Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC).

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1 Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen Luis Eduardo Rodriguez Definición Elevación ST: Elevación del punto J en al menos 2 derivaciones contiguas >2mm (hombres) o > 1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones. Se considera un infarto con bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo como equivalente de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Recomendaciones: Sistemas de atención y terapia de reperfusión Clase Todas las comunidades deben crear y mantener sistemas de atención de IAMCEST que incluyan evaluación y programas de mejora continua. 2- Realización de electrocardiograma (ECG) en el sitio de atención inicial por el servicio médico de emergencias. 3- Terapia de reperfusión en todos los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 hrs de los síntomas.

2 4- Angioplastia primaria (ACTPp)es el método de reperfusión recomendada cuando pueda ser realizada en los tiempos adecuados. 5- Transporte a un centro con capacidad de ACTPp con tiempo Primer Contacto Médico (PCM) a dispositivo (balón o dispositivo de aspiración) < 90min. 6- Transportar a centro con capacidad de ACTPp si el retraso el tiempo PCM-dispositivo es < 120min. 7- En ausencia de contraindicaciones, realizar trombolisis si el tiemo de traslado a centro con capacidad de ACTPp si el tiempo PCM-dispositivo es > 120min. 8- Si se realiza trombolisis el tiempo puerta- aguja debe ser < 30min. 1. La terapia de reperfusión con ACTPp es razonable en pacientes con isquemia activa (clínica o mediante ECG) que se presentan con hrs de inicio de los síntomas. Muerte súbita extrahospitalaria e IAMCEST : 1.- Angioplastía Inmediata en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilación ventricular. 2.- Inducir Hipotermia (32-34 ) en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilación ventricular. REPERFUSIÓN EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp 1- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas. 2- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas, cuando exista contraindicaciones para trombolisis independientemente del tiempo PCM-dispositivo. 3- Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolución en pacientes con choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave. Clase III: 1.- No realizar ACTP de forma primaria a arterias no causantes del IAMCEST si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Trombectomia por aspiración: 1.- La trombectomía mediante aspiración manual durante la angioplastia primaria en pacientes con IAMCEST es razonable.

3 Antiagregantes plaquetarios: 1.- Aspirina mg en dosis de carga y continuar mg/dia indefinidamente (81mg/dia si se utiliza con ticagrelor) 2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 600mg, prasugrel 60mg o ticagrelor 180 mg. 3.- Dosis de mantenimiento por 1 año (ACTPp con stent metálico o liberador de fármaco) clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs. 1.- Es razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide al momento de la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST quienes reciben heparina no fraccionada (UFH). Clase IIb: 1.- Continuar doble antiagregante con dosis de mantenimiento mas de 1 año clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs. 2.- Podría ser razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide previo a la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST con intención de tratamiento invasivo. Clase III: 1.- No utilizar prasugrel en pacientes con antecedente de evento vascular o ataque isquémico transitorio. Anticoagulantes en IAMCEST y ACTPp 1. Heparina no fraccionada con bolos adicionales para mantener niveles terapéuticos de tiempos de coagulación (Tiempo de Coagulación Actvado TCA de s si se utilizad inhibidor de GIIb/IIIa y si no se utiliza) 2. Utilizar Bivalirudina.

4 Clase III: 1. Utilizar preferentemente Bivalirudina como único anticoagulante en pacientes con alto riesgo de sangrado. 2. NO utilizar fondaparinux como único anticoagulante debido a riesgo de trombosis del catéter. REPERFUSIÓN EN CENTROS SIN CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp 1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico en las primeras 12 hrs del inicio del IAMCEST si existe retraso >120 minutos a la ACTPp. Clase III: 1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico si el inicio del IAMCEST es de 12 a 24 hrs y persiste con datos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia y si existe retraso >120 minutos a la ACTPp. 1. No debe utilizarse fibrinolítico en infarto miocárdico con desnivel negativo del ST. Antiagregantes plaquetarios: 1.- Aspirina mg en dosis de carga y continuar 81 mg/dia indefinidamente 2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 300mg (No utilizar la dosis de carga en pacientes >75 años, solo utilizar dosis de mantenimiento). 3.- Dosis de mantenimiento de 14 dias a 1 año clopidogrel 75mg/dia. Anticoagulantes: 1. Administrar anticoagulantes al menos 48 hrs posterior a la fibrinólisis, preferentemente durante 8 días o hasta que se realice la revascularización o al término de la hospitalización. Los regímenes de anticoagulación incluyen:

