SÍNDROME METABÓLICO: ASPECTOS CLÍNICOS. SU TRATAMIENTO Horacio Carbajal *

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1 SÍNDROME METABÓLICO: ASPECTOS CLÍNICOS. SU TRATAMIENTO Horacio Carbajal * Concepto y definiciones y Martín R. Salazar ** Clásicamente se atribuía a la diabetes mellitus el desarrollo temprano de macroangiopatía con ateroesclerosis precoz principalmente en las arterias coronarias, de los miembros inferiores y del encéfalo. Sin embargo, en 1984 se comprobó que las complicaciones cardiovasculares eran frecuentes tanto en los diabéticos recién diagnosticados como en los de larga data [1], lo que dio origen a la hipótesis de la existencia de un terreno común que favorecía la aparición, más o menos simultánea, de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Alternativamente, la resistencia a la insulina y la obesidad han sido puestas en el centro de la escena. En 1988 Reaven [2] describió, con el nombre de sindrome X, un cuadro caracterizado por la agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos con disminución de colesterol HDL, hipertensión arterial y obesidad abdominal) asociado a resistencia a la insulina. En su hipótesis la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor predisponente. En 1998 el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Organización Mundial de la Salud [3] propuso un conjunto de criterios para el diagnóstico del sindrome metabólico (SM). El diagnóstico debía incluir evidencias clínicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) más otros dos factores de riesgo entre los siguientes: 1-triglicéridos elevados o HDL colesterol bajo, 2-presión arterial (PA) elevada, 3-obesidad, definida por el índice de masa corporal (IMC) o por la relación cintura cadera o, 4-microalbuminuria. El Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) [4] propuso criterios conceptualmente similares para el diagnóstico del sindrome de insulinorresistencia. En 2001, el tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación del Colesterol sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos (ATPIII) [5] define al SM por la presencia de 3 de 5 criterios clínicos simples: 1-perímetro de la cintura 102 cm en el varón u 88 cm en la mujer, 2-triglicéridos 150 mg/dl, 3- HDL colesterol < 40 mg/dl en el varón o de 50 mg/dl en la mujer, 4-PA 130/85 mm Hg y 5-glucemia > 110 mg/dl (tabla1). En esta definición todas las anormalidades están puestas en un mismo nivel, sin implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar imprescindible un componente. Además pone de manifiesto la importancia de la grasa abdominal en la génesis del sindrome definiendo a la obesidad por un perímetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el IMC. Recientemente la Asociación Americana del Corazón (AHA) en conjunto con el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos (NLHBI) [6] han propuesto modificaciones menores a los criterios del ATPIII, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e * Profesor adjunto de Medicina Interna, FCM, UNLP. Jefe del Servicio de Clínica Médica, Pabellón Rossi, Hospital San Martín de La Plata. Centro de referencia en Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina ** Jefe de Sala, Servicio de Clínica Médica, Pabellón Rossi, Hospital San Martín de La Plata. Centro de Referencia en Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina. 1

2 incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la hipertensión arterial (HA) y la hiperglucemia. En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) [7] propuso nuevos criterios, similares a los del ATPIII, pero considerando a la obesidad central como una condición necesaria para el diagnóstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del perímetro de la cintura específicos para cada grupo étnico (en los europeos y descendientes 94 cm en el varón y 80 cm en la mujer). En la tabla 1, modificada de Grundy [6], se muestran las distintas formas de definir al SM. A pesar de que el síndrome ha recibido críticas recientes [8] nosotros entendemos que, hasta tanto se determine si la obesidad es una condición imprescindible para el diagnóstico del SM y/o se disponga de mediciones que permitan definir con certeza la insulinorresistencia de un paciente individual, los criterios diagnósticos del ATPIII son adecuados para identificar paciente de alto riesgo cardiovascular en la práctica diaria