de su vejiga para regular el paso de orina, y a aumentar la capacidad vesical para reducir el número de episodios de incontinencia 5 0, 5 1. El entrenamiento vesical se usa fundamentalmente en el tratamiento de los enfermos con síntomas de polaquiuria, urgencia e incontinencia de urgencia y, con frecuencia, se combina con otros tratamientos, generalmente farmacológicos. Consisten en orinar en periodos de tiempo fijos, por ejemplo, cada hora, sin esperar a que el paciente tenga ganas. Posteriormente se va aumentando el tiempo entre micción gradualmente, hasta que la necesidad de orinar se sienta cada 2-3 horas. Esto permite al paciente aumentar la capacidad vesical, para que pueda esperar intervalos prolongados antes de tener que orin a r. Estas técnicas se llevan a cabo ambulatoriamente, requieren un alto grado de motivación del profesional y el paciente, y son más adecuadas en pacientes capacitados física y mentalmente 5 2. Pañales de incontinencia y equipo pro t e c t o r. Criterios para remitir al especialista 2, 2 1, 5 3 Son, recidiva o recurrencia de infecciones sintomáticas del tracto urinario inferior, presencia en la orina de hematuria sin bacteriuria ni piuria, imposi

8 Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria VOL. 11 NÚM. 2 / 2001 bilidad de hacer un diagnóstico mediante la historia clínica, la exploración física y los tests de diagnóstico simples y fallo en la respuesta a un adecuado tratamiento durante 4 semanas. Tratamiento de la incontinencia de esfuerz o Tratamiento farmacológico No es de elección, aunque tiene unas indicacio - n e s 5 4 : diagnóstico dudoso, rechazo a la cirugía, contraindicación de la misma y fracasos del tratamiento quirúrg i c o. El tratamiento más utilizado consiste en estrógenos que facilitan la estimulación adrenérgica (contracción del músculo liso uretral) y contribuyen a aumentar la resistencia uretral por sus propiedades tróficas sobre la mucosa, plexo vascular submucoso y tejido conjuntivo uretral. Los datos muestran que la mejoría de los síntomas es más subjetiva que obj e t i v a 5 5. Los agonistas alfa adrenérgicos (fenilpropanolamina) aumentan la contractilidad del músculo liso del cuello vesical y de la uretra proximal. Tratamiento no farmacológico E j e rcicios de suelo pelviano (ejercicios de Ke - g e l ) : de primera línea en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo leve o moderada. Consisten en la realización de contracciones y relajaciones de la musculatura del suelo pelviano para fortalecerla 5 6. Conos vaginales: se trata de mantener en posición intravaginal unos conos de diferente peso (de 20 a 100 gramos) mediante la contracción del suelo p e l v i a n o 5 7. Estimulación eléctrica: asociada a los ejercicios del suelo pelviano es útil en el tratamiento de la IU de esfuerzo sola o asociada a hiperactividad vesical. De utilidad controvertida, puede mejorar los síntomas de la IU de esfuerzo leve en un 18-27% de las pacientes 5 8. Existen estudios en los que se expone que los resultados son iguales con los tres tratamientos 5 9, aunque el uso de los conos es limitado por las quejas de las pacientes 6 0. Otros estudios demuestran que los ejercicios de suelo pélvico dan resultados mejores que la estimulación eléctrica y el uso de los conos vaginales 6 1, y que si el inicio del tratamiento es exitoso, los resultados favorales persisten al menos 10 años 6 2. Tratamiento quirúrg i c o : es el de elección Pañales de incontinencia y equipo pro t e c t o r : pueden estar indicados en pacientes no subsidiarios de otros tratamientos. Criterios de derivación al especialista 2, 2 1, 5 3 Los criterios para derivar al paciente al especialista comprenden el prolapso pélvico severo, ya que puede requerir cirugía; la existencia de cirugía o radioterapia del tracto urinario inferior o de la pelvis los 6 meses previos; severa incontinencia de estrés en mujeres candidatas para cirugía y en las que el tratamiento mediante hábitos de micción o ejercicios pélvicos ha fracasado, o en la incontinencia con la tos del varón; imposibilidad de hacer un diagnóstico mediante la historia, exploración física y los tests de diagnóstico simples y por último fallo en la respuesta a un adecuado tratamiento durante 4 s e m a n a s. Tratamiento de la incontinencia por re b o s a m i e n t o Tratamiento no farmacológico Cateterismo intermitente: indicado en situaciones transitorias (p. ej. ACVA) o en casos establecidos en pacientes motivados (p. ej. vejiga neurógena, detrusor hipocontráctil) 6 3. Sondaje vesical: en situaciones agudas y ocasionalmente permanente en casos establecidos no quir ú rgicos (edad avanzada, cáncer de próstata avanzado, tetrapléjicos). Tratamiento quirúrgico: En la mayoría de las ocasiones dirigido a tratar una hipertrofia prostática benigna, aunque pueden existir otras causas: disfunción del cuello vesical de etiología diversa (funcional, neurológica, compresiones extrínsecas), estenosis de uretra, procesos tumorales de próstata y u r e t r a. Criterios de derivación al especialista 2, 2 1, 5 3 Estos criterios son: severo crecimiento prostático y/o sospecha de carcinoma, chorro urinario oscilante o interrumpido de forma importante, dificultad para colocar una sonda de 14, presencia de residuo postmiccional mayor de 100 cc e imposibilidad de hacer un diagnóstico correcto mediante la historia, exploración y tests de diagnóstico simples. C O N C L U S I O N E S La IU es un problema infravalorado e infratratado que repercute en la calidad de vida de las personas. En muchas ocasiones mediante la historia clínica, la exploración física y tests de diagnóstico simples se puede llegar al diagnóstico etiológico e instaurar tratamiento por parte del médico de Aten

