1.PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA

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1 TALLER DE SUTURAS 01/02 1 de 27 1.PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA El cuerpo humano es extremadamente eficiente en su capacidad para recuperarse de traumatismos, la herida comienza de hecho a cicatrizar inmediatamente después de haberse provocado, claro está que esta eficiencia se verá entorpecida en presencia de enfermedades (Diabetes, leucopenia, etc) y otros factores asociados de los que hablaremos más adelante. El proceso de cicatrización de una herida consta de tres fases: 1.1Fase de Sustrato La primera etapa en la cicatrización de las heridas se conoce como fase de sustrato, que usualmente va del primer al cuarto día. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve período de vasoconstricción. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen y luego se dilatan. Este mecanismo aporta un incremento de flujo sanguíneo al área injuriada y contribuye también con proteínas plasmáticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta fase inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen en un intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeños capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Después de una complicada serie de reacciones químicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el tejido lesionado, lo que inicia la aglutinación. La fibrina forma redes que atrapan los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Alrededor de catorce horas después del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en el sitio de la herida. Glóbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a limpiar la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias. 1.2 Fase proliferativa Esta segunda fase dura desde el 5º al 20º día. Es durante esta fase que se efectúa la reparación efectiva del tejido. Nuevas células se forman y, en algunas áreas del organismo, la herida se contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formación de cicatriz o tejido fibroso

2 TALLER DE SUTURAS 01/02 2 de 27 permanente. La contracción de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y región posterior del cuello. 1.3 Fase de remodelación Ocurre a partir del día 21. Durante esta última etapa la herida recupera su fortaleza original. A través de una compleja serie de actividad celular se forma el colágeno, una proteína fibrosa que es responsable de la fortaleza de la herida. 2.CATEGORÍAS DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Las heridas se clasifican por la forma en que son reparadas y cicatrizadas. La herida que una vez suturada cicatriza sin incidentes y con una cicatriz mínima lo hace por primera intención. Si la herida no cierra, como ocurre en presencia de infección, cicatriza a través de un proceso que se llama de granulación (cicatrización desde la profundidad hacia la superficie) y se llama cicatrización por segunda intención. Cuando fracasa la cicatrización por primera intención, así como cuando se desarrolla una infección y las suturas se abren, se deja abierta la herida hasta que la infección se resuelva. Luego se la vuelve a cerrar. A esto se le llama sutura secundaria. Si en el momento de la cirugía ya se sabe que la herida está infectada y se deja abierta para suturarla en una fecha posterior, a este cierre se le llama cierre primario diferido. 3. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA 3.1Factores locales Necrosis y cuerpos extraños a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal, metales, madera... Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones y sangre. Es preciso su drenaje.

3 TALLER DE SUTURAS 01/02 3 de 27 Edema: existen determinados tejidos donde es fácil la aparición de edema, tales como la cara, genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la herida en posición elevada. Tensión en los bordes de la herida. 3.2 Factores generales Enfermedades metabólicas (Diabetes). Enfermedades sanguíneas (Leucopenia). Fármacos (cortisona, sulfamidas...). Hipovitaminosis ( la carencia de vitamina C disminuye la síntesis de colágeno ). 4. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Los principios fundamentales para el tratamiento de las heridas son: Prevenir la infección Procurar la cicatrización por primera intención Promover la máxima analgesia y confort del paciente. La curación óptima de las heridas entendidas como solución de continuidad en la piel, es esencial para la recuperación funcional del área anatómica lesionada. La complicación más importante es la infección. Si se llega a establecer conduce a una ulterior destrucción de los tejidos, cicatrización retardada, aumento de la fibrosis y del tejido cicatrizal, pérdida de la función y cicatrices antiestéticas. El tratamiento de las heridas se orienta, por consiguiente, a prevenir o eliminar la infección como primer paso, seguido por la reparación de los tejidos lesionados y el cierre de la piel. Idealmente, el tratamiento y la reparación de las heridas debe tener lugar lo más pronto posible después de haberse producido la lesión; el retraso aumenta el riesgo de infección. Este riesgo varía también según el lugar de la herida y los medios por los cuales se produjo. Una incisión superficial

4 TALLER DE SUTURAS 01/02 4 de 27 producida por un instrumento de corte limpio, suturada dentro de las seis horas que siguen a la lesión, conserva todas las posibilidades de cicatrización sin complicaciones. En el otro extremo de la escala, una lesión del tipo de aplastamiento asociada con fracturas, que ocasiona necrosis o avulsión de la piel y de otros tejidos y que está extraordinariamente contaminada con polvo requerirá un tratamiento más exhaustivo y meticuloso para conseguir una cicatrización óptima. Las dificultades aumentan cuando se produce un excesivo retraso antes de poder llevar a cabo el tratamiento adecuado, por lo que la contaminación bacteriana progresará probablemente hasta la infección. El retraso puede estar justificado, sin embargo cuando una herida se asocia con una lesión potencialmente más grave, por ejemplo, de la cabeza o del abdomen, que requiere la observación durante algún tiempo antes de poder establecer una decisión con relación al tratamiento de las diversas lesiones. Una excepción a esta regla son las heridas de la cara, cabeza y cuello. A causa de la irrigación sanguínea particularmente rica en estas regiones pueden permanecer sin suturar por espacio de 24 horas sin que se produzcan efectos nocivos. 5.EXPLORACIÓN INICIAL Y PROTECCIÓN DE LA HERIDA Exlpicar al paciente la técnica a realizar y solicitar su colaboración si estuviese consciente y orientado. Preparación del material necesario: -Gasas estériles -Antiséptico (Armil 1% o Agua oxigenada) -Solución salina -Sonda maleable -Buen foco de luz. -Apósito -Guantes. -Paños verdes (para preparar un campo estéril en caso de que no dispongamos de ayuda). Lavado de manos.

5 TALLER DE SUTURAS 01/02 5 de 27 En el curso del primer examen se llevará a cabo una exploración y limpieza mínima de la herida, de tal manera que retiremos costras de sangre, fragmentos desprendidos de vestidos u otros materiales extraños que nos permita una óptima visualización de la lesión de forma que podamos descartar la sección de tendones, vasos sanguíneos, músculos, etc y determinar la profundidad y alcance de la herida. En esta exploración inicial es importante además tener en cuenta los medios por los cuales se ha producido la herida, es decir, si se trata de una mordedura de animal, persona, o ha sido ocasionada por un instrumento limpio, un arma de fuego, cristal, metal, accidente de tráfico, etc. Este dato indicará el camino a seguir en el tratamiento de la herida, por ejemplo, si se trata de una herida ocasionada por cristales o gravilla será obligado cersiorarse de que no hayan quedado fragmentos en el interior de la misma mediante una meticulosa inspección, para lo cual utilizaremos la sonda maleable. Después del examen preliminar, se recubre la herida con un apósito seco estéril y se ejerce una presión suave pero firme mediante un vendaje elástico (venda de crepé) colocando el miembro o región afectada en una posición adecuada. Un miembro superior lesionado está cómodo en un cabestrillo triangular o sujeto por el otro brazo. El miembro inferior debe mantenerse suavemente elevado sobre una almohada,, un bastidor de Braun o una férula de Thomas. Esta combinación de presión y elevación detiene la hemorragia en la mayoría de las heridas. Una herida del cuero cabelludo sangra menos si el paciente es mantenido en posición apropiada, salvo que la hemorragia sea de tal cuantía que haya provocado un estado de shock. En este caso, las suturas transitorias aplicadas para ocluir la herida a cierta tensión puede disminuir la hemorragia mientras se va restableciendo el volumen sanguíneo. También puede ser posible identificar una arteria voluminosa seccionada, pinzarla y ligarla antes de proceder a la exploración y reparación definitivas. En el caso de una herida penetrante en la pared torácica, la abertura se puede ocluir eficazmente con un apósito voluminoso que conste de varias capas de tul graso debajo de varias capas de gasas estériles y sujeto con esparadrapo o tensoplast mientras se procura la estabilización de cualquier movimiento paradójico de la caja torácica. El cuidado inmediato de un paciente con

6 TALLER DE SUTURAS 01/02 6 de 27 este tipo de herida debe incluir también la intubación y la ventilación pulmonar asistida y la introducción de drenajes intercostales en las cavidades pleurales. No suele ser necesario efectuar radiografías en la mayoría de las heridas, salvo cuando se sospechen fracturas asociadas o bien cuando la historia de la lesión sugiere uno o más cuerpos extraños radiopacos incluidos en los tejidos circundantes. Muchos cristales modernos son fragmentos relativamente radiotranslúcidos que suelen verse en la radiografía. En las radiografías de partes blandas, la presencia de aire a cierta distancia de la herida, indica que ha existido un desgarro o despegamiento extenso de los tejidos que pudo haber sido inadvertido en la exploración inicial. Una burbuja de gas por debajo del diafragma en una radiografía convencional de abdomen, puede haber llegado allí a través de la herida o bien puede indicar una perforación de una víscera hueca. Otro punto a tener en cuenta dentro de esta exploración inicial es la vacunación antitetánica y la administración de la gammaglobulina humana en los casos de pacientes no vacunados o incorrectamente vacunados contra el Tétanos. 6.ELECCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA La elección del material de sutura más adaptado a nuestras necesidades a la hora de la reparación de una herida, tiene que hacerse tomando en consideración diferentes factores: El período de tiempo durante el cual la sutura debe responsabilizarse de mantener unido los bordes de la herida. El grado de fijación o movilidad deseado. El riesgo de infección de la herida. La reacción producida por la sutura en los tejidos. El calibre mínimo que debe tener el hilo para dar a la sutura una resistencia adecuada. El calibre mínimo necesario para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo por la industria (atraumáticas) el tamaño de la aguja estará relacionado con el tejido a coser.

7 TALLER DE SUTURAS 01/02 7 de 27 Las agujas de punta triangular se utilizan para coser piel y tejidos resistentes. Las agujas de sección circular, punta cónica son menos traumáticas pero también menos penetrantes. Sirven para tejidos delicados fácilmente desgarrables. Las agujas de punta roma se utilizan en suturas de tejidos muy friables. En muchas ocasiones, la elección no es sencilla y hay que valorar, por ejemplo, si la resistencia de la sutura es más importante que el peligro de infección secundaria decidiéndose por un hilo grueso no absorbible, mejor que uno más fino y absorbible. Pese a esto daremos una serie de normas generales, basadas en las propiedades de los materiales. 6.1.Tipos de suturas La clasificación de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el origen, estructura, tiempo de permanencia en el organismo o características de acabado y manipulación industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar Según su origen: Naturales: Origen animal: Catgut Seda Crin de Florencia Origen vegetal: Lino Algodón Origen mineral: Acero Plata Sintéticas: Poliamidas Poliésteres Polidioxanona

8 TALLER DE SUTURAS 01/02 8 de 27 Ácido poliglicólico (Dexon) Poliglactín 910 (Vicryl) Polipropileno Polietileno Según su estructura: Traumáticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela en el momento de suturar. Atraumáticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El diámetro o tamaño de la sutura está muy cercano al diámetro del cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a través de ellos.las suturas atraumáticas están disponibles como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u órganos tubulares, donde sde necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos Según su permanencia en el organismo: Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecerá gradualmente en el organismo, por reabsorción biológica (acción enzimática) o por procedimientos de hidrólisis. Los tiempos aproximados de reabsorción son: Catgut normal días Catgut cromado medio días Catgut cromado días Ácido poliglocólico días Poliglactín días Polidioxanona días No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura química, quedando la sutura permanente en él. En ocasiones pueden ser

9 TALLER DE SUTURAS 01/02 9 de 27 expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran: Algodón Lino Acero Plata Seda Poliamidas Poliésteres Polipropileno Polietileno Según el acabado y manipulación industrial: Monofilares: Poseen estructura física unitaria. Se presentan en hilos generalmente muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y en su sección, ejemplos de este tipo de suturas son la polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas metálicas. Multifilares: Están formadas por hilos monofilares muy finos, a los que se somete a un cierto grado de torsión o de trensado, lo cual les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad; en general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de invasión del trensado por el tejido, causando dificultades al proceder a la retirada del hilo, además de poder ejercer el efecto sierra. Generalmente las suturas multifilares llevan un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero que constituye los filamentos dándole la apariencia física de un monofilamento (supramida). Torcidos: Catgut Lino Seda Poliamida (Supramida)

10 TALLER DE SUTURAS 01/02 10 de 27 Acero Trensados: Seda Poliéster Poliamidas (Naylon) Recubiertos: Ácido Poliglicólico Poliglactín 910 Poliamidas (Supramida) Poliésteres NO TE LÍES, QUÉDATE CON...! Catgut: se obtiene a partir de los intestinos de vaca y oveja y está hecho de colágeno. Está contraindicado en heridas contaminadas o en pacientes debilitados. Bajo estas circunstancias, la utilización del catgut puede llevar a la deshicencia de la herida (los bordes se separan y la herida se abre). El catgut se prepara humedeciéndolo en solución salina, esto ablanda las hebras y permite que se las pueda enderezar y doblar. La manipulación del catgut debe ser la mínima indispensable debido a que el contacto con la mano enguantada puede causar grietas en la sutura. Está disponible en dos formas: simple o crómico (cromado). El catgut crómico (tratado con sales crómicas) tiene mayor tiempo de reabsorción que el simple. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rápidamente en presencia de infección. El catgut ha sido reemplazado casi totalmente por las suturas sintéticas puesto que éstas producen menos reacción inflamatoria, son más fáciles de manejar, tienen mayor resistencia y se pueden utilizar en presencia de infección. Seda: se fabrica a partir de las hebras producidas por el gusano de seda desgomadas y luego se tiñe de negro. Es fácil de manejar, flexible y reistente. Está disponible como multifilamento. Lino: se fabrica a partir de las fibras de la planta de algodón. Es multifilamento, flexible y fácil de utilizar, pero no ha reemplazado a la seda debido a su menor resistencia y a su tendencia a desflecarse, aunque puede fortalecerse al sumergirla en solución salina antes de utilizarla.

11 TALLER DE SUTURAS 01/02 11 de 27 Acero: es el material de sutura más inerte y resistente que existe. Se fabrica en forma de monofilamento y multifilamento, se retuerce fácilmente y tiene efecto sierra en los tejidos. Debido a su elasticidad, se contamina con facilidad en el campo quirúrgico. Los extremos afilados pueden pinchar fácilmente un guante y causar lesiones y contaminación a la persona que lo está manejando. Se utiliza para aproximar fragmentos óseos, reparación de tendones y en cirugía abdominal en los casos en los que se requiere gran resistencia o en presencia de infección. Plata: se utilizan principalmente para cerrar heridas que han sufrido una deshicencia. Debe ser utilizada con las mismas precauciones que el acero. Poliester o Dacron: es el más resistente de todos los materiales de sutura a excepción del acero quirúrgico. Produce muy escasa reacción de cuerpo extraño en los tejidos y se utiliza en áreas del cuerpo en las que la cicatrización es lenta y donde la resistencia a largo plazo y la integridad de la sutura es extremadamente importante. Se utiliza frecuentemente durante la implantación de válvulas cardíacas y durante los procedimientos vasculares para efectuar anastomosis de vasos sanguíneos. Polipropileno: es una sutura monofilamento. Es extremadamente suave y se utiliza comúnmente en el cierre de piel como también para microcirugía y cirugía cardiovascular. Está disponible en los colores azul y blanco. Tiene una alta resistencia a la tensión. Naylon: se fabrica a partir del carbón. Está disponible como multifilamento y monofilamento. Es muy inerte por lo que causa muy escasa o nula reacción inflamatoria, pero no se le utiliza en áreas donde se necesite una aproximación a largo plazo. Tiene una elevada resistencia a la tensión y resiste la capilaridad (ascenso de los líquidos a lo largo de la sutura). El Naylon monofilamento es muy suave y se utiliza en cirugía oftámica y vascular. 6.2.Tamaño del material de sutura El diámetro de una hebra de sutura determina su tamaño. Cuanto más grande es el diámetro, más grande es su tamaño designado. Comenzando con el Nº 5, que es el material de sutura más grande

12 TALLER DE SUTURAS 01/02 12 de 27 disponible, los tamaños van disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos de 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser todavía más pequeño en su diámetro. Por ejemplo, el tamaño 2-0 es más pequeño que el 0. El diámetro más pequeño disponible es el 11-0, que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas se pueden usar para aproximar tejido óseo. Los tamaños de sutura USP son estándar en la industria. Un método adicional, llamado medida de Brown and Sharp (B&S) se utiliza para indicar el tamaño de la sutura de metal. Los tamaños de la sutura de acero inoxidable tienen un sistema numérico diferente al de otras suturas. Los números comienzan con la medida 18 (la más gruesa) y terminan con el tamaño 38/40 (la más pequeña). Es importante notar que a medida que las cifras decrecen el tamaño aumenta. La longitud del material de sutura, como viene directamente del envase, está estandarizada. Las hebras están precortadas a 42.5, 45 ó 60 cm o están disponibles en longitud completa (135 a 150 cm de largo). 6.3 Paquetes de suturas Los fabricantes de materiales de sutura han desarrollado numerosos métodos de envasado que facilitan la extracción de la sutura de su envase y mantienen su esterilidad y su integridad. Todas las suturas están envueltas en dos sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es trasparente para permitir la inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud de la sutura y tipo y tamaño de la aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los sobres internos tienen un código de colores de acuerdo al tipo de sutura para permitir una fácil y rápida selección. Cada fabricante utiliza su propio sistema de colores. 6.4 Hilo a elegir Según la región afectada

13 TALLER DE SUTURAS 01/02 13 de 27 Tabla 1. REGIÓN ANATÓMICA SUTURA CALIBRE Párpados Naylon/Seda 6/0-8/0 Cara Naylon/Seda/Monofilamento 5/0-6/0 Tronco, Piernas,Brazos Naylon/Seda 2/0-3/0-4/0 Manos Dedos Naylon/Seda Naylon/Seda 3/0-4/0 4/0-5/0 Pies Dorso Seda Seda 2/0-3/0 4/0 Cuero Cabelludo Seda 0-2/0-3/0-4/0 Interior Labios,Lengua,Genitales Dexon Catgut 3/0-4/0 3/0-4/0 Mamas Naylon/Seda 4/0-5/0 Subcutánea Dexon Catgut Simple 2/0-3/0-4/0 3/0-4/ Según el tejido afectado: Sutura superficial de la piel: Se recomienda Supramida o suturas sintéticas monofilamentos (monopropileno). A los pocos días, se pueden retirar los puntos y asegurarnos si queremos con unos puntos de papel. De esta forma quedará una pequeña señal y se minimizará el riesgo de infección de los puntos. El calibre habitual es de 4/0-5/0. En la espalda y extremidades inferiores 3/0. En las suturas faciales se recomienda un 5/0-6/0. Sutura profunda de la piel: Se recomienda Dexon para la sutura discontinua con puntos sueltos. Para las suturas continuas, Dexon, Supramida o Fibras sintéticas monofilamento.

14 TALLER DE SUTURAS 01/02 14 de 27 Sutura en tejido celular subcutáneo : Lo mejor es no suturar, pero en caso necesario se recomienda Dexon. Sutura en cavidad oral : Se recomienda Dexon, como alternativa poliéster multifilamento recubierto, que tiene la desventaja de no ser absorbible y precisarse quitar los puntos. El catgut produce importantes reacciones inflamatorias en la mucosa, lo mismo que los demás materiales sintéticos monofilamentos y además su resistencia no es suficientemente larga. Calibre 4/0-5/0. Ligaduras : Se recomienda seda, poliester trensado, dexon o catgut. Cuando las ligaduras se tengan que hacer en los vasos de un campo operatorio con posibilidad de infección debe emplearse material absorbible, siempre que no se trate de vasos muy gruesos. Calibres desde 5/0 hasta 0, según la importancia del vaso. Sutura tendinosa : Se recomienda hilo de acero, poléster trensado recubierto, poliéster monofilamento o poliamida monofilamento (naylon). El hilo de acero se usa mucho y con buenos resultados, aunque tiene la desventaja de su dificultoso manejo. El poliéster trensado recubierto y los materiales sintéticos monofilamento, tienden a usarse cada vez más en las suturas tendinosas, sin embargo, hay que tener en cuenta que no se puede utilizar la misma técnica con un hilo de naylon muy flexible que con un hilo de acero, muy rígido. La sutura de Bunnel con un hilo muy largo, es posible con el hilo de acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de poliéster trenzado es muy flexible y permite efectuar técnicas de suturas más finas que el duro hilo de acero. 7. AGUJAS QUIRÚRGICAS Las agujas quirúrgicas son elementos de precisión elaborados con acero de alto contenido en carbón. La combinación de materiales utilizados en su proceso de elaboración hace que sean fuertes e inertes. Están disponibles en diferentes tipos de acuerdo con su forma o curvatura, estilo de la punta, ojo de la aguja ( área donde se anuda la hebra). Las agujas pueden ser descartables ( para un solo uso) o reutilizables. La mayoría de las agujas utilizadas en cirugía son descartables.

15 7.1 Forma de la aguja TALLER DE SUTURAS 01/02 15 de 27 La forma de la aguja o su curvatura pueden variar de acuerdo con su utilización. En general cuanto más profundo es el tejido en la herida quirúgica más aguda debe ser la curva de la aguja. Hay cinco ángulos de curvatura diferentes. La aguja curva de 5/8 tiene la mayor curvatura. En orden decreciente de curvatura están las agujas con curvas de 1/2, 3/8 y 1/4. La aguja recta no tiene curvatura y se utiliza principalmente en la piel. Todas las agujas curvas de toman con un portaaguja, y las agujas rectas con los dedos igual que la aguja de coser. 7.2 Cuerpos y puntas de agujas Debido a que los tejidos varían en su elasticidad y fortaleza, las agujas deben tener diferentes tipos de punta. Una aguja cortante (triangular) es la que está fabricada de modo que tenga tres bordes cortantes. Una aguja cortante tradicional tiene un borde cortante en la cara interna de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja de reverso cortante tiene un borde cortante en la cara externa de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja espátula en un tipo de aguja cortante que está achatada a ambos lados de la curvatura, se utiliza en cirugía oftalmológica. Las agujas cónicas o redondas no tienen bordes cortantes y se utilizan sobre tejidos delicados, este tipo de aguja tiene una punta afilada pero no corta el tejido a través del cual pasa. La aguja roma tiene un cuerpo suave y una punta roma. Su uso está restringido al hígado y tejido renal, ya que éstos son blandos y esponjosos y no ofrecen resistencia al paso de la aguja. 7.3 Ojos de agujas El ojo de la aguja es el punto de unión con la sutura. Hay numerosos tipos de ojos de aguja, y la elección depende del tipo de tejido que se va a suturar y de la rapidez que se va a necesitar. Los ojos de aguja más comunes son: elíptico, cuadrado, ojo francés y atraumático. El ojo de aguja convencional es redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de ojo francés o hendido tiene dos ojos. Este tipo de aguja se utiliza en tejidos muy delicados, como la serosa gastrointestinal. Solo se pueden utilizar suturas finas en combinación con un ojo francés debido a que las más gruesas dañan el ojo de la aguja.

