MÉTODOS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN USUARIOS DE CENTROS PREPARACIÓN FÍSICA, CENTROS DEPORTIVOS Y GIMNASIOS DE PEREIRA, 2007.

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1 MÉTODOS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN USUARIOS DE CENTROS PREPARACIÓN FÍSICA, CENTROS DEPORTIVOS Y GIMNASIOS DE PEREIRA, BEATRIZ CONSUELO MURILLO ESCOBAR FEDERICO MARÍN LOAIZA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PEREIRA 2007

2 MÉTODOS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN USUARIOS DE CENTROS PREPARACIÓN FÍSICA, CENTROS DEPORTIVOS Y GIMNASIOS DE PEREIRA, BEATRIZ CONSUELO MURILLO ESCOBAR FEDERICO MARÍN LOAIZA Tesis de grado Director José Carlos Giraldo Trujillo Médico Cirujano Especialista en Medicina Deportiva Magíster en Fisiología UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PEREIRA 2007

3 Este trabajo lo queremos dedicar a nuestros padres, quienes nos han dado la formación y los principios necesarios para escalar en la vida y llegar al final de esta etapa universitaria. Sin su apoyo incondicional y constantes enseñanzas no hubiese sido posible dar este importante paso en nuestras vidas.

4 AGRADECIMIENTOS Queremos ofrecer un agradecimiento muy especial a dos personas, en primer lugar a nuestro director de trabajo de grado Doctor José Carlos Giraldo Trujillo por su sacrificio y dedicación, y en segundo lugar a nuestro asesor metodológico y jurado, Especialista Alejandro Gómez Rodas por todo el tiempo dedicado y sus innumerables consejos. De igual manera agradecemos al Doctor Oscar Pinzón nuestro segundo jurado, a nuestro profesor asesor Magíster Mauricio Gallo Casas, a la Universidad Tecnológica de Pereira que financió el trabajo de manera parcial, a todos los administradores y usuarios de los Centros de preparación física, Centros deportivos y Gimnasios de Pereira que participaron en esta investigación; y finalmente a todas aquellas personas que de una u otra manera contribuyeron al desarrollo exitoso de este proceso.

5 TABLA DE CONTENIDO pág. 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN PRODUCTOS E IMPACTOS ESPERADOS De generación de conocimiento De fortalecimiento de la capacidad científica nacional De apropiación social del conocimiento Impactos esperados OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MARCO REFERENCIAL MARCO TEÓRICO Estratificación del Riesgo Cardiovascular Proyecto SCORE, Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario Otros métodos que identifican factores de riesgo cardiovascular Ejercicio y alimentación en la prevención del riesgo cardiovascular Programación y prescripción adecuada del ejercicio Recomendaciones para instalaciones deportivas y gimnasios Políticas de selección de personal... 44

6 4.1.8 Políticas de emergencia Políticas de selección de instalación METODOLOGÍA DISEÑO POBLACIÓN Y MUESTRA Población de gimnasios Muestra de gimnasios Criterios de inclusión Criterios de exclusión Población de usuarios Muestra de usuarios VARIABLES PROPUESTAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Pasos para la aplicación del instrumento Cuestionario administradores y/o coordinadores (Ver anexo B) Cuestionario usuarios (Ver anexo C) Manejo de datos RESULTADOS DISCUSIÓN BIBLIOGRAFÍA...79 ANEXOS...94

7 LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Factores de riesgo mayores e independientes.20 Tabla 2. Otros Factores.21 Tabla 3. Clasificación de la presión arterial..22 Tabla 4. Valoración del puntaje de riesgo global en hombres (Estimados desde los puntajes del Framingham)...27 Tabla 5. Valoración del puntaje de riesgo global en mujeres (Estimados desde los puntajes del Framingham)...28 Tabla 6. Estimado del riesgo global de ECV a 10 años según el total de puntos 29 Tabla 7. Definición del estado de bajo riesgo...29 Tabla 8. Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular fatal en población con alto riesgo de enfermedad cardiovascular...31 Tabla 9. Cuestionario revisado PAR-Q.33 Tabla 10. Cuestionario monitoreo pre-participación de la AHA/ACSM para instalaciones deportivas..34

8 LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1. Comparación procedimiento evaluación médica ingreso. Cuestionario administradores versus usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 2. Persona encargada de valoración inicial. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 3. Comparación clasificación usuarios para AF. Cuestionario administradores versus usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 4. Métodos estratificación RCV. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 5. Ofrecimiento programas especiales. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 6. Tipos programas especiales. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 7. Comparación control y seguimiento programas ofrecidos. Cuestionario administradores versus usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 8. Tipos control y seguimiento programas ofrecidos. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 9. Acompañamiento interdisciplinar. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 10. Posesión instrumentos para controlar realización adecuada del ejercicio. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 11. Instrumentos para controlar realización adecuada del ejercicio. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 12. Existencia procedimiento manejo de emergencias origen cardiovascular. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira,

9 Figura 13. Existencia personal capacitado en soporte vital. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 14. Personal capacitado en soporte vital. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 15. Visibilidad números de emergencia en establecimiento. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos. Pereira, Figura 16. Existencia equipos manejo emergencias origen cardiovascular. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Tabla 17. Equipos manejo de emergencias origen cardiovascular. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 18. Physical Activity Readiness Questionnaire -PAR-Q-. Usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 19. Cantidad respuestas positivas. Usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Figura 20. Frecuencia respuestas positivas PAR-Q. Usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira,

10 LISTA DE ANEXOS pág. Anexo A. Censo de Gimnasios y CAF de Pereira 94 Anexo B. Cuestionario para Coordinadores y/o Administradores 96 Anexo C. Cuestionario para Usuarios.102 Anexo D. Recomendaciones para el Manejo de la Clasificación y Estratificación de Riesgo Cardiovascular en Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasios.109

11 RESUMEN Este trabajo buscó identificar cuales eran los métodos utilizados para estratificar el riesgo cardiovascular de los usuarios que asisten a los centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira en el año El estudio se llevó a cabo en 15 de estos establecimientos, de los cuales se determinó una muestra de 384 usuarios. Fueron encuestados tanto administradores como usuarios para comparar las respuestas, además a los usuarios se les aplicó el cuestionario PAR-Q. Los resultados arrojaron que en la ciudad de Pereira los establecimientos encuestados muestran gran desconocimiento en cuanto a los procesos de estratificación del riesgo cardiovascular; además, se encontró que más de la mitad de los usuarios encuestados presenta sintomatología de enfermedad cardiovascular. Se recomienda seguir los lineamientos internacionales planteados por asociaciones como el Colegio Americano de Medicina del Deporte y la Asociación Americana del Corazón, para prevenir las posibles complicaciones que se puedan presentar en este tipo de instalaciones. Palabras clave: Estratificación del riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular, factores de riesgo cardiovasculares, procedimientos, centros de preparación física, centros deportivos, gimnasios.

12 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera causa de mortalidad en el mundo 1, con 17 millones de muertes anuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En América Latina, es la responsable del 31% de todas las defunciones 2, siendo la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, los dos componentes que representan el 60% de la mortalidad cardiovascular total 3. En Colombia 284,8 hombres y 272,2 mujeres por cada habitantes mueren por ECV 4. A la ECV se asocian diferentes factores de riesgo (FR), entendiéndose estos últimos, como condiciones o características de individuos o poblaciones que están presentes en forma temprana en la vida y se asocian con un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad futura 5, en este caso, de tipo cardiovascular. Entre dichos factores se encuentran la edad, el género, la herencia genética, la hiperlipidemia, la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la diabetes, el sedentarismo, sólo por mencionar algunos de ellos. Debido a la importancia que cobra la problemática de la ECV, en el tema de salud pública mundial, en Europa y Estados Unidos, se crearon métodos para clasificar y estratificar el nivel de riesgo cardiovascular (RCV), por medio de características o condiciones asociadas a enfermedades cardiovasculares, a partir de tablas, como la de Framingham 6, el proyecto Score 7, el PAR-Q 8 y el cuestionario de monitoreo pre-participación de la American Heart Association (AHA)/American College of Sport and Medicine (ACSM) para instalaciones deportivas 9. 1 MARTÍNEZ, Jesús. Estratificación del riesgo cardiovascular. En : Archivos de Cardiología de México. Vol. 76, No. 2 (2006); p ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Enfermedades cardiovasculares, especialmente la hipertensión arterial. En : 42.º Consejo Directivo. 52. a Sesión de Comité Regional. 2000; p AZAR, Gabriel. Factores de riesgo y prevención. En : Manual de Rehabilitación Cardiaca: Ejercicio y ciencia Módulo 1. 25P. 4 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Op. cit., p URINA-TRIANA, Manuel E. Evaluación del riesgo cardiovascular [online]. 2001, < 6 GARCÍA, M L. Estratificación del riesgo cardiovascular global en el paciente hipertenso [online]. 2000, < 7 Ibid., p BALADY J. Gary et al. Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. En : Circulation. Vol. 97 (1998); p BALADY J. Gary et al. Op. cit., p

13 Por otro lado, durante muchos años, se ha venido demostrando que la práctica regular de ejercicio físico trae múltiples beneficios, entre los cuales podemos mencionar la mejora de la función cardiorrespiratoria, reducción de factores de riesgo de enfermedad coronaria y disminución de la morbi-mortalidad 10. El Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades de Atlanta (CDC), el ACSM, y la AHA recomiendan que cada individuo participe por lo menos durante 30 minutos, o más, en actividades físicas de intensidad moderada la mayoría o todos los días de la semana. Sin embargo, a pesar de que el ejercicio regular reduce en forma subsiguiente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, la incidencia de un problema de este tipo durante la práctica del ejercicio en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca se estima que es 10 veces mayor que el de aquellas personas saludables 11. Algunas investigaciones aseguran que el ejercicio puede ser un poderoso disparador de infarto al miocardio, y que aproximadamente del 4 al 20% de infartos al miocardio ocurren durante o después del ejercicio 12,13. Por otro lado, Paul Thompson menciona que existe 1 paro cardiaco por cada horas/paciente de rehabilitación cardiaca, y una muerte por cada horas/paciente. Los datos disponibles están basados primordialmente en programas de ejercicio supervisado, y datos similares en mortalidad, pueden derivarse de programas no supervisados médicamente 14. Gary Balady 15 hace referencia, a que el monitoreo y la evaluación adecuados son importantes para identificar a aquellas personas con ECV antes de que empiecen a ejercitarse a niveles de intensidad moderada a vigorosa. Lamentablemente, los esfuerzos para monitorear a los nuevos miembros de gimnasios e instalaciones deportivas son limitados e inconsistentes, como lo demostró McInnis 16 al revelar en una de sus 10 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. ACSM s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Indianapolis, Indiana. Sixth Edition P. 11 BALADY, Op. cit., p MITTLEMAN, Murray et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: Protection against triggering by regular exertion. En : The New England Journal of Medicine. Vol. 329, No. 23 (1993); p WILLICH, Stefan et al. Physical Exertion as a Trigger of Acute Myocardial Infarction: Triggers and mechanisms of myocardial infarction study group. En : The New England Journal of Medicine. Vol. 329, No. 23 (1993); p THOMPSON D. Paul. Exercise prescription and proscription for patients with Coronary Artery Disease. En : Circulation. Vol. 112 (2005); p BALADY, Op. cit., p McINNIS KJ et al. Cardiovascular screening and emergency procedures at health clubs and fitness centers. En : American Journal of Cardiology. Vol. 80 (1997); p Citado por BALADY J. Gary et al. Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. En : Circulation. Vol. 97 (1998); p

14 investigaciones, en la cual participaron 110 instalaciones en Massachussetts, que alrededor del 40% de las respuestas obtenidas en estos lugares, señalaban que no se realizaba una entrevista o cuestionario de monitoreo a los nuevos miembros para detectar síntomas e historial de ECV, y 10% evidenciaba que no se realizaba ningún monitoreo cardiovascular del todo. De esta manera, se hace necesario identificar el estado actual de los procesos de estratificación del riesgo cardiovascular en los centros deportivos, gimnasios y centros afines del ámbito local. 14

15 2. JUSTIFICACIÓN Está claro que en la actualidad, la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en el mundo 17, y en este sentido, el ejercicio físico se ha convertido en una de las estrategias más importantes para contrarrestar este mal, en el área de la prevención y la rehabilitación, pues durante los últimos años, se han encontrado persuasivas evidencias epidemiológicas y muestras de laboratorio en las cuales, se manifiestan los beneficios que la práctica de la actividad física trae consigo 18. Sin embargo, así como el ejercicio trae beneficios, también puede llegar a producir efectos negativos, en casos como la iniciación de forma brusca por personas desentrenadas o sedentarias, la prescripción inadecuada del ejercicio, o la no identificación de aquellas personas, que potencialmente pueden llegar a padecer una cardiopatía 19. Estos efectos, en algunos casos pueden llegar incluso a producir la muerte. La muerte súbita asociada al esfuerzo, se puede llegar a presentar en personas de todas las edades, durante actividades recreativas o programas de acondicionamiento informales, y han probado ser la consecuencia de varias, a menudo inesperadas, enfermedades estructurales del corazón 20. Paul Thompson 21 menciona que hay 1 paro cardiaco cada horas/paciente de rehabilitación cardiaca, y 1 muerte cada horas/paciente. Los datos disponibles están basados primordialmente en programas de ejercicio supervisado, y datos similares en mortalidad, pueden derivarse de programas no supervisados médicamente. Debido al riesgo existente en la práctica del ejercicio, las dos estrategias fundamentales para reducir las posibles complicaciones durante su ejecución son, una apropiada estratificación de las personas que se van a ejercitar, para identificar a individuos con alto riesgo de una oculta enfermedad de las arterias coronarias, y un apropiado control de la intensidad del ejercicio, particularmente durante las primeras semanas del ejercicio físico 22. Conociendo las consecuencias negativas que puede llegar a tener la práctica del ejercicio físico, cuando no se tienen las precauciones debidas, se hace necesario identificar las características de la estratificación, clasificación de riesgo y monitorización de las personas que asisten a los gimnasios, centros deportivos y centros de preparación física, de lo cual 17 MARTÍNEZ, Op. cit., p AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Op. cit. 19 AZAR, Gabriel. Op. cit., p MARON J. Barry. The Paradox of Excersice. En : The New England Journal of Medicine, Vol. 343 (2000) p THOMPSON D. Paul. Op. cit., p AZAR, Gabriel. Op. cit., p

16 se derivarán recomendaciones para la construcción de un modelo que indique la forma adecuada de realizar los procesos anteriormente mencionados. 16

17 2.1 PRODUCTOS E IMPACTOS ESPERADOS De generación de conocimiento PRODUCTO ESPERADO INDICADOR BENEFICIARIO Estado actual de los procesos de estratificación de Riesgo Cardiovascular en usuarios de centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira. Investigación realizada y socializada. Área de salud pública de Pereira De fortalecimiento de la capacidad científica nacional PRODUCTO ESPERADO INDICADOR BENEFICIARIO Programa Ciencias del Formación de estudiantes de Deporte y la Recreación, Estudiantes practicantes. pregrado en investigación. Universidad Tecnológica de Pereira. Fortalecimiento de la línea de investigación en Factores de Riesgo Cardiovascular en el ámbito local. Capacitación a centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira en procesos adecuados de estratificación del riesgo cardiovascular para la prescripción del ejercicio físico. Nueva investigación realizada en la línea. Centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira que participen en la capacitación. Línea de investigación en Factores de Riesgo Cardiovascular. Facultad Ciencias de la Salud. Centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira. 17

18 2.1.3 De apropiación social del conocimiento PRODUCTO ESPERADO INDICADOR BENEFICIARIO Administradores y Recomendaciones para el monitores de centros manejo de la clasificación y Recomendaciones preparación física, centros estratificación del riesgo publicadas. deportivos y gimnasios de cardiovascular. Pereira, Secretaría de Salud municipal. Publicación en revista. Artículo científico. Personas interesadas en el área del conocimiento Impactos esperados IMPACTO ESPERADO PLAZO INDICADOR VERIFICABLE SUPUESTOS Implementación de una adecuada estratificación del riesgo cardiovascular por parte de los centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira. 1 año Centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira que implementen estos procesos. La investigación mostrará la importancia de realizar adecuadamente estos procesos. Implementación de las recomendaciones para el manejo de la clasificación y estratificación del riesgo cardiovascular generadas por la investigación. 2 años Centros de preparación física, centros deportivos y gimnasios de Pereira que implementen la guía. Las secretarías de salud y/o deporte, recreación y cultura apoyarán esta implementación. 18

19 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Identificar la realización de la estratificación del riesgo cardiovascular en usuarios de los Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasios de Pereira, y cuales son los métodos utilizados. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Reconocer los procedimientos empleados para la valoración inicial de los usuarios de los centros deportivos, centros de preparación física y gimnasios de Pereira. Identificar los métodos de control y seguimiento de los programas de ejercicio físico para los usuarios con riesgo cardiovascular de los centros deportivos, centros de preparación física y gimnasios de Pereira. Reconocer los procedimientos para el manejo de emergencia de origen cardiovascular en los centros deportivos, centros de preparación física y gimnasios de Pereira. Identificar mediante el cuestionario PAR-Q, una muestra de usuarios de los centros deportivos, centros de preparación física y gimnasios de Pereira, que presenten síntomas de alguna patología de tipo cardiovascular. Formular algunas recomendaciones para el manejo de la clasificación y estratificación de riesgo cardiovascular de Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasios de Pereira. 19

20 4. MARCO REFERENCIAL 4.1 MARCO TEÓRICO Estratificación del Riesgo Cardiovascular Hoy en día, sabemos que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son en su origen multifactoriales, y el daño creado por un determinado factor se potencia en presencia de otros factores. La conjunción de varios de ellos corresponde al término Factores de Riesgo Coronario (FRC), los cuales hacen referencia a determinados caracteres que aparecen junto a la enfermedad cardiovascular con relación estadística significativa. Mediante la introducción de la técnica de estratificación del riesgo coronario, procedimiento y protocolos, podemos identificar a aquellas personas que presentan probabilidades de padecer un evento coronario como infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca crónica, arritmias o muerte súbita. Esta estratificación posee dos componentes sustanciales: el primero, las condiciones anatómicas, fisiológicas y patológicas del corazón, y el segundo, el conocimiento y manejo de los FRC. A ésta estratificación, han aportado sustancialmente dos referentes en la contextualización de los FRC, ellos son el Framingham Heart Study y el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 23, que apuntan a clasificar los FRC como se muestra en las tablas 1 y 2. Tabla 1. Factores de Riesgo Mayores Independientes Consumo de cigarrillo Presión arterial elevada Colesterol sérico total elevado (y LDL) Colesterol HDL sérico bajo Diabetes mellitus Edad avanzada Modificado de GROUNDY, Scott et al WILSON, P.W et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. En : Circulation. Vol. 97 (1998); p Citado por: GROUNDY, Scott et al. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. En : Circulation. Vol. 100 (1999); p

21 Tabla 2. Otros factores de riesgo Factores de riesgo predisponentes Obesidad Obesidad abdominal Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Características étnicas Factores psicosociales Factores de riesgo condicionales Trigliceridos séricos elevados Partículas pequeñas de LDL Homocisteína sérica elevada Lipoproteína sérica elevada Factores protrombóticos (Ej, Fibrinógeno) Marcadores Inflamatorios (Ej, Proteína C-reactiva) Modificado de GROUNDY, Scott et al 25. Factores de riesgo independientes Consumo de cigarrillo. En todo el mundo, fuman hoy día alrededor de millones de personas y se prevé que en el año 2025 el número supere los millones. En los países con mayores niveles de ingreso, el hábito de fumar experimenta un descenso paulatino desde hace decenios, aunque sigue aumentando en algunos grupos de población. En los países de ingreso medio y bajo, por el contrario, el consumo de cigarrillos aumenta cada vez más. La mayor libertad del comercio de tabaco está contribuyendo al incremento del consumo en estas naciones. El hábito de fumar suele adquirirse en la juventud. En los países con mayores niveles de ingreso, alrededor de 8 de cada 10 fumadores adquirieron el hábito en la adolescencia. La edad de inicio en los países de ingreso medio y bajo por lo general oscila en torno a los primeros años 24 GROUNDY, Scott et al. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. En : Circulation. Vol. 100 (1999); p Ibid., p

