BOLETIN 15. El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) constituye un modelo de educación médica continua centrado en 4 principios cardinales:

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1 BOLETIN 15 E n e r o CEFAV, Centro de Formación en Apoyo Vital, es una institución acreditada por la American Heart Association (AHA) y la Fundación Interamericana del Corazón (FIC) para impartir en Chile Cursos de Apoyo Vital Básico y Avanzado, tanto a los Profesionales de la Salud como a la comunidad en general. Nuevo Curso CEFAV: Programa de Reanimación Neonatal (PRN) Alrededor de 5 a 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de asistencia en el momento del nacimiento: desde maniobras de reanimación tan sencillas como la aspiración de secreciones y estimulación táctil hasta otras más complejas como la ventilación con presión positiva, las compresiones torácicas o la administración de adrenalina. El Programa de Reanimación Neonatal, que se inició en 1985 en Estados Unidos de Norteamérica, reúne las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) en materia de atención inmediata del recién nacido. Uno de los principales objetivos del Curso PRN es que el alumno adquiera los conceptos y destrezas de la Reanimación Neonatal y aplique el trabajo en equipo en el manejo integral de un Recién Nacido. Para ello, el PRN se desarrolla fundamentalmente a través de conferencias teóricas, estaciones prácticas de destrezas, Alumnos e instructores Curso de Reanimación Neonatal (PRN), septiembre y módulos de discusión en que se recrean escenarios clínicos reales (ver Programa del Curso en recuadro). Es indispensable el estudio previo del texto Reanimación Neonatal, en su 5ª edición en español, que incluye un DVD e incorpora las nuevas Guías 2005 de Reanimación Neonatal (información completa sobre el Programa de Reanimación Neonatal puede encontrarse en nrp/coursemats/coursemats_description. html). El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) constituye un modelo de educación médica continua centrado en 4 principios cardinales: 1. Los contenidos están en permanente actualización a partir de medicina basada en la evidencia (ver recuadro 20 años del Programa de Reanimación Neonatal: algunos cambios en las recomendaciones ). 2. La metodología de la enseñanza se basa en escenarios-problemas con énfasis en el megacode que recrea situaciones reales. Curso de Reanimación Neonatal Día 1 Programa Bienvenida. Pretest. Lección 1: Introducción y principios de la reanimación. Lección 2: Pasos iniciales de la reanimación. Lección 3: Ventilación con presión positiva. Lección 4: Masaje cardíaco. Lección 5: Intubación endotraqueal. Lección 6: Medicamentos. Estaciones Prácticas Pasos iniciales de la reanimación Ventilación con presión positiva Intubación endotraqueal Masaje cardíaco y medicamentos Día 2 Introducción. Lección 7: Consideraciones especiales. Lección 8: Reanimación del Prematuro. Lección 9: Principios éticos. Módulos de discusión y prácticas Escenarios Clínicos 1: Reanimación en equipo Escenarios Clínicos 2: Reanimación en equipo DVD 1: Casos en Reanimación Neonatal DVD 2: Casos en Reanimación Neonatal Evaluación práctica Cierre del Curso

2 8 preguntas sobre Reanimación Neonatal Dr. Waldemar Carlo (con corbata) e instructores CEFAV, en Birmingham, septiembre Se busca reforzar la auto-eficacia del estudiante, pues una buena reanimación depende tanto de conocimientos y destrezas como de la convicción personal de ser capaz de aplicar exitosamente estas habilidades en una reanimación real. 4. Trabajo en equipo multidisciplinario: todos aprenden lo mismo al mismo tiempo, comunicación e interacción fluida, adecuada asignación de roles. El trabajo en equipo efectivo es un componente esencial de una reanimación exitosa. La Reanimación Neonatal es una situación en la cual es preciso tomar decisiones rápidamente sin tiempo para interconsultas o revisiones bibliográficas. Gracias al Curso PRN, el profesional de la salud que atiende al RN estará en condiciones de ofrecer la mejor respuesta para beneficio del recién nacido y de los padres que confiaron en su competencia profesional. 