CARDIOLOGIA HOY. Resumen anual de los avances en investigación y cambios en la práctica clínica.

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1 2011 CARDIOLOGIA HOY Resumen anual de los avances en investigación y cambios en la práctica clínica.

2 Índice Prólogo...8 Comité Científico Web & Multimedia Colaboradores en Documento de la AHA sobre insuficiencia cardiaca aguda...12 Anemia y deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca...16 Tratamiento con corticoides en la prevención de las recurrencias de FA tras la ablación Tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción ventricular derecha...22 Tratamiento diurético combinado en la insuficiencia cardiaca...26 Impacto pronóstico del derrame pericárdico como complicación del IAM con ascenso de ST...28 Trombosis del stent...32 Manejo del paciente de bajo riesgo con dolor torácico...38 Eplerenona en pacientes con disfunción ventricular y síntomas leves...42 Stents recubiertos vs. convencionales en arterias grandes...46 Estudio RAFT: terapia de resincronización en insuficiencia cardiaca leve-moderada...50 Cómo programar el intervalo AV en resincronización: resultados del estudio SMART-AV...52 Telemonitorización en insuficiencia cardiaca...54 Seguridad de anacetrapib en pacientes de alto riesgo. Estudio DEFINE...58 Colchicina en la prevención del síndrome postpericardiotomia...62 Asistencias ventriculares percutáneas y shock cardiogénico refractario...64 Eficacia y seguridad de simvastatina a dosis elevadas en pacientes de alto riesgo...68 Resultados a largo plazo de la ablación con catéter de la fibrilación auricular paroxística Tratamiento antitrombótico en ancianos...72 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por niveles de probnp. Estudio PRIMA...76 Evolución hospitalaria del derrame pericárdico tras un infarto de miocardio con elevación del ST...78 Infarto de miocardio y riesgo de suicidio...82 Nuevos anticoagulantes para la prevención de ACV en la fibrilación auricular...84 Estadísticas AHA sobre enfermedades cardiacas e ictus Por qué el DAI no es efectivo en pacientes con infarto reciente y alto riesgo de muerte súbita?...90 Nuevas guías AHA 2011 sobre fibrilación auricular...94 Monitorización a distancia de dispositivos. Estudio ALTTITUDE...96 MicroRNAs, un nuevo biomarcador para el infarto agudo de miocardio Embolias cerebrales tras el implante percutáneo de válvula aórtica: hay diferencias según la vía de implantación? Asincronía, escara y posición de electrodo en el pronóstico de la resincronización cardiaca Aspirina con o sin clopidogrel tras la cirugía coronaria Apnea obstructiva del sueño e insuficiencia cardiaca RMN y detección de canales de conducción de TV en pacientes con infarto crónico: el gris también importa Resultados en España de la implantación de prótesis aórtica vía transfemoral con los dispositivos ES y MCV Rehabilitación física para la enfermedad vascular periférica Dabigatran frente a warfarina en la cardioversión de pacientes con fibrilacion auricular Disfunción eréctil y enfermedades cardiovasculares Estudio TRIANA: angioplastia primaria vs. fibrinolisis en ancianos con IAM Cardiopatía hipertensiva Seguridad del cierre percutáneo de la orejuela izquierda: datos del estudio y registro PROTECT AF Válvulas aórticas percutáneas hoy Miocardiopatía no compactada Nuevos dispositivos percutáneos de asistencia ventricular Los beneficios de las estatinas son independientes de la PCR? Apixaban en pacientes con fibrilación auricular: el estudio AVERROES Cómo tratar a los pacientes con IAM y enfermedad multivaso? Elevación de troponinas sin enfermedad coronaria Remodelado atrófico: alteración del ventrículo izquierdo en pacientes con fallo derecho por sobrecarga de presión Monitorización a distancia de la presión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca Cuándo suspender aspirina antes de la cirugía cardiaca? Utilidad del implante de válvula-en-válvula en la malposición del implante percutáneo de válvula aórtica Aspirina: revisión histórica y contemporánea Cuál es la mejor forma de utilizar los diuréticos en la insuficiencia cardiaca aguda? Estudio DOSE Irbesartan en pacientes con fibrilación auricular. Estudio ACTIVE I Tratamiento antiagregante en diabéticos con síndrome coronario agudo Cardiología hoy

3 Hay que hacer screening a los atletas? Valor pronóstico de la coronariografía con TC multidetector Comparación entre doble y triple antiagregación en pacientes con stents recubiertos Cirugía vs. angioplastia con stent farmacoactivo: diferencias en la calidad de vida del paciente Prevención primaria del ictus Reestenosis tras tratamiento de la enfermedad del tronco con stents farmacoactivos Remodelado inverso en la miocardiopatía dilatada idiomática Eficacia de la terapia de resincronización en función de la morfología del QRS Nuevas guías sobre el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST Pronóstico de la estenosis aórtica severa de bajo gradiente Relación entre la posición del electrodo ventricular izquierdo y el resultado clínico de la resincronización Estudio STICH: bypass aortocoronario en pacientes con disfunción ventricular Estudio CARME: telemonitorización no invasiva en pacientes ambulatorios con IC Estudio STICH: viabilidad miocárdica y supervivencia en la disfunción ventricular Revascularización percutánea vs. quirúrgica en la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda Empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos? LDL, cuanto más bajo mejor? Resultados a dos años de la implantación de las prótesis aórticas percutáneas autoexpandibles Impacto pronóstico de la fibrilación auricular en pacientes con infarto de miocardio Qué tratamiento antihipertensivo se cumple mejor? El empleo de antagonistas del receptor de la angiotensina no se asocia a un mayor riesgo de cáncer El reloj circadiano de los infartos: más grandes por la mañana Tratamiento con estatinas previo a la angioplastia coronaria Relación entre la arteriosclerosis intracraneal y el riesgo de ictus tras la cirugía de bypass El riesgo del deporte: es necesario un estudio previo a la práctica deportiva? Utilidad de la telemonitorización en la insuficiencia cardiaca Factores asociados a mal pronóstico tras recambio de válvula tricúspide Criterios de recuperación miocárdica en pacientes tratados con asistencias ventriculares Prevalencia y pronóstico del SCA asociado al consumo de cocaína Incidencia y valor pronóstico del daño miocárdico en el implante transcatéter de válvula aórtica Primer implante transcatéter en humanos de una prótesis tricuspídea Péptidos natriuréticos en insuficiencia cardiaca Tratamiento con AINEs y riesgo de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con IAM previo Fibrilación auricular y riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en mujeres sanas Manejo de familiares de enfermos de miocardiopatía hipertrófica en los que el test genético es positivo Importancia de la revascularización completa en pacientes con enfermedad multivaso Efecto del cambio de antitrombóticos en la angioplastia primaria (bivalirudina tras heparina sódica) Comparación del riesgo de sangrado entre warfarina y dabigatran Consenso Europeo sobre la valoración del riesgo hemorrágico de la fibrilación auricular Coste-efectividad del dabigatran en la prevención del ictus en el paciente con fibrilación auricular Tratamiento con estatinas a dosis altas frente al tratamiento estándar Prótesis aórticas transcatéter vs. cirugía en pacientes de alto riesgo Valor pronóstico del estudio híbrido fusionando SPECT y TC coronario Hay que tratar a todos los hipertensos por igual? Horas de sueño y enfermedades cardiovasculares, hay relación? Manejo del síncope en pacientes con bloqueo de rama Telemonitorización en insuficiencia cardiaca Estrategias para mejorar la supervivencia tras la parada extrahospitalaria Screening y reducción de la mortalidad del cáncer de pulmón Cuál es el objetivo de presión arterial para el paciente diabético? Muerte súbita sin cardiopatía aparente Dronedarona, amiodarona, sotalol, flecainida y propafenona en el manejo de la FA Asociación entre los niveles de fosfato con la esclerosis y calcificación de la válvula aórtica Miocardiopatía no compactada: en qué punto estamos hoy? Enfermedad valvular en pacientes con lupus y anticuerpos antifosfolípido Fibrilación auricular en la consulta: manejo práctico Cardiología hoy

4 La rehabilitación cardiaca aumenta la supervivencia tras la angioplastia coronaria Ver la televisión incrementa el riesgo de diabetes, eventos cardiovasculares y muerte Eficacia a largo plazo de la terapia de resincronización en pacientes con anatomía venosa desfavorable Aumentan las estatinas el riesgo de diabetes mellitus? Cirugía coronaria endoscópica robótica: Ciencia ficción o realidad? Estudio APPRAISE-2: apixaban en el síndrome coronario agudo Revisiones sistemáticas y metaanálisis: bases conceptuales e interpretación Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular de causa no valvular Tratamiento intensivo precoz en el paciente diabético La vacuna frente a la gripe reduce eventos cardiovasculares en la enfermedad coronaria Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular Colchicina para el tratamiento de la pericarditis aguda recurrente Nuevas guías sobre el manejo de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo Cirugía no cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca, coronariopatía y fibrilación auricular Estrategia óptima en el tratamiento de los pacientes con IAM con ascenso de ST y enfermedad multivaso Injertos de safena múltiples vs. simples. Qué es mejor? Valor pronóstico del estudio de TC coronario Alteraciones del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca Fibrosis intramiocárdica y mortalidad en pacientes con estenosis aórtica Riesgo de constricción pericárdica tras una pericarditis aguda El chocolate es bueno para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Metaanálisis Radial o también debe usarse la otra arteria mamaria para hacer los bypass? Anchura del QRS y beneficios de la resincronización Asistencias mecánicas biventriculares miniaturizadas: un paso más allá Ejercicio físico y recuperación de frecuencia cardiaca Infarto de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas en mujeres: mecanismos causales La calidad de vida mejora tras la implantación de una TAVI Mismatch tras implante de válvula aórtica percutánea Predictores de respuesta a la resincronización: subanálisis del estudio MADIT-CRT Stent convencionales vs. farmacoactivos: cómo predecir la reestenosis? Beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes con LDL bajo Tenemos antídoto para los nuevos anticoagulantes? Impedancia intratorácica, alarmas audibles para el paciente y pronóstico en insuficiencia cardiaca Es eficaz la rehabilitación cardiaca? Cuál es el mecanismo responsable del beneficio de la eplerenona? Reducción de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con IAM en España Créditos Listado de recursos disponibles en la Web de la SEC Cardiología hoy

5 Prólogo En este tercer e-book Cardiología hoy presentamos una recopilación de los artículos que durante los últimos 12 meses hemos publicado en el blog del mismo nombre que ofrece la web de la Sociedad Española de Cardiología, Nuestro objetivo ha sido comentar las publicaciones científicas más relevantes durante el año 2011, mostrando a los profesionales artículos de impacto seleccionados por importancia científica, originalidad o su interés general. Con ello pretendemos colaborar en la difícil tarea que supone para los profesionales mantenerse actualizados en el área de las enfermedades cardiovasculares, dado el elevado número de publicaciones vigentes. Por último, y no menos importante, agradecer igualmente a los miles de usuarios del blog su fidelidad, animándoles a que sigan participando activamente con sus comentarios y aportaciones. Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid En el blog Cardiología hoy se presentan los artículos en forma de resumen, pudiendo incorporar comentarios personales del miembro del Comité Científico que realiza la revisión. Intentamos en cualquier caso mantener una actitud crítica y objetiva, con el único fin de mostrar en panorámica lo que consideramos más relevante de la literatura científica nacional e internacional. En ocasiones, invitamos a los propios usuarios de la web a realizar la revisión, permitiendo de esta forma la colaboración en el blog de un mayor número de profesionales médicos y de otras áreas del ámbito cardiovascular. En la web de la Sociedad Española de Cardiología, el blog ocupa un lugar central, resultando muy atractivo para nuestros usuarios por la constante renovación de los contenidos científicos, a la vez que permite la interacción entre diversos profesionales implicados en la salud y la enfermedad cardiovascular: cardiólogos, internistas, médicos de atención primaria, entre otros. La integración del blog en las redes sociales amplía el número de potenciales usuarios y su capacidad de difusión. Con todo ello pretendemos ofrecer un servicio que consideramos de calidad y actualidad, y que puede servir de espacio de debate científico para los profesionales sanitarios. De nuevo, como en los anteriores años, quiero mostrar mi más sincero agradecimiento a los doctores Juan Quiles Granado, Iván Javier Núñez Gil y José Juan Gómez de Diego por su enorme esfuerzo y perseverancia en la coordinación y elaboración de los contenidos del blog, y a Fernando Fernández, Jesús de la Torre, David Macharia y Linda Ontiveros, que componen el Equipo Web & Multimedia dirigido por Franck Scipion, por aportar sus profundos conocimientos de Internet y de las tecnologías de la información. 8 Cardiología hoy

6 Comité Científico Web & Multimedia Colaboradores en 2011 Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid David Crémer Luengos Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca José Juan Gómez de Diego Servicio de Cardiología Hospital Universitario La Paz. Madrid Francisco Marín Servicio de Cardiología Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Iván Javier Núñez Gil Unidad Coronaria Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid José Manuel Rubio Campal Unidad de Arritmias Capio Fundación Jiménez Díaz. Madrid Juan Quiles Granado Unidad de Insuficiencia Cardiaca Hospital Universitario San Juan. Alicante 2011 Sociedad Española de Cardiología C/ Nuestra Señora de Guadalupe, Madrid (España) ISBN: Cardiología hoy

7 Documento de la AHA sobre insuficiencia cardiaca aguda Dr. Iván Javier Núñez Gil 2 de noviembre de 2010 La insuficiencia cardiaca (IC) tiene una prevalencia, en Estados Unidos, de (2% de la población) y una incidencia anual de Aunque la IC se trata de una patología crónica habitualmente, virtualmente todos los pacientes acaban presentando síntomas, que de forma aguda, desencadenan su paso por urgencias. Con motivo de esclarecer puntos claves y de discutir ciertos aspectos de una patología epidémica, como es la IC, la Asociación Americana del Corazón (AHA) publica en su revista asociada Circulation, un documento al respecto (o síndromes de insuficiencia cardiaca aguda) que incorpora reflexiones interesantes. En el artículo destacan, de forma resumida, los siguientes puntos: Lo que sucede en el departamento de urgencias Diagnóstico: resumen en pocas frases en qué debe consistir una evaluación adecuada de un paciente con IC en urgencias. Destaca el dato de que aunque la radiografía de tórax es una pieza angular del diagnóstico, en el 15% de los enfermos no se observan signos congestivos en ella. Posteriormente revisa las capacidades del BNP y derivados para diagnosticar y para excluir patología cardiaca, una de las principales utilidades de estos biomarcadores. El BNP presenta una mayor especificidad (91%) que el Nt-proBNP (76%). Aunque los niveles de dichos biomarcadores son importantes a la hora de considerar los diagnósticos, no hay que olvidar otras situaciones, aparte del apropia IC que los elevan, como la sepsis, hipertensión pulmonar, edad avanzada, fibrilación auricular, y embolismo pulmonar. Curiosamente, la obesidad disminuye los niveles de de BNP. Además la variabilidad biológica de este marcador contribuye a complicar ligeramente su valoración en ciertos casos. Terapias actuales: se repasan los objetivos principales del tratamiento, como aliviar la congestión, lograr un adecuado balance hemodinámico, conseguir la euvolemia, y evitar dañar. Los pacientes de manera sucinta, en urgencias, se pueden dividir principalmente, en función de sus niveles tensionales en su momento de presentación, entre aquellos con TAS>140 y los normotensos. Las situación de hipotensión o shock cardiogénico es menos frecuente, comprendiendo tan solo un 5% de los casos. Aquellos con TA alta, tras tratar agresivamente la TA suelen conllevar un pronóstico mejor. Toma de decisiones: la mayoría de los pacientes con IC suelen ingresar en el hospital. Para decidir cuál es su mejor ubicación: planta, unidad coronaria, observación o domicilio, se emplean diversos criterios predictores de eventos adversos: elevación sanguínea de urea o creatinina, hiponatremia, cambios electrocardiográficos, elevación de troponinas y TAS baja. Los autores establecen unas breves directrices al respecto. Curso post urgencias Uno de los puntos claves, tras el paso del paciente por urgencias es la adecuación del tratamiento. Se recomienda ajustarse a las guías de práctica clínica. Las americanas fueros actualizadas en Tratamiento intrahospitalario: el tratamiento de la congestión pulmonar y sus síntomas derivados constituye la piedra angular. A pesar de la tecnología actual (exploración, ecocardiograma, cateterización pulmonar, etc.), el clínico carece de medios fiables que identifiquen, con exactitud, cuándo empezar con el tratamiento diurético y cuando finalizarlo antes de los signos clínicos obvios (hipotensión, disfunción renal). Morbilidad y mortalidad de pacientes con IC hospitalizados: el riesgo medio de fallecimiento por IC durante la hospitalización ronda el 4% ( estudios ADHERE y OPTIMIZE-HF). Aquellos que necesitan soporte vasoactivo pueden alcanzar un 12 a 13%. El uso de vasodilatadores intravenosos se ha asociado con un riesgo de fallecer del 4,7% para la nitroglicerina y del 7,1% para el nesiritide. Factores que se asocian a una mayor mortalidad son edad creciente, frecuencia cardiaca elevada, hiponatremia, hipotensión, disfunción sistólica, elevación de creatinina sérica, BUN, BNP, y el diagnóstico de síndrome de insuficiencia cardiaca aguda como causa principal del ingreso. 12 Cardiología hoy

8 Criterios de alta: la morbimortalidad tras el alta, entre los 60 a 90 días, es elevada. En el estudio OPTIMIZE-HF, la mortandad alcanzó el 8,6%, con una tasa de 29,6% de rehospitalización. Se discute la necesidad de un tratamiento al alta adecuado y riguroso. Postalta: los pacientes con IC crónica continúan presentando un riesgo alto de mortalidad y morbilidad a pesar del rango de tratamientos disponibles actualmente. Estos riesgo pueden ser infraestimados, no solo por el paciente, sino por el médico responsable. Con este objeto, se han desarrollado diversos modelos pronósticos, como el Heart Failure Survival Score, que incorpora el consumo de oxígeno, o bien el Seattle Heart Failure Model, que dispone de un calculador por Internet. Predictores de rehospitalización en ancianos se han descrito los siguientes: ingresos previos por IC el mismo año, la diabetes mellitus, y la creatinina mayor de 2,5 mg/dl. La ganancia ponderal tras el alta también es un factor predisponente. Cuidados integrales y equipo de insuficiencia cardiaca En este punto el documento hace hincapié en la necesidad de equipos multidisciplinares que aborden el problema y la importancia de la educación de los enfermos (con instrucciones explícitas en el momento de alta, respecto a dieta, hábitos de vida, seguimiento, peso, etc.). Áreas de investigación futura Se centra y discute el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas (biomarcadores, resonancia magnética cardiaca), ante la imposibilidad, dada su relación riesgo-beneficio desfavorable, de emplear el método diagnóstico definitivo (el catéter en la pulmonar). han publicado sus guías de práctica clínica sobre IC respectivas, que, si uno debe elegir por motivos de tiempo, ganan la partida en sobremanera. No obstante, hay que reconocer que también hay partes muy interesantes, como una breve y certera revisión sobre la utilidad del BNP y derivados, así como la orientación especial a lo que sucede con la IC en los servicios de urgencias, frecuentes olvidados a la hora de realizar los estudios sobre IC. Esto último provoca una sorprendente falta de datos en relación con algunas características de la enfermedad/enfermedades, y que se traduce en que muchas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica sean de bajo nivel (nivel de evidencia C). Referencia Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and Disposition: Current Approaches and Future Aims. A Scientific Statement From the American Heart Association Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, Levy PD, Anderson AS, Arslanian-Engoren C, Gibler WB, McCord JK, Parshall MB, Francis GS, Gheorghiade M; en representación de la American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation. 2010; 122: Web Cardiología hoy Documento de la AHA sobre insuficiencia cardiaca aguda Posteriormente aborda muy brevemente nuevas terapéuticas, los objetivos del tratamiento, la caracterización adecuada del paciente y la estratificación del riesgo de los pacientes de presentar eventos adversos, algo que podría tener influencia clínica. Interesante documento, principalmente por la relevancia y frecuencia de la patología que aborda. Intenta poner en claro ciertas ideas, pero sin embargo su redacción resulta en ocasiones compleja. Recientemente, tanto la escuela americana como la europea 14 Cardiología hoy

9 Anemia y deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca Dr. Juan Quiles Granado 2 de noviembre de 2010 La insuficiencia cardiaca es una enfermedad que va más allá de la simple afectación funcional del miocardio. La anemia y la insuficiencia renal son condiciones frecuentemente coexistentes con la insuficiencia cardiaca y además empeoran su pronóstico. La anemia puede estar causada por una reducción del filtrado glomerular, reducción de la perfusión, alteraciones en la producción de eritropoyetina o hemodilución. Hasta en un 53% de pacientes con anemia e insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica podemos encontrar algún grado de déficit de hierro y en un 27% de pacientes también existe déficit de hierro incluso sin anemia. Se ha intentado la corrección de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca mediante estimulación de la eritropoyesis, dejando para un segundo plano la corrección de la ferropenia. Dos metaanálisis de estudios con estimuladores de la eritropoyesis mostraron un efecto beneficioso sobre los ingresos por insuficiencia cardiaca y los síntomas, sin embargo, los grandes estudios aleatorizados no han demostrado una mejoría sintomática a pesar del incremento de las cifras de hemoglobina, con un efecto neutral sobre mortalidad. Estos hallazgos contrastan con los resultados de estudios utilizando hierro intravenoso en pacientes con ferropenia (con o sin anemia). El último estudio de estas características publicado es el estudio FAIR-HF en el que 459 pacientes recibieron carboximaltosa férrica o placebo, obteniéndose una mejoría sintomática en los pacientes tratados con hierro, con una tendencia a menor número de hospitalizaciones. La ferropenia en el paciente con insuficiencia cardiaca juega un papel fundamental en la anemia y puede contribuir además a la resistencia a la EPO, ya que la médula ósea no responde adecuadamente a EPO si no existen adecuados depósitos de hierro. Una particularidad es que a pesar de que aparentemente los depósitos medidos por los niveles de ferritina son adecuados, hasta en un 73% de los pacientes con anemia existe déficit de hierro. En estos pacientes con insuficiencia cardiaca por tanto se define un déficit de hierro absoluto como niveles de ferritina <100 mg/l. La concentración de transferrina no se afecta por los reactantes de fase aguda, y encontramos niveles elevados en presencia de ferropenia, lo que sirve para diferenciar una anemia de trastorno crónico de una anemia ferropénica. Diagnóstico de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardiaca La evaluación debe incluir la determinación de hierro, transferrina, saturación de transferrina y ferritina. Se define como ferropenia verdadera a niveles de ferritina <100 mg/l, con niveles elevados de transferrina y saturación baja. Se define como ferropenia funcional a los niveles de ferritina entre 100 y 299 mg/l, con una saturación de transferrina <20%. Estos dos grupos de pacientes normalmente se benefician del tratamiento con hierro intravenoso. El tratamiento con hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia está recobrando un interés tras los resultados de recientes estudios en los que se obtiene una importante mejoría sintomática del paciente. Habitualmente tratamos a los pacientes con hierro oral, pero la mayoría de pacientes con insuficiencia cardiaca no van a responder a este tratamiento. El hierro intravenoso tiene la ventaja de la buena tolerancia y rápida biodisponibilidad. Además los nuevos compuestos de hierro permiten su administración en forma de bolo sin aparición de efectos secundarios (fundamentalmente hipotensión que es el principal efecto secundario de los preparados anteriores). Con todo esto, únicamente queda que comencemos a prestar atención al metabolismo del hierro y que utilicemos esta herramienta para beneficio de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca. Referencia Iron Deficiency and Anaemia in Heart Failure: Understanding The FAIR-HF Trial José González-Costello y Josep Comín-Colet. Eur J Heart Fail (2010) 12: Cardiología hoy

10 Web Cardiología hoy Anemia y deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca 18 Cardiología hoy

11 Tratamiento con corticoides en la prevención de las recurrencias de FA tras la ablación Dr. José Juan Gómez de Diego 4 de noviembre de 2010 Interesante estudio en el que se evaluó la utilidad del tratamiento con corticoides como forma de reducir la recurrencia de la fibrilación auricular tras el tratamiento de ablación. Los autores partieron de la base de que la inflamación inducida por las lesiones de ablación por radiofrecuencia podría ser un estímulo que causara recurrencia de nuevos episodios de FA y se plantearon la hipótesis de que el tratamiento con corticoides podría reducir la tasa de recurrencias. Un total de 125 pacientes con historia de civilización auricular paroxística fueron distribuidos de forma aleatoria y ciega a tratamiento con corticoides (hidrocortisona 2 mg/kg el día del procedimiento, seguido de prednisolona 0,5 mg/kg/día durante los tres días siguientes) o placebo. Se valoraron las recurrencias de FA y la temperatura corporal y la proteína C reactiva como marcadores de inflamación. La tasa de recurrencias inmediatas de FA (en los tres primeros días tras el procedimiento) fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con corticoides (7% frente a 31%). Los pacientes tratados con corticoides tuvieron también una temperatura máxima y unas cifras de proteína C reactiva significativamente menores. El tratamiento con corticoides no redujo la recidiva de FA en el periodo entre el día 4 y el 30 tras el procedimiento. La proporción de pacientes libres de FA a los 14 meses de seguimiento fue superior en el grupo de pacientes tratados con corticoides (85% frente a 71%, p=0,032). No hubo efectos secundarios o complicaciones asociados al tratamiento con corticoides. técnicamente está muy bien diseñado y realizado, aporta datos que indican que las recurrencias inmediatas (en las primeras 72 horas) están muy influenciadas por el proceso inflamatorio producido por el procedimiento y que podrían ser reducidas con tratamiento con corticoides. Sin embargo, los corticoides no tendrían efecto en las recidivas aparecidas más tarde, entre las 72 horas y el primer mes, en las que fenómenos eléctricos como la reconexión de alguna vena pulmonar serían más importantes. Este estudio no deja de tener limitaciones, como el pequeño número de pacientes incluido o los datos relativamente escasos sobre seguridad del tratamiento con corticoides; además cabría también tener cierto grado de preocupación sobre la posibilidad de que los corticoides influenciaran negativamente el proceso de cicatrización de las lesiones producidas por el catéter de radiofrecuencia. Lo que está claro es que una reducción espectacular de la tasa de recidivas inmediatas asociada a una reducción significativa de la recurrencia de FA a medio plazo son argumentos muy poderosos para abrir toda una nueva línea de investigación en este campo. Referencia Prevention of Atrial Fibrillation Recurrence With Corticosteroids After Radiofrequency Catheter Ablation: A Randomized Controlled Trial Koyama T, Tada H, Sekiguchi Y, Arimoto T, Yamasaki H, Kuroki K, Machino T, Tajiri K, Zhu XD, Kanemoto-Igarashi M, Sugiyasu A, Kuga K, Nakata Y, y Aonuma K. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: Web Cardiología hoy Tratamiento con corticoides en la prevención de las recurrencias de FA tras la ablación La ablación con radiofrecuencia es una técnica que está ganando popularidad en el tratamiento de la FA a pasos agigantados. Una de sus limitaciones son las recurrencias, que pueden alcanzar entre 20-40% según los grupos de pacientes. Este estudio, que 20 Cardiología hoy

12 Tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción ventricular derecha Dr. Iván Javier Núñez Gil 7 de noviembre de 2010 La insuficiencia cardiaca aguda por disfunción del ventrículo derecho continúa siendo un desafío en el contexto de la unidad coronaria o de cuidados intensivos. Suele ser debida a disfunción ventricular izquierda concomitante, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, sepsis, lesión pulmonar aguda o tras cirugía cardiotorácica. La disfunción ventricular derecha, muy frecuente en la clínica, no solo conlleva una importante morbimortalidad, sino que también complica en sobremanera la utilización de ciertas terapéuticas en el paciente crítico. El artículo que nos ocupa se trata de una interesante revisión bibliográfica (analizando solo trabajos publicados en inglés) sobre el fracaso ventricular derecho agudo. Es un documento somero y conciso, que repasa muy brevemente la etiología, patofisiología y diagnóstico de la insuficiencia ventricular derecha, reconociendo el importantísimo papel del ecocardiograma con unas breves pinceladas respecto a otras pruebas diagnósticas, incluyendo la valoración hemodinámica invasiva. Posteriormente el trabajo se centra de una forma algo más extensa y completa en el tratamiento, considerando los siguientes apartados: Soporte general en la Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas prevención infecciones, tromboprofilaxis y prevención úlceras, control de glucosa, soporte nutricional precoz, realizar ventanas de sedación periódicas (en pacientes con ventilación mecánica). Considerar una estrategia conservadora respecto a las trasfusiones, con un umbral de Hb que no está determinado claramente. Tratamientos para disminuir la vasoconstricción pulmonar, optimizar volemia y vigilar arritmias, incluyendo siempre una oxigenación por encima del 92% en la pulsioximetría. Estrategias para mejorar la función ventricular derecha, la presión de perfusión y minimizar las arritmias y la postcarga. Se revisan inotropos útiles en estas circunstancias tales como dobutamina, milrinona y levosimendan. Además se hace una breve mención de vasodilatadores pulmonares, como oxido nítrico inhalado y los prostanoides. Aunque no incluye protocolos de actuación con dosis pormenorizadas, da unas guías generales. Cirugía y terapias intervencionistas. Están indicadas en pacientes con disfunción ventricular derecha potencialmente reversible, en los cuales el tratamiento médico no ha sido eficaz. En resumen, se habla de la endarterectomía pulmonar, de las asistencias mecánicas ventriculares, del trasplante de pulmón y de las circunstancias en que deben indicarse. La patología de las cavidades derechas cada vez está recibiendo más atención, de forma bien merecida, en virtud de lo difícil que resulta su valoración y de la gran importancia pronóstica que acarrean. El artículo que comentamos en esta ocasión es una expresión más de este hecho. En suma, es un trabajo de revisión muy agradable de leer, que si bien no aporta nada nuevo, expone de manera concisa y ordenada las ideas que uno debe tener claras a la hora de enfrentarse a un situación tan común pero en ocasiones tan difícil como es el fracaso ventricular derecho en los pacientes graves. Referencia Medical and Surgical Treatment of Acute Right Ventricular Failure Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, Ghumman W, Fadl YY, Obeidat OS, Schwab K, y Meldrum DR. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: Estrategias para evitar los efectos negativos de la ventilación mecánica (volumen tidal, PEEP; etc.) en la pre y postcarga ventricular derecha. 22 Cardiología hoy

13 Web Cardiología hoy Tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción ventricular derecha 24 Cardiología hoy

14 Tratamiento diurético combinado en la insuficiencia cardiaca Dr. Juan Quiles Granado 9 de noviembre de 2010 La retención hídrica que aparece en la insuficiencia cardiaca se resuelve con tratamiento diurético, fundamentalmente diuréticos de asa, aunque en ocasiones aparece resistencia a dicho tratamiento por diversos mecanismos, lo que complica el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. En estos casos, inicialmente se puede optar por incrementar la dosis de los diuréticos de asa u optimizar su intervalo de administración (dosis más frecuentes o perfusión continua). Se considera dosis óptima de furosemida a mg/día en perfusión continua o administrada en intervalos. Una vez optimizado el tratamiento con diuréticos de asa se deberán considerar otras causas de resistencia a diuréticos. En estos casos, la terapia de combinación con tiazidas es una alternativa que puede intensificar la respuesta diurética incluso en pacientes con insuficiencia renal y se ha asociado a una mejoría de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, hay que tener en cuenta posibles efectos adversos de la combinación, especialmente las alteraciones electrolíticas y el deterioro de la función renal. La alteración más frecuente es la hipopotasemia, por lo que se recomienda una monitorización frecuente de sus niveles al inicio del tratamiento. La hipopotasemia a menudo se asocia con hipocloremia, alcalosis metabólica e hipomagnesemia, incrementando el riesgo de arritmias cardiacas. La hiponatremia es menos frecuente pero también puede ocurrir. El tratamiento diurético es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la retención hídrica en la insuficiencia cardiaca. A pesar de esto, existen muy pocos estudios en los que se analiza su eficacia, por lo que las recomendaciones que existen actualmente en las guías son únicamente basadas en el consenso de expertos. Los diuréticos frecuentemente empleados son los diuréticos de asa, pero existen diversos mecanismos que pueden provocar resistencia a los mismos, con una disminución de la diuresis. El tratamiento combinado con diuréticos de asa y tiazidas es una alternativa eficaz para resolver estas situaciones, pero hay que tener una serie de precauciones, ya que se incrementa el riesgo de efectos secundarios. En el artículo de revisión que recomendamos esta semana se resumen las consideraciones clínicas que debemos realizar antes de iniciar un tratamiento combinado con diuréticos y se revisan las dosis, beneficios y posibles efectos adversos de dichos tratamientos. Referencia Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure Jacob C. Jentzer, Tracy A. DeWald y Adrián F. Hernández. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: Web Cardiología hoy Tratamiento diurético combinado en la insuficiencia cardiaca Por todo esto, únicamente se recomienda el tratamiento de combinación en pacientes con importante retención hídrica, refractaria a la optimización de diuréticos de asa intravenosos y especialmente en pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia renal. En casos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede plantear este tratamiento combinado de forma ambulatoria para evitar ingresos. No se recomienda el tratamiento combinado para el control de la hipertensión si no hay retención importante de líquidos ni en pacientes con edemas periféricos por estasis venosa. 26 Cardiología hoy