9 MEDIFAM F. MARTÍNEZ SAURA ET AL ción Primaria. Otras veces será necesario derivar al especialista (urólogo, neurólogo, rehabilitador, ginecólogo, etc.) para valoración e instauración de tratamiento especializado. Siempre se deben valorar previamente las características individuales de cada paciente, y estar alerta en la consulta de Atención Primaria ante cualquier signo o síntoma que haga sospechar en una IU, ya que muchas veces el paciente no consulta específicamente por este prob l e m a. CORRESPONDENCIA: Flora Martínez Saura C/ Ríos Rosas, Madrid Bibliografía l. Santos VV. Urinary incontinence. Acta Med Port 1999; 12(1-3): Ouslander JG. Geriatric urinary incontinence. Dis Mon 1992; 38(2): Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998; 46(4): Payne CK. 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10 Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria VOL. 11 NÚM. 2 / 2001 oxybutynin chloride for urge incontinence. Oros Oxybutynin Study Group. J Urol 1999; 161(6): Arango Toro O, Nohales Taurines G, Cortadellas Angel R, Castro Santamaría R, Gelabert Mas A. Manejo de la hiposalivación causada por oxibutinina en el tratamiento de la vejiga inestable. Actas Urol Esp 1998; 22 (2): Nilverbrant L, Hallen B, Larsson G. Tolterodine: a new bladder selective, muscarinic receptor antagonis. preclinical pharmacological and clinical data. Life Sci 1997; 60: Rodney AA. Eficacia clínica y seguridad de tolterodina en el tratamiento de la vejiga hiperactiva: un análisis conjunto. Urology (Suppl 6A): Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, Mattiasson A. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutynin in patients with an overactive bladder. Br J Urol 1998; 81(6): Wein AJ. Drug treatment of voiding dysfunction. Part II: Drug treatments of storage failure. A.U.A. Update series 1988; 7: Alvarez Choren IL, López-Rodríguez I, Méndez JA, Lamas J, Díaz Grandio C, Gómez J, et al. Utilidad del cloruro de trospio en Atención Primaria para la incontinencia urinaria femenina de urgencia. Revista española de geriatría y gerontología 1998; 33 (Supl 1): Fuertes ME, García Matres MJ, González RomojaroV, de la Rosa S, Anguera Vila A, de la Pena J, et al. Clinical trial to evaluate trospium chloride (Uraplex) effect and tolerance in patients with detrusor instability incontinence and its impact on quality of life. Arch Esp Urol 2000; 53 (2): Hassana M, Nishizawa O, Miyagawa I, Toguri A, Gotoh M, Elhilali M. Role of calcium ion antagonists of the bladder detrusor muscle in vitro and in vivo study. J Urol 1986: 135: Watanabe H, Uchida M, Kojima M. Clinical effect of propiverine hydrochloride on urinary incontinence. Hinyokika Kiyo 1998; 44 (3): Okada H, Sengoku J, Gohji K, Arakana S, Kamidona S. Clinical effect of propiverine in patients with urge or stress incontinence. Kobe University Incontinence Study Group. Hinyokika Kiyo 1998; 44 (1): Castleden CM, George CF, Reuwick AG, Asher MJ. Imipramine a possible alternative to current therapy for urinary incontinence in the elderly. J Urol 1981: 125(3): Gilja I, Radej M, Kovacic M, Parazajder J. Conservative treatment of female stress incontinence with imipramine. J Urol 1984; 132(5): Frewen W. Role of bladder training in the treatment of the unstable bladder in the female. Urol Clin North Am 1979; 6 (1): Kennedy KL, Steidle CP, Letizia TM. Urinary Incontinence: the basics. Ostomy Wound Manage 1995; 41(7): Cheater F. Promoting urinary continence. Nurs Stand 1995; 9(39): Ouslander JG, Leach GE, Staskin DR. Simplifies tests of lower urinary tract function in the evaluation of geriatric urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 1989; 37: Awad SA, Downie JW. Pharmacologyc Therapy. En: McGuire EJ. Urinary Incontinence. New York: Grune & Statton Inc, 1981; Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1994; 83(1): Kegel A H. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. J Am Med Assoc 1951; 146: Peaptie A B, Plevnic S, Stanton S L. Vaginal cones: a conservative method of preating genuine stress incontinence. Br J Obstgynecol 1988; 95: Esteban M, Salinas J, Bravo de Rueda C, Aristizábal JM, Virseda M, Salman S, et al. Resultados clínicos del tratamiento de la incontinencia urinaria con estimulación eléctrica periférica. Actas Urol Esp 1996; 120 (6): Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77(1): Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomise controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in the management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999; 318 (7182): Cammu H, Van Nylen M, Amy JJ. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises and genuine stress incontinence. BJU Int 2000; 85(6): Lapides J, Diokno AC, Silver SJ, Lowe BS. Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972; 107: