GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS: Dislipidemias

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1 GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS: Dislipidemias Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya Profesor Adjunto División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Facultad de Medicina División de Lípidos y Diabetes

2 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 2 Actualización 2007 Dr. John E. Feliciano Alfonso, MD Prof. Dr. Iván D. Sierra Ariza, MD, PhD División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

3 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 3 1. Metodología Para la elaboración de las presentes guías se tuvo como marco general el Tercer Reporte del Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Elevado en Adultos (Adult Treatment Pannel III - ATP III) del programa Nacional de Educación en Colesterol (National Cholesterol Education Program NCEP) de EEUU(1). Se tomaron elementos relevantes de las guías sobre tamizaje de las dislipidemias del Instituto National del Corazón, Pulmón y Sangre (National Heart, Lung and Blood Institute NHLBI) de Estados Unidos y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association AHA) (2). Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de revisiones sistemáticas sobre evidencia reciente concerniente al diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias ó factores de riesgo cardiovascular; que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las anteriores guías, o que presentara especial relevancia. Se enfatizó en revisiones sistemáticas publicadas después de En los casos en que no fue posible contar con una revisión sistemática de buena calidad; se analizaron estudios originales. La extracción y análisis crítico de los datos se hizo por un único revisor. La actualización de la información fue realizada por dos revisores. Criterios de inclusión de la evidencia: - Ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial relevancia, que trataran sobre uno o más de los siguientes tópicos: - Epidemiología de la Dislipidemia - Exactitud y confiabilidad del tamizaje para Dislipidemia - Beneficios del tratamiento farmacológico y/o no farmacológico de la Dislipidemia - Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la Dislipidemia - Se incluyeron estudios con una puntuación 3 en la escala validada de calidad de ensayos clínicos de Jadad. (3) Extracción y síntesis de los datos Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada estudio o revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación, tamaño muestral, tipo de población, tipo de diseño, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba), variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.

4 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 4 2. Tamizaje de las dislipidemias: Los objetivos del tamizaje de las dislipidemias son: - Detectar los individuos con niveles altos de lípidos de acuerdo a su perfil de riesgo, y remitirlos oportunamente para manejo médico. - Incrementar el interés en la población general por el conocimiento y la adopción de actitudes y prácticas constructivas hacia el riesgo cardiovascular. - Aprovechar la oportunidad del tamizaje para brindar a los asistentes consejos sobre hábitos de vida saludable. - Detectar a todas aquellas personas a quienes en su valoración médica de rutina no se les habría solicitado un perfil de lípidos, y realizárselo. El tamizaje de las dislipidemias en la población general debe cumplir con estándares de: - Recolección de los participantes. - Medición confiable de los niveles de lípidos. - Provisión de información adecuada. - Entrenamiento del personal. - Referencia para evaluación adicional LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON: 1. Cómo deben recolectarse los participantes en el tamizaje? 2. Cómo se debe hacer una medición confiable de los niveles de lípidos circulantes? 3. Qué información se debe proveer al participante en el tamizaje? 4. Qué entrenamiento debe tener el personal que participe en el tamizaje? 5. Cómo referir para evaluación adicional a quien presenta mediciones alteradas en el tamizaje?

5 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 5 1. Cómo deben recolectarse los participantes en el tamizaje? Se ha encontrado que el porcentaje de personas que son capaces de reportar su colesterol, es decir, recuerdan al menos el valor de una medición, oscila entre 3 y 37%, de manera que la gran mayoría de personas no conocen cuales son sus valores del perfil de lípidos. Ésto pone de manifiesto que hay ciertos sectores de la población que no están accediendo a las mediciones del perfil de lípidos. Se ha encontrado que las personas de sexo masculino, las personas más jóvenes y las personas con ingresos mas bajos tienden a participar menos en las campañas de tamizaje (2). Deben por tanto emplearse estrategias que garanticen la participación de todos los segmentos de la población en los tamizajes. Algunas de esas estrategias son: Estrategias para garantizar participación de todos los segmentos de la población en los tamizajes de dislipidemias: - Estrategias publicitarias que fomenten la participación de TODA LA POBLACIÓN en los tamizajes de dislipidemias. - Tamizajes focalizados hacia sectores de la población donde se ha documentado escaso conocimiento de los valores de lípidos. - Horarios flexibles para el tamizaje. (Recordar que la medición de colesterol total y colesterol de HDL (chdl) con fines de tamizaje NO REQUIEREN AYUNO) - Centros de tamizaje accesibles para la gran mayoría de la población. - Tamizaje preferencial hacia las personas que NO CONOCEN sus valores previos, para incrementar la probabilidad de detectar personas en alto riesgo.

6 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 6 2. Cómo se debe hacer una medición confiable de los niveles de lípidos circulantes? Los dos elementos clave para garantizar la calidad de la medición son: - Calibración de los equipos - Entrenamiento del personal Si bien las condiciones de preparación de la persona a tamizar influyen en la medición es menor que el de los dos elementos mencionados. Aún con mediciones confiables EL DIAGNÓSTICO DE DISLIPIDEMIA REQUIERE DE POR LO MENOS DOS MEDICIONES SEPARADAS. Por tanto: RECOMENDACIÓN: Para realizar diagnóstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se requieren mínimo dos mediciones, la segunda de las cuales debe hacerse en un centro de atención en salud. RECOMENDACIÓN D Se pueden alcanzar buenos estándares de calidad en la medición del colesterol total en condiciones de campo, pero la medición del chdl es mas sensible a potenciales fuentes de error por tratarse de un procedimiento mas complejo. La clave de la confiabilidad en los resultados está en el entrenamiento del personal y en la calidad y calibración de los equipos. Los mediciones de tamizaje pueden alcanzar estándares de laboratorio clínico si son comparadas frecuentemente contra estándares internos (Repetición de la calibración con patrones de concentración conocida) y externos (Reporte de los resultados de una muestra problema a un laboratorio de referencia). Deben observarse ciertas precauciones durante la toma de la muestra: Indicaciones para la toma de muestra en el tamizaje para dislipidemias - Se puede emplear sangre venosa o capilar. - Si se hace recolección en tubo con anticoagulante, los análisis se realizarán en plasma y los resultados deberán ser corregidos; puesto que existen diferencias entre las mediciones de lípidos en plasma o suero y los puntos de corte están construidos para suero. - La muestra se debe tomar después de que el paciente haya estado en posición sentado durante al menos 5 minutos, porque los cambios posturales afectan la medición de colesterol total. - No se deben colectar muestras en personas con enfermedades intercurrentes de importancia.

7 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 7 Los analizadores deben cumplir con los estándares de desempeño exigidos por el NCEP (Error total <8.9%). Eso significa que los analizadores deben tener un sesgo aproximadamente <3% y un coeficiente de variación <3%. Adicionalmente el analizador debe brindar un reporte escrito para evitar errores de transcripción y garantizar privacidad. Toda prueba de colesterol total con una lectura superior a 300 mg/dl o inferior a 100 mg/dl en una persona que no tenía diagnóstico de dislipidemias, debe ser repetida en la misma muestra. 3. Qué información se debe proveer al participante en el tamizaje? A todo paciente que llegue a un programa de tamizaje de lípidos o riesgo cardiovascular se le debe informar: Elementos educativos del tamizaje - Relación entre los lípidos en la sangre y las enfermedades del corazón. - Limitaciones de la medición aislada del colesterol total. - Relación entre alimentación y niveles sanguíneos de lípidos, así como algunas recomendaciones dietarias generales (Ver aparte sobre tratamiento no farmacológico). - Valores normales de lípidos para él(la), teniendo en cuenta su perfil de riesgo (se puede emplear una encuesta corta que permita contar el número de factores de riesgo, no es necesario emplear la Tabla de Framingham en el tamizaje). - En caso de un valor alterado, la necesidad de que acuda a su médico para que confirme y maneje su dislipidemia.

8 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 8 4. Qué entrenamiento debe tener el personal que participe en el tamizaje? No siempre el personal involucrado en el tamizaje pertenece al área de la salud ni tiene porqué ser así (2), basta con que médico u otro profesional de la salud lidere el equipo. Entrenamiento del personal de tamizaje Lo realmente importante es la uniformidad en el entrenamiento: Para todo el personal: - Importancia de la apariencia y actitud personales. - Comprensión de la naturaleza confidencial de la información de los pacientes. - Capacidad para manejar reacciones inesperadas de los pacientes como pánico o angustia. - Comprensión de la importancia de registrar y reportar un dato adecuado Personal que realiza la punción: - Conocimiento de los factores que afectan la medición: Postura, tiempo de colocación del torniquete. - Normas básicas de bioseguridad. - Familiaridad con manejo de situaciones como pacientes que entran en pánico, sangran demasiado u otras emergencias médicas que puedan presentarse durante la toma de la muestra. - Uso y desecho inmediato de guantes. Adecuado aseo de la toma de muestras, el paciente no puede ver manchas de sangre a su alrededor. Operadores de instrumentos (Para instrumentos automáticos) - Ser al menos bachilleres. - Haber tenido como mínimo 1 día de entrenamiento en la operación del equipo. - Por lo menos 1 semana de experiencia previa y demostrativa antes de operar el equipo solos. Educadores - Capacidad para transmitir mensajes claros y concretos en un tiempo limitado. - Conocimiento de los lineamientos del ATP III

9 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 9 5. Cómo referir para evaluación adicional a quien presenta mediciones alteradas en el tamizaje? Siempre debe realizarse junto con la medición de lípidos, una pequeña encuesta que indague al menos por: - Edad - Sexo - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular - Hábito de fumar - Antecedentes médicos de importancia (con énfasis en enfermedad coronaria o cerebrovascular, hipertensión arterial (HTA), y/o diabetes mellitus) Las indicaciones para remitir a valoración médica son: - Si la persona tiene 0 a 1 factor de riesgo (Ver aparte sobre riesgo cardiovascular) y un colesterol total 240 mg/dl. - Si la persona tiene 2 o más factores de riesgo. - Si la persona tiene 2 o más factores de riesgo Y ADEMÁS UN COLESTEROL TOTAL 240 mg/dl, la remisión a valoración médica se hace más urgente. Posteriormente el médico realizará la valoración del riesgo cardiovascular global y tomará las medidas del caso, pero el tamizaje sirve para seleccionar las personas que mas necesitan tratamiento.

10 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Riesgo cardiovascular LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR SON: 1. Qué es riesgo cardiovascular?, Que es factor de riesgo cardiovascular? 2. Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular? 3. Qué papel juegan los lípidos como factores de riesgo cardiovascular? 1. Qué es riesgo cardiovascular? Qué es factor de riesgo cardiovascular? El Riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las siguientes condiciones: - Infarto miocárdico fatal o no fatal - Evento cerebrovascular (Isquémico o hemorrágico) - Muerte súbita cardiaca (Síntomas de isquémia coronaria acompañados de la muerte en un periodo inferior a una hora) - Claudicación intermitente en extremidades inferiores - Angina estable o inestable - Necesidad de revascularización coronaria en un lapso de tiempo determinado. A los factores que incrementan esa probabilidad se les llama FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

11 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular? Los Factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar así (1): Lipídicos clásicos cldl Triglicéridos VLDL Factores de riesgo cardiovascular Colesterol no HDL (Lipoproteínas remanentes) chdl bajo No Lipídicos clásicos No Modificables Sexo Edad Antecedentes familiares Emergentes Lp (a) Apo B hspcr Homocisteína LDL pequeña y densa Otros Modificables HTA Tabaquismo Diabetes Sobrepeso Inactividad física Dieta Aterogénica

12 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Qué papel juegan los lípidos como factor de riesgo cardiovascular? Colesterol de LDL Tres grandes estudios de cohorte: El estudio de Framingham, el estudio MRFIT y el estudio Lipid Research Clinics (LRC) (4-6) demostraron una gran asociación entre niveles de colesterol total o LDL y riesgo cardiovascular entre hombres y mujeres que no tenían enfermedad coronaria. Al parecer cualquier nivel de cldl por encima de 100 mg/dl es aterogénico La relación entre cldl y riesgo cardiovascular es un continuo, a mayor nivel, mayor riesgo (5). Así, en poblaciones con un cldl promedio <150 mg/dl la enfermedad cardiovascular prácticamente no existe (7). Una demostración del poder aterogénico del cldl se da en pacientes con hipercolesterolemias familiares, en quienes se produce aterosclerosis difusa, acelerada y prematura aún en ausencia de todos los demás factores de riesgo (8). La relación entre niveles de cldl y riesgo de la aterogénesis es así: cldl Riesgo de aterogénesis Nombre de la categoría <100 mg/dl Bajo Optimo mg/dl Moderado Cercano al óptimo mg/dl Alto Limítrofe 160 mg/dl Muy alto Alto Por último, los ensayos clínicos controlados (ECCAs) de reducción del colesterol LDL han encontrado reducciones estadística y clínicamente significativas del riesgo de infarto miocárdico y de la mortalidad cardiovascular. Este ha sido un hallazgo consistente, que se ha repetido en diferentes edades, en diferentes poblaciones y en ambos géneros. Veamos cuál es el impacto de la reducción del cldl en el riesgo de enfermedad coronaria y en el riesgo de muerte (9): Intervención Reducción colesterol (Promedio) Reducción del riesgo de EC Reducción del riesgo de muerte cardiovascular Cirugía (Bypass ileal) 22% 43% 30% Secuestrantes de ácidos biliares 9% 21% 32% Dieta 11% 24% 21% Estatinas 20% 30% 29%

13 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 13 Por tanto: RECOMENDACIÓN: El colesterol de LDL es EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO LIPÍDICO y la reducción de sus valores debe ser LA META PRIMORDIAL DEL TRATAMIENTO. RECOMENDACIÓN AA Triglicéridos Estudios antiguos no lograron identificar a los triglicéridos (TG) como un factor de riesgo cardiovascular (10). Sin embargo lo más probable es que ese hallazgo se haya debido a la alta correlación de los niveles de TG con muchas otras variables que son predictores de riesgo cardiovascular (RCV), lo que debilitaba la asociación. Sin embargo evidencias más recientes indican que los niveles de TG, aunque no son un factor de riesgo tan poderoso como el cldl, si han demostrado una asociación positiva con la incidencia de enfermedad cardiovascular (11-12). Entre las variables que se correlacionan elevadamente con los TG y son predictores de RCV se encuentran: - Índice de masa corporal (IMC) - Colesterol de HDL (chdl) - Hipertensión arterial (HTA) - Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) - Hábito de fumar Adicionalmente existen múltiples causas de hipertrigliceridemia secundaria, que enmascaran el efecto de la hipertrigliceridemia pura. Causas mas frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria: - Sobrepeso y obesidad. - Inactividad física. - Hábito de fumar. - Ingesta excesiva de alcohol. - Dietas muy altas en carbohidratos. - Diabetes tipo 2 - Enfermedad renal crónica. - Síndrome nefrótico. - Drogas: Corticoides, Inhibidores de proteasa HIV, beta-bloqueadores, estrógenos. - Factores genéticos Los niveles de triglicéridos se categorizan según el ATP III así (1):

14 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 14 Triglicéridos Nombre de la categoría <150 mg/dl Normales mg/dl Limítrofes mg/dl Altos 500 mg/dl Muy Altos Los TG son el elemento del perfil de lípidos que más responde al cambio terapéutico en el estilo de vida (CTEV), por tanto pueden servir como una herramienta de valoración de la adherencia del paciente al CTEV. Otro elemento importante es que la hipertrigliceridemia se asocia con elevadas concentraciones de lipoproteínas remanentes, que son fuertemente aterogénicas (13) y se reducen con el CTEV (14) o con el tratamiento con estatinas o fibratos (15-16) RECOMENDACIÓN: Se debe prestar mas atención de la que se viene prestando a los TG como predictor de RCV. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN: La cifra de TG debe tratar de ser alcanzada una vez se alcance la meta de cldl, o al tiempo con la meta de cldl. RECOMENDACIÓN C Colesterol no HDL El colesterol no HDL proviene del concepto de la suma de los malos. Es la suma del cldl, que es el mayor predictor de RCV, y el colesterol de VLDL (cvldl), que refleja la concentración de lipoproteínas remanentes en la circulación del paciente. Algunos datos recientes indican que el colesterol no HDL puede ser superior al cldl en predicción de RCV (17-18). El colesterol no HDL incluye a todas las lipoproteínas con Apo B, por tanto es un buen marcador indirecto de los niveles de Apo B del paciente, con la ventaja de que ha demostrado ser buen predictor de RCV en mayor número de estudios, no necesita estandarizarse una técnica adicional y, una vez realizado el perfil lipídico mínimo,: sale gratis. El colesterol no HDL se calcula como: Colesterol Total chdl El colesterol de VLDL normal es aquel que se acompaña de unos TG normales, es decir; <150 mg/dl. Como la quinta parte de las VLDL es colesterol, El cvldl normal es: <30 mg/dl Dado que el c_nohdl es la suma del cldl y el cvldl, podemos concluir que