16 8 ANESTESIA LOCAL TALLER DE SUTURAS 01/02 16 de Clasificación y anestésicos más utilizados Los anestésicos locales de uso más frecuente en nuestro medio son los siguientes: Novocaína: es procaína y su dosis no debe sobrepasar los 500 mg. La duración de su efecto oscila entre minutos. Bupivacaína: es un anestésico de larga duración, entre 4-5 horas. Mepivacaína: (Escandicaín ) de uso más frecuente y excelente tolerancia Lidocaína: (Xilocain ), es similar al anterior y con cualidades óptimas ante determinados tipos de arritmias cardíacas. Para anestesiar superficies cutáneas o mucosas es recomendable el empleo de Mepivacaína, Lidocaína o Bupivacaína al 0 5-1%. Si lo que interesa es el bloqueo de un nervio periférico podrán emplearse los mismos fármacos a similares concentraciones. Con dosis de 0 5-1% no deben sobrepasarse los 15 ml de volumen infiltrado. La transgresión no quiere decir complicación segura, pero es importante que no se supere y es preferible dejarlo para otra sesión operatoria o emplear otra metódica anestésica. La mayoría de los anestésicos se presentan en el mercado con o sin vasoconstrictor, es el caso de la Mepivacaína o de la Bupivacaína, si bien el vasoncostrictor le confiere a estos anestésicos la propiedad de alargar la duración de la anestesia local, está totalmente contraindicado su uso en regiones distales con escasa perfusión tisular como el lóbulo de la oreja o el pene ya que puede ocasionar la necrosis de las mismas. 8.2 Administración de anestesia local Material: Jeringa de 5-10 ml. Agujas de longitud y calibre acordes a la herida a reparar. Ampolla de anestésico local con o sin adrenalina.

17 TALLER DE SUTURAS 01/02 17 de 27 Antiséptico (usualmente povidona yodada). Paños de campos estériles, apropiados en tamaño y número a la zona a anestesiar. Buena luz. Técnica de la infiltración : 1-Introducir en el lugar elegido la aguja de la jeringa anestésica dirigiendo el bisel de la misma hacia abajo y no de lado o hacia arriba. 2- Inyectar superficialmente hasta conseguir un habón cutáneo evitando profundizar de entrada en la infiltración, lo que resultaría muy doloroso y poco eficaz, hecho que en muchas ocasiones se atribuye a la mala calidad del anestésico siendo realmente ocasionado por una mala técnica en la infiltración. 3- A medida que profundicemos en la inserción de la aguja, es importante aspirar con el émbolo de la jeringa para asegurarnos de que no se ha penetrado en la luz vascular. 4- Inyectar el anestésico lentamente observando su progresiva difusión, la coloración de la piel se torna pálida y aparece una porosidad local como piel de naranja que coincide con el efecto anestésico. El exceso de rapidez en la introducción del anestésico resulta muy doloroso para el paciente, ya que se origina una estimulación brusca de gran cantidad de terminaciones nerviosas del corion de la piel. Si se necesita una anestesia más profunda, es necesario llegar al menos hasta el tejido subcutáneo, pues es por ahí por donde emergen muchas de las ramillas nerviosas terminales y así la superficie insensibilizada es algo más extensa que la del habón. El volumen del habón, no conviene que exceda de los 15 ml.

18 TALLER DE SUTURAS 01/02 18 de 27 Si se trata de una lesión superficial y pequeña (nevus, verruga, etc) basta con una infiltración circunscrita de superficie. Si se trata de una lesión más amplia, deberá practicarse una infiltración en rombo, delimitándola al menos a 1 cm de distancia del borde de la misma. En estos casos debe infiltrarse además el tejido celular subcutáneo, fascia o tejidos subfaciales si fuera preciso. Y en el caso de lesión en mucosas, el anestésico puede ser de contacto mediante una disolución o aerosol, muy empleado hoy en día. 9.LIMPIEZA Y REPARACIÓN DEFINITIVAS 9.1 Limpieza Una vez anestesiada la superficie lesionada, se procede a la limpieza meticulosa de la herida haciendo uso de: Guantes estériles. Cepillo. Pinzas de Pean. Sonda maleable. Gasas estériles. Solución antiséptica. Suero salino. Maquinilla estéril desechable. La piel debe ser desprovista de pelos mediante el rasurado de la zona que rebase los límites de la herida. El pelo es un material portador de materias exógenas, principalmente estafilococos, por lo que debe ser eliminado. Aún así quedará su raíz, junto al folículo del que emerge y junto a un poro de excreción sudorípara o sebácea, estructuras que sirven como reservorio de gérmenes potencialmente contaminante.

19 TALLER DE SUTURAS 01/02 19 de 27 El rasurado se ejecuta con una maquinilla estéril desechable, suero salino y antiséptico. No deben producirse escoriaciones y la limpieza de los restos pilíferos seccionados se facilita mediante la adherencia a un esparadrapo ancho que se aplica sobre la superficie. También pueden eliminarse mediante un lavado continuo con suero fisiológico Tras el rasurado procederemos a una limpieza enérgica con el cepillo, a la par que haciendo uso de la sonda maleable descartamos posibles restos de gravilla, cristales, etc y valoramos la profundidad de la lesión. La pinza de Pean nos será útil para la extracción de cuerpos exógenos. En el caso de que los bordes de las heridas sufran dislaceración tisular traumática y contaminación bacteriana se pensará en realizar un Friedrich, técnica de escisión por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bisturí para lograr una buena vascularización. Finalmente, se aplica un antiséptico, generalmente povidona yodada, quedando así la herida preparada para suturar. 9.2 Reparación Material : Paños de campos estériles (fenestrado o normal). Gasas estériles. Guantes estériles. Hilo de sutura. Set de sutura (normal o de cara). Para llevar a cabo una técnica exitosa es fundamental realizarla de manera atraumática, lo que equivale a:

20 TALLER DE SUTURAS 01/02 20 de Efectuar suturas que no estrangulen los tejidos. 2. Efectuar la sutura de forma que no queden espacios muertos, para evitar hematomas y seromas. 3. Afrontar bien los bordes de la herida aunque sin excesiva tensión. Siempre existe la posibilidad de un edema. Los bordes de la herida que se van a coser deben visualizarse perfectamente, limpiando o secando con gasas si existe sangre, estando ya en condiciones estériles, montaremos la aguja sobre el portagujas, colocándose a 1/3 de la distancia del lugar donde ésta se une con el hilo A continuación se cogen los bordes de la herida, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para el cosido. La pinza será delicada y sin dientes para tejidos friables y con dientes para los tejidos más resistentes. En general, las suturas se efectúan de derecha a izquierda. Las agujas curvas se pasan desde el borde distal al proximal, o del derecho al izquierdo. En ocasiones cuando se efectúan puntadas en U (punto colchonero) se han de realizar desde el proximal al distal o del izquierdo al derecho. Las agujas rectas se pasan generalmente en este último sentido. La penetración de la aguja a través de los bordes de los tejidos puede hacerse en uno o dos tiempos. En un tiempo es más rápido y se prefiere que la aguja sea lo bastante larga y resistente como para abarcar ambos bordes. No obstante como generalmente utilizaremos agujas curvas cortas es recomendable hacerla en dos tiempos. Una vez atravesados los tejidos con la aguja de sutura ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la punta. 10. LOS NUDOS A menos que se trate de puntadas con nudo interior, se hará que el nudo quede a un costado de la herida, y no directamente sobre ella, evitando así que el nudo se interponga entre los bordes. En un anudado correcto, ambos cabos del hilo deben tener una longitud aproximadamente igual. Al anudar las puntadas no se debe realizar excesiva tracción de los hilos hacia arriba para

21 TALLER DE SUTURAS 01/02 21 de 27 evitar desgarros de capilares, derrames serohemáticos, etc, que infiltrarán la herida y alargarán el período de cicatrización. 11. TIPOS DE SUTURAS 1 Sutura discontinua de eversión o simple: Es la que se emplea con mayor frecuencia. Se introduce la aguja a través de la piel junto al reborde de la herida separándola de ella a medida que se dirige más profundamente, con el objeto de abarcar mayor cantidad de tejido en la profundidad que cerca de la superficie. Una modalidad de sutura simple es la de la puntada con nudo interior, frecuentemente utilizada en lesiones en mucosa de cavidad oral donde los nudos en el costado de la herida se harían muy molestos. Se utilizan suturas reabsorbibles. 2 Sutura discontinua interna punto interno. Cuando la herida es de una profundidad considerable, las capas de aponeurosis y de tejido subcutáneo debe ponerse en contacto con puntos absorbibles discontinuos para reconstruir las capas, obturar el espacio muerto y facilitar la reparación cutánea. 3 Sutura discontinua de colchonero puntos en U. Suelen utilizarse en heridas profundas para ayudar a obturar el espacio muerto cuando no se puede aplicar eficazmente el punto interno, por ejemplo cuando la capa adiposa es gruesa o friable o está edematosa. 4 Sutura continua simple. Es efectiva y rápida. Si con los puntos internos, se ha conseguido una buena aposición sin tensión de los rebordes cutáneos, la sutura continua simple proporciona una

