Diarrea Crónica: Diagnós.co diferencial y manejo inicial

Transcripción

1 Diarrea Crónica: Diagnós.co diferencial y manejo inicial Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pon.ficia Universidad Católica de Chile

2 Programa Definición Clasificaciones Diagnós/co diferencial Aproximación diagnós/ca Manejo

3 Diarrea: definición La definición es subje/va Lo que el pcte interpreta como diarrea vs lo que el médico interpreta como diarrea. Se fundamenta en el volumen, frecuencia y consistencia.

4 Diarrea: definición No existe una definición estándar: Deposición líquida abundante. >3 deposiciones de baja consistencia al día >200 gr al día. Heces disgregadas o liquidas en más del 25-75% de las deposiciones.

5 Clasificaciones Tiempo de evolución: Aguda Crónica Alta vs Baja Funcional vs Orgánica Fisiopatológica: Inflamatoria Acuosa Osmó/ca Secretora Mo/lidad

6 Primer elemento a considerar: Agudo vs Crónico Diarrea aguda Menos de 4 semanas. Habitualmente Diarrea aguda 7 a 10 días máximo. Casi siempre E/ología infecciosa. Casi siempre Autolimitadas. Diarrea crónica Aquella que dura más de 4 semanas.

7 Diarrea Crónica Diarrea de más de 4 semanas de evolución. Problema de di[cil manejo. Desagradable tanto para el pcte como para el médico: Es di[cil llegar a un diagnós/co preciso mientras el pcte persiste con diarrea.

8 Diarrea Crónica: Por qué es dijcil? 1. Muchas patologías explican el problema muchas no relacionadas al tubo diges/vo. 2. En diarreas acuosas hasta un 20% no se logra pesquisar e/ología. 3. Se requieren exámenes invasivos y de alto costo. 4. No existe una conducta establecida para este problema. Am J Gastroenterol 2007; 102:

9 Diarrea Crónica: Por qué es dijcil? Muchas patologías explican el problema: Endocrinológicas: Hiper/roidismo, Addison, Hipopara/roidismo. Sd paraneoplasicos: Tumores neuroendocrinos (Carcinoide, Vipoma, Zollinger Ellison), Hepatocarcinoma. Infecciones sistémicas: VIH, parasitosis tropicales. Hematológicas: Sd. Hipereosino[licos, Mastositosis sistémicas, Linfomas, Amiloidosis. Efectos adversos farmacológicos: Meaormina, AINEs, An/depresivos.

10 Diarrea Crónica Qué hacer? Historia clínica Diarrea Funcional vs Orgánica Búsqueda de signos de alarma (red flags) Exámenes generales.

11 Diarrea Crónica: Signos y síntomas de alarma Edad de inicio de los síntomas (>50 años) Sangre en deposiciones Baja de peso Síntomas nocturnos Antecedentes familiares de primer grado de Cáncer diges/vo (EII?) Fiebre Examen [sico alterado (palidez, otros signos carenciales, masas abdominales).

12 Diarrea Crónica: Exámenes generales Considerar: Hemograma Perfil bioquímico Crea/nina ELP Parasitológico Screening enfermedad celiaca TSH/T4libre Toxina C. Difficile ELISA VIH Exámenes específicos:

13 Diarrea Crónica: Exámenes generales Considerar: Hemograma Perfil bioquímico Crea/nina ELP Parasitológico Screening enfermedad celiaca TSH/T4libre Toxina C. Difficile ELISA VIH Leucocitos fecales Sensibilidad 70% y especificidad 50% Exámenes específicos: Pediatr Infect Dis J 1993; 12:474

14 Diarrea Crónica: Exámenes generales Considerar: Hemograma Perfil bioquímico Crea/nina ELP Parasitológico Screening enfermedad celiaca TSH/T4libre Toxina C. Difficile ELISA VIH Calprotectina Sensibilidad 93% y especificidad 96% Exámenes específicos: BMJ 2010;341:c3369 doi: /bmj.c3369

15 Diarrea Crónica Qué hacer? Si todo lo anterior es nega/vo: Ausencia de signos de alarma Examen [sico normal Exámenes grales. normales Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o diarrea funcional. Si alguno alterado Considerar origen orgánico