15 Impacto pronóstico del derrame pericárdico como complicación del IAM con ascenso de ST Dr. José Juan Gómez de Diego 11 de noviembre de 2010 Este estudio, realizado por los médicos de la Unidad Coronaria del Hospital Universitario Vall d Hebrón de Barcelona, analizó el impacto en el pronóstico de la aparición de derrame pericárdico moderado-severo (más de 10 mm) en el contexto de un infarto agudo de miocardio con ascenso del segmento ST. Los autores recogieron datos de pacientes con infarto con ascenso de ST consecutivos durante un periodo de 18 años. Dado que el protocolo de manejo de los pacientes incluía un ecocardiograma precoz, fue posible analizar y medir la presencia de derrame pericárdico (simplemente sumando el derrame visible sobre la cara anterior y bajo la cara inferior en diástole en el plano paraesternal corto). Finalmente analizaron datos de 446 pacientes, de los cuales 228 presentaban derrame pericárdico moderado-severo (88 con taponamiento cardiaco y disociación electromecánica, 44 con taponamiento pero sin disociación y 96 pacientes sin taponamiento cardiaco) y 218 pacientes con derrame pericárdico ligero (entre 5 y 9 mm). Los pacientes con taponamiento cardiaco tenían un derrame pericárdico más voluminoso que los pacientes sin taponamiento cardiaco. Entre los pacientes con taponamiento y disociación, un 85% fue tratado con pericardiocentesis, y un 10% fue tratado quirúrgicamente. En el grupo de los pacientes con taponamiento pero sin disociación un 86% fue tratado con pericardiocentesis y un 21% quirúrgicamente. Entre los pacientes con derrame pericárdico importante, la mortalidad a los 30 días fue del 43% y fue superior en aquellos con taponamiento cardiaco y disociación (89% en pacientes operados, 85% en pacientes no operados) que en aquellos que presentaron taponamiento cardiaco pero sin disociación (22% en pacientes operados, 11% en pacientes no operados) o que en aquellos que no presentaban taponamiento cardiaco (17%). La mortalidad de los presentes con derrame pericárdico importante también fue superior a la de los pacientes con derrame pericárdico ligero (10%) o a la de los pacientes sin derrame (6%). La causa de la muerte fue rotura cardiaca en el 83% de los pacientes con taponamiento cardiaco y disección electromecánica en el 7% de los pacientes con taponamiento pero sin disociación, y en el 8% de los pacientes con derrame pericárdico importante sin disociación. Un dato importante fue comprobar que hubo ocho pacientes en el grupo con derrame pericárdico severo sin taponamiento cardiaco que evolucionaron a taponamiento cardiaco y fallecieron por disociación electromecánica, de tal manera que la rotura de la pared libre fue la principal causa de mortalidad tardía (más allá de una semana de evolución) en este grupo de pacientes. Los autores del estudio concluyen remarcando que el derrame pericárdico importante claramente se asocia a una mayor mortalidad, que es máxima en los pacientes con taponamiento cardiaco y disociación. Sin embargo, en aquellos pacientes con taponamiento sin disociación la mortalidad no es prohibitiva tras la pericardiocentesis, y podría hacerse un manejo individualizado, ya que el manejo conservador con frecuencia es exitoso. Otra conclusión importante es que el derrame pericárdico severo que no cursa con taponamiento cardiaco es un hallazgo importante, ya que los pacientes no están libres de presentar una ruptura cardiaca tardía y precisa de una mayor atención. La aparición de un derrame pericárdico severo como complicación del infarto con ascenso del segmento ST es un hallazgo temido, ya que es la marca de la rotura cardiaca. El peor escenario posible es la combinación de derrame pericárdico severo y disociación electromecánica, que actualmente, incluso en las manos más expertas y en el equipo más motivado, se asocia a unas tasas de mortalidad catastróficas (86% al mes). Los pacientes con derrame severo sin disociación electromecánica serían pacientes con una rotura parcial; sin embargo un número importante de pacientes recuperan la estabilidad hemodinámica tras la pericardiocentesis por lo que podría valorarse la posibilidad de un manejo conservador; la cirugía estaría claramente indicada si el paciente persiste con hipotensión o el derrame recurre. El grupo de pacientes con derrame pericárdico severo sin taponamiento supone un reto especial, ya que hasta un 10% fallece de forma súbita por rotura cardiaca y si no existen datos específicos que ayuden a identificar a los pacientes de mayor riesgo. 28 Cardiología hoy

16 Referencia Hospital Outcome of Moderate to Severe Pericardial Effusion Complicating ST-Elevation Acute Myocardial Infarction Figueras J, Barrabés JA, Serra V, Cortadellas J, Lidón RM, Carrizo A, y García-Dorado D. Circulation. 2010; 122: Web Cardiología hoy Impacto pronóstico del derrame pericárdico como complicación del IAM con ascenso de ST 30 Cardiología hoy

17 Trombosis del stent Dr. Iván Javier Núñez Gil 14 de noviembre de 2010 La trombosis del stent, afecte a un stent convencional (BMT) o a un stent farmacoactivo-recubierto (DES), continúa siendo un gran problema (produciendo en 20-40% muerte, 50-70% infarto), ocupando un importante lugar en la ecuación riesgo beneficio del intervencionismo percutáneo. Las fechas de trombosis varían entre BMS y DES, sucediendo más precozmente en los BMS. Esto puede relacionarse con la endotelialización más tardía de los DES. El documento recoge diversos conceptos importantes, que resumiendo se pueden estructurar en: Definiciones Trombosis del stent (TS) definitiva: hay pruebas angiográficas o postmortem de oclusión del stent por TS. TS probable: fallecimiento inesperado en los primeros 30 días postimplante, o infarto de miocardio, en el territorio del stent independientemente del tiempo. TS probable: fallecimiento inexplicado más allá de los 30 días postimplante del stent. TS precoz: TS que sucede en los primeros 30 días postimplante. TS tardía: TS que sucede entre el primer mes y el año postimplante. TS muy tardía: TS que sucede más allá del año postimplante. Patofisiología de la TS Incluiría factores relacionados con el stent propiamente, con el procedimiento y con el paciente. Puede ocurrir TS, obviamente con BMS y con DES. Eventos precoces pueden deberse a trombo residual o disección en la cercanía de la lesión tratada por el stent, estasis, infraexpansión del stent, o bien una combinación de los anteriores. Los problemas tardíos derivan más frecuentemente de una cicatrización incompleta y/o un recubrimiento neointimal inadecuado. Adicionalmente, se ha demostrado la importancia de la inflamación vascular subyacente en la TS, por ello, los pacientes que reciben el stent en el seno de un síndrome coronario agudo sufren con más frecuencia TS, que aquellos con la enfermedad estable. Predictores de TS Derivados del stent: hipersensibilidad al fármaco o al polímero del stent, endotelialización incompleta, diseño, stents cubiertos. Derivados del paciente: síndrome coronario agudo, diabetes, insuficiencia renal, disfunción ventricular, cese prematuro de los antiagregantes, no respondedor a aspirina o clopidogrel, braquiterapia previa, inhibidores de glicopoteína IIb/IIIa, tumores, enfermedad de la vena safena. Características lesionales: longitud lesión, diámetro, complejidad, estasis. Factores del procedimiento: expansión- tamaño inadecuado, aposición incompleta, liberación del stent en el núcleo necrótico, disección de los bordes. BMS vs. DES Se repasan estudios aleatorizados, registros y metaanálisis comparando las tasas de TS en los diferentes tipos de stents, así como en subgrupos de enfermos (diabéticos, infarto agudo). En conclusión: Los ensayos aleatorizados y los registros difieren en cuanto a la frecuencia de los eventos clínicos. Aunque los ensayos clínicos han sugerido incidencias similares de fallecimiento e infarto en ambos tipos de stent, los estudios observacionales ( mundo real ) indican una menor incidencia de fallecimiento con los DES. 32 Cardiología hoy