en el consultorio. Tabla 1. Criterios utilizados para el diagnóstico del sindrome metabólico Medición clínica Insulino resistencia Obesidad Dislipemia Presión arterial Glucemia OMS EGIR ATPIII 3 de los siguientes GAA, TGA, DM tipo 2 o disminución de la sensibilidad a la insulina más dos de los siguientes IMC > 30 y/o relación cintura cadera > 0,9 en varones o > 0,85 en mujeres TG 150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres Insulina plasmática > percentilo 75 más dos de los siguientes Cintura 94 cm en varones y 80 cm en mujeres TG 150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres AHA/NHLBI 3 de los siguientes no no no IDF Cintura 102 cm en varones y 88 cm en mujeres Cintura 102 cm en varones y 88 cm en mujeres Cintura del umbral definido para cada grupo étnico más dos de los siguientes TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl* TG 150 mg/dl* o HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres o HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres o HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres 140/90 mm Hg 140/90 mm Hg 130/85 mm Hg 130/85 mm Hg* 130/85 mm Hg* GAA, TGA o DM tipo 2 Glucemia en ayunas > 110 mg/dl Glucemia* en ayunas > 100 mg/dl Glucemia* en ayunas > 100 mg/dl Otros Micro albuminuria * o en tratamiento con fármacos AHA/NHLBI: Asociación Americana del Corazón/Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón; DM tipo 2: diabetes mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG: triglicéridos. El SM, definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo1,5-3 veces mayor de enfermedad cardiovascular [9,10,11], un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 [9,10,11], un mayor riesgo de desarrollar HA [10], una mayor frecuencia de lesiones tempranas en los órganos blanco tales como microalbuminuria, disminución del filtrado glomerular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, rigidez arterial y 2

3 engrosamiento de la pared de la carótida [10] y aumento en el nivel de los marcadores de inflamación [10]. Como puede observarse en la tabla 1 la ATPIII ha bajado los umbrales de PA, en vista de la relación continua entre el nivel del factor de riesgo y la ocurrencia del riesgo [12], siendo incluidos los sujetos con PA normal alta [13]. En el estudio MRFIT [14] el riesgo relativo de morir por enfermedad coronaria y por accidente cerebrovascular aumentó 61% y 114%, respectivamente, cuando se comparó a los sujetos con PA normal alta con aquellos con PA óptima (< 120/80 mm Hg). En la Argentina se ha observado una alta prevalencia de normales altos: 18% entre los años [15] y 12-18% en estudiantes universitarios [16]. Si bien se ha insistido en la existencia del SM en los pacientes delgados [17] es probable que, en la mayoría, la cascada de eventos se inicie con la adquisición de obesidad central. Luego se suman múltiples factores de riesgo, al inicio sólo marginalmente elevados pero que con el tiempo superan los umbrales formales para el diagnóstico de HA y de diabetes. Estos factores de riesgo son la causa de las lesiones en los órganos blanco y de los eventos cardiovasculares; con el desarrollo de diabetes surge la posibilidad de que aparezcan las complicaciones microvasculares propias: neuropatía, retinopatía, nefropatía (figura 1). Así, de no ser intervenido, el SM es una condición que empeora progresivamente con el aumento de la edad y con el incremento del peso. Predisposición genética Factores ambientales Sedenterismo - Obesidad central Sindrome metabólico Elevaciones mínimas de factores de riesgo Elevaciones de factores de riesgo más allá de umbrales formales Diabetes tipo 2 Enfermedad Cardiovascular Complicaciones propias de la Diabetes nefropatía, neuropatía, retinopatía Figura 1. Progresión del síndrome metabólico. Dada la actual epidemia de obesidad y de sedentarismo en las naciones en desarrollo, el SM se ha convertido en una situación muy frecuente y en EEUU está afectada la cuarta parte de la población [18]. En nuestro medio, en una muestra aleatoria en localidades de la provincia de Córdoba [19], un tercio de la población cumplía con los criterios del SM. En base a los datos del proyecto Rauch [20], hemos estimado que un cuarto de la población presenta SM si se utiliza la 3

