HERRAMIENTAS PARA CONSOLIDAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS DE UNA ESE O IPS.

Transcripción

1 HERRAMIENTAS PARA CONSOLIDAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS DE UNA ESE O IPS carloshumbertoperezvesga@gmail.com Bogotá, Febrero 12 y 13 de 2015

2 AGENDA 1 Introducción 2 Marco legal 3 Marco técnico 4 Contradicciones

3 Introducción Qué es el portafolio: Es la relación de los servicios que se pueden prestar, sus horarios, la cantidad disponible y los requisitos para acceder a ellos. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud

4 Introducción La definición o ajuste del portafolio: depende de: Aspectos técnicos: Lo que necesita la población del área de influencia y corresponde al nivel de complejidad, según documento de red y que estén habilitados. Aspectos legales: Los servicios habilitados, que estén en documento de red. Contradicción Ley Estatutaria, Ley 1508 de Aspectos prácticos: Lo que le van a pagar y genera utilidad (o al menos no genera pérdida), a menos que sea ESE en condiciones de eficiencia

5 MARCO LEGAL

6 CONSTITUCION POLITICA ARTICULO 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

7 CONSTITUCION POLITICA La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. ARTICULO 49.

8 CONSTITUCION POLITICA ARTICULO 209. La función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones.

9 Ley 715 de 2001 Art. 43. Competencias de los Departamentos: Organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el departamento. Art. 46: Competencias en salud pública: La prestación de estas acciones se contratará prioritariamente con las IPS públicas vinculadas a la entidad territorial, de acuerdo con su capacidad técnica y operativa

10 Ley 715 de 2001 Art. 54: Organización y consolidación de redes: Servicios de salud a nivel territorial debe prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades, utilización adecuada, racionalización del costo, optimización de la infraestructura.

11 Ley 1122 de 2007 Art. 26. De la prestación de servicios por parte de las instituciones públicas. La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE.

12 Ley 1122 de 2007 Art. 26. Parágrafo 1. Cuando por las condiciones del mercado de su área de influencia, las ESE no sean sostenibles financieramente en condiciones de eficiencia, ET podrán transferir recursos. Parágrafo 2. Nación y ET promoverán Servicios de Telemedicina.

13 Ley 1438 de 2011 Art. 60: Definición de redes integradas de servicios de salud: «conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda».

14 Ley 1438 de 2011 Población y territorio a cargo. Definición de oferta a la demanda real y potencial. Oferta existente APS Recurso humano suficiente, valorado Servicios de baja complejidad resolutivos Referencia y contrareferencia efectiva Art. 62: Conformación de REDES :

15 Ley 1438 de 2011 Red de transporte y comunicaciones Acción intersectorial efectiva Esquemas de participación social amplia Gestión integrada sistemas apoyo Sistema de información único e integral Financiamiento adecuado. Seguimiento y evaluación de resultados Cumplimiento habilitación de c/u de los integrantes de la red Art. 62: Conformación de REDES :

16 DECRETO 1876 DE 1994 Artículo 4º.- Objetivos de las empresas sociales del Estado. Son objetivos de las Empresas Sociales del estado, los siguientes: Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan con las normas de calidad establecidas, Prestar los servicio de salud que la población requiera y que la Empresa Social, de acuerdo con su desarrollo y recursos disponibles pueda ofrecer, Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad social y financiera de la Empresa Social; Ofrecer a las EPS y demás personas que los demanden, servicios y paquetes de servicios a tarifas competitivas en el mercado; Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando continuamente sus servicios y funcionamiento;..

17 Decreto 139 de 1996 Art. 4 : De las funciones del cargo de Gerente de la ESE : 2. Identificar el diagnóstico de la situación de salud del área de influencia de la entidad, interpretar sus resultados y definir los planes, programas, proyectos y estrategias de atención.

18 DECRETO 4747 DE 2007 CAPITULO II Artículo 5. Requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios.. a. Por parte de los prestadores de servicios de salud: 1. Habilitación de los servicios por prestar. 2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida. 3. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador. 4. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

19 Otras normas a tener en cuenta: Ley 1393 de 2010: Art. 34: Planes de transformación SGP, enmarcado en plan financiero integral del R.S. Ley 1450 de 2011: Art. 156: PTRRMRSS y Art. 152: Plan pluiranual de universalización y unificación POS Ley 1608 de 2013: Art. 8: MHCP determina contenido, metodología y seguimiento PSFF Decreto 1141 de 2013: PSFF Resolución 4015 de 2013: PFT

20 MARCO TECNICO EN LA DEFINICION O AJUSTE AL PORTAFOLIO

21 Análisis de Población Potencial de población por atender, por Municipios, por pagador.

22 Análisis epidemiológico Morbilidad Mortalidad Enfermedades Transmisibles Morbilidad hospitalaria: Por consulta Por egreso Los servicios habilitados son consistentes con el perfil epidemiológico?