5 a. Heparina no fraccionada y mantener TTP entre 1.5 y 2 veces el nivel normal. b. Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos después de 1mg/kg SC cada 12 hrs ( si > 75 años omitir bolo y administrar 0.75mg/kg cada 12 hrs ) ( si depuración de creatinina <30ml/min administrar 1mg cada 24 hrs). c. Fondaparinux 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 12 hrs (contraindicado si si depuración de creatinina <30ml/min) Traslado de pacientes posterior a Fibrinolisis. 1. Trasladar para realización de Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolución en pacientes con choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave. 1. Traslado a centro con capacidad de realizar coronariografia con el fin de valorar la reperfusión posterior a fibrinólisis (idealmente en las primeras 24 hrs). No realizar coronariografía en las primeras 2-3 hrs posterior a fibrinólisis. 2. Traslado para coronariografia urgente de pacientes con fibrinólisis fallida. Coronariografía con intención de ACTP posterior a fibrinólisis o IAMCEST no reperfundido: 1. Realizar coronariografía con intención de ACTP en las siguientes circunstancias: a. Choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave. b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto mediante estudio no invasivo inductor de isquemia. c. Isquemia miocárdica en reposo. Clase IIb: 1. Podría considerarse la realización de ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este aun permeable. Clase III: 1. No realizar ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este ocluida y el paciente este hemodinámicamente y eléctricamente estable.

6 Angioplastia previo al alta hospitalaria de lesiones no relacionadas al IAMCEST. 1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando se presente síntomas de forma espontánea. 1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando existan hallazgos de riesgo intermedio o alto en estudios no invasivos. TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA 1. Iniciar betabloqueador oral en las primeras 24 hrs del IAMCEST y que no tengan contraindicaciones o alto riesgo de choque cardiogenico (insuficiencia cardiaca, >70 años, Presión Arterial Sistólica <120mmHg, FC <60 lpm o >120 lpm, retraso en la terapia de reperfusión). 2. Continuar el betabloqueador durante y después de la hospitalización, si no existen contraindicaciones. 3. Pacientes con contraindicaciones al inicio, deberá reevaluarse al egreso para determinar la elegibilidad del fármaco. 4. Un Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deberá iniciarse en las primeras 24 hrs del IAMCEST de localización anterior, insuficiencia cardiaca, FEVI 40% o diabetes mellitus, a menos que haya contraindicaciones. 5. Se debe utilizar Antagonistas del Receptor de Aldosterona (ARAII) en pacientes intolerantes a IECA. 6. Tratamiento de con altas dosis de estatinas deben iniciarse o continuarse en todos los pacientes IAMCEST, a menos que tengan contraindicaciones. 1. Es razonable utilizar betabloqueador IV al momento de ingreso para control de hipertensión y/o isquemia activa. 2. Es razonable utilizar IECA en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones. 3. Es razonable realizar determinación de lípidos en ayuno, preferentemente en las primeras 24 hrs. CUIDADO POSTERIOR AL EGRESO HOSPITALARIO 1. Implementar un sistema de atención medica diseñado para prevenir readmisiones hospitalarias y facilitar la transición para la atención ambulatoria. 2. Brindar un programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria. 3. Promover la adherencia al tratamiento, actividades dietéticas y cambios al estilo de vida. 4. Estimular la suspensión del consumo de tabaco activo y pasivo.

7 Anexos.

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