22 de la veintena, pero también está descendiendo. Hoy día, cualquiera que sea el país estudiado, los pobres tienden a fumar más que los ricos 26. Presión arterial elevada. La hipertensión arterial es un factor de riesgo modificable y de alta prevalencia en nuestra población. Es considerado hipertenso el paciente que presenta presiones arteriales mayores o iguales a 140/90 mmhg en al menos tres controles 27. Tabla 3. Clasificación de la presión arterial PAS/PAD (mmhg) Normal <120/80 Prehipertensión /80-89 Hipertensión >140/90 Hipertensión Grado /90-99 Hipertensión Grado 2 >160/100 PAS indica Presión Arterial Sistólica; PAD, Presión Arterial Diastólica; mmhg, milímetros de mercurio. Adaptado de CHOBANIAN, V. Aram et al 28. Colesterol sérico total elevado (LDL). El colesterol es un lípido que se encuentra en los tejidos corporales y en el plasma sanguíneo de los vertebrados. Se presenta en altas concentraciones en el hígado, médula espinal, páncreas y cerebro. El nombre de colesterol procede del griego chole (bilis) y stereos (sólido) 29. La Lipoproteína de baja densidad, LDL, es una lipoproteína que transporta el colesterol desde el hígado al resto del cuerpo, para que sea utilizado por distintas células. Debido a que la LDL transporta el colesterol a las arterias, un nivel alto de LDL está asociado con aterosclerosis, infarto de miocardio y apoplejía. Esto es por 26 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. La epidemia del tabaquismo, los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco. En : Publicación científica No CHILE. MINISTERIO DE SALUD. Programa de actividad física para la prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares CHOBANIAN, V. Aram et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. En: Hypertension. Vol. 42 (2003); p Disponible en Internet: <es.wikipedia.org/wiki/colesterol> 22

23 lo que el colesterol que se encuentra dentro de las lipoproteínas LDL se conoce como colesterol malo 30. Colesterol HDL sérico bajo. Es un tipo de lipoproteína que transporta el colesterol desde los tejidos del cuerpo al hígado. Debido a que las HDL pueden retirar el colesterol de las arterias, y transportarlo de vuelta al hígado para su excreción, se le conoce como el colesterol o lipoproteína buena. Cuando se miden los niveles de colesterol, el contenido en las partículas, no es una amenaza para la salud cardiovascular del cuerpo, en contraposición con las LDL. Los hombres suelen tener un nivel notablemente inferior de HDL que las mujeres, por lo que tienen un riesgo superior de enfermedades del corazón 31. Diabetes mellitus. La OMS, la define como una enfermedad crónica, en la cual el páncreas, que es una glándula grande que se encuentra detrás del estómago, no produce la insulina suficiente o porque el organismo no puede utilizarla eficazmente. La insulina es una hormona que regula el metabolismo corporal. Hoy en día, la diabetes es considerada un factor de riesgo máximo, con un riesgo equivalente al de la enfermedad coronaria para efectos de su tratamiento 32. La diabetes mellitus tipo 2 generalmente tiene sus inicios en la edad adulta y se caracteriza por una resistencia a la insulina más que por una insuficiencia insulínica. Está frecuentemente asociada a obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y alteraciones de la coagulación, combinación conocida como síndrome X o metabólico 33,34. Edad avanzada. La edad es definida como el tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo, y se ha determinado que el riesgo absoluto de sufrir 30 Disponible en Internet: <es.wikipedia.org/wiki/lipoprote%c3%adna_de_baja_densidad_(ldl).> 31 Disponible en Internet: <es.wikipedia.org/wiki/lipoprote%c3%adna_de_alta_densidad.> 32 Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluaction and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) [online]. < (Consultado Septiembre 2004). Citado por: CHILE. MINISTERIO DE SALUD. Programa de actividad física para la prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares REAVEN, G.M. Banting Lecture: Role of insulin resistance in human disease. En : Diabetes. Vol. 37 (1988); p Citado por: CHILE. MINISTERIO DE SALUD. Programa de actividad física para la prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. (AACPR) 3th Edition,1999, citado por: CHILE. MINISTERIO DE SALUD. Programa de actividad física para la prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares

24 ECV aumenta de manera progresiva con la edad, tal como lo plantea Groundy 35, al aclarar que uno de los aspectos más importantes en la determinación del riesgo global, es el incremento de la edad. Factores de riesgo predisponentes Obesidad. La obesidad puede definirse funcionalmente como el porcentaje de grasa corporal con el que aumenta el riesgo de padecer alguna enfermedad 36. Jesús A. Morlans Paz 37 advierte que debe observarse como factor de riesgo de la cardiopatía isquémica. En estos últimos años se ha considerado la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de la cardiopatía coronaria junto al tabaquismo, la hipercolesterolemia, hipertensión arterial, y sedentarismo y a otros factores no modificables como la edad avanzada y el género masculino, siendo preocupante su creciente carácter epidémico. Aunque el estudio Framingham no mostró datos, otros estudios longitudinales a largo plazo sugieren que la obesidad predispone a la enfermedad coronaria, independiente de factores de riesgo conocidos 38. Inactividad física. La American Heart Association (AHA) 39 clasifica la inactividad física como un factor de riesgo mayor. Muchas investigaciones, incluyendo el estudio de Framingham demostraron que la inactividad física confiere un riesgo incrementado para enfermedad coronaria. La extensión por la cual la inactividad física aumenta el riesgo coronario independientemente de los factores de riesgo mayor es incierta. La Dra. Patricia S. Minuchin 40, reporta que más del 60% de los adultos no realiza actividad física en forma regular, y el 25% no realiza nada de actividad física. Cerca de la mitad de los jóvenes de 12 a 21 años no realiza actividad física, y ésta disminuye especialmente durante la adolescencia; adicionalmente la adherencia de los estudiantes a las clases de actividad física declina cada vez más. 35 GROUNDY, Op. cit., p MARTÍNEZ, Op. cit., p ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Op. cit., p GROUNDY, Op. cit., p Ibid., p MINUCHIN, Patricia. Reporte del Departamento de salud y servicios humanos de USA. En : Actividad Física y Salud

25 La inactividad física tiene un efecto adverso sobre varios de los factores de riesgo conocidos. Aunque la inactividad física es un factor de riesgo independiente, los niveles de actividad física en personas son difíciles de medir individualmente de manera fiel. Por esta razón, la inactividad física no se incluyó en la evaluación cuantitativa del riesgo. En razón de la limitación en esta evaluación, estudios previos documentan que la actividad física regular reduce el riesgo para enfermedad coronaria. Historia familiar de enfermedad coronaria (CHD). Hay una pequeña duda de que una historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura se relacione con un riesgo incrementado en cualquier nivel de los factores de riesgo. Esta asociación ha sido mostrada por el estudio Framingham. Sin embargo, el grado de independencia de otros factores de riesgo y la magnitud de riesgo absoluto incrementado permanece incierto. Por esta razón, investigadores del estudio Framingham no incluyen la historia familiar entre los factores de riesgo independientes. El National Cholesterol Education Program (NCEP), cuenta como un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria la historia familiar positiva que modifica la intensidad de la terapia de LDL más bajos. A pesar de todo, la historia familiar es usada para modificar la magnitud individual del riesgo en pacientes. El tomar la historia familiar es indudablemente importante. Una historia familiar positiva para enfermedad coronaria prematura hace un llamado a la necesidad de evaluar parientes de los pacientes para ECV prematura y para la presencia de factores de riesgo 41. Factores Psicosociales. Ha habido un gran interés en la contribución de la personalidad y factores socioeconómicos al riesgo de CHD. Recientemente, factores específicos incluyendo la hostilidad, la depresión y el aislamiento social han mostrado tener un valor previsible. Estos factores, sin embargo, no son incluidos en los datos del Framingham y no pueden ser incorporados dentro del modelo concurrente. Sin embargo, pueden ser tenidos en cuenta en los pacientes de manera individual cuando una estrategia global para reducir el riesgo está siendo desarrollada 42. Características étnicas. La población del Framingham Study representa la población mundial más intensamente estudiada para FRC. Sin embargo, el estudio se limitó a individuos de raza blanca de origen Europeo, y es incierto si el riesgo absoluto es similar en otras poblaciones. La evidencia sugiere que el riesgo absoluto 41 GROUNDY, Op. cit., p MINUCHIN, Op. cit. 25

26 varía en las diferentes poblaciones independientemente de los factores de riesgo mayores. Las diferencias en riesgo absoluto en diferentes grupos demográficos sugiere la necesidad de ajustes en los estimados de riesgo de los puntajes del Framingham Study dependiendo de los orígenes raciales y étnicos. Para citar, los estudios comparativos son insuficientes para proporcionar estimados cuantitativos de los ajustes necesitados por los puntajes del Framingham cuando son aplicados a individuos de diferentes grupos demográficos 43. Estimación del riesgo. Según el estudio de Framingham 44, el riesgo de sufrir ECV se clasifica en riesgo absoluto y riesgo relativo, a corto y a largo plazo; a partir de una puntuación que se le asigna a cada uno de los factores de riesgo independientes o mayores. 43 GROUNDY, Op. cit., p WILSON, P.W et al. Op. cit., p

27 Tabla 4. Valoración del puntaje de Riesgo Global en hombres (Estimados desde los puntajes del Framingham) Puntos Edad, años Tratado Factores de Riesgo Todos NO SI Hombres Edad Colesterol Total, mg/dl < > No fumador Fumador Colesterol HDL, mg/dl > <40 2 Presión arterial sistólica, mm Hg < > Adaptado de Thomas A. Pearson PEARSON, Thomas A. New Tools for Coronary Risk Assessment: What are their Adventages and Limitations? En : Circulation. Vol. 105 (2002); p

28 Tabla 5. Valoración del puntaje de Riesgo Global en mujeres (Estimados desde los puntajes del Framingham) Puntos Edad, años Tratado Factores de Riesgo Todos NO SI Mujeres Edad Colesterol Total, mg/dl < > No fumador Fumador Colesterol HDL, mg/dl > <40 2 Presión arterial sistólica, mm Hg < > Adaptado de Thomas A. Pearson Ibid., p

29 Tabla 6. Estimado del riesgo global de ECV a 10 años según el total de puntos Hombres Mujeres Total Puntos Riesgo 10-años, % Total Puntos Riesgo 10-años, % <0 <1 <9 < >25 >30 Adaptado de Thomas A. Pearson 47 Estimación del riesgo Bajo Riesgo. El reporte del Framingham definió bajo riesgo como la posibilidad de sufrir CHD en cualquier edad, evidenciando una combinación de los siguientes parámetros: Tabla 7. Definición del estado de bajo riesgo. Colesterol sérico total mg/dl LDL-C mg/dl HDL-C > 45 mg/dl en hombres > 55 mg/dl en mujeres Presión Arterial < 120 mmhg sistólica < 80 mmhg diastólica No fumador No Diabetes Mellitus De acuerdo al Estudio del Framingham Ibid., p WILSON, P.W et al. Op. cit., p