15 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 15 La meta de c_nohdl es siempre: La meta de cldl + 30 mg/dl El paciente con cldl alto y además TG altos, tiene elevados tanto el cldl como el c_nohdl. RECOMENDACIÓN: En la valoración del riesgo se debe incluir el cálculo del c_nohdl, que representa partículas aterogénicas. RECOMENDACIÓN AA RECOMENDACIÓN: El c_nohdl constituye una meta secundaria del tratamiento, después del cldl. RECOMENDACIÓN AA Colesterol de HDL Existe suficiente evidencia epidemiológica indicando que el chdl bajo es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (19-20). Por cada punto porcentual que baje el chdl, el riesgo cardiovascular se incrementa en 2-3 % (21), el chdl es el parámetro del perfil de lípidos cuyos cambios MAS IMPACTAN EL RCV (22-23). El problema es que es muy difícil de subir. Probablemente la relación inversa entre chdl y RCV se deba al papel de las HDL en el trasporte reverso de colesterol de los tejidos periféricos al hígado, haciendo que las HDL sean lipoproteínas protectoras, y que la medición del colesterol que portan nos diga que tan bien está funcionando el transporte reverso. El chdl bajo se suele asociar con TG altos y LDL pequeñas y densas conformando la característica dislipidemia del síndrome metabólico. Los niveles de chdl se categorizan según el ATP III así (1): Colesterol de HDL Nombre de la categoría <40 mg/dl chdl Bajo >60 mg/dl chdl Alto Dado el gran impacto que tienen los niveles de chdl en el RCV: RECOMENDACIÓN: El chdl debe SUBIRSE TANTO COMO SE PUEDA en el paciente con dislipidemia. RECOMENDACIÓN C

16 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Diagnóstico de las dislipidemias: LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON: 1. Qué es un perfil de lípidos? 2. A quién hacerle un perfil de lípidos? 3. Qué se necesita para diagnosticar las dislipidemias? 4. Cómo se diagnostican las dislipidemias? 5. Cómo se clasifican las dislipidemias? 1. Qué es un perfil de lípidos? El perfil de lípidos es el examen paraclínico que junto con la historia del paciente permite determinar si tiene una dislipidemia. Consta de 4 elementos: - Aspecto del suero - Colesterol Total - Colesterol de HDL - Triglicéridos Una vez obtenidos éstos valores, procedemos a calcular el colesterol de LDL con la fórmula de Friedewald (sólo es válida si los TG son <400 mg/dl): cldl = ctotal chdl (TG/5) Para poder realizarle un perfil de lípidos a un paciente, éste debe cumplir los siguientes requisitos de preparación previa: 1- Mínimo 12 horas sin haber consumido ningún alimento excepto agua 2- No haber ingerido bebidas alcohólicas desde 24 horas antes del examen

17 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias A quién hacerle un perfil de lípidos? El perfil de lípidos debe realizarse en: Indicaciones de un perfil de lípidos: - Todos los hombres mayores de 35 años. - Todas las mujeres después de la menopausia. - Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tengan Dislipidemia o enfermedad cardiovascular - Individuos con enfermedad cardiovascular. - Individuos con uno o más factores de riesgo cardiovascular. - Individuos con estados prediabéticos: AGA ó IHC (Ver guía sobre Diabetes)...y cada cuanto repetirlo? Controles del perfil de lípidos: - En todos los hombres mayores de 35 años: Cada 5 años como mínimo. - En mujeres posmenopáusicas: Cada 3 años como mínimo. - En pacientes con dislipidemia que están fuera de la meta: Mínimo cada 6 meses. - En pacientes con dislipidemia que están en la meta: - Riesgo Alto o Muy Alto: Idealmente cada 3 meses, mínimo cada 6 meses - Riesgo Latente e intermedio: Cada 6 meses