16 Diarrea Crónica Qué hacer? Si todo lo anterior es nega/vo: Ausencia de signos de alarma Examen [sico normal Exámenes grales. normales Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o Diarrea funcional. Si alguno alterado Considerar origen orgánico

17 Diarrea Crónica Qué hacer? Si todo lo anterior es nega/vo: Ausencia de signos de alarma Examen [sico normal Exámenes grales. normales Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o Diarrea funcional. Si alguno alterado Considerar origen orgánico

18 En este punto es ú.l Diarrea Alta vs Diarrea Baja Diarrea Alta: Alto volumen Baja frecuencia Diarrea Baja: Bajo volumen Aspecto acuoso, con o sin lienteria/esteatorrea Alta frecuencia Pujo y/o tenesmo Sangre y/o pus

19 Escenarios Clínicos Diarrea Crónica Orgánica Alta Diarrea Crónica Orgánica Baja

20 Diarrea Crónica Orgánica Baja La presencia de sangre y pus en la deposición origen inflamatorio o isquémico. El estudio de elección es una colonoscopia. Habitualmente la enfermedad esta en el colon

21 Diarrea Crónica Orgánica Baja La presencia de sangre y pus en la deposición origen inflamatorio o isquémico. El estudio de elección es una colonoscopia. Habitualmente la enfermedad esta en el colon

22 Diarrea Crónica Orgánica Alta Habitualmente /enen aspecto acuoso Escenario di[cil de abordar Ú/l la clasificación fisiopatológica: Diarrea Inflamatoria Diarrea Acuosa Osmó/ca Secretora Mixtas

23 Diarrea Crónica Orgánica Alta Habitualmente /enen aspecto acuoso Escenario di[cil de abordar Ú/l la clasificación fisiopatológica: Diarrea Inflamatoria Diarrea Acuosa Osmó/ca Secretora Mixtas o fisiopatología no clara

24 Diarreas Crónicas Acuosas Que sirve para diferenciarlas?: Gap osmó/co fecal: x (Na fecal + K fecal) Un valor >125 orienta a origen osmó/co Un valor <50 orienta a origen secretor Prueba de ayuno: Una diarrea osmó/ca disminuye con el ayuno. La diarrea persiste en caso de ser secretora. Volumen

25 Diagnos.co diferencial

26 Diarreas crónicas Inflamatorias (pueden tener aspecto acuoso) Enfermedad de Crohn Coli/s Ulcerosa Infecciones crónicas: TBC Enfermedad de Whipple Parásitos (Giardiasis crónica, Toxocara, Strongiloides stercolaris, Squistosiomasis; Angioestrongiloides, etc) Infecciones oportunistas (VIH, Trasplante) Coli/s o Gastroenteri/s eosino[licas Yeyuni/s Ulcera/va Enteropasa por AINEs

27 Diarreas crónicas acuosas Osmó/cas: Malabsorción global: Enfermedad celiaca, Pancrea//s crónica Sprue tropical. Malabsorción específica: Intolerancia a Lactosa Mala absorción de Sales Biliares Laxantes Osmó.cos Secretoras: Neoplasias neuroendocrinas

28 Otras diarreas crónicas altas Coli/s Microscópica: Colagenosa / Linfocí/ca Secretora? Acuosa Coli/s crónica autolimitada Inflamatoria? vs Secretora? Acuosa Sobrecrecimiento bacteriano No claro Acuosa

29 Otras diarreas crónicas altas Giardiasis crónica Inflamatoria? vs Secretora? Acuosa Isquemia Mixta Disentería o Acuosa Neoplasias (Adenocarcinomas o Linfomas intes/nales) Mixta Disentería o Acuosa Efectos adversos de medicamentos

30 Aproximación diagnós.ca

31 Aproximación diarrea crónica orgánica Estudio requiere /empo y es de alto costo. Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia

32 Aproximación diarrea crónica orgánica Estudio requiere /empo y es de alto costo. Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia

33 Aproximación diarrea crónica orgánica Estudio requiere /empo y es de alto costo. Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia

34 Aproximación diarrea crónica orgánica Si la diarrea es alta o no inflamatoria: Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. EDA más Biopsias duodenales TAC de Abdomen y pelvis con contraste. Considerar Enteroclisis por TAC o RNM