20 años del Programa de Reanimación Neonatal: algunos cambios en las recomendaciones Original El Programa de Reanimación Neonatal (NRP) viene a sumarse a otros tres cursos de Reanimación Avanzada que se imparten en CEFAV: PALS (Pediatric Advanced Life Support), ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) y, más recientemente, APLS (Urgencia Pediátrica Avanzada). El primer curso de Reanimación Neonatal (28 y 29 de agosto de 2007) contó con la asistencia de alumnos provenientes de diversos ámbitos (Clínica Las Condes, SAMU, Integramédica, Clínica Reñaca, entre otros) y fue seguido de otros 3 cursos (septiembre, octubre y noviembre), con un total de 116 alumnos. Cabe señalar que en este último curso de noviembre de 2007 participó como docente invitado el Dr. Jorge Fabres, Neonatólogo de la U. Católica. Esta experiencia ha sido evaluada muy positivamente pues permite la interacción entre los diferentes grupos que imparten en Chile el Programa de Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría. Reciente Oxígeno 100%, precozmente Considere iniciar con 21%; y de manera continua use 100% con VPP; use oximetría para RNMBP Succión Succión intraparto; Succión intraparto no de de meconio ET en todos los casos rutina; ET sólo con meconio en RN no vigoroso Medicaciones Adrenalina, bicarbonato, Sólo adrenalina; calcio, naloxona, megadosis no recomendada; atropina, dopamina la vía IV es de elección Equipos Bolsa auto-inflable Se agrega la máscara y bolsa inflada por flujo laríngea y el Reanimador con pieza en T Aspectos éticos No se mencionan Guías basadas en la edad gestacional/peso y en el tiempo de la reanimación El Texto del alumno del Programa de Reanimación Neonatal (5ª Edición), responde las 8 preguntas que se revisaron en el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 1. Cuál es el manejo apropiado del oxígeno suplementario en la reanimación neonatal? 2. Cuál es el manejo apropiado del recién nacido teñido de meconio? 3. Cuáles son las estrategias de ventilación para apoyar o iniciar las respiraciones en el recién nacido que no presenta respiración espontánea efectiva? 4. Qué rol cumplen los detectores de CO 2 en la verificación de la posición del TT? 5. Cuáles son las medicaciones usadas en reanimación neonatal y cómo deben ser administradas? 6. Qué estrategias se deben usar para mantener la temperatura corporal durante la reanimación del recién nacido prematuro? 7. Qué estrategias o terapias están indicadas durante el periodo postreanimación? 8. Cuáles son las recomendaciones apropiadas para prolongar o para suspender las maniobras de reanimación cuando se considera que son/serán infructuosas?

3 Se consolida Equipo PRN de CEFAV En septiembre de 2007, cuatro instructores de CEFAV viajaron a Birmingham, Alabama quedando acreditados como Regional Trainer (RT) de la Academia Americana de Pediatría con el Dr. Waldemar Carlo, Director de la División de Neonatología y Profesor de Pediatría en la Universidad of Alabama at Birmingham (UAB). En esa oportunidad, el equipo de CEFAV pudo departir y revisar conjuntamente con el Dr. W. Carlo los principales temas de la reanimación neonatal. En diciembre de 2007, un segundo grupo de instructores viajó a Birmingham consolidándose así un equipo de 9 instructores acreditados como Regional Trainer (RT) de la Academia Americana de Pediatría (ver recuadro). Entre sus primeras tareas, el equipo de Reanimación Neonatal de CEFAV preparó la traducción y edición del la Carta de Referencia para la Reanimación Neonatal, que desde noviembre de 2007 se encuentra disponible en sus 2 formatos: de bolsillo y de pared (ver recuadro inferior). Dr. Waldemar Carlo e instructores CEFAV, en Birmingham, diciembre Equipo de Reanimación Neonatal de CEFAV Instructores acreditados como Regional Trainer (RT) Dra. Marcela Castellanos B. Dr. Waldo Osorio C. Matrona Susana Peña E. Dr. Sergio Pesutic P. Dr. Mauricio Pinto C. Matrona Ana M. Piña M. Dr. Sergio Rendich S. Matrona Viviana Rivera M. Dr. Salvador Roselló L.