23 Instituciones de salud en el área de influencia

24 Análisis de mercado y competitividad Establezca que tan competitiva es su entidad y cuáles son los planes que tiene que adelantar para alcanzar una estructura competitiva que privilegie las garantías de acceso, oportunidad y calidad en la atención en salud. Comparación de tarifas Comparación de calidad Calidad de la infraestructura y el equipamiento Imagen institucional Otras

25

26 Oferta de servicios por la ESE CUADRO 2 SERVICIOS OFRECIDOS POR LA ESE SEGÚN HABILITACION, RED DE SERVICIOS ACTUAL Y PROPUESTA (Portafolio de Servicios) CUADRO 3 OFERTA DE SERVICIOS SEGÚN LA CAPACIDAD FISICA INSTALADA CUADRO 4 OFERTA DE SERVICIOS SEGÚN LA CAPACIDAD DISPONIBLE DE RECURSOS HUMANOS Analice: Servicios que presta Servicios definidos en documento red Servicios habilitados Autoevaluación de habilitación

27 Si no corresponde con la red viabilizada, compruebe que el programa plantee los cambios en su proyección corporativa para ajustarse a la conformación de la Red viabilizada; lo anterior como parámetro general mínimo.

28 Productividad CUADRO 5 PRODUCCION DE SERVICIOS CUADRO 6 - ANALISIS DE PRODUCTIVIDAD Verifique el cuadro 5 con la información que ha reportado la ESE en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 (SIHO), durante los últimos cinco (5) años, calculando la variación anual y el promedio del período

29 Calidad en la prestación de servicios Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Interna Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Ginecobstetricia Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Pediatría Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Cirugía general Proporción de cancelación de cirugía programada Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias Oportunidad en la atención en servicio de Imagenología Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General Oportunidad en la realización de cirugía programada Tasa de reingresos de pacientes hospitalizados Proporción de pacientes con hipertensión Arterial Controlada Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas Tasa de Infección intrahospitalaria Proporción de vigilancia de eventos adversos Tasa de satisfacción global

30 Ejemplos Procesos administrativos ligados a la prestación de servicios: Contratación Solicitud autorizaciones Facturación Gestión de recaudo

31 ASPECTOS FINANCIEROS Establecer a partir del análisis del balance y P y G: Problemas, causas, DOFA. Se deben analizar datos 5 últimos años Costo de los servicios: Costo Talento Humano de Planta detallado y por centro de costos Costo personal de contrato y externalizado detallado y por centro de costos Gastos de operación de cada centro de costos: almacén y farmacia Prorrateo costos generales

32 ASPECTOS FINANCIEROS Costos promedio por servicio/producto:

33 ASPECTOS FINANCIEROS: Venta de servicios por ERP y tipo Por capitación: (Análisis para cada uno de los 5 años anteriores) NEA (Número equivalente anual de afiliados) Valor por afiliado Valor anual causado Valor anual pagado Rezago en días Servicios contratados por la capitación Uso de servicios (Frecuencia de uso) Costo promedio por servicio Valor total de uso Comparación costo con tarifa venta: Decide si continua o cambia

34 ASPECTOS FINANCIEROS: Venta de servicios por ERP y tipo Por evento: (Análisis para cada uno de los 5 años anteriores) N de afiliados Valor anual causado Valor anual pagado % de glosa y tipo de glosas Rezago en días Servicios utilizados Costo promedio de los servicios Frecuencia de uso Valor total de uso Comparación costo con tarifa venta: Decide si continua o cambia

35 CONTRADICCIONES

36 Constitución Política vs Ley 1508 de 2012 ARTICULO 158. Todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia y serán inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella. Ley 1508 de 2012: por la cual se establece el régimen jurídico de las Asociaciones Público Privadas, se dictan normas orgánicas de presupuesto y se dictan otras disposiciones.

37 Ley 1508 de 2012 Art. 28: Presupuestación de las Empresas Sociales del Estado. Las ESEs que celebren contratos de APP elaborarán presupuestos anuales con base en recaudo del año anterior y hasta 20% de la cartera. Las demás ESEs lo hacen sólo con el recaudo efectivo del año anterior actualizado con la inflación esperada

38 Ley Estatutaria Vs Ley 1438 de 2011 Ley Estatutaria: Art. 1 : La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Ley 1438 de 2011: Par. Art. 82: Incumplimiento del PSFF: Acuerdos reestructuración pasivos, Intervención por SNS, Liquidación o supresión o fusión.

39 Ley 1438 de 2011 vs Decreto 2702 de 2014 Ley 1438 de 2011: Art. 56: Pagos a los prestadores de servicios de salud: de acuerdo con lo establecido en la Ley 1122 de Decreto 2702 de 2014: Art. 9: Plazo para cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia de EPS y otras : Siete años

40 La definición del portafolio realizado en el marco técnico de los servicios que se deberían prestar, se enfrenta con la restricción presupuestal derivada del grave problema de inoportunidad de pagos y las debilidades en eficiencia.

41 GRACIAS