18 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Qué se necesita para diagnosticar las dislipidemias? Se necesitan 2 cosas: - Los resultados del perfil de lípidos. - La categorización del riesgo del paciente. Para categorizar al paciente se debe buscar en él inicialmente la presencia de los FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES. Ellos son: - Edad >45 años en hombres >55 años en mujeres - Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (Antes de los 55 años en hombres, antes de los 65 en mujeres) - Hábito de fumar (No interesa la cantidad, sólo si fuma o no) - Hipertensión arterial - Colesterol de HDL bajo (<40 mg/dl) Una vez se indague por la presencia de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES, es necesario indagar por la presencia de las siguientes condiciones: - Infarto miocárdico previo - Angina de pecho previa - Evento cerebrovascular previo - Enfermedad arterial periférica - Diabetes + otro FRCV - Aterosclerosis carotídea documentada - Aneurisma aórtico Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO dado por ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA O UN EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis extracoronaria, etc.) La probabilidad de que ese paciente haga un evento cardiovascular de aquí a 10 años es 20%, y en ellos no es necesario emplear la Tabla de Framingham que se menciona enseguida. EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA CATEGORÍA DE MUY ALTO RIESGO: - Evento cardiovascular previo + 2 ó más factores de riesgo no controlados - Diabetes Mellitus + evento cardiovascular previo

19 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 19 Riesgo cardiovascular global Dado que todos los factores de riesgo interactúan a la vez, se ha creado una manera de saber que tan probable es que una persona tenga un evento cardiovascular desde ahora hasta dentro de 10 años conociendo sus valores para los factores de riesgo HOY. Ese valor se llama RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCVG) y se estima mediante herramientas muy sencillas llamadas las TABLAS DE FRAMINGHAM. El RCVG permite agrupar a los pacientes en grupos de riesgo así: Categoría Riesgo cardiovascular global Riesgo Bajo < 1% Riesgo Latente 1 10 % Riesgo Intermedio 10 20% Riesgo Alto/ Muy Alto 20 % Para que un paciente pueda considerarse de riego BAJO debe cumplir los siguientes requisitos: - Tensión arterial < 120/80 mm/hg. - Colesterol total < 199 mg/dl - Colesterol de LDL < 130 mg/dl - Colesterol de HDL > 45 mg/dl para hombres > 55 mg/dl para mujeres No fumar Edad < 45 años Si la persona no tiene un riesgo cardiovascular ALTO dado por enfermedad coronaria previa o equivalentes, procedemos a contar cuántos factores de riesgo tiene ese paciente. Podemos encontrarnos en una de las siguientes situaciones: 1- El paciente no tiene ningún factor de riesgo. Ese paciente puede ser de riesgo BAJO (<1%) o de riesgo latente (1-10%). En él no es imprescindible utilizar la tabla. 2- El paciente tiene un (1) factor de riesgo En ese caso realizamos la cuantificación exacta del RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL, empleando las tablas de Framingham, pues es posible que ese paciente pertenezca a la categoría de riesgo intermedio. Aún si es de riesgo latente; es importante conocer su probabilidad de hacer un evento, porque no es lo mismo tener un RCVG de 2% que uno de 9% y ambos están en la categoría LATENTE.

20 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias El paciente tiene dos o más ( 2) factores de riesgo En ese caso también realizamos la cuantificación exacta del RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL, empleando las tablas de Framingham. Ese paciente DE ENTRADA pertenece a la categoría de riesgo INTERMEDIO como mínimo. Sin embargo aplicamos la Tabla porque tal vez es de riesgo ALTO. Si el paciente presenta síndrome metabólico, también se considera de riesgo intermedio como mínimo sin importar cuánto le dé en la tabla. La manera de saber si el paciente tiene síndrome metabólico es empleando el siguiente criterio: Criterio diagnóstico del síndrome metabólico en Latinoamérica (IDF) - Perímetro de la cintura : - 90 cm en Hombres - 80 cm en mujeres MÁS DOS O MÁS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES - Triglicéridos 150 mg/dl - chdl < 40 mg/dl - Tensión arterial 130/85 - Glucemia de ayuno 100 mg/dl 4. Cómo se diagnostican las dislipidemias? Las dislipidemias se diagnostican comparando los valores de lípidos del paciente con las metas para su categoría de riesgo. Metas de lípidos según categoría de riesgo Categoría cldl chdl TG c_nohdl Bajo/Latente < 160 mg/dl > 40 mg/dl < 200 mg/dl < 190 mg/dl Intermedio < 130 mg/dl > 40 mg/dl < 200 mg/dl < 160 mg/dl Alto < 100 mg/dl > 40 mg/dl < 150 mg/dl < 130 mg/dl Muy Alto < 70 mg/dl >40 mg/dl < 150 mg/dl <100 mg/dl Si el paciente está por fuera de las metas para su categoría de riesgo, TIENE UNA DISLIPIDEMIA

