La oxigenoterapia en urgencias

Transcripción

1 PUESTA AL DÍA La oxigenoterapia en urgencias Iván Álvarez Campos 1 y Xerach Arteaga Rodríguez 2 1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España. 2 Diplomado en Enfermería. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España. Introducción Entendemos por oxigenoterapia el tratamiento realizado mediante oxígeno con el cual se incrementa la disponibilidad de oxígeno en el aire inspirado en un rango entre el 22 y el 100%. Este tratamiento ofrece una cantidad mayor de oxígeno a los tejidos, con el objetivo de mantener una presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) mayor de 55 mmhg, que garantice el desarrollo del metabolismo normal, sin incremento del esfuerzo respiratorio ni sobrecarga cardíaca. Si bien el empleo de oxígeno suplementario está justificado para prevenir la hipoxemia así como también para tratar y prevenir sus síntomas y complicaciones, es necesario que la oxigenoterapia se complemente con medidas adicionales, debido a que una baja disponibilidad de oxígeno a los tejidos puede tener distintas causas, ya que no depende en exclusiva del suministro de oxígeno suplementario, sino también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardíaco. El oxígeno para uso medicinal debe aplicarse fundamentado en una razón válida y administrarse de forma correcta y segura. En situaciones agudas, su utilidad está ampliamente aceptada, y en situaciones crónicas se ha extendido de forma importante. La oxigenoterapia está presente en la tarea diaria de los equipos de emergencias, tanto al empezar el turno en que se confirma el correcto funcionamiento de los sistemas de oxigenación, como en el momento de atender las situaciones distintas de asistencia sanitaria que se producen durante la jornada laboral. Entre estas situaciones encontramos desde la enfermedad traumática grave en la que el protocolo internacional (ABCDE) nos establece la necesidad de aplicar oxigenación hasta la enfermedad médica en la que múltiples situaciones patológicas nos marcan la necesidad de mejorar la eventual situación hipoxémica. La aplicación de oxígeno como tratamiento no está exenta de particularidades en nuestro medio. Se trata de un gas médico, con uso medicamentoso y su uso debe realizarse con preinscripción facultativa. Es por ello que el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) debe tener presente el objetivo de su uso y un nivel de responsabilidad elevado, tanto en las medidas de seguridad, como a la hora de aplicar el gas. Los diferentes sistemas de oxígeno permiten que, en las unidades de soporte vital básico (SVB), el TES pueda colaborar para que el paciente consiga mejorar sensiblemente su situación. Para ello, se puede adaptar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ), dependiendo de las necesidades del paciente, con la indicación y el apoyo multidisciplinario de los médicos y del personal de enfermería de las salas operativas de los diferentes sistemas de emergencias. Material para administrar oxígeno en situaciones agudas Para poder administrar el oxígeno de una forma adecuada, debemos disponer de los elementos siguientes: Fuente de suministro de oxígeno. Manómetro y manorreductor. Flujómetro o caudalímetro. Humidificador. Fuente de suministro de oxígeno Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y, a partir del cual, se distribuye. El oxígeno se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de oxígeno pueden ser: Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera del edificio hospitalario. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de oxígeno central). Cilindro de presión. Es la fuente empleada en el ámbito prehospitalario, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de oxígeno central, o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados con una capacidad mayor o menor (balas y bombonas). Manómetro y manorreductor Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor. Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada o con una pantalla digital. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el oxígeno del cilindro. En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de oxígeno con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro, ni el manorreductor. 68 Zona TES Número