30 Riesgo Absoluto. Es definido como la probabilidad de desarrollar CHD en un período determinado de tiempo. El reciente reporte Framingham especifica riesgo absoluto de sufrir CHD en los próximos 10 años 49. Riesgo Relativo. Es la proporción del riesgo absoluto de un paciente, o grupo de pacientes, dada a un grupo de bajo riesgo. La definición de bajo riesgo del Framingham provee un denominador útil para determinar el efecto de los factores de riesgo en el riesgo de un paciente. El riesgo es representado por el porcentaje de la ocurrencia en la población expuesta, dividida la ocurrencia en personas no expuestas. Riesgo absoluto a corto plazo. El riesgo absoluto a corto plazo, estima un tiempo no mayor a 10 años para la aparición de una CHD. Por lo general, el manejo para esta categoría de riesgo es netamente farmacológico, lo cual permite controlar los factores de riesgo. Riesgo absoluto a largo plazo. El riesgo absoluto a largo plazo, se estima en un tiempo mayor a 10 años, exactamente en un período de 20 años. El riesgo a largo plazo, no es proyectado por el puntaje del Framingham, aún así, puede ser aproximado por la suma de puntajes de riesgo en las categorías continuas a la edad y la separación de aquellas personas que suelen ser removidas por presentar eventos de CHD. Por tal motivo el riesgo a 20 años suele ser el doble del riesgo presente a 10 años. El manejo adecuado para la categoría de riesgo a largo plazo, se centra en la modificación de los hábitos del estilo de vida Proyecto SCORE, Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario La Sociedad Europea de Cardiología y el Segundo Equipo de Trabajo Conjunto, motivados por desarrollar un sistema de estimación del riesgo basado en una cantidad representativa de datos europeos que capturaran la variación regional del riesgo, permitió el establecimiento del proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) como un proyecto Europeo de Acción Concertada fundado bajo el programa de la Unión Europea BIOMED. El proyecto SCORE desarrolló un sistema de estimación del riesgo para la práctica clínica en Europa, en unión con el Tercer Equipo de Trabajo. Esto fue hecho en 3 fases: primero, el desarrollo de gráficos para alto y bajo riesgo en poblaciones europeas; segundo, el desarrollo de métodos para la creación de gráficos de riesgo nacionales o 49 GROUNDY, Op. cit., p

31 regionales basados en datos publicados de mortalidad, y, finalmente, la integración de estimación de riesgo dentro de una aplicación de manejo de factor de riesgo basada en computador. Cabe mencionar, que el objetivo del proyecto SCORE es la estimación del riesgo cardiovascular total en vez del riesgo de enfermedad coronaria. De igual manera, esto representa un cambio en la preocupación epidemiológica tradicional, de las causas de enfermedades específicas, a una perspectiva de salud pública, la cual se enfoca en las consecuencias de factores de riesgo. Por otro lado, en las tablas de riesgo del proyecto SCORE se dio mayor detalle en la edad grupal de 50 a 65, que es el período durante el cual el riesgo cambia más rápidamente; además tienen la intención de estratificar el riesgo en la prevención primaria de ECV, sin brindar estimados de riesgo para personas con enfermedad coronaria establecida 50. Tabla 8. Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular fatal en población con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Adaptado de CONROY, R.M CONROY, R.M et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. En : European Heart Journal. Vol. 24 (2003); Ibid., p

32 4.1.3 Otros métodos que identifican factores de riesgo cardiovascular En la actualidad, son muchos los métodos y/o técnicas empleadas para identificar factores de riesgo cardiovascular en todo tipo de población. Estos, son determinados en algunos casos, por medio de cuestionarios auto administrados como el Physical Activity Readiness Questionnaire, PAR-Q and you 52, y el cuestionario de monitoreo preparticipación del ACSM y la AHA para instalaciones deportivas y gimnasios 53 ; además por medidas antropométricas como el peso corporal, la circunferencia de cadera, la circunferencia de cintura, la relación cintura-cadera 54, entre otros. A continuación, serán presentados algunos métodos usados para determinar riesgo cardiovascular. Physical Activity Readiness Questionnaire, PAR-Q and you. Este es un cuestionario auto-administrado, que hace énfasis principalmente en los síntomas que podrían indicar una angina de pecho. También identifica problemas músculo esqueléticos que deben evaluarse antes de la participación, ya que estos pueden ocasionar la modificación del programa de ejercicios. El cuestionario está diseñado para que el participante lo complete cuando se inscribe en una instalación deportiva o un gimnasio CANADIAN SOCIETY FOR EXERCISE PHYSIOLOGY. PAR-Q and You. Gloucester, Ontario. CSEP. Revisado P. 53 BALADY, Gary et al. Op. cit., GANG, Hu et al. Joint effects of physical activity, body mass index, waist circumference and waist-to-hip ratio with the risk of cardiovascular disease among middle-agged finish men and women. En : European Heart Journal. Vol. 25 (2004); p BALADY, Gary et al. Op. cit.,

33 Tabla 9. Cuestionario revisado Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). SI NO 1. Alguna vez el médico le ha dicho que usted tiene un problema en el corazón y le recomienda solamente actividad física supervisada por un médico? 2. Le duele el pecho cuando empieza a hacer actividad física? 3. Le ha dolido el pecho en el último mes? 4. Cuando se ha mareado, ha perdido el conocimiento o se ha caído al menos una vez? 5. Tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones que pueda empeorar por las actividades físicas propuestas? 6. Alguna vez el médico le ha indicado tomar medicinas para la presión arterial o el corazón? 7. Sabe usted, ya sea por su propia experiencia o porque el médico se lo haya indicado, de cualquier otra razón física que le impida realizar ejercicio sin la debida supervisión médica? Si respondió SI en cualquiera de las preguntas, póngase en contacto con su médico antes de aumentar su actividad física. Adaptado de Canadian Society for Exercise Physiology 56. Cuestionario de monitoreo preparticipación del ACSM y la AHA para instalaciones deportivas y gimnasios. Este formulario de una página es un poco más complejo que el PAR-Q y utiliza historial, síntomas y factores de riesgo, incluyendo la edad, para dirigir a los miembros potenciales ya sea a participar en un programa de ejercicio o contactar a su médico antes de participar. A las personas con mayor riesgo se les indica que busquen instalaciones con niveles apropiados de supervisión. El cuestionario puede completarse en pocos minutos cuando los participantes se inscriben en el lugar. Este cuestionario identifica a los participantes con un alto potencial de riesgo, documenta los resultados del monitoreo, educa al usuario y promueve y patrocina el uso adecuado del sistema de atención para la salud. Además sirve como guía para cualificar al personal y los requisitos que deben cumplir. Este instrumento es tan simple, que en lugares sin el personal adecuado para su supervisión, puede adaptarse para su auto administración, con un mínimo de indicaciones adecuadamente dispuestas CANADIAN SOCIETY FOR EXERCISE PHYSIOLOGY. Op. cit., p BALADY, Gary et al. Op. cit.,

34 Tabla 10. Cuestionario de Monitoreo Pre-participación de la AHA/ACSM para Instalaciones Deportivas 58 Determine sus necesidades de salud marcando las opciones que mejor describen su condición Historial Alguna vez ha tenido: Un ataque cardiaco Si ha marcado cualquiera de las opciones de Cirugía en el corazón esta sección, tiene que consultar a su médico Angioplastía coronaria antes de empezar a realizar ejercicio. Puede marcapasos/desfibrilador cardiaco implantable/ que necesite ir a un lugar donde haya disturbios en el ritmo cardiaco personal médico calificado. Enfermedad de las válvulas del corazón fallo cardiaco transplante del corazón Otros aspectos de la salud: Enfermedad cardiaca congénita Tiene problemas músculo Síntomas esqueléticos Siente molestias en el pecho cuando realiza esfuerzos Se preocupa por la seguridad físicos del ejercicio que va a realizar Le cuesta respirar sin razón alguna Toma medicinas que le ha prescrito Se marea, se desmaya o se siente desorientado el médico Toma medicinas para el corazón Está embarazada Factores de riesgo cardiovasculares Es un hombre mayor de 45 años. Si ha marcado dos o más de las opciones Es una mujer mayor de 55 años o ha tenido una de esta sección, debería consultar a su histerectomía o es postmenopáusica. médico antes de comenzar a hacer Fuma. ejercicio. Podría obtener beneficios si Su presión arterial es mayor de 140/90. asiste a un lugar donde exista personal Desconoce su presión arterial. profesionalmente preparado para que Toma medicinas para la presión arterial. guíe su programa de ejercicios. Su nivel de colesterol es mayor de 240 mg/dl. Desconoce su nivel de colesterol. Tiene un familiar muy cercano que ha tenido un ataque cardiaco antes de los 55 años (papá o hermano) o de los 65 años (mamá o hermana). Es diabético o toma medicinas para controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Es usted una persona sedentaria (es decir, no realiza por lo menos 30 minutos de actividad física al menos 3 días a la semana). Tiene más de 20 libras de sobrepeso. Ninguna opción anterior es válida Debería ser capaz de realizar ejercicio de manera segura sin tener que consultar a un médico en cualquier instalación deportiva que cumpla con las necesidades de su programa de ejercicios. 58 Ibid., p

35 Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC es comúnmente usado para estimar la asociación de peso graso y el riesgo cardiovascular 59, y en algunos casos para determinar la mortalidad 60 y la incidencia de algunas enfermedades crónicas 61,62,63. A partir de esto, se ha encontrado que la inactividad física y el exceso de grasa corporal, no están solamente asociados con un número de factores de riesgo relacionados con la salud, sino que también parecen ser factores de riesgo independientes para enfermedad cardiovascular, diabetes tipo II, y varios tipos de cáncer 64. Circunferencia de Cintura (CC) y Relación Cintura-Cadera (RCC). Con respecto a la CC y la RCC, Lawrence 65 asegura que estas simples medidas de obesidad abdominal deben ser incorporadas en las evaluaciones de riesgo de ECV. De igual forma Gang 66 afirma que la obesidad abdominal evaluada por estos parámetros, es un mejor predictor para mortalidad total por ECV y enfermedad coronaria que el IMC, en algunos grupos poblacionales. Además es un factor de riesgo potencial importante para enfermedad crónica. Por otro lado, algunos estudios mencionan que la CC y la RCC, en comparación con el IMC, parecen estar más fuertemente asociadas con los factores de riesgo metabólicos 67,68, eventos de ECV 69 y muerte 70,71,72,73, WILLETT, WC; DIETZ, WH y COLDITZ GA. Guidelines for healthy weight. En : England Journal Medicine. Vol. 341 (1999); p Citado por: GANG, Hu. et al. Joint effects of physical activity, body mass index, waist circumference and waist-to-hip ratio with the risk of cardiovascular disease among middleagged finnish men and women. En : European Heart Journal. Vol. 25 (2004); p ALLISON, DB et al. How many deaths are attributable to obesity in the United States? En : Journal of de American Medicine Association. Vol. 282 (1999); p Citado por: SHANKUAN, Zhu et al Combination of BMI and Waist Circumference for Identifying Cardiovascular Risk Factor in Whites. En : Obesity Research. Vol. 12 No. 4 (2004); p WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity, preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity. Geneva, Switzerland, Citado por: SHANKUAN, Zhu et al. Combination of BMI and Waist Circumference por Identifying Cardiovascular Risk Factor in Whites. En: Obesity Research. Vol. 12 No. 4 (2004); p MICHELS, K.B; GREENLAND, S y ROSENER, B.A. Does body mass index adequately capture the relation of body composition and body size to health outcomes? En : American Journal Epidemiology. Vol. 147 (1998); p Citado por: SHANKUAN, Zhu et al. Combination of BMI and Waist Circumference por Identifying Cardiovascular Risk Factor in Whites. En: Obesity Research. Vol. 12 No. 4 (2004); p BAUMGARTNER, R.N; HEYMSFIELD, S.D y ROCHE, A.F. Human body composition and the epidemiology of chronic disease. En : Obesity Res. Vol. 3 (1995); p Citado por: SHANKUAN, Zhu et al. Combination of BMI and Waist Circumference por Identifying Cardiovascular Risk Factor in Whites. En: Obesity Research. Vol. 12 No. 4 (2004); p GANG, Hu et al. Op. cit., p LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p GANG, Hu et al. Op. cit., p WANG, Y et al. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. En : American Journal Clinical Nutrition. Vol. 81 (2005); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p