22 TALLER DE SUTURAS 01/02 22 de 27 aproximación excelente. Desde el punto de vista teórico, suele ocasionar menos isquemia cutánea en el lugar de cada vuelta espiral que los puntos discontinuos. No debe recurrise a la sutura continua si la herida está notoriamente contaminada y potencialmente infectada, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos discontinuos para dar salida al hematoma o al pus, puesto que puede establecerse la sepsis. Este tipo de sutura suele utilizarse en heridas quirúrgicas, por tratarse de cortes limpios, por ejemplo, es muy utilizada para cerrar el corte una vez extraída la vena safena en intervenciones de by-pass coronarios. 5 Sutura intradérmica continua Esta sutura puede dejarse aplicada durante un período más prolongado para permitir el fortalecimiento del tejido cicatrizal sin el riesgo de producir señales de los puntos. Se usa hilo monofilamento sobre una aguja curva o recta. Si la herida es larga o presenta curvas o ángulos agudos, es prudente colocar los puntos en superficie a intervalos para que se puedan cortar y extraer fácilmente. Se fija a cada extremo por medio de un nudo de lazo o por compresión de un manguito de aleación blande por encima de una cuenta o bola introducida en la hebra. Debe procurarse la adaptación conveniente de la tensión de la sutura para evitar la invaginación de la piel. 6 Sutura de aproximación puntos de papel. Es prudente, a menudo, sujetar la reciente cicatriz con cintas adhesivas transversales y oblicuas, en particular si los puntos se extraen precozmente. Son ideales las aproximaciones de bordes cutáneos con tiras estériles (steri-stripp) en el caso de heridas muy superficiales.

23 TALLER DE SUTURAS 01/02 23 de APÓSITOS Una vez suturada la herida, se aplica nuevamente un antiséptico del tipo de la povidona yodada y se cubre con un apósito firme de gasa ésteril (Mepore) o con varias capas de gasas y venda de crepé según la región afectada. Estos apósitos, sostienen las partes blandas y previenen la formación de hematomas y la contaminación de la herida: cualquier hemorragia que se produzca pocas horas después de la reparación, se vaciará a través de la línea de sutura en los apósitos, los cuales pueden permanecer aplicados por espacio de 4-7 días. Está indicada la inspección temprana de la herida y el cambio de apósitos cuando aumenta el dolor quedan empapados con sangre o suero o siempre que exista cualquier duda acerca de la viabilidad de la piel. El hematoma se evacua tan pronto como se descubra. Para lograrlo puede requerirse la extracción de algunos puntos, y a continuación se aplica nuevamente una presión firme. 13. EXTRACCIÓN DE LA SUTURA 13 1 Tiempo de retirada Se deben comprobar las órdenes médicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan más días de los habituales (7-10 días generalmente) Si los puntos se extraen dentro de 4 días, no suelen persistir señales. En algunos casos, los puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48 horas. En ciertos casos, la extracción debe retrasarse 7-10 días. Es preferible, a menudo, extraer algunos puntos en un momento dado en el curso de 4-5 días, en lugar de extraerlos todos de una sola vez. En la Tabla 2, se muestran los tiempos aproximados de retirada de los hilos según la región anatómica.

24 TALLER DE SUTURAS 01/02 24 de 27 Tabla2 REGION ANATÓMICA RETIRADA Cara y cuello Tronco y brazos Piernas Manos Pies Cuero cabelludo Intradérmica 4-5 días 7-9 días 7-9 días 9-14 días 9-14 días 7-8 días días 13.2 Técnica de la extracción La línea de sutura se limpia con una solución antiséptica antes y después de la retirada de los puntos como medida profiláctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la deshicencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar. El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al retirarlas hay que evitar que esa porción pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que está inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuación se extrae el hilo tirando hacia fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuará como un cuerpo extraño y desencadenará la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera deshicencia se debe aplicar esparadrapo quirúrgico estéril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible.

25 TALLER DE SUTURAS 01/02 25 de 27 Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeño apósito seco. Se instruye al paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida está seca y cicatriza bien podrá ducharse al cabo de dos días y si supurara se pondrá en contacta con su enfermera de zona. Actuación en las diferentes suturas cutáneas: En el caso de suturas discontinuas, se eleva el nudo con la pinza y se secciona la hebra con una tijera de punta aguda o un bisturí por debajo del nudo, junto a la piel, y se tira del hilo hacia fuera en una pieza. Si se utiliza el bisturí para cortar la hebra, se dirige la parte cortante de éste siempre hacia nosotros y nunca hacia la piel del paciente. Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la línea de incisión por la parte externa de la piel, y tiene dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeño trozo visible. A continuación retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel tirando hacia fuera en dirección al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequeña que sólo resulta posible cortarla una vez. En el caso de la sutura continua, se seccionan asas alternas extrayendo cada fragmento por elevación del asa intermedia. La extracción de la sutura intradérmica se lleva a cabo mediante la tracción de uno de los nudos que quedan libres en el exterior tras haber seccionado el otro. Si hubiese sido necesario la colocación de alguna puntada en la superficie, se procederá a la sección de la misma y a la tracción del hilo a partir de los nudos libres en la superficie.