4 Cursos impartidos por CEFAV durante el año 2007 Curso Fecha Institución Alumn. Director ACLS abril Abierto 30 M. Argandoña mayo Abierto 21 M. Argandoña mayo Abierto 34 M. Argandoña junio Abierto 27 M. Argandoña junio Abierto 26 M. Argandoña julio Clín. Dávila 25 M. Argandoña julio Abierto 30 M. Argandoña julio Abierto 24 R. Poblete ago Abierto 28 M. Argandoña ago UDD 28 R. Poblete ago Abierto 24 M. Argandoña 31 ag-1º sept Abierto 33 R. Poblete sept Abierto 34 R. Poblete sept Abierto 38 M. Argandoña oct Abierto 37 R. Poblete oct Abierto 32 M. Argandoña nov Abierto 34 M. Argandoña 30 nov - 1º dic Abierto 27 M. Argandoña dic Abierto 29 R. Poblete dic Abierto 30 R. Poblete dic Abierto 26 M. Argandoña ene Abierto 24 M. Argandoña ene Abierto 36 M. Argandoña PALS abril Abierto 21 S. Pesutic mayo HLCM 31 J. Carrasco junio Abierto 26 M. Riquelme julio Abierto 24 S. Cassis ago Abierto 29 A. Aravena sept Abierto 37 S. Pesutic oct Abierto 28 A. Aravena oct ULA 32 S. Pesutic oct Abierto 25 S. Pesutic nov ULA 26 S. Pesutic nov Abierto 29 M. Riquelme nov Abierto 18 A. Aravena dic Abierto 17 M. Riquelme ene Abierto 14 S. Pesutic PRN ago Abierto 31 S. Pesutic sept Abierto 29 S. Pesutic oct Viña del Mar 33 S. Pesutic nov Abierto 23 S. Pesutic APLS marzo Abierto 24 M.A. Cernichiaro marzo Abierto 24 M.A. Cernichiaro S. Pesutic BLS 7 marzo SAMU 14 F. Sepúlveda 1680 Rancagua 14 marzo SAMU 14 F. Sepúlveda Rancagua 21 marzo CLC 47 L. Quiñiñir 03 abril CLC 30 J. Romero Curso Fecha Institución Alumn. Director BLS 11 abril CLC 38 J. Romero 12 abril CLC 39 L. Quiñiñir 19 abril CLC 41 J. Romero 24 abril CLC 35 R. Pacheco 26 abril CLC 35 J. Romero 03 mayo CLC 38 J. Romero 08 mayo CLC 39 R. Pacheco 14 mayo CLC 40 R. Pacheco 17 mayo UNIACC 20 S. Pesutic 22 mayo CLC 47 J. Romero 29 mayo CLC 37 R. Pacheco 06 junio CLC 43 R. Pacheco 07 junio CEFAV Instr. 7 R. Pacheco 11 junio Seminis 26 R. Pacheco 14 junio CLC 41 L. Quiñiñir 17 junio U de Chile 13 L. Quiñiñir 18 junio CEFAV Instr. 17 L. Quiñiñir 20 junio CLC 41 L. Quiñiñir 21 junio CLC 38 R. Pacheco 23 junio CLC 39 L. Quiñiñir 26 junio CLC 38 R. Pacheco 28 junio CLC 38 R. Pacheco 05 julio CLC 40 R. Pacheco 09 julio CLC 36 R. Pacheco 11 julio Seminis repet. 9 R. Pacheco 19 julio CLC 41 R. Pacheco 21 julio CLC 36 L. Quiñiñir 23 julio CLC 35 R. Pacheco 25 julio CLC 33 R. Pacheco 09 julio CEFAV Instr. 15 R. Pacheco 22 agosto CLC 23 R. Pacheco 28 agosto CLC 40 L. Quiñiñir 28 agosto INC 11 L. Quiñiñir 03 sept CLC 34 R. Pacheco 13 sept CLC 36 L. Quiñiñir 21 sept CLC 24 L. Quiñiñir 25 sept CLC 30 R. Pacheco 04 octubre CLC 36 R. Pacheco 12 octubre CLC 37 R. Pacheco 16 octubre ULA 24 R. Pacheco 23 octubre CLC 42 M. Osses 23 octubre INC 12 M. Osses 25 octubre CLC 40 M. Osses 31 octubre CLC 42 R. Pacheco 02 nov CLC 35 R. Pacheco 09 nov CLC 28 R. Pacheco 13 nov ULA 17 R. Pacheco 22 nov CLC 28 R. Pacheco 26 nov CLC 30 R. Pacheco 19 dic CLC 24 R. Pacheco Total de alumnos: 2.878

5 Actualización sobre el nuevo formato de los cursos de Reanimación Avanzada Durante el año 2007, convocadas por la American Heart Association (AHA), se realizaron en Buenos Aires diversas reuniones de actualización sobre el nuevo formato de los cursos de RCP Avanzada (PALS y ACLS). El 21 de julio, 7 instructores de CEFAV asistieron a la Presentación del Nuevo Curso PALS en la sede de la Sociedad Argentina de Pediatría en Buenos Aires. El 14 de septiembre tuvo lugar el Curso Troncal (Core Course) centrado en los cambios en la metodología a partir de la evidencia pedagógica, curso común para todos los instructores de la AHA. El 15 de septiembre, 8 instructores ACLS participaron en la Presentación del Nuevo Curso ACLS en Buenos Aires. Presentación del nuevo Curso ACLS, en CEFAV, Santiago, 16 noviembre Trabajo en equipo durante la presentación del nuevo Curso ACLS, Buenos Aires, 15 septiembre Durante el mes de noviembre se realizaron reuniones similares en Chile, en jornadas consecutivas: 15 de noviembre: Curso Troncal (en la U. Católica) con la conducción del Dr. Fabián Gelpi, del grupo AHA de Argentina. 