18 Tanto los ensayos clínicos como los estudios observacionales demuestran una reducción sustancial en la necesidad de revascularización repetida con los DES. Cuando se analizan las tasas de TS verdadera (y no variables surrogadas) la comparación es más difícil por falta de datos, ya que dada su baja incidencia (0,5-1% año), no suele incluirse como variable resultado primaria. En un metaanálisis, se observó TS similar el primer año para BMS y DES, pero fue mayor en los DES a partir del año. No obstante otros metaanálisis no han corroborado esta información. En otro metaanálisis que incluyó solo angioplastia primaria, se objetivaron frecuencias de TS similares al año (2,7% DES vs. 2,65 BMS) y resultados parecidos en cuatro estudios más allá del año. Efecto de clase en DES Se comparan los resultados de los diferentes DES disponibles en el mercado (Taxus, Cypher, Xience, etc.). Pronóstico TS El infarto debido a TS es diferente del que se produce en el vaso nativo, ya que se asocia a más carga trombótica, a embolización distal con mayor frecuencia y a unas tasa de éxito en la reperfusión con catéteres más bajas. Doble antiagregación Se hacen las siguientes recomendaciones respecto a los DES, en función de un consenso reciente: Se aconseja durante al menos un año. Educación sanitaria para el paciente y profesionales sanitarios respecto al cumplimiento terapéutico. Consultar con el cardiólogo antes de los procedimientos quirúrgicos. En el mismo apartado los autores discuten la variabilidad de la respuesta a la aspirina y al clopidogrel, así como las posibles alternativas (prasugrel). Nuevos diseños de stents En los últimos años se ha prestado cada vez más atención al efecto potencial de los polímeros en la hipersensibilidad e inflamación subsecuente. Se están empezando a desarrollar nuevas plataformas (biodegradables) y polímeros con nuevas formas de liberación, con resultados esperanzadores. Se trata de un artículo perteneciente a la serie de White Papers que publica JACC sobre temas de candente actualidad. En esta ocasión tocan el problema de la trombosis del stent, relevante por su alta morbilidad y mortalidad, lo que hace que hoy en día se estén llevando a cabo una fuerte inversión en investigación de cara a reducir su incidencia. Aparentemente, el futuro, en base a los datos publicados, es alentador. Referencia Stent Thrombosis Diferir procedimientos quirúrgicos electivos al menos un año. Si la tienopiridina debiera retirarse, continuar con la aspirina. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO, Kimura T, y Moliterno DJ. J Am Coll Cardiol, 2010; 56: Discutir la necesidad de la doble antiagregación con el paciente, antes del procedimiento. 34 Cardiología hoy

19 Web Cardiología hoy Trombosis del stent 36 Cardiología hoy

20 Manejo del paciente de bajo riesgo con dolor torácico Dr. Juan Quiles Granado 16 de noviembre de 2010 Documento de la American Heart Association (AHA) en el que se revisan las opciones disponibles para el manejo del paciente de bajo riesgo que acude a urgencias por dolor torácico: Identificación del paciente de bajo riesgo Entre los pacientes que acuden a urgencias con dolor en el pecho, se pueden identificar a aquellos que tienen menos de 5% de probabilidad de infarto de miocardio a partir de los síntomas de presentación, los antecedentes, el electrocardiograma (ECG) y los marcadores de daño miocárdico. Aquellos pacientes sin evidencia objetiva de isquemia (ECG normal y marcadores negativos) son considerados de bajo riesgo y pueden ser ingresados en una unidad de observación o unidad de dolor torácico, para completar la seriación enzimática y electrocardiográfica. En aquellos en los que estos estudios son negativos, se realizará una prueba de confirmación por cualquiera de varios métodos, desde las pruebas de esfuerzo convencionales a recientes técnicas de imagen, en función de las características de cada paciente. Unidades de dolor torácico Son unidades físicas o funcionales en las que se proporciona un enfoque integrado para la estratificación de los pacientes de bajo riesgo, generalmente mediante protocolos de diagnóstico acelerado que utilizan la seriación electrocardiográfica y de marcadores durante periodos comprendidos entre 6 y 12 horas, seguido de un estudio de confirmación si las pruebas han sido negativas. Marcadores cardiacos La utilización seriada de troponina ha mejorado la sensibilidad, especificidad y precisión comparada con los marcadores tradicionales (CPK, CK-MB, Mioglobina) y se pueden identificar a la mayoría de los infartos en las tres horas de llegada a urgencias. Otra serie de marcadores se han investigado en pacientes con SCA, pero ni están disponibles comercialmente, ni han sido validados en una población no seleccionada, por lo que en la actualidad, solo dos de estos marcadores (BNP o Pro-BNP y PCR) están disponibles para su uso rutinario, y solo el BNP se utiliza habitualmente en urgencias, aunque no se considera un marcador específico de isquemia. Pruebas de confirmación Ergometría: es la principal prueba de confirmación por su coste relativamente modesto, la disponibilidad, la facilidad de funcionamiento, y la información pronóstica que aporta. Los criterios para esta prueba son la capacidad del paciente para hacer ejercicio y un ECG basal normal que permita una correcta interpretación. Técnicas de imagen: las principales técnicas de imagen utilizadas son la ecografía de estrés y los estudios de perfusión miocárdica con SPECT. Otras técnicas de imagen más reciente están cada vez tomando un papel más importante, como puede ser el TAC coronario que nos permite visualizar el calcio coronario o las arterias coronarias o la RNM cardiaca con la que podemos realizar estudios funcionales más precisos. El manejo de los pacientes de bajo riesgo que acuden a urgencias por dolor torácico es un problema clínico frecuente que a menudo plantea un reto diagnóstico. Aunque la mayoría de estos pacientes no tienen una patología grave, el clínico debe distinguir entre aquellas que necesitan un tratamiento urgente y aquellos con entidades benignas que no requieren ingreso, ya que el alta de pacientes con un síndrome coronario agudo no diagnosticado se asocia con aumento de la mortalidad, mientras que los ingresos inadecuados de pacientes sin enfermedad grave incrementan los costos. La anamnesis, exploración física y electrocardiograma siguen siendo los elementos fundamentales en el diagnóstico del paciente con dolor torácico. Las nuevas herramientas diagnósticas como pueden ser los marcadores y las técnicas de imagen, así como la creación de unidades específicas de dolor torácico en las que 38 Cardiología hoy

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