36 Así mismo, la RCC puede ser un mejor predictor de riesgo de ECV ya que la circunferencia de la cadera está inversamente asociada con el desarrollo de factores de riesgo cardiometabólicos y de ECV 75,76,77,78,79,80. Con respecto a esto, Lawrence DESPRES, J.P y LEMIEUX, I. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. En : Nature. Vol. 444 (2006); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p LAWRENCE, de Koning et al. Op. cit., p DONAHUE, R.P et al. Central obesity and coronary heart disease in men. En : Lancet. Vol. 1 (1987); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p KANNEL, W.B et al. Regional obesity and risk of cardiovascular disease; the Framingham Study. En : Journal of Clinical Epidemiology. Vol. 44 (1991); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p LARSSON, B et al. Obesity, adipose tissue distribution and health in men-the study of men born in En : Appetite. Vol. 13 (1989); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p SEIDELL, J.C et al. The sagital waist diameter and mortality in men: the Baltimore Longitudinal Study on Aging. En : International Journal Obesity Relation Metabolic Disorder. Vol. 18 (1994); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p STOKES, J III; GARRISON, R.J y KANNELL, W.B. The independent contributions of various indices of obesity to the 22-year incidence of coronary hearth disease: The Framingham Hearth Study. En : Vague Journal, ed. Metabolic complications of human obesities. New York: Elsevier Science Publishers. (1985); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p WILLETT, W.C. Anthropometric measures and body composition. En : Nutricional Epidemiology. New York: Oxford University Press. (1988); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p SEIDELL, J.C et al. Narrow hips and broad waist circumferences independently contribute to increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus. En : Journal of Internal Medicine. Vol. 242 (1997); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p SEIDELL, J.C et al. Waist and hip circumferences have independent and opossite effects on cardiovascular disease risk factors: the Quebec Family Study. En : American Journal of Clinical Nutrition. Vol. 74 (2001); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p OKURA T et al. Regional body composition changes exhibit opposing effects on coronary hearth disease risk factors. En : Arterioscler Thrombotic Vascular Biology. Vol. 24 (2004); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p

37 encontró en uno de sus estudios, que el riesgo de sufrir una ECV incrementa en hombres y mujeres con elevaciones de la CC o la RCC. Específicamente, 1cm de aumento en CC está asociado con un 2% de aumento del riesgo, y un 0,01 de aumento en la RCC está asociada con un 5% de aumento en riesgo futuro de ECV. Sin embargo, sus datos sugieren que los riesgos de ECV son similares en hombres y en mujeres Ejercicio y alimentación en la prevención del riesgo cardiovascular En la actualidad, tanto el ejercicio como la actividad física, son considerados componentes vitales e importantes para el manejo, prevención y rehabilitación de la ECV. Sarmiento 82 define la actividad física como cualquier movimiento corporal voluntario de contracción muscular, con gasto energético mayor al de reposo; entendida como un comportamiento humano complejo, voluntario y autónomo, como componentes y determinantes en orden biológico y psico-socio-cultural que produce un conjunto de beneficios en la salud. Este concepto de actividad física nos acerca a una estadística significativa de los niveles de inactividad física y sedentarismo presentes en el mundo. Según Clemencia Mejía 83 el 60% de la población mundial es sedentaria y en Colombia se calcula que el 52.7% de la población es físicamente inactiva. En Risaralda se encontró que el 20.7% de la población es insuficientemente activa, mostrando que realizan sólo 10 minutos de actividad física por semana y el 37.3% es sedentaria. Por otro lado, Patricia Granada y Cols. 84, afirman que el sedentarismo ha sido reconocido como un factor prevalente de riesgo cardiovascular y otras enfermedades crónicas. En este sentido, mostraron datos que revelan, que en Estados Unidos el 60% y en Colombia el 57% de la población total es sedentaria. Así mismo, en América Latina y el Caribe, del total de las defunciones ocurridas, se estima que el 3.9% de 79 LISSNER L et al. Larger hip circumference independently predicts health and longevity in a Swedish female cohort. En : Obesity Res. Vol. 9 (2001); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p HEITMANN B.L; FREDERIKSEN P. y LISSNER L. Hip circumference and cardiovascular morbidity and mortality in men and women. En : Obesity Res. Vol. 12 (2004); p Citado por: LAWRENCE, de Koning et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: metaregression analysis of prospective studies. En : European Heart Journal. Vol. 28 (2007); p LAWRENCE, de Koning et al. Op. cit., p SARMIENTO CASTAÑEDA, Juan Manuel. Actividad Física en el Ámbito de la Salud. En : VII Semana del Deporte y la Recreación para la Salud y I Congreso Nacional de Actividad Física y Salud MEJÍA GONZÁLES, Clemencia. Avances en el Programa Risaralda Activa. En : VII Semana del Deporte y la Recreación para la Salud y I Congreso Nacional de Actividad Física y Salud GRANADA, Patricia et al. Actividad física y salud. Bases científicas de los beneficios de la actividad física para la prevención de enfermedades crónicas no trasmisibles. En : Manual de Promoción de la Actividad Física en Risaralda. Tomo I (2002); p

38 estas muertes son producto del sedentarismo. En el año 1999, se realizó en Colombia el estudio ENFREC II, el cual reveló que la mayor parte de la población no realiza con regularidad alguna actividad deportiva, el 21.2% de los encuestados participaban por lo menos 2 ó 3 veces por semana en actividades deportivas que mejoran la capacidad pulmonar o cardiovascular y el 52.7% manifestó nunca realizar ejercicios de este tipo 85. Otro estudio realizado en el año 2006 en la población risaraldense 86, que valoró los niveles de actividad física según el cuestionario IPAQ corto, reveló que el 50.6% de la población encuestada no realizaba actividades vigorosas, el 36.7% no realizaba ninguna actividad moderada y que el 12.7% no caminaban. En cuanto a la clasificación de los niveles de actividad física de esta población el 2.4% se clasificó como muy activa, el 25.3% activa, el 1.5% irregularmente activa A, el 37.6% irregularmente activa B y el 32.2% era sedentaria. Por otro lado, como resultado de más de 50 estudios epidemiológicos observacionales, la inactividad física y un estilo de vida sedentario han sido reconocidos como factores de riesgo para el desarrollo o progresión de enfermedad coronaria y para eventos cardiovasculares desfavorables y la muerte 87. A partir de lo anteriormente mencionado, encontramos que la actividad física es la principal herramienta en el mundo para disminuir y prevenir la aparición de ECV en las diferentes poblaciones. Por otro lado, es importante determinar, que para alcanzar los beneficios que nos otorga el ejercicio, es necesario tener en cuenta la edad, el género y el nivel de fitness de quienes realizan dicha práctica 88. Aún así, no se desconoce que la práctica de ejercicio viene con algún tipo de riesgo; eso puede ser observado en casos como cuando el ejercicio vigoroso es iniciado repentinamente por personas desentrenadas o anteriormente sedentarias, ya que se ha demostrado que el ejercicio físico vigoroso puede desencadenar muerte súbita o infarto al miocardio, particularmente en personas que no están acostumbradas al ejercicio regular 89. Diversas investigaciones publicadas en la AHA y en el National Cholesterol Education Program (NCEP), han demostrado el valor del ejercicio físico formal, en el manejo preventivo y rehabilitado de los pacientes con enfermedad cardiovascular. 85 GRANADA, Patricia et al. Op cit., p ZAPATA, Carlos D; GRANADA, Patricia y GIRALDO, José C. Caracterización de la población Risaraldense con relación a la práctica de la actividad física: En : Revista Médica del Risaralda. Vol. 13 No. 2 (2007); p MARON, Op. cit., p WANNAMETHEE, S. G. Exercise really is good for you. En : Hearth. Vol. 92 (2006); p MARON J. Barry. Op. cit., p

39 Algunas conclusiones obtenidas por Marie Christine Ilion 90 plantean que los riesgos cardiovasculares de la práctica de la actividad física son poco frecuentes, pero necesitan una evaluación previa del paciente. El aumento del nivel de intensidad de los esfuerzos realizados debe ser gradual y progresivo, la regularidad de la práctica parece ser el mejor factor protector. También es importante determinar otro de los grandes riesgos de la actividad física, la cual es conocida como muerte súbita. Esta ocurre en personas de todas las edades durante actividades recreativas o programas condicionales informales. Tales muertes súbitas relacionadas al esfuerzo han probado ser la consecuencia de varias, a menudo inesperadas enfermedades estructurales del corazón; estos eventos están ligados a desordenes funcionales, los cuales son los responsables de estas fatalidades y dependen en primera instancia de la edad 91. Por otro lado Paffenbager 92, Oldrige 93, Mittleman 94, entre otros, en las últimas décadas han logrado establecer relaciones entre las muertes súbitas o accidentes cardiovasculares de adultos y preexistencias patológicas cardiacas, así como episodios críticos cardiacos por esfuerzos físicos máximos no controlados. Mittleman y Wilch 95 demostraron que un desacostumbrado esfuerzo máximo fue el disparador de infartos agudos al miocardio, con mayores riesgos durante la realización del esfuerzo u horas posteriores al mismo. Estudios como estos logran demostrar la relación entre esfuerzos máximos y conductas habituales de actividad física. Según ADES 96, individuos que practican rutinas frecuentes y controladas tienen menores riesgos de IAM, que aquellos individuos con bajos niveles de práctica física. Los deportistas ocasionales, o individuos novatos en la práctica física, incrementan los FRC al realizar prácticas inadecuadas, caracterizadas por grandes y prolongados esfuerzos 90 ILION, Marie Christine. Resultados de Riesgos Cardiovasculares vinculados con la práctica del ejercicio físico de readaptación cardiaca. En : Hospital Broussais, Paris MARON J. Barry. Op. cit., p Ibid., p OLDRIGE N.B. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction MITTLEMAN, Op. cit., p WILLICH, Op. cit., p ADES. P.A. Cardiac rehabilitation participation predicts lower. En : American Heart Journal. Vol 123. p