4 definición del ATPIII, más de un tercio al bajar el umbral de glucemia a 100 mg/dl y, usando la definición de la Federación Internacional de Diabetes, con los perímetros de la cintura propuestos para europoides (94 y 80 cm para varones y mujeres), la prevalencia se aproxima a la mitad de la población. Así se puede estimar que, aún con los criterios diagnósticos más exigentes, 25% de la población de los países occidentales padece SM. Un análisis extenso de los efectos de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y los riñones excede los alcances de este capítulo y ha sido motivo de una revisión recientemente [21]. Cabe destacar que la obesidad es capaz de incrementar la PA, pudiendo hacerlo a través de la leptina, ya que esta aumenta la actividad simpática y puede inducir aumento de las catecolaminas, o por activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Los niveles de angiotensina II son altos en los obesos y el aumento de la presión intraglomerular que se ha observado en estos individuos es sugestivo de esta activación del sistema renina angiotensina aldosterona. En cuanto al rol de la resistencia a la insulina y la consecuente hiperinsulinemia en la patogenia de la ateroesclerosis y de la enfermedad coronaria debe mencionarse que: a) La insulina puede incrementar la PA por estímulo simpático-adrenal, modulación del transporte de cationes e hipertrofia de los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de estímulo directo de las mencionadas células musculares [22,23], b) La hiperinsulinemia también puede producir alteraciones lipídicas perjudiciales, como descenso del colesterol HDL y aumento de triglicéridos, provocadas por aumento de catecolaminas e incremento de la síntesis de VLDL [23-26] y c) La hiperinsulinemia y la hiperglucemia son capaces de promover la secreción del inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) situación que aumenta el riesgo de trombosis al producir un estado protrombótico [23]. En los diabéticos, además, pueden aumentar el factor von Willebrand y el fibrinógeno favoreciendo la trombosis. Sin embargo, debe destacarse que no todos los pacientes con SM presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. No habiendo una secuencia fisiopatológica definida para todos los pacientes, sino sólo una superposición de factores de riesgo, se ha cuestionado si el SM es más que la suma de sus componentes individuales [27]. En una reciente puesta al día, Grundy [9] opina que efectivamente lo es basándose, entre otros hechos, en el crecimiento geométrico y no lineal del riesgo y en la asociación del sindrome con factores no tradicionales tales como el estado proinflamatorio [28], el estado protrombótico, los triglicéridos elevados, etc. Por otro lado las guías 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [10] definen un particular enfoque de tratamiento para los pacientes con HA y que cumplen con los criterios del SM del ATPIII. Evaluación Las recientes guías de la ESH-ESC [10] han puesto énfasis en la detección temprana del daño en los órganos blanco, entendiendo que estos representan eslabones entre los factores de 4

5 riesgo y la enfermedad cardiovascular o renal establecidas. Mencionan como lesión subclínica de órganos blanco a las siguientes: - Hipertrofia ventricular izquierda (masa > 125 g/m 2 en los varones y > 110 g/m 2 en las mujeres) - Engrosamiento de la pared carotídea (espesor media-intima > 0,9 mm) o placa carotídea - Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral > 12 m/seg - Relación de PA tobillo/brazo < 0,9 - Leve incremento de la creatinina sérica (1,3-1,5 mg/dl en varones y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) - Bajo filtrado glomerular estimado (< 60 ml/min/1,73m 2 ) - Microalbuminuria ( mg/24 hs) Como mencionamos los pacientes con SM tienen alta prevalencia de lesiones subclínicas en los órganos blanco. No hay estudios que determinen la relación costo-beneficio de evaluar más extensamente, que con la evaluación rutinaria de los hipertensos, a los pacientes con SM más hipertensión; sin embargo, parecería razonable agregar para ellos un ecocardiograma, una ecografía carotídea, determinación de microalbuminuria y prueba de tolerancia a la glucosa. Nuestro grupo ha comunicado la asociación de pequeñas elevaciones de alanino aminotransferasa con insulinorresistencia, en ausencia de hígado graso [29], pero no ha sido definida la necesidad y la extensión de la evaluación hepática en los individuos asintomáticos con SM. Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con sindrome metabólico Los pacientes con SM e hipertensión arterial, dislipemia y/o diabetes deben ser tratados de acuerdo con lo que corresponda a cada una de estas condiciones. Un análisis detallado del tratamiento de todos los componentes del SM excede los objetivos de este artículo. Analizaremos principalmente las peculiaridades del tratamiento de la HA pero se hace necesario, antes de abordar el tema, puntualizar algunos aspectos: El SM debe considerarse como una agrupación de hallazgos clínicos y de laboratorio más que como una entidad específica. La mayor importancia clínica del sindrome es que identifica a un grupo de individuos con un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y de convertirse en diabéticos. Enfocado de esta manera, y sin un blanco único sobre el cual dirigir los esfuerzos, la terapéutica debe basarse en el control de cada uno de los factores. Cada paciente tendrá una combinación de ellos, con distinto grado de severidad y el médico deberá individualizar prioridades y estrategias de intervención. Como se mencionó, el sobrepeso-obesidad juega un papel central en una vasta mayoría de los pacientes y su prevención y tratamiento es uno de los pilares del enfoque. En vista de su reciente definición no hay trabajos con gran número de pacientes, ni de suficiente duración, sobre el tratamiento de la HA en sujetos que cumplan específicamente con 5

6 los criterios del SM del ATPIII. Gran parte de la evidencia que sustenta este trabajo proviene de estudios clínicos en diabetes y/o en poblaciones con alto riesgo cardiovascular. - Metas y umbrales de intervención La meta del tratamiento para la mayoría de los hipertensos es mantener una PA < 140/90 mm Hg pero, para los sujetos con riesgo cardiovascular más alto, se han propuesto metas más exigentes en especial si son diabéticos. Las metas y los umbrales para el tratamiento de la PA en los pacientes con SM no han sido específicamente estudiadas. Hasta que se obtenga más información, parece razonable el enfoque adoptado por las guías 2007 de la ESH/ESC [10] en las que se asimila el riesgo del SM al que poseen los individuos con tres factores de riesgo cardiovascular o con diabetes (figura 2): Presión Normal PAS PAD Normal Alta PAS PAD Hipertensión Grado 1 PAS PAD Hipertensión Grado 2 PAS PAD Hipertensión Grado 2 PAS 180 PAD 110 Riesgo agregado Moderado Alto Alto Alto Muy Alto Conducta sin diabetes vida vida Fármacos? vida + fármacos vida + fármacos vida + inmediato tratamiento con fármacos Conducta con diabetes vida vida + fármacos vida + fármacos vida + fármacos vida + inmediato tratamiento con fármacos Figura 2. Umbrales de tratamiento para pacientes con síndrome metabólico de acuerdo a los niveles de presión arterial y la presencia de diabetes. (PAS: presión arterial sistólica en mm Hg; PAD: presión arterial diastólica en mm Hg.) Otra cuestión no definida es si la conducta en el tratamiento de la HA de los pacientes con glucemia alterada en ayunas puede asimilarse a la de los diabéticos. Numerosos trabajos y meta-análisis [30-33] han demostrando claramente que los diabéticos asignados a metas más exigentes de PA tienen menos complicaciones macro y microvasculares lo que ha llevado, por consenso, a recomendar una meta de PA < 130/80 mm Hg para los diabéticos. Puede extrapolarse esta estrategia a los pacientes con glucemia alterada en ayunas? Una publicación reciente [34], sobre una muestra de varones, encontró (17%) con glucemia alterada en ayunas. Aquellos con una PA sistólica entre 140 y 160 mm Hg duplicaron la mortalidad cardiovascular a los 8 años comparados con los que tenían una glucemia en ayunas normal (RR 2,10; IC95% 1,16-3,80). Por el contrario, en aquellos con PA sistólica < 140 mm Hg la presencia de glucemia alterada en ayunas no incrementó significativamente la mortalidad. 6