2 La oxigenoterapia en urgencias De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de bajo y de alto flujo. Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40 l/ min de gas, por lo cual no proporcionan la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un vaso humidificante del oxígeno inspirado. Entre los dispositivos de bajo flujo tenemos: Cánulas o gafas nasales. Máscara de oxígeno simple. Máscara de oxígeno con reservorio. Cánulas o gafas nasales Figura 1. Máscara simple de oxígeno. Flujómetro o caudalímetro Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro, el cual también cuenta con una escala graduada. Humidificador El oxígeno se guarda comprimido y, para ello, hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el oxígeno, hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente dos tercios de su capacidad. Hay recipientes rellenables y desechables para evitar la contaminación bacteriana. Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro a presión) a gran presión. Al salir de la fuente, medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente. Sistemas de suministro de la oxigenoterapia en situaciones agudas Hay diversos dispositivos para administrar oxígeno en concentraciones variables hasta el 100% (FiO 2 1.0) (tabla 1). Para administrar convenientemente el oxígeno, es necesario conocer la concentración de oxígeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar un dispositivo adecuado de administración. Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y, en general, muy bien tolerado. Permite hablar y expectorar sin interrumpir la aportación de oxígeno. El paciente no siente el agobio que puede tener con otros sistemas. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1 y 4 l/min, lo que equivale a una FiO 2 teórica del 24-35%. Por otro lado, si el paciente presenta obstrucción nasal o respira por la boca, la cantidad de oxígeno final puede estar disminuida. Máscara simple de oxígeno (fig. 1) Se trata de un dispositivo de plástico cupuliforme, desechable, que se adapta a la nariz y la boca; en ambos lados, presenta agujeros de exhalación e inhalación, por donde se mezcla el Tabla 1. Concentraciones de oxígeno (O2) generadas por diferentes dispositivos de administración Aire ambiente (sin administración de O 2 ) Flujo de O 2 (l/min) FiO 2 0 0,21 Cánulas o gafas nasales 1 0,24 2 0,28 3 0,32 4 0,36 5 0,40 Máscara simple 5-6 0,40 Máscara tipo Venturi (verificar el flujo en l/min según indicación del fabricante) 6-7 0, ,60 3 0,24 6 0,28 9 0, , ,60 FiO 2 : fracción inspiratoria de O 2 (o concentración de O 2 inhalado) expresada en tanto por 1. Zona TES Número

3 Iván Álvarez Campos y Xerach Arteaga Rodríguez oxígeno con el aire ambiental. Se asegura con una banda elástica en la parte posterior de la cabeza y mediante una pieza de metal maleable a la altura de la nariz, incorporada sobre la máscara. Utilizan la nariz, la nasofaringe y la orofaringe como reservorios anatómicos. Permiten liberar concentraciones de oxígeno superiores al 50% con flujos bajos (6-10 l/min). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Máscara con bolsa de reservorio y válvulas (fig. 2) Se trata de la gran estrella de las urgencias extrahospitalarias, la máscara por excelencia de los pacientes con politraumatismos, edema agudo de pulmón, pacientes intoxicados por humo, etc. Son simples máscaras faciales a las que se ha añadido una bolsa entre la fuente y el paciente, con el fin de mantener una reserva constante de oxígeno puro. El objetivo de estas mascarillas es lograr una concentración de oxígeno próxima al 100%. Usualmente es de plástico y está compuesta por orificios laterales que permiten la salida del volumen espirado con válvulas unidireccionales, que se cierran al inspirar, lo cual limita la mezcla de oxígeno con el aire ambiente; de este modo, el paciente sólo puede tomar aire de la bolsa reservorio. Esto significa que la válvula unidireccional situada en el codo de la unión de la bolsa reservorio se abre cuando inspira, lo cual permite la salida del oxígeno de la bolsa hacia el paciente y se cierra con la espiración para que el aire espirado salga por los orificios laterales. En cuanto a los dispositivos de alto flujo, estos suministran un volumen de gas mayor de 40 l/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad de aire inspirado, es decir, el paciente sólo inspira el gas