35 Aproximación diarrea crónica orgánica Si la diarrea es alta o no inflamatoria: Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. EDA más Biopsias duodenales TAC de Abdomen y pelvis con contraste. Considerar Enteroclisis por TAC o RNM

36 Aproximación diarrea crónica orgánica Si la diarrea es alta o no inflamatoria: Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. EDA más Biopsias duodenales TAC de Abdomen y pelvis con contraste. Considerar Enteroclisis por TAC o RNM

37 Aproximación diarrea crónica orgánica Si la diarrea es alta o no inflamatoria: Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. EDA más Biopsias duodenales TAC de Abdomen y pelvis con contraste. Considerar Enteroclisis por TAC o RNM

38 Algoritmo Diarrea Crónica Funcional Orgánica Baja/Inflamatoria Alta/Aspecto acuoso Colonoscopia EDA y Colonoscopia Biospias TAC Abdomen pelvis Si todo el estudio es nega/vo: Manejar como Funcional

39 Algoritmo Diarrea Crónica Funcional Colonoscopia Baja/Inflamatoria Orgánica Enfermedad Celiaca Intolerancia a la Lactosa Sobrecrecimiento Bacteriano Malabsorción de sales biliares EDA y Colonoscopia Biospias TAC Abdomen pelvis Alta/Aspecto acuoso Si todo el estudio es nega/vo: Manejar como Funcional

40 Enfermedad inflamatoria intes.nal Coli/s ulcerosa y Enf. de Crohn Ambas de e/ología desconocida. Diarrea inflamatoria en pacientes jóvenes: 15 a 40 años 2 peack: 50 a 70 años). Habitualmente de inicio gradual. Rara vez la fiebre es un síntoma cardinal. Alteran calidad de vida Pero no disminuyen la sobrevida. Ambas pueden tener compromiso extraintes/nal.

41 Coli.s Ulcerosa Enfermedad inflamatoria exclusiva de la mucosa del colon. Compromiso con/nuo desde recto a proximal. La gravedad clínica se correlaciona con la extensión dela enfermedad del colon. Diarrea con hematoquezia es su síntoma cardinal.

42 Enfermedad de Crohn Puede comprometer desde la boca al ano. El compromiso es transmural masa palpable. 90 a 95% se concentra en ileon y/o colon: 70% compromete ileon terminal. 3 sub/pos: Inflamatorio: 70% Penetrante o fistulizante: 17% Estenosante: 13%. Dolor abdominal y diarrea síntomas frecuentes Puede comenzar con una diarrea de aspecto acuoso.

43 Enfermedad Celiaca Malabsorción global más frecuente. Prevalencia entre 0,3 a 1% Reacción inmunológica local exagerada al gluten. Inflamación - Atrofia vellositaria - Hiperplasia de criptas. Enfermedad polimorfa: Desde oligosintomá/ca a desnutrición y diarrea. Se debe buscar en toda diarrea crónica. Diagnós/co: Serologia (Ac. An/endomisio, Ac An/transglutaminasa) Biospsias de duodeno.

44 Intolerancia a Lactosa Incapacidad para digerir Lactosa Glucosa y Galactosa. Diarrea osmó/ca En ocasiones sólo distensión y dolor abdominal. Condición adquirida: Se nace con la predisposición gené/ca y se expresa en adolescencia o adultez. Estudio: Suspender lácteos Test gené/co molecular Test de aire espirado con lactosa Test pack enzimá/co en biopsias de duodeno.

45 Coli.s Microscópica E/ología desconocida. Inflamación microscópica del colon No hay alteraciones macroscópicas. 2 /pos: Linfocitaria y Colagenosa. Diarrea Acuosa, al parecer de origen secretor. Puede producir baja de peso y síntomas nocturnos. Se manifiesta entre la 5ta a 7ma década: Mayor en mujeres 3-4 : 1. Diagnós/co: Biopsias escalonadas de colon.

46 Manejo Depende del diagnós/co Diarreas funcionales Loperamida (no sirve para el dolor!) Sospecha de Intolerancia lactosa Suspender lácteos El resto Derivar.

47 Manejo Sobrecrecimiento bacteriano Manejo por especialidad?? Rifaximina, Neomicina Coli/s microscópica Manejo por especialidad, Budesonida, 5- ASA Enfermedad inflamatoria intes/nal Manejo por especialidad, 5 ASA, Inmunomoduladores, An/ TNF alfa