7 Así, por lo menos en este estudio, la glucemia alterada en ayunas por sí sola no parecería justificar un cambio en las metas terapéuticas. Cabe destacar que cuando están presentes lesiones en los órganos blanco son estas las que determinan los umbrales, metas y estrategias de intervención. - saludables vida Las modificaciones saludables vida, en especial la reducción del peso y el aumento de la actividad física, son la estrategia central del tratamiento del síndrome metabólico. Estas modificaciones no sólo corrigen los factores de riesgo cardiovascular sino que han demostrado prevenir el desarrollo de diabetes (el mayor riesgo agregado) [35-36], en un trabajo recientemente publicado, prevenir específicamente el desarrollo del SM [37] y también han disminuido la PA en una comunidad con alta prevalencia de sobrepeso, obesidad e HA [38]. Ningún fármaco puede reemplazar los beneficios a los que se accede con las modificaciones saludables vida. En vista de las relaciones demostradas entre componentes del SM en la infancia y adolescencia y el desarrollo de HA en la vida adulta [39], las modificaciones vida deben instituirse tempranamente. La pérdida de peso debe ser lenta y sostenible. Una meta adecuada es la pérdida de 7-10% del peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta con una reducción modesta de calorías. Debe destacarse que aun las pequeñas pérdidas de peso (4-5 Kg) son útiles y que los pacientes considerados no obesos, de acuerdo a su índice de masa corporal < 30 kg/m 2, pueden acceder a beneficios con ellas. La dieta debe ser balanceada y, aunque el colesterol se encuentre dentro del rango normal, deben recomendarse las modificaciones propuestas por el ATPIII [5]: grasas saturadas < 7% de las calorías, colesterol < 200 mg/día, aumento del consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados, ingesta de g/día de fibra. Continúa siendo tema de debate el papel de los fármacos reductores del apetito, el de los que bloquean la absorción de las grasas, y el de las dietas extremadamente hipocalóricas o hiperhidrocarbonadas. El aumento de la actividad física colabora en las reducciones del peso y de la PA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. Mantener el peso conseguido luego de adelgazar es muy difícil sin un plan regular de ejercicios. La actividad aeróbica moderada pero frecuente, como caminar todos los días minutos a paso rápido, es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada a todos las pacientes aun a los de edad avanzada. Además, esta forma de ejercicio es la que se recomienda para la rehabilitación cardíaca de los pacientes con sobrepeso 40]. Si se planifica realizar un ejercicio más vigoroso la PA debe estar adecuadamente controlada, y es razonable contar con una prueba ergométrica graduada para descartar cardiopatía isquémica significativa y determinar la capacidad funcional. La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la PA sistólica y diastólica, respectivamente. Mejora la respuesta a los fármacos antihipertensivos y debe 7

8 recomendarse siempre. La sensibilidad a la sal aumenta con la edad [41] por lo que es particularmente útil en los grupos de mayor edad. Debe recomendarse enfáticamente no fumar y moderar la ingesta de alcohol. - Elección del antihipertensivo El uso de antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina se ha asociado con una menor incidencia de diabetes [42,43] y con efectos favorables en las lesiones de los órganos blanco de los sujetos diabéticos [10]. Por ello, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor AT 1 de la angiotensina II (ARA) deben considerarse las drogas de elección para el tratamiento de la HA en el SM [10]. El mecanismo por el cual estos fármacos protegen contra el desarrollo de diabetes es tema de debate. Si la PA no logra controlarse puede adicionarse un bloqueante cálcico o un diurético tiazídico a bajas dosis [10]. Debido a que los sujetos con SM son frecuentemente obesos y sensibles a la sal, parece una combinación razonable agregar un diurético tiazídico a bajas dosis. Debe recordarse que los diuréticos, en especial a dosis altas, tienen efectos metabólicos desfavorables sobre la glucemia y el perfil lipídico. La disminución de la tolerancia a la glucosa y el desarrollo de diabetes inducido por las tiazidas se atenúan manteniendo el potasio normal [44]. Los bloqueantes cálcicos son metabólicamente neutros y constituyen una buena alternativa como segunda o tercera droga, aunque debe considerarse que un esquema sin diuréticos requiere frecuentemente una dieta hiposódica estricta difícil de mantener en el tiempo. De requerirse una cuarta droga la espironolactona ha demostrado ser eficaz para esta tarea [45,46], en especial en los obesos. Los beta bloqueantes no están contraindicados en los pacientes con SM. Sin embargo, debido a sus efectos adversos sobre los componentes del sindrome (aumento del peso, aumento en la incidencia de diabetes, empeoramiento del perfil lipídico, disminución de la sensibilidad a la