suministrado por el dispositivo. Figura 2. Máscara con bolsa de reservorio y válvulas. Máscara Venturi (fig. 3) Permite obtener concentraciones de oxígeno inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. La máscara con efecto Venturi tiene las mismas características que la máscara simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO 2 deseada. Tubo en T El tubo en T proporciona un alto grado de humedad y se utiliza en pacientes intubados con tubos intratraqueales. La extensión en chimenea funciona como un sistema de recirculación parcial y, por tanto, debe mantenerse colocada, de lo contrario se disminuye en forma significativa la FiO 2. Figura 3. Máscara Venturi. Collar o máscara de traqueotomía (fig. 4) Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensación acumulada, por lo menos cada 2 horas, con el propósito de evitar el drenaje hacia la traqueotomía. La máscara debe limpiarse cada 4 horas con agua, ya que las secreciones acumuladas producen infección en el estoma. El orificio frontal de la máscara permite la aspiración de secreciones y no debe ocluirse. Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueotomías recientes por el riesgo de evitar hemorragias. 70 Zona TES Número

4 La oxigenoterapia en urgencias persona que lo usa y su entorno, y con un gran coste económico. Es por ello que el empleo de este tratamiento debe estar correctamente fundamentado en un alto beneficio para la situación crónica de su portador. Figura 4. Collar o máscara de traqueotomía. Indicaciones de la oxigenoterapia crónica La oxigenoterapia tiene indicado sus usos en diferentes situaciones de inestabilidad del paciente, tantos en las que se manifiestan de manera aguda (que citaremos en un apartado posterior), como las que se cronifican en el tiempo. El uso crónico de este tratamiento se conoce con el nombre de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Es una aplicación terapéutica muy beneficiosa en la insuficiencia respiratoria crónica (IRC), afección que se produce con cierta frecuencia en los estadios avanzados de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En las otras causas de IRC en las que se emplea oxígeno (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo), los efectos positivos son prácticamente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad del ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y calidad de vida mayor. Los criterios empleados para el uso del ODC están ampliamente consensuados (tabla 2). El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia para evitar la hipoxia tisular y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con IRC demostrada. La aplicación de la OCD ha experimentado un auge muy notable en su uso, por los efectos beneficiosos que produce y los escasos efectos secundarios de su empleo. No obstante, cabe citar que es un tratamiento con una incomodidad relativa para el paciente, con una carga psicológica importante para la Tabla 2. Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria Presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) menor de 55 mmhg, o bien PaO 2 mayor de 55 mmhg, pero menor de 60 mmhg, y si además presenta una o más de las afecciones siguientes: Hipertensión arterial pulmonar Cor pulmonale crónico Insuficiencia cardíaca congestiva Arritmias Cardiopatía isquémica Hematocrito > 55 % La necesidad de oxigenoterapia aguda Tal como sucede en el ámbito prehospitalario, ante una sospecha de hipoxia aguda, no se justifica esperar a una determinación arterial de la oxigenación sanguínea para instaurar tratamiento con oxígeno como primera línea de tratamiento. Determinados signos y síntomas deben hacernos pensar del cuadro patológico de carácter agudo que está experimentando el paciente. Por ejemplo, hablamos de la cianosis central (lengua, labios y mucosas) que se manifiesta con valores en los que la PaO 2 es inferior a 50 mmhg y la saturación de hemoglobina es menor del 85%. No obstante, cuando estos signos mejoren o desparezcan por el uso de oxigenoterapia, se debe seguir haciendo un examen exhaustivo de la respuesta que está dando el paciente al tratamiento, y así complementarlo por oximetría de pulso y gasometría, con el fin de determinar la etiología hipóxica y la línea de tratamiento más adecuada a seguir. Las indicaciones de la oxigenoterapia en situaciones agudas se pueden