16 de noviembre: Presentación del nuevo Curso ACLS (en CEFAV). 17 de noviembre: Presentación del nuevo Curso PALS (en Clínica Alemana). Los nuevos materiales del estudiante ACLS en español ya están siendo distribuidos y los materiales similares del Curso PALS estarán disponibles antes que termine el actual semestre. CEFAV ha convocado a las respectivas jornadas internas de Actualización (ACLS: 26 de marzo; PALS 27 de marzo), ocasión en la cual participarán los futuros instructores actualmente en fase de formación y aprendizaje.

6 NOVEDADES EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cuál es la frontera entre la reanimación del recién nacido y la reanimación del lactante? Pregunta: En qué momento la relación de Reanimación Cardiopulmonar 3:1 (PRN) pasa a ser 15:2 (PALS)? A las pocas horas de vida o a los 28 días de edad? Respuesta: Durante el proceso de evaluación de las últimas evidencias, esta pregunta motivó muchas horas de discusión entre el Sub-grupo Pediátrico y el Sub-grupo Neonatal de ILCOR (International Liaison Commitee on Resuscitation). La razón por la cual el Sub-grupo Neonatal se resistió a aceptar la recomendación de 15:2 y decidió continuar con la relación 3:1 es que la etiología del paro en una abrumadora mayoría de los recién nacidos es marcadamente diferente de lo que ocurre en la mayor parte de niños y adultos: el neonato se colapsa casi siempre debido a una falla respiratoria (asfixia) mientras que en los demás grupos de edad el paro se debe, habitualmente, a causas cardiovasculares. Por consiguiente, uno debe centrarse en la reanimación respiratoria en el recién nacido (3:1) y en la reanimación cardiovascular en lactantes y niños mayores (15:2; 30:2). Tan importante como la relación compresiones/ventilación en el recién nacido con compromiso respiratorio es la pausa que sigue a las 3 compresiones, pausa que permite y favorece la entrada de aire en los pulmones. Para aquellos profesionales que se enfrentan a ambos grupos de edad fuera de la sala de partos o en la unidad de cuidados intensivos, nosotros recomendaríamos que consideren la más probable etiología del paro. En el caso que se trate de un neonato en el Servicio de Urgencia o de un lactante que fue prematuro con enfermedad respiratoria de base recientemente dado de alta de una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, recomendaríamos una relación 3:1. Por el contrario, si se trata de un recién nacido de 2 semanas de vida que colapsó tras una descarga eléctrica o que tiene una cardiopatía y fue recientemente dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, recomendaríamos 15:2. En conclusión, las recomendaciones en materia de RCP en la frontera de estos grupos de edades deberán considerar fuertemente los antecedentes y el contexto clínico. John Kattwinkel, MD. Editor of the NRP Textbook and Profesor of Pediatrics, University of Virginia. Jeffrey Perlman, MD, NRP Science Advisor and Profesor of Pediatrics, Weil Medical Collegue. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Volume 18, Number 3, 2007.