40 anaeróbicos, pérdidas masivas de electrolitos, hipertermia y aumento incontrolado de la frecuencia cardiaca transgrediendo las zonas de seguridad. Las rutinas de ejercicios isométricos o isocinéticos sin una adecuada prescripción y control de la carga, utilizando máquinas multifuerzas, pesas o ciclo ergómetros y aún las actividades de dinámica corporal como los aerobics, steps o spinning, pueden llegar a ser un importante factor de riesgo desencadenante en ciertos casos. En la actualidad, se observa una gran demanda de programas de ejercicio aeróbico, además del interés por los ejercicios de gran contenido anaeróbico basados en sobrecargas y fuerzas; estos programas son de uso común en los gimnasios deportivos y CAPF. Cuando estos programas son bien conducidos y asociados a ejercicios aeróbicos realizando previamente protocolos de estratificación de riesgo y clasificación de cada individuo, los mismos son altamente recomendables; sin embargo, la práctica de ejercicios anaeróbicos representados esencialmente en rutinas de sobrecarga de fuerza, sin la orientación adecuada y sin los procedimientos de prevención, pueden llegar a ocasionar riesgos para la salud y la vida de los usuarios de estos centros. Los estudios de clasificación de entidades prestadoras de servicios de acondicionamiento físico de McInnis 97, en Massachussets USA, alertaron sobre la grave problemática de salud pública que constituye en muchos casos la industria de la salud y belleza corporal, debido a que solo el 61% de los clubes estudiados evaluaba a sus clientes o deportistas y solo el 49% de estos derivaba hacia médicos especialistas a aquellos clientes que reportaban problema de salud o FRC. Lo demostrado hasta ahora en estos estudios, es que los centros de actividad física no identifican correctamente los problemas potenciales antes de comenzar con los programas de esfuerzo y actividad física, además este estudio afirma que el 45% de los clubes no practicaban o revisaban procedimientos de emergencia cardiaca. El estudio también señala que de aquellos clubes que ofrecen programas especiales para personas con reconocida afección cardiaca, sólo el 38% posee un staff de instructores capacitados en programas formales de actividad física y salud. 97 McINNIS KJ et al. Cardiovascular screening and emergency procedures at health clubs and fitness centers. En : American Journal of Cardiology. Vol. 80 (1997); p Citado por: BALADY J. Gary et al. Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. En : Circulation. Vol. 97 (1998); p

41 En posteriores estudios, en Ohio, en una muestra de 122 clubes gimnasios, el mismo McInnis 98 encontró que en el 52% de ellos sucedieron emergencias cardiovasculares durante los 12 meses anteriores al estudio. El 28% de estos no realiza ningún tipo de evaluación previa a sus practicantes, el 53% de ellos no posee ningún protocolo de emergencias y el 94% no practican con sus instructores al menos 4 veces al año los simulacros de manejo de ACV y el 82% del staff no conocen las guías de la AHA. La nutrición en la prevención del RCV. Con respecto a la importancia del estado nutricional en la prevención del RCV, Mendivil 99 en una de sus investigaciones, demostró que un programa nutricional acompañado de actividad física bien estructurado, reduce significativamente el RCV global, mientras que un programa nutricional sólo, produce un aumento marcado del riesgo y un efecto negativo debido a la restricción de grasas saturadas, con respecto al colesterol HDL sérico en la población evaluada. De igual forma, señaló que el programa nutricional acompañado de actividad física, disminuye el IMC, el porcentaje graso corporal, el colesterol total, el colesterol LDL y los niveles de presión arterial, y aumenta significativamente el colesterol HDL de los evaluados. Por otro lado, se encontró un efecto superior de la suma del ejercicio a la modificación de la dieta en el RCV y los factores de RCV. Esto suele ser importante, debido a que el ejercicio previene la reducción del colesterol HDL inducido por la dieta sola, ya que el HDL es uno de los más fuertes predictores de riesgo coronario Programación y prescripción adecuada del ejercicio Fletcher et al 101, sugieren una guía para un entrenamiento adecuado en personas sanas. Esta incluye: 98 McINNIS, K.J et al. Low Compliance with National Standards for Cardiovascular Emergency Preparedness at Health Clubs. En: Chest. Vol. 120 (2001); p MENDIVIL, Carlos Olimpo et al. Reduction of global cardiovascular risk with nutritional versus nutritional plus physical activity intervention in Colombian adults. En : European Society of Cardiology. (2006); p ANDERSON, K.M et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. En : Circulation. Vol. 83 (1991); p Citado por: MENDIVIL, Carlos Olimpo et al. Reduction of global cardiovascular risk with nutritional versus nutritional plus physical activity intervention in Colombian adults. En : European Society of Cardiology. (2006); p FLETCHER, Gerald F. et al. Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. En : Circulation. Vol. 104 (2001); p

42 Técnicas de entrenamiento del ejercicio. El entrenamiento debe consistir de periodos de calentamiento y vuelta a la calma, ejercicio de resistencia cardiovascular, ejercicio de flexibilidad, y entrenamiento de fuerza. Tales actividades son desarrolladas para reducir el riesgo de lesión o de eventos cardiovasculares asociados con el inicio súbito de la actividad, incrementar la capacidad funcional y la fuerza muscular, mejorar la habilidad de sostener actividades de la vida diaria, y promover la independencia personal y la autoimagen positiva. Calentamiento y vuelta a la calma. Ejercitarse a baja intensidad por 5 o 10 minutos antes, calentamiento, y después de la sesión de entrenamiento, vuelta a la calma, es una recomendación de rutina. Tales actividades ayudan a estirar y calentar los músculos y ligamentos en preparación para la actividad. El periodo de vuelta a la calma también previene la hipotensión, la cual ocurre con el cese repentino del ejercicio 102. Ejercicio de resistencia cardiovascular. Actividades que causen grandes incrementos en el VO 2máx tienen ciertas características que, cuando están presentes, son llamadas a calificar el ejercicio como actividades de resistencia cardiovascular. Estas características incluyen ejercicio dinámico, contracción y relajación alternada de los músculos en grandes grupos musculares, como caminar o correr, contrario al ejercicio isométrico o de fuerza. El ejercicio debe ser desarrollado 3 a 6 veces por semana por un mínimo de 30 minutos por sesión a una intensidad mínima de 40 a 60% del VO 2máx, y máxima del 85 al 90% para aquellos que han progresado de manera apropiada hasta este nivel. Además de la caminata y la carrera enérgicas, otros ejemplos de actividades cardiovasculares son la natación, el ciclismo, subir y bajar escaleras y el ski a campo traviesa. Una aproximación útil a la prescripción de la actividad es identificar el nivel deseado de esfuerzo percibido e instruir a los individuos para que se adhieran a esa intensidad 103. Ejercicio de flexibilidad. Ejercicios de estiramiento seleccionados apropiadamente son de ayuda para promover la flexibilidad. Las actividades de flexibilidad deben concentrarse en incrementar el rango de movimiento en una articulación o en series de articulaciones FLEG, J.L. y LAKATTA, E.G. Prevalence and significance of postexercise hypotension in apparently healthy subjects. En : American Journal of Cardiology. Vol. 57 (1986); p Citado por: FLETCHER, Gerald F. et al. Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. En : Circulation. Vol. 104 (2001); FLETCHER, Gerald F. Op. cit., p Ibid., p

43 Entrenamiento de fuerza. Este entrenamiento involucra actividades que usan movimientos repetitivos bajos o moderados contraresistencia, las cuales han sido aceptadas como un componente primario de un programa de ejercicio comprensivo tanto para sujetos aparentemente sanos como para sujetos con enfermedad cardiovascular; estos últimos con monitoreo y precauciones apropiadas 105. Aunque el efecto del ejercicio de fuerza es menor que el del tradicional ejercicio cardiovascular, recordando su influencia en la modificación de factores de riesgo, el incremento de la fuerza y el potencial de incrementar la masa muscular pueden mejorar la habilidad individual de ser más físicamente activo y elevar el nivel metabólico basal, y puede, en personas mayores, mejorar la habilidad de desarrollar actividades de la vida diaria. Las personas que inician un programa de entrenamiento de fuerza deben ser monitoreados cuidadosamente tanto para limitaciones cardiovasculares como preexistencia de problemas ortopédicos y músculo esqueléticos. Además, los individuos deben ser provistos con recomendaciones cuidadosas recordando los componentes específicos de un programa de entrenamiento de fuerza, incluyendo la técnica apropiada, el número y el tipo de ejercicios, y las precauciones de seguridad. Los programas incluyen un set único de 8 a 10 ejercicios diferentes, que entrenen la mayoría de grupos musculares, desarrollados de 2 a 3 veces por semana, estos producirán adaptaciones e incrementos favorables. Aunque frecuencias mayores de entrenamiento y más sets pueden ser usados, las ganancias adicionales entre estos, en programas de fitness para adultos son usualmente pequeñas. Para alcanzar un incremento balanceado en fuerza y resistencia muscular, un rango de repeticiones de 8 a 12 es recomendado para participantes sanos <50 a 60 años de edad, y un rango de 10 a 15 repeticiones con una resistencia relativa más baja es recomendado para pacientes cardiacos y participantes sanos >50 a 60 años de edad. La razón para incrementar el rango de repeticiones en un esfuerzo relativo más bajo para sujetos mayores o más frágiles, es la prevención de lesiones Recomendaciones para instalaciones deportivas y gimnasios Fletcher menciona que en la actualidad, todos los centros deportivos, centros de preparación física y demás centros afines, deben cumplir unos requisitos o normas básicas en cuanto a selección de personal, procedimientos de emergencia y selección de las instalaciones. A continuación presentaremos las políticas que rigen estos procedimientos: 105 POLLOCK, Michael L. et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: Benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. En : Circulation. Vol. 101 (2000); p FLETCHER, Op. cit., p