dividir en dos grupos, según haya o no hipoxemia: a) Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas, tromboembolia pulmonar, etc. b) Hipoxia tisular sin hipoxemia. En este grupo puede estar indicada la oxigenoterapia, a pesar de la existencia de una po 2 mayor de 60 mmhg, ya que hay un deterioro del aporte tisular. Es necesario la solución de la causa subyacente para poder mejorar la oxigenación tisular: Situaciones de gasto cardíaco bajo: anemia, shock hipovolémico e insuficiencia cardíaca. Intoxicación por monóxido de carbono (CO): a pesar de tener un po 2 normal, la administración de oxígeno se fundamenta en una competencia con el CO en su unión a la hemoglobina, que logra reducir la vida media de la carboxihemoglobina. La oxigenoterapia en situaciones agudas debe finalizar cuando se alcanza una po 2 superior a 60 mmhg. En pacientes sin hipoxemia, pero con riesgo de hipoxia tisular, el tratamiento debe finalizar cuando el equilibrio ácido-base y la situación clínica del paciente indiquen la desaparición de este riesgo. Monitorización de la oxigenoterapia La pulsioximetría es un método no invasivo que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre de un paciente, con ayuda de métodos fotoeléctricos. Para realizar esta técnica, se coloca el pulsioxímetro en una parte del cuerpo que sea relativamente translúcida y tenga un buen flujo sanguíneo, por ejemplo los dedos de la mano o del pie, o el lóbulo de la oreja. El pulsioxímetro emite luces con lon- Zona TES Número

5 Iván Álvarez Campos y Xerach Arteaga Rodríguez gitudes de onda roja e infrarroja, que pasan secuencialmente desde un emisor hasta un fotodetector a través del paciente. Se mide la absorbancia de cada longitud de onda causada por la sangre arterial (componente pulsátil), y excluye sangre venosa, piel, huesos, músculo, grasa. Con estos datos será posible calcular la saturación de oxígeno en sangre. Este tipo de aparatos no reemplazan a los análisis de la gasometría arterial, pero constituyen una alternativa muy extendida, ya que además de no ser invasivos, los pulsioxímetros son menos costosos. En el ámbito prehospitalario, está plenamente extendido el uso de estos dispositivos. Medidas de seguridad a tener en cuenta respecto al oxígeno El oxígeno no es un gas inflamable, pero es un comburente y favorece que ardan otras materias. Son de destacar los accidentes causados por incendio en el interior de ambulancias y que se ven acelerados por la presencia de flujos altos de oxígeno. En ocasiones, el incendio puede ser incontrolable si no se para la fuga de oxígeno previamente a la extinción. Adicionalmente, y especialmente si se va a desfibrilar o cardiovertir, conviene alejar la fuente de oxígeno de las inmediaciones del paciente para evitar un incendio ocasionado por chispa. En el cilindro de presión, que es la fuente de suministro de oxígeno que normalmente se emplea en las ambulancias, se especifican las advertencias siguientes: El oxígeno acelera la combustión. Consérvese alejado de materia combustible, no utilizar grasas ni aceite. Abrir el grifo lentamente, para así evitar los golpes de ariete. Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía, para evitar presión innecesaria en el sistema de suministro. No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al Sol. Evitar golpes violentos. Evitar el contacto con grasas o aceites. Mantener siempre el sombrerete de protección. Bibliografía recomendada De Lucas Ramos P. Oxigenoterapia aguda y crónica. En: Martín Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchos Aldás J, editores. Manual de medicina respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Aula Médica; Farrero E. Oxigenoterapia crónica domiciliaria. En: Güell R, De Lucas P, editores. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Ars Médica; Giraldo-Estrada H. Oxigenoterapia en pacientes agudos. En: Roa J, Bermúdez M, Acero R (editores). Neumología. Bogotá: McGraw Hill Interamericana; Pueyo Bastida, A. Oxigenoterapia. En: Moya Mir MS, Viejo Bañuelos JL. Urgencias respiratorias. Actuación inicial y técnicas de tratamiento. Madrid: Adalia Farma SL; López Baeza JA, Oltra Chordá R. Técnicas de aplicación de la oxigenoterapia. En: Tejada Adell M. El paciente agudo grave. Instrumentos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona: Ed. Masson; p Zona TES Número