21 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Cómo se diagnostican las dislipidemias? Si el paciente sólo tiene el cldl por fuera de la meta: Hipercolesterolemia aislada Si el paciente tiene el cldl y los TG por fuera de la meta: Dislipidemia combinada Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta: Hipertrigliceridemia aislada Si el paciente sólo tiene el chdl por fuera de la meta: HDL bajo aislado Si el paciente tiene el chdl por fuera de la meta y otra alteración: La alteración con HDL bajo Por ejemplo: Hipercolesterolemia con HDL bajo En la siguiente página aparecen las Tablas de Framingham para el cálculo del RCVG en hombres y mujeres. Respecto al uso de la tabla es importante siempre recordar dos cosas: 1. Existe una tabla para hombres y otra para mujeres. 2. El resultado de sumar los puntos NO ES EL RCVG. Para hallar el RCVG se compara ese puntaje con la tabla que correlaciona puntaje con RCVG.

22 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 22

23 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON: 1. Cuál es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias? 2. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre los niveles de lípidos en sangre? 3. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con dislipidemias? 4. Cuál es la influencia de la actividad física sobre los niveles de lípidos en sangre? 5. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente con dislipidemias? 1. Cuál es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias? Lo primero para enfocar al paciente es determinar a cuál de éstos 3 grupos pertenece en cuanto a su RCVG: - Paciente de riesgo MUY ALTO - Paciente de riesgo ALTO - Paciente de riesgo INTERMEDIO o LATENTE Lo segundo es determinar a cuál de éstos grupos pertenece en cuanto a su cldl inicial: - cldl 130 mg/dl - cldl mg/dl - cldl < 100 mg/dl - cldl 70 mg/dl (para MUY ALTO RIESGO) Paciente de riesgo MUY ALTO con cldl 70 mg/dl En este paciente la terapia farmacológica DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE e iniciar simultáneamente un adecuado plan nutricional y de ejercicio....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacológica tenemos varias opciones: - Ajustar la dosis del fármaco hipolipemiante o usar una estatina más eficaz - Utilizar terapia combinada estatina + ezetimibe (Ver sección de fármacos)

24 Guías basadas en la evidencia Dislipidemias 24 Paciente de riesgo ALTO con cldl 130 mg/dl Este paciente es poco probable que alcance la meta sin ayuda farmacológica y está en un riesgo inminente. Por tanto la mejor opción es iniciar el CTEV y terapia farmacológica simultáneamente, de entrada....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacológica tenemos varias opciones: - Intensificar el CTEV - Ajustar la dosis de fármaco - Si el valor está muy cerca de la meta de 100 mg/dl, se puede continuar sin cambios - Si el paciente tiene síndrome metabólico, dar tratamiento con CTEV. - Si el paciente tiene otra alteración lipídica, añadir el medicamento indicado. Paciente de riesgo ALTO con cldl mg/dl Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo un periodo de 3 meses....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con el CTEV después de tres meses tenemos varias opciones: - Considerar terapia farmacológica. - Si el valor está muy cerca de la meta de 100 mg/dl, se puede continuar sin cambios. - Si el paciente tiene síndrome metabólico, dar tratamiento con CTEV. - Si el paciente tiene otra alteración lipídica, añadir el medicamento indicado. Paciente de riesgo ALTO con cldl <100 mg/dl Se debe enfatizar en el control de los demás factores de riesgo, así como en el manejo del síndrome metabólico si está presente.

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Miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SVMFiC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA Autores Mª Teresa Benavent Company. Médico de Familia. Departamento 11 de Salud. Antonio Maiques Galán. Médico de Familia Centro de Salud de Manises (Valencia) María Franch

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