44 4.1.7 Políticas de selección de personal Cada establecimiento debe contar con un grupo interdisciplinario conformado como mínimo por: 1 gerente general o director ejecutivo; quien administrará el lugar y deberá poseer conocimientos en administración de negocios, y en diseño y ejecución de programas de ejercicio. Personal médico: el cual puede estar conformado por 1 médico, 1 enfermera profesional, 1 persona que maneje soporte vital avanzado o emergencias médicas. Estos estarán encargados de los planes de emergencia, simulacros de emergencia y los reportes de incidentes médicos. 1 director de acondicionamiento físico: administrará y diseñará los programas de ejercicio; además será el encargado de entrenar y supervisar el personal. Deberá ser graduado de una carrera relacionada con las ciencias del ejercicio y/o salud. 1 instructor: instruirá y trabajará con los participantes sobre los ejercicios específicos Políticas de emergencia Los procedimientos de emergencia deberán estar ajustados al tipo de instalación y el nivel de riesgo de los miembros. Deben estar por escrito, y se revisarán y practicarán con regularidad. Estas instalaciones de comercialización de servicios deportivos, deben contar con personas que tengan conocimiento básico en rehabilitación cardiopulmonar; también es importante que todos conozcan el plan de emergencia y que se realicen simulacros frecuentemente. Y finalmente, el personal nuevo debe conocer esta información e involucrarse con el proceso 108. Es necesario, que cada establecimiento cuente con 1 teléfono visible y disponible, 1 esfigmomanómetro y 1 estetoscopio 109. Sin embargo, la AHA 110 y la American Association 107 BALADY J. Gary et al. Op. cit., p Ibid., p Ibid., p

45 of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitacion 111, recomiendan que dentro de estos centros, debe contar con 1 desfribilador, oxígeno y una unidad portátil equipada Políticas de selección de instalación Estos criterios están relacionados directamente con las necesidades del usuario. Lo primero que alguien debe considerar para seleccionar el lugar donde desea ejercitarse es su estado de salud. Las personas con un historial de enfermedad cardiovascular deben buscar instalaciones cuyo requisito para ingresar sea la documentación de haber realizado un exhaustivo examen médico o bien que se ofrezca la posibilidad de realizarlo en el mismo lugar. El personal debe incluir enfermeras, especialistas en el ejercicio, instructores, y directores de acondicionamiento físico que cuenten con la licencia requerida o estén certificados por organizaciones o autoridades reconocidas. Deben estar entrenados para recomendar y supervisar ejercicios a los pacientes con enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas ANDERSON, K.M. et al. An updated coronary risk profile: A statement for health professionals. En : Circulation. Vol. 83 (1991); p Citado por, BALADY J. Gary et al. Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. En : Circulation. Vol. 97 (1998); p FLETCHER, Gerald. F. et al. Statement on exercise benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. En : Circulation. Vol. 94 (1996); p GARY, Op. cit., p

46 5. METODOLOGÍA 5.1 DISEÑO La presente es una investigación descriptiva con la cual se busca identificar la existencia y características de los métodos de estratificación del riesgo cardiovascular en usuarios de Centros de Preparación Física, Centros Deportivos y Gimnasios de Pereira, para determinar los diferentes procesos de clasificación y control de las personas que asisten a estos establecimientos. 5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA Población de gimnasios Población censo de 21 Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasios de la ciudad de Pereira, dicha población fue determinada a partir de 3 fuentes de información distintas: A. Directorio telefónico Pereira-Dosqulebradas B. Base de datos de los gimnasios de la zona centro de Pereira, de una investigación reciente elaborada por estudiantes del programa Ciencias del Deporte y la Recreación de la Universidad Tecnológica de Pereira. C. Base de datos de Gimnasios de Pereira y Dosquebradas del I Congreso de Administración y Gestión Deportiva y Recreativa, llevado a cabo los días Mayo 31, Junio 1 y 2 de 2007, en la ciudad de Pereira; elaborada por el departamento de comunicaciones del evento Muestra de gimnasios Se seleccionaron 15 elementos de la población que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. 46

47 5.2.3 Criterios de inclusión Elementos de la población que no estén registrados como CAPF, ya que dichos establecimientos están regulados por la ley 729 de 2001, por lo cual deben cumplir con ciertos requisitos que los alejarían de los objetivos perseguidos por la presente investigación. Elementos de la población que voluntariamente acepten participar de la investigación Criterios de exclusión Gimnasios y afines que no estén presentes en alguna de las 3 fuentes de información Población de usuarios El censo total de los usuarios de cada establecimiento de la muestra fue de 3587 personas Muestra de usuarios Determinada por muestreo aleatorio con corrección de población finita, la cual arrojó un total de 384 personas. La selección de los usuarios para la aplicación del instrumento se realizó de manera intencionada. Fórmula de muestreo aleatorio. A continuación se presenta la fórmula utilizada para dicho muestreo: n 0 2 Z pq = 2 d 47

48 n0 Z Muestra Nivel de confianza, 95% (1,96) p Posibilidad de encontrar una persona con RCV (50%) q Posibilidad de encontrar una persona sin RCV (50%) d Error permisible (5%) Fórmula para corrección de población finita. A continuación se presenta la fórmula utilizada para dicha corrección: n0 n = n0 1+ N n n 0 Muestra con corrección de población finita Muestra Constante 1 Población N Posteriormente se realizó una distribución porcentual del número de usuarios de cada gimnasio, para que la muestra de usuarios de cada establecimiento tuviera el valor adecuado, con respecto al número total de usuarios de cada instalación. 48

49 5.3 VARIABLES PROPUESTAS VARIABLES INDICADORES ITEMS 1. Evaluación médica de ingreso: Valoración de entrada realizada por el médico, la cual determina el estado y la condición de salud física actual de la persona. SUBVARIABLES 1.1 Tipos de procedimientos empleados para detectar personas con problemas de salud física. 1.2 Personal encargado de realizar la evaluación inicial de salud física 2. Clasificación de usuarios: Forma de ordenar o disponer las personas, según diferentes criterios. SUBVARIABLES 2.1 Métodos de clasificación del riesgo cardiovascular Manifestaciones escritas de los usuarios, que determinan la presencia o ausencia de procedimientos que identifiquen las condiciones de salud física de los usuarios; e identificación de la persona encargada de realizarlo. Manifestaciones escritas a cerca de la identificación de los criterios para clasificar a los usuarios, y de los métodos de clasificación y estratificación del riesgo cardiovascular. Se exige examen médico de ingreso. Se realiza el examen médico en el establecimiento. Se exige certificación médica de aptitud física. El usuario debe llenar un instrumento autoadministrado. No se exige ni se realiza ningún examen médico. Cuáles? Monitor y/o Instructor Médico Licenciado en Educación Física Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación Fisioterapeuta Entrenador personal Edad. Género. Riesgo Cardiovascular No se clasifica Otro(s) Clasificación del estudio Framingham. Clasificación del proyecto SCORE. Realización del cuestionario PAR-Q. 49

50 3. Tipos de programas ofrecidos en la institución: Programas de actividad física ofrecidos a los usuarios. 4. Tipos de control y seguimiento de programas: Distintas valoraciones realizadas de manera periódica. SUBVARIABLES 4.1 Personas encargadas del control y seguimiento de los programas de ejercicio físico Manifestaciones escritas acerca de la presencia o ausencia, y descripción de los programas de ejercicio ofrecidos en el establecimiento. Manifestación escrita, acerca de la presencia o ausencia de los controles y seguimientos a los programas ofrecidos a los usuarios; e identificación de la persona o personas encargadas de realizar estos procesos. Realización del cuestionario de monitoreo preparticipación de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Medicina Deportiva para instalaciones deportivas. Programas ofrecidos para el desarrollo de la actividad física de los usuarios. Control y seguimiento de los programas de ejercicio físico ofrecidos a los usuarios. Control Médico Control dietario Control de Monitores: 1. Evaluación periódica de la rutina. 2. Medición antropométrica. 3. Control de peso corporal. Control Fisioterapéutico Control por Profesional del Deporte Control por entrenador personal 1. Evaluación periódica de la rutina. 2. Medición antropométrica. 3. Control de peso corporal. 50

51 5. Acompañamiento interdisciplinar: Conjunto de personas capacitadas en diversas disciplinas que se ayudan entre sí. SUBVARIABLES 5.1 Personal del establecimiento que acompaña a los usuarios en los programas de ejercicio físico 6. Instrumentos y/o métodos de control del ejercicio: Herramientas empleadas para controlar adecuadamente los programas de ejercicio físico. SUBVARIABLES 6.1 El establecimiento cuenta con instrumentos para controlar el ejercicio físico. 6.2 Cuales instrumentos se usan para controlar el ejercicio físico 6.3 Los usuarios cuentan con sus propios instrumentos. 7. Niveles de formación: Categorías de aptitudes y habilidades de los orientadores de la actividad física. Manifestación escrita acerca de la identificación de la persona o personas que acompañan a los usuarios en los programas de ejercicio. Manifestación escrita acerca de la presencia, ausencia e identificación de los instrumentos o métodos empleados para el control de la realización adecuada del ejercicio físico. Manifestación escrita acerca de la identificación de los niveles de preparación académica del personal del establecimiento, Monitor y/o Instructor Médico Licenciado en Educación Física Entrenador personal Fisioterapeuta Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación La persona realiza actividad física por su propia cuenta Tablas de percepción del esfuerzo Monitores de ritmo cardiaco Toma del pulso Tensiómetro Cuáles? Cuales? El nivel de preparación académica del personal de su establecimiento es: Técnico Tecnológico Profesional 51

52 8. Cantidad de personal: Número de personas que laboran en la institución según su profesión u oficio. 9. Manejo de emergencias: Capacidad de atender situaciones de emergencia cardiovascular, utilizando procedimientos y equipos adecuados. relacionado con actividad física. Manifestación escrita que expresar de la cantidad de personas en valor numérico según su profesión u oficio. Manifestación escrita acerca de la identificación de la presencia o ausencia; y descripción de los procedimientos de emergencia y el personal capacitado. Número de personas según profesión u oficio: Instructor Masajista Entrenador Personal Médico general Médico deportólogo Licenciado en Educación Física Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación Nutricionista Fisioterapeuta Existe un procedimiento de atención de emergencias. Hay personal capacitado en soporte vital. Los números de emergencia son visibles para cualquier persona. Cuentan con equipos de manejo de emergencias. 5.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Para confrontar la información suministrada, los autores diseñaron dos cuestionarios, uno que se aplicará a los administradores y/o coordinadores de los Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasio de Pereira, y otro que se aplicará a una muestra de usuarios de cada uno de los centros. Los cuestionarios serán administrados por Beatriz Consuelo Murillo Escobar y Federico Marín Loaiza, de manera personal e individual a los administradores y/o coordinadores, y a los usuarios, de los Centros Deportivos, Centros de Preparación Física y Gimnasio de Pereira, que hagan parte de la muestra de la población. 52

53 5.4.1 Pasos para la aplicación del instrumento a. Acercamiento y sensibilización de la temática de la investigación. b. Preguntar a la persona si desea hacer parte de la investigación. c. Entrega del cuestionario. d. Acompañamiento constante mientras la persona diligencia el cuestionario. e. Resolver dudas, inquietudes y/o aclaraciones puedan surgir mientras se diligencia el cuestionario. f. Recibir y revisar que el cuestionario esté debidamente diligenciado. g. En caso que la persona haya respondido sí a cualquiera de las 7 preguntas del cuestionario PAR-Q, se le recomendará consultar con un médico antes de iniciar o continuar con cualquier programa de actividad física, además, debe contarle acerca de la o las preguntas que respondió con un sí. h. Agradecer a la persona por su participación. Cabe mencionar que los pasos para la aplicación del instrumento son iguales tanto para los administradores como para los usuarios, excepto el punto g, el cuál sólo aplica para el cuestionario de usuarios. Según la prueba piloto realizada, el tiempo requerido para la aplicación del cuestionario de los administradores y/o coordinadores es de 25 minutos; y para el cuestionario de los usuarios el tiempo requerido es de 35 minutos Cuestionario administradores y/o coordinadores (Ver anexo B) El instrumento consta de dos partes: La primera se refiere al consentimiento de participación, el cual describe el contenido del instrumento, y manifiesta la confidencialidad y la voluntariedad del mismo, además de mencionar los autores. La segunda parte, recolecta información general y específica. La información general consta de 7 puntos, en el cual se toman los datos del encuestado; la específica consta de 15 puntos, los cuales hacen referencia a las 7 variables de la investigación. El cuestionario consta de preguntas abiertas y cerradas, éstas últimas, de selección múltiple. 53

54 5.4.3 Cuestionario usuarios (Ver anexo C) El instrumento consta de tres partes: La primera se refiere al consentimiento de participación, el cual describe el contenido del instrumento, y manifiesta la confidencialidad y la voluntariedad del mismo, además de mencionar los autores. La segunda parte, recolecta información general y específica. La información general consta de 3 puntos, en el cual se toman los datos del encuestado; la específica consta de 15 puntos, los cuales hacen referencia a las 7 variables de la investigación. La tercera parte, es la aplicación del cuestionario PAR-Q, el cual identifica personas que presenten síntomas de alguna patología de tipo cardiovascular. Este cuestionario consta de 7 preguntas cerradas. El cuestionario de usuarios, consta de preguntas abiertas y cerradas, éstas últimas, de selección múltiple Manejo de datos Se realizó una comparación porcentual subjetiva de la información proporcionada por los cuestionarios de administradores y usuarios. 54

55 6. RESULTADOS Figura 1. Comparación procedimiento evaluación médica ingreso. Cuestionario administradores versus usuarios. Pereira, Porcentaje (%) Administradores Usuarios 10 0 Cuestionario autoadministrado Examen médico en el establecimiento No se exige ni se realiza Se exige examen médico Se exige examen de aptitud física Procedimiento La figura número 1 muestra las diferencias en el procedimiento de la evaluación de ingreso a la institución, y según los administradores la situación más frecuente es la realización de un cuestionario autoadministrado correspondiente al 47% de los establecimientos encuestados, mientras que sólo el 22% de los usuarios coinciden con que esta situación es la que más se presenta. En su orden, los usuarios manifiestan en un 46%, que no se exige ni se realiza ningún examen médico, en cambio los administradores sólo coinciden con esta respuesta en un 13%. Le sigue la ejecución de un examen médico de ingreso en el propio establecimiento, en donde el porcentaje de administradores que lo afirmó fue de un 33%, y los usuarios en un 24%, mostrando cierta inconsistencia aunque no tan marcada como en los dos casos anteriores. Finalmente, un 7% de los establecimientos lo realizan o exigen que las personas los hagan externamente, según arrojó el cuestionario de administradores versus el cuestionario de usuarios, para la realización de este estudio. 55

56 Figura 2. Persona encargada de valoración inicial. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) Monitor Médico PCDR Entrenador Otro Licenciado personal en E.F Fisioterapeuta Persona En cuanto a la persona encargada de realizar la valoración inicial para detectar algún problema de salud física, la figura número 2 muestra que en un 53% es el monitor el encargado de realizarla, seguido por el médico con un 20%. En menor porcentaje, esta valoración es llevada a cabo por el Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación con un 13%, seguido por el entrenador personal u otra persona, ambos con un 7%. 56

57 Figura 3. Comparación clasificación usuarios para AF. Cuestionario administradores versus usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Administradores Usuarios 40 Porcentaje (%) No se clasifica Edad RCV Otra Género No sabe Método Con respecto a la clasificación de usuarios para la actividad física, la situación más frecuente es la no clasificación de usuarios, en donde los administradores lo afirmaron en un 32% y los usuarios en un 41%. En su orden, los administradores y los usuarios, afirmaron en un 26% y 23% respectivamente, que sí se clasifica según la edad. En cuanto a clasificar según el RCV, la respuesta fue más discrepante, pues los administradores mencionaron que sí se hace acorde a este criterio (21%), mientras los usuarios lo afirmaron sólo en el 7%. Otros métodos o parámetros como el género son utilizados en el 5% y 15% respectivamente según administradores y usuarios; y no supieron responder en el 6% y 0% tanto usuarios como administradores respectivamente (figura 3). 57

58 Figura 4. Métodos estratificación RCV. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) NO Framingham SCORE PAR-Q ACSM Otro Métodos SI En la figura número 4, en cuanto a los métodos de estratificación del riesgo cardiovascular, se observa que del total de los establecimientos que clasifican a los usuarios según este riesgo, un 25% de ellos utilizan el cuestionario del Colegio Americano de Medicina del Deporte y, otro 25% utilizan otro instrumento o método diferente a los propuestos en el cuestionario que les fue suministrado a los administradores para realizar dicha estratificación; sin embargo, el 75% restante de los establecimientos no utiliza ningún instrumento ni otro tipo de proceso para realizar la estratificación. 58

59 Figura 5. Ofrecimiento programas especiales. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, % SI NO 40% La figura 5, muestra el porcentaje de ofrecimiento de programas especiales en los establecimientos encuestados. El 60% de los administradores afirmaron ofrecer programas a los usuarios, mientras que el 40% de los mismos no ofrecen ninguna alternativa. 59

60 Figura 6. Tipos programas especiales. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) Otros Caracteríscas individuales Aeróbicos Tae-bo Adulto mayor Programas En la figura 6, en lo referente a los tipos de programas especiales que son ofrecidos en los establecimientos, se observa que en iguales porcentajes se ofrecen aeróbicos, tae-bo o programas para el adulto mayor; mientras que según el 61% de los administradores, se ofrecen otro tipo de programas especiales como control de peso corporal, higiene corporal, promoción y prevención, rehabilitación respiratoria, trastornos metabólicos, quiropráctica, asesoramiento deportivo y recomendación alimenticia. 60

61 Figura 7. Comparación control y seguimiento programas ofrecidos. Cuestionario administradores versus usuarios CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, En la figura 7, en cuanto al control y seguimiento de los programas ofrecidos dentro de los establecimientos, se puede apreciar que el 93% de los administradores afirman realizar este tipo de procedimientos, mientras que sólo el 73% de los usuarios manifestaron que la institución lo hace. Por otro lado, el 18% de los usuarios afirman que no se llevan a cabo ningún tipo de control y seguimiento y sólo el 7% de los administradores manifestaron lo mismo. 61

62 Figura 8. Tipos control y seguimiento programas ofrecidos. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) Periódico de la rutina Peso corporal Medidas antrop. Dietario Riesgo OM Control La figura 8 señala, con respecto a los tipos de control y seguimiento de los programas ofrecidos, que en un 21% se realiza control periódico de la rutina, seguido en menor porcentaje del control del peso corporal con un 19%, control de las medidas antropométricas en un 16%, control dietario 7% y valoración del riesgo osteomuscular en el 1%. 62

63 Figura 9. Acompañamiento interdisciplinar. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) En cuanto al acompañamiento interdisciplinar expresado por los administradores, la figura 9 evidencia que en un 31% de los establecimientos encuestados, es el monitor quien acompaña a los usuarios, seguido por el entrenador personal con 25% y el Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación con 22%; en menor porcentaje se encuentran el acompañamiento por parte del Licenciado en Educación Física con 11%, la realización del ejercicio de manera autónoma con 6% y por último el acompañamiento por el médico y el fisioterapeuta con 3% cada uno. 63

64 Figura 10. Presencia instrumentos para controlar realización adecuada del ejercicio. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, En la figura 10, en cuanto a la presencia de instrumentos para controlar la actividad física por parte de los establecimientos, los administradores manifestaron en un 67% no poseer ningún tipo de instrumento, mientras que el 33% restante aseguró contar con instrumentos para dicha valoración. 64

65 Figura 11. Instrumentos para controlar realización adecuada del ejercicio. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, De los administradores que manifestaron contar con instrumentos en sus establecimientos para el control adecuado de la actividad física, la figura 11 muestra que son los monitores de ritmo cardiaco (MRC) y la toma de pulso manual los más usados (29% cada uno); seguido de las tablas de percepción de esfuerzo con un 24% y el uso del tensiómetro en un 19%. 65

66 Figura 12. Existencia procedimiento manejo de emergencias de origen cardiovascular. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Porcentaje (%) Si No Existencia Con respecto a la existencia de procedimientos para el manejo de emergencias de origen cardiovascular, se evidencia que un 60% los establecimientos sí cuentan con algún tipo de procedimiento, mientras que el otro 40% aseguran no contar con ninguno (figura 12). Figura 13. Existencia personal capacitado en soporte vital. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, % SI NO 33% En lo referente a la existencia de personal capacitado para el soporte vital, un 67% de los establecimientos manifestaron contar con personal capacitado, mientras que el 33% restante no (figura 13). 66

67 Figura 14. Personal capacitado en soporte vital. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos y gimnasios. Pereira, Propietario Personal PCDR Monitor Porcentaje (%) Con base en lo anterior, de los establecimientos que manifestaron contar con dicho personal capacitado, los administradores refieren en un 60% que son los monitores las personas capacitadas para esta labor; en menor porcentaje Profesionales en Ciencias del Deporte y la Recreación (30%) y por último, los propietarios en un 10% (figura 14). Figura 15. Visibilidad de números de emergencia en el establecimiento. Cuestionario administradores CAF, centros deportivos. Pereira, % NO SI 27% En la figura número 15, con referencia a la visibilidad de los números de emergencia, se puede apreciar que en un 73% de los establecimientos dichos números son visibles, y sólo en el 27% restante no son visibles, según manifestaron los administradores. 67