insulina) [47,48], no deberían utilizarse si no existe una indicación que los justifique como cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada. Existe alguna evidencia a favor de que estos efectos adversos son menos pronunciados con los nuevos beta bloqueantes con acción vasodilatadora (carvedilol, nebivolol) [49,50]. - Otros tratamientos farmacológicos El tratamiento con fármacos en los pacientes que no cumplen con los criterios de diabetes es un tema controvertido. En los pacientes con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia alterada a la glucosa la metformina ha disminuido el desarrollo de diabetes y de SM, pero ha sido significativamente menos eficaz que las modificaciones intensivas vida [36,37]. En una revisión de estudios clínicos controlados utilizando inhibidores de la α- glucosidasa en tolerancia a la glucosa alterada se demostró una disminución en la incidencia de diabetes pero sin diferencias en la morbilidad, mortalidad, PA o hemoglobina glucosilada [51]. Las glitazonas, aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, son sensibilizantes de la insulina porque estimulan el receptor γ del activador del proliferador de peroxisomas (PPR-γ). 8

9 Esta acción hace teóricamente atractivo su uso en el SM. La rosiglitazona ha demostrado disminuir el desarrollo de diabetes en los sujetos con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia a la glucosa alterada [52]. Sin embargo la retención de líquidos y el aumento de peso que provocan estas drogas limita su uso y pone en duda la relación entre beneficios y desventajas en los individuos no diabéticos. Con rimonabant [53-56], un bloqueante del receptor C 1 de los endocanabinoides, se ha observado reducción de peso y del perímetro de la cintura y mejoría en el perfil lipídico y en la sensibilidad a la insulina. Si bien el fármaco es promisorio, deben evaluarse sus efectos a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular. En un reciente estudio se ha sugerido que el tratamiento de los sujetos con PA normal alta ( /85-89 mmhg), con el bloqueante de los receptores de la angiotensina candersartan, puede prevenir o retrasar el desarrollo de HA [57]. Independientemente de los cuestionamientos efectuados a la metodología del estudio (58-60), no hay datos que sustenten el bloqueo del eje renina-angiotensina en los sujetos con SM más allá de las indicaciones expresadas en los párrafos precedentes. Se ha sugerido que el bloqueante del receptor de angiotensina, telmisartán, además de las acciones propias del bloqueo, estimula el PPR-γ. La importancia clínica de esta acción no ha sido definida [61]. El tratamiento con aspirina a bajas dosis ( mg/día) ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en diversos grupos de alto riesgo, aunque a costa de un incremento en la incidencia de hemorragias [62]. En sujetos con enfermedad cardiovascular establecida (accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica) la relación riesgo-beneficio es netamente favorable, pero en individuos sin estas condiciones el beneficio es menos claro y dependiente del riesgo absoluto. Las guías 2007 de la ESH/ESC [10] sugieren que los hipertensos con riesgo alto o muy alto deberían recibir aspirina una vez que la PA fue controlada. Dado que estas guías adjudican al SM este nivel de riesgo, todos los hipertensos con SM deberían recibir aspirina si no hay contraindicaciones para su uso (ej: hemorragia gastrointestinal activa, alergia). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda a la aspirina como prevención primaria en los diabéticos tipo 2 mayores de 40 años o con otros factores de riesgo cardiovascular [63]. No hay datos que avalen el uso de aspirina en los pacientes con SM, no hipertensos ni diabéticos y sin enfermedad cardiovascular. Bibliografía 1. Jarret RJ. Type 2 [non-insulin dependent] diabetes mellitus and coronary heart disease-chicken, egg or neither?. Diabetologia 1984; 26: Reaven GM. Banting lecture Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: Porte D Jr. Mechanisms for hyperglycemia in the metabolic syndrome.the key role of beta-cell dysfunction. Ann N Y Acad Sci 1999; 892: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program [NCEP] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults [Adult Treatment Panel III]. JAMA 2001; 285: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112:

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