7 Dr. S. Pesutic Reduciendo las barreras para la implementación de una reanimación cardiopulmonar iniciada por testigos Una propuesta científica de la American Heart Association (AHA) dirigida a proveedores de la salud, autoridades políticas y líderes comunitarios respecto a la efectividad de la reanimación cardiopulmonar. Cada 5 años, el Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia (ACE) de la AHA publica la revisión de las Guías de Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Las Guías 2005 de la ACE enfatizaron 3 conceptos importantes: 1. La alta calidad de la RCP es un factor importante para la supervivencia en un Paro Cardiaco Súbito (PCS). Cadena de Supervivencia ante un Paro Cardíaco Súbito (PCS) 2. Más víctimas de PCS extra-hospitalario debieran recibir RCP por parte de testigos. 3. La RCP debe ser realizada eficazmente por testigos y proveedores de salud. La RCP es una técnica de costo bajo y fácilmente disponible que puede salvar vidas. Por consiguiente, es posible aumentar el número de ciudadanos entrenados en RCP y puede mejorarse la calidad de la RCP proporcionada por los rescatadores. Se formulan las siguientes recomendaciones: 1. Las agencias de gobierno a nivel local, regional y nacional deberían proporcionar educación en RCP en lugares tales como escuelas, hospitales públicos y clínicas privadas. 2. Los Sistemas de Emergencia Médica pre-hospitalario deberían implementar y apoyar programas de RCP. 3. Instructores de RCP, líderes de equipos de emergencia médica y organismos de gobierno deben crear conciencia pública sobre las leyes del Buen Samaritano y sobre el dramático potencial de salvar vidas de la RCP por testigos. 4. Los Sistemas de Emergencia Médica y los instructores de RCP deben enfocarse sobre una RCP realizada en forma rigurosa y en los esfuerzos que mejoren la calidad de la RCP; cuando la certificación en RCP es necesaria, los programas institucionales de RCP deben incluir siempre una evaluación objetiva de la calidad de RCP para su correcta acreditación. 5. Las investigaciones demuestran que un objetivo importante debería ser mejorar los métodos de la educación en RCP, aumentando la retención de destrezas y desarrollando métodos creativos para ampliar el espectro habitual de entrenamiento y formación en RCP. Conclusiones Para maximizar las probabilidades de una reanimación exitosa, la RCP debe ser iniciada lo más inmediatamente posible tras el colapso de una víctima con PCS. Que la tasa de supervivencia sea mejor dependerá de testigos entrenados y motivados para reconocer la emergencia, para activar el sistema de emergencias médicas, para iniciar RCP de alta calidad y para usar el DEA si está disponible. Existe una vasta evidencia de que la RCP funciona. Comprimir fuerte y comprimir rápido mantiene una pequeña pero crítica cantidad de flujo sanguíneo hacia el cerebro y corazón lo que puede mejorar significativamente la probabilidad de supervivencia en la víctima de PCS. Una RCP de alta calidad por parte de testigos puede alcanzarse a través de la amplia difusión de los cursos de auto-entrenamiento en RCP, de una efectiva educación del público sobre los bajos riesgos que conlleva realizar RCP, evaluaciones continuas de la calidad de la RCP en los programas de entrenamiento de rescatadores legos y profesionales, y diseñando iniciativas legislativas para apoyar y alentar al respondedor lego durante una emergencia. A través de estas acciones, que persiguen fomentar y difundir el entrenamiento en RCP, miles de vidas adicionales pueden salvarse cada año. Benjamín S. Abella, Tom P. Aufderheide, Brian Eigel, Robert W. Hickey, W.T. Longstreth Jr., Vinay Nadkarni, Gram. Nichol, Michael R. Sayre, Claire E. Sommargren y Mary Fran Hazinski. (Síntesis del artículo publicado en Circulation, 14 de enero 2008). Este Boletín es una publicación periódica y tiene por objetivo difundir las actividades de CEFAV y todo aquello que sea de interés en el campo de la Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Esperamos vuestras colaboraciones y sugerencias. BOLETIN CEFAV Campanario 455, Las Condes, Santiago, Chile Fono-Fax (56